Grzybice skóry i paznokci – wciąż aktualny problem

Dziękuję.Więc zmieniamy teraz zupełniekrąg tematyczny.Z chorób z grupy alergicznychprzechodzimy na chorobę bardziej można powiedziećzakaźne i bardzo częsty iwciąż aktualny problem, też myślę, żezarówno w gabinetach dermatologa, jaki lekarzy pierwszego kontaktu, czyli grzybicaskóry i paznokci.

Najpierw powiem troszeczkę o czynnikachchorobotwórczych.Tak naprawdę, jeśli chodzi otakie klasyczne grzybice skóry, czyli mówimyo tym, że są togrzybice powierzchowne skóry, najczęściej wywoływane onesą przez te trzy grupypatogenów: przez dermatofity, drożdżaki i grzybydrożdżopodobne oraz przez pleśniowce.Z czego tak naprawdę praktycznieponad osiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt procent zakażeń skóryczy paznokci, za te zakażeniaodpowiadają dermatofity.W przypadku grzybic głębokich mamyjeszcze cały szereg można powiedzieć patogenów,jednak są to bardzo rzadkiejednostki chorobowe, z którymi rzadko sięspotykamy w praktyce, więc tutajgłównie skupimy się na jednostkach wywoływanychprzez tak naprawdę dermatofity, drożdżaki,bo są to najczęstsze patogeny skóry,włosów czy paznokci.

Jeśli mamy pacjenta, u któregopodejrzewamy zakażenie grzybicze, warto się zastanowićna temat czynników predysponujących dotego.Na pewno taką grupą narażonąna, na zakażenia grzybiczę są pacjentkiw ciąży, pacjenci otyli, szczególniewłaśnie z licznymi fałdami skórnymi.Tam bardzo jest dobre środowiskodo tego, żeby rozmnażały się grzyby.Jest zwykle ciepło, wilgotno, dotego dochodzi do otarcia naskórka, ajak już wiemy uszkodzenie taknaprawdę bariery, bariery naskórkowej ułatwia namwnikanie patogenów.Więc ta grupa pacjentów jesttakże bardziej, bardziej narażona.Na pewno także niemowlęta itutaj ta newralgiczna właśnie okolica pieluszkowa.Więc także pacjenci w wiekupodeszłym, którzy też już mają można

powiedzieć pampersy na stałe. Tam też często dochodzi do nadkażeń, nadkażeń grzybiczych. Takie czynniki można powiedzieć pielęgnacyjne, czyli właśnie niewłaściwa higiena, nadmierna potliwość w lokalizacjach szczególnie takich jak na przykład jak, jak pachwiny, również może się przyczynić do tego, że patogeny grzybicze dużo łatwiej się rozwijają. Też na pewno warto zwrócić uwagę na to, jakie pacjent bierze leki. Pacjenci oczywiście na leczeniu przeciwnowotworowym czy na immunosupresji, czy nawet w trakcie antybiotykoterapii. To są pacjenci, którzy na pewno będą również bardziej narażeni na zakażenia, w tym zakażenia, zakażenia grzybiczę.

Jeśli chodzi o manifestacje kliniczne, są one zależne od tego, w jakich miejscach występują zmiany skórne. Jeśli chodzi o skórę gładką, najczęściej obserwujemy obwodowo szerzące się wykwity z takim przejaśnieniem w części centralnej. Najczęściej są to takie zmiany rumieniowo-złuszczające z takim troszeczkę można powiedzieć wałem zapalnym. Pamiętajmy o tym, że grzybice również mogą występować na błonach śluzowych. Tutaj najczęściej obserwujemy kandydozy pod postacią takich zbieleń. Czasami o tym mówimy nawet, że są to właśnie pleśniawki u dzieci. Czasami jak zdejmiemy tutaj ten, te zmiany, takie te zbielenia szpatułką laryngologiczną, powstają potem nadżerki. Więc tutaj błony śluzowe jak najbardziej też mogą być zajęte przez nadkażenia, nadkażenia grzybicze właśnie głównie drożdżakami.

Też tutaj duża grupa grzybic, czyli zakażenia owłosionej skóry głowy. Są to często również zakażenia, które są na przykład przenoszone od zwierząt domowych, od kotów, psów, czasami od świnek morskich. Jeśli chodzi o grzybicę owłosionej skóry głowy, taką bardzo narażoną można powiedzieć populacją są dzieci i młodzież, chyba najczęściej obserwowane, jeśli chodzi o, o właśnie zakażenia w tej lokalizacji. I co w tym przypadku widzimy? Tak jak tutaj na zdjęciu u tego pacjenta, często możemy obserwować w przypadku niektórych typów grzybic ogniska, ogniska wyłysienia pokryte takimi zmianami rumieniowo-złuszczającymi. Włosy często są bardzo kruche, ułamują się na różnych wysokościach lub na tych samych, w zależności od jednostki chorobowej. Czasami także grzyby mogą wywoływać zapalenia mieszków włosowych. I takim grzybem jest na przykład grzyb malassezia fulfur, który może wywoływać zapalenia mieszków zarówno na owłosionej skórze głowy, jak i na skórze gładkiej. No i również bardzo często spotykany problem, czyli zajęcie, zajęcie paznokci,

które charakteryzuje się dystrofią, zażółceniempłytki paznokciowej, często onycholizą czy hiperkeratozą.Bardzo często też obserwowane wpopulacji starszej.

I przechodząc już do poszczególnychtakich częstszych jednostek chorobowych, jeśli chodzio grzybicę, na pewno bardzoczęsto obserwowaną w praktyce jest grzybica,grzybica stóp.Jedna z takich, można powiedzieć,częstszych jednostek chorobowych.Tutaj głównym czynnikiem, czynnikiem sprawczymsą dermatofity, głównie trichophyton rubrum, jestnajczęstszym patogenem właśnie bytującym wokolicy stóp.Tutaj też na pewno trzebazwrócić uwagę i pogłębić wywiad oczynniki sprzyjające, czyli o nadpotliwość,o ciepło, wilgoć.To są takie czynniki, którezawsze będą sprzyjały rozmnażaniu się grzybów.Też oczywiście takie sytuacje, jakna przykład korzystanie z basenów bezklapek czy ogólnie z miejscpublicznych bez, bez obuwia, też napewno może się przyczynić dowystąpienia właśnie grzybicy stóp. Także się mówio tym, że grzybica stópjest taką jednostką chorobową, charakterystyczną dlasportowców.Bardzo duża, bardzo duża grupasportowców właśnie na takie nawrotowe grzybice,z takimi nawrotowymi grzybicami stópsię zmaga.Nawet tak się mówi otym, że właśnie zainfekowana stopa jestto tak zwana stopa atlety.Mamy tutaj kilka podtypów zmianskórnych.Może być to grzybica międzypalcowa,bardzo charakterystyczna, właśnie widoczna tutaj nazdjęciu.Charakterystyczna jest typowa maceracja naskórka,często z wysiękiem zapalnym, sączeniem, nieprzyjemnymzapachem.Też często nawet zmiana zapachu,to często w przypadku grzybicy stóp,to jest taki pierwszy objaw.Pacjenci podają, że nagle stopyzaczynają w jakiś sposób mieć innyzapach.

Drugim podtypem jest grzybica potnicowa,inaczej nazywana dysphrotyczną.Jest to troszeczkę trudniejsza jednostka,trudniejszy podtyp choroby, jeśli chodzi oróżnicowanie.Zmiany mogą przypominać bardzo namna przykład wyprysk dyshidrotyczny czy naprzykład łuszczycę krostkową, więc tutajna pewno ta diagnostyka różnicowa jużjest zdecydowanie bardziej, bardziej wskazana.Jeśli chodzi o charakterystykę, tutajnajczęściej powstają drobne, swędzące pęcherzyki, zmiany

rumieniowe, zmiany rumieniowo-złuszczające i naich terenie właśnie pojawiają się drobnepęcherzyki, które mogą ulegać nadkażeniu.Wówczas mają taką bardziej żółtawą,żółtawą wydzielinę.I ostatni podtyp — grzybicazłuszczająca czy grzybica hiperkeratotyczna.Jest to troszeczkę, można powiedzieć,taki podstępny podtyp grzybicy stóp, ponieważczasami pacjenci myślą, że poprostu mają suchość stóp, prawda?Nie utożsamiają, dopiero kiedy jużchoroba przyjmuje bardziej nasilone, nasilony obraz.Wówczas dopiero można powiedzieć, cośich skłania, żeby gdzieś odwiedzić lekarza.Kiedy pojawiają się zmiany rumieniowo-złuszczające,bardziej takie bardzo duże ogniska hiperkeratozy.Ale często początkowy obraz tojest po prostu taka mocno sucha,łuszcząca się grube warstwy naskórka.

Grzybica pachwin, również bardzo, bardzoczęsto spotykana.Najczęściej tutaj dermatofity, ale oczywiścierównież możemy obserwować tak zwane wyprzeniadrożdżakowe.Drożdżaki są takimi grzybami, którelubią wszelakie fałdy skórne, lubią równieżpachwiny, lubią okolicę podpiersiową.I tutaj na pewno takiezmiany w okolicy pachwin wymagają właśnietakiego różnicowania — czy towypychania drożdżakowe, czy to infekcja właśniedermatofitowa, a także na przykładz erytrazmą, czyli infekcją bakteryjną wywołanąprzez bakterie corynebakterium.Tutaj takim charakterystycznym objawem sązmiany rumieniowo-złuszczające, często z takimi grudkami,satelitami na obwodzie.Często obejmują w przypadku mężczyznrównież na przykład mosznę, dochodzą doszpary pośladkowej i też takimiczynnikami sprzyjającymi na pewno jest otyłość,nadpotliwość, noszenie także ciasnej, takiejnieprzyjemnej bielizny.Bardzo często też, na przykładw grupie rowerzystów, prawda?Bo wiadomo, że się tutajta okolica poci i potem jestobcierany naskórek podczas uprawiania, uprawianiasportu i wówczas bardzo łatwo oto, żeby do takiej infekcjigrzybiczej dochodziło.Jeśli chodzi o grzybice skórygładkiej — również tutaj nam królują

zakażenia dermatofitowe. Mogą to być dermatofity zoofilne. W przypadku grzybic właśnie takich typowo od zwierzęcych mogą być to właśnie takie grzybice od psów, od kotów czy na przykład właśnie od świnek, od świnek morskich. Mogą to być oczywiście też zakażenia tak zwane przeniesione z innej okolicy, czyli na przykład jeśli pacjent ma infekcje, na przykład trichophytonem rubrum właśnie w zakresie stóp czy w zakresie paznokci, może przenieść sobie także taką infekcję na skórę gładką. I tak jak tutaj państwo widzą na zdjęciach bardzo charakterystyczny obraz.

To są najczęściej takie szerzące się obwodowo ogniska rumieniowo-złuszczające, często właśnie z przejaśnieniem w części, w części centralnej. Najczęściej złuszczanie jest najbardziej, najbardziej obecne na obwodzie, najbardziej intensywne, co też troszeczkę nam ułatwia różnicowanie, na przykład z łupieżem różowym Gilberta, który ma taki dość podobny obraz kliniczny pod kątem na przykład koloru zmian skórnych, czyli takie zmiany często czerwono-pomarańczowe. W łupieżu różowym Gilberta raczej te zmiany będą się złuszczały tak równomiernie w obrębie całej zmiany skórnej, też często nie będą mieć tego przejaśnienia w części centralnej, więc to nam zdecydowanie ułatwia, ułatwia tą diagnostykę różnicową.

Pamiętajmy o tym, że te wykwity często też są mnogie, mogą mieć taki charakter troszeczkę pełzający, zlewający się w większe obszary, szczególnie u pacjentów z tymi czynnikami predysponującymi, czyli na przykład u pacjentów na immunosupresji. I również bardzo częsta jednostka chorobowa, czyli łupież pstry wywoływana przez patogena z grupy drożdżaków grzyb malassezia furfur, który swoją drogą stanowi również nasz naturalny mikrobiom, mikrobiom skóry. Tak naprawdę obecny jest praktycznie u dziewięćdziesięciu procent społeczeństwa, jednak nie zawsze wywołuje objawy chorobowe. Jeśli chodzi o łupież pstry, obraz kliniczny jest dość charakterystyczny. Najczęściej w okolicy karku, w okolicy pleców, czasami szyi, także klatki

piersiowej w bardziej nasilonych, wnasilonych przypadkach pojawiają się ogniska rumieniowo-złuszczające,o takim bardziej brunatno-żółtym, łososiowymzabarwieniu, które potem przyjmują taki wprzypadku nieleczonego łupieżu pstrego bardziejzlewny charakter.W okresach letnich mogą manifestowaćsię w postaci odbarwień.I to jest ten okres,kiedy pacjenci się najczęściej do naszgłaszają z łupieżem pstrym.Właśnie w okresie lata przychodzą,mówią, że mają odbarwienia, coś imsię pojawiło na plecach, najczęściejpod postacią takich drobnych hipopigmentacyjnych plam.To jest właśnie ten łupież,łupież pstry.Niestety jest to jednostka chorobowa,która ma takie tendencje do nawrotów,szczególnie właśnie znowu tutaj upacjentów otyłych i z nadmierną potliwością.

To są pacjenci, którzy napewno często obserwuje się nawroty tychzmian skórnych. I grzybica paznokci, któratakże tutaj na pewno jest częstąjednostką chorobową, szczególnie u pacjentówteż obciążonych czy u pacjentów, czyu pacjentów na przykład zcukrzycą, z trudnością też w pielęgnacji,w pielęgnacji właśnie tutaj paznokci,paznokci stóp.Również oczywiście też u osóbznowu korzystających, podobnie jak w grzybicystóp, na przykład z basenówbez klapek czy miejsc, miejsc publicznych.Najczęściej obserwujemy zakażenia dermatofitami, najczęściejtrichophyton rubrum, ale pamiętajmy o tym,że tutaj również możemy obserwowaćzakażenia zarówno drożdżakami, jak i zakażeniagrzybami pleśniowymi, a czasami teżw przypadku szczególnie pacjentów bardzo zaniedbanych,to tak naprawdę obserwujemy teżczęsto zakażenia, zakażenia, zakażenia mieszane.Najczęściej zmiany skórne występują zmianypaznokciowe występują w zakresie paznokci stóp.I tutaj mamy taki przykładwłaśnie bardzo charakterystycznego obrazu.Czyli mamy paznokcie z hiperkeratozą— zażółceniem płytki paznokciowej, z onycholizą— złuszczaniem się naskórka wokół.

To jest taki typowy, najczęstszyobraz, który, który obserwujemy u pacjentówwłaśnie z grzybicą paznokci.Co jest charakterystyczne dla naprzykład infekcji drożdżakami, w tym wzakresie płytek paznokciowych, to jestto, że bardzo często drożdżaki najpierwzajmują wał paznokciowy.Więc bardzo często obserwujemy utych pacjentów początkowo zakażenie wału paznokciowego,a później zajęcie, zajęcie płytkipaznokciowej.Więc te zapalenie wału paznokciowegojest bardzo charakterystyczne dla właśnie drożdżaków.

Jeśli chodzi o diagnostykę zakażeńgrzybiczych.Tutaj na pewno takim złotymstandardem jest badanie mykologiczne, czyli pobraniemateriału z danej okolicy dobadania zarówno bezpośredniego badania mikroskopowego, jaki do hodowli, które sąwykonywane w pracowniach mykologicznych czy bakteriologicznych.Tutaj pobranie materiału jest oczywiścieuzależnione od miejsca, w którym zmianyskórne występują.Jeśli jest to płytka paznokciowa,najczęściej pobieramy tak zwane zeskroby zpłytki paznokciowej.Nie jest to łatwe, żebytakie zeskrobiny czasami pobrać.Wszystko zależy od tego, jak,jak bardzo zmiany są nasilone.Na pewno łatwo jest pobieraću pacjentów, u których jest bardzoduża hiperkeratoza, gdzie łatwo możemyzeskrobać skalpelem taki materiał do badaniamykologicznego.

Jeśli mamy grzybicę skóry gładkiej,wówczas dobrze jest pobrać takie zeskrobinyz obwodu zmiany, łuskę pobraćdo badania i też troszeczkę zcentrum zmiany.Jeśli mamy grzybicę, podejrzewamy grzybicęowłosionej skóry głowy, wówczas warto napewno tutaj pobrać po prostuwłos i także łuski z okolicyzajętej przez właśnie zmiany chorobowe.Możemy także posilać się tutajtakimi dodatkowymi testami oceną w lampie,w lampie Wooda.Szczególnie to się przydaje wprzypadku łupieżu pstrego, gdzie obserwujemy takążółtą, żółtą charakterystyczną fluorescencję iw przypadku na przykład podejrzenia takżegrzybic, grzybic głębokich możemy wykonaćbadanie histopatologiczne.

Warto zawsze zaznaczyć tutaj, żeprzed wykonaniem badania mykologicznego nie należystosować ani miejscowych leków, tymbardziej leków, leków doustnych.I taki okres, przed którympacjenci powinni przed badaniem albo odstawićte leki, to jest dwatygodnie dla leków miejscowych, a dlaleków ogólnych minimum cztery tygodnie,żeby tutaj to badanie było, byłomiarodajne.

Najczęściej lekami pierwszego rzutu stosowanymiw grzybicach, oczywiście to też zależyod lokalizacji zmian skórnych iod nasilenia, są preparaty miejscowe.Tych preparatów jest bardzo dużona rynku, one są w różnychpostaciach, są w postaciach kremów,roztworów, żelów, więc tutaj jakby bardzowygodne pod kątem aplikacji, wzależności od też lokalizacji, lokalizacji zmianskórnych.Z takich częściej stosowanych napewno są pochodne imidazolowe, które charakteryzująsię bardzo szerokim spektrum zarównona grzyby z gatunku dermatofitów, jaki grzyby drożdżopodobne, na grzybypleśniowe też.Więc jest to taka grupaszeroko działających leków i przykładem jestna przykład klotrimazol czy izokonazol,też bardzo często stosowany w przypadkuzakażeń grzybiczych.Cyklopiroksolamina też może być stosowana.Cyklopiroksolamina również ma szeroki, szerokiespektrum działania, które też troszeczkę oddziałujeprzeciwbakteryjnie.Terbinafina, amorolfina to są inneteż preparaty, które są dostępne wpostaci miejscowej.

Jeśli chodzi o to, jakpowinniśmy leczyć.Zazwyczaj stosujemy preparaty dwa razydziennie przez przynajmniej dwa, cztery tygodnie.Więc to jest bardzo ważne,ponieważ bardzo często dochodzi do nawrotówzakażeń grzybiczych.Więc tutaj ważne, żeby taterapia była odpowiednio, odpowiednio długa, więcnigdy-- zawsze staramy się zalecićpacjentowi, żeby ten pełen okres tutajjest bardzo, bardzo ważny, żebypełne dwa tygodnie lub cztery tygodnieleczenia były stosowane.Jeśli mamy dodatkowo widzimy, żejest duży stan zapalny, duży rumień,

możemy w takiej początkowej fazieleczenia stosować preparaty złożone i teżtakie mamy na rynku, którełączą nam preparaty przeciwgrzybicze z miejscowymiglikokortykosteroidami.Wówczas jest dobrze stosować tow takim schemacie, że najpierw podajemypreparat z miejscowym glikokortykosteroidem, późniejzamieniamy na sam preparat przeciwgrzybiczny.

Bardzo ważne jest to, żebyoprócz terapii też doedukować pacjenta otym, żeby właśnie nosił przewiewnąbieliznę.Jeśli zmiany są obecne wpachwinach.O tym, żeby utrzymywał suchośćstóp, żeby tutaj ograniczać ten, możnapowiedzieć, ten czynnik, taki związanyz potliwością stóp.Jeśli pacjent ma grzybicę paznokci,tutaj zawsze zalecamy, żeby jak najbardziejskrócić tą płytkę, spiłować.Nawet do niektórych lakierów sądołączone takie właśnie pilniczki, które będąułatwiały i penetrację preparatów itakże skracały okres, okres leczenia.

Jeśli chodzi o leczenie ogólnemamy tutaj dostępne takie najczęściej stosowanetrzy, trzy leki: flukonazol, itrakonazoli terbinafina, z czego flukonazol iitrakonazol na pewno mają najszerszespektrum działania, bo oprócz dermatofitów, czylitutaj tych wszystkich grzybic, októrych wcześniej sobie też mówiliśmy, czyligrzybicy stóp. Pachwin, skóry gładkiej czyzmian wyprzyniowych obejmują tutaj nam ispektrum infekcji dermatofitowych i takżespektrum infekcji drożdżakowej.Więc na pewno taki, tedwa leki charakteryzują się naj-najszerszym, najszerszymdziałaniem.

I kiedy włączyć pacjentowi leczenieogólne w przypadku grzybic?Oczywiście, no, jeśli nie obserwujemypoprawy po leczeniu, po leczeniu miejscowymlub zmiany są bardzo rozległe,jeśli widzimy, że zmiany są szczególniena przykład u pacjentów właśniena immunosupresji czy pacjentów z cukrzycą.Tutaj na pewno warto jestto leczenie włączyć, włączyć szybciej, jeślizmiany są bardzo nasilone zuwagi na to, że u tychpacjentów to leczenie na pewnonie jest utrudnione.Także w przypadku grzybic owłosionejskóry głowy albo w przypadku grzybicpaznokci, jeśli zajęte są conajmniej trzy płytki paznokciowe lub jeśli

widzimy, że no jest taknaprawdę niemożliwe, żeby leczenie miejscowe tutajw zupełności wystarczyło.Jeśli chodzi o najczęściej stosowanepreparaty.Tutaj również należy preparat itrokonazoluw dawce od stu do dwustumiligramów na dobę.Czas leczenia jest, jest uzależnionyod jednostki chorobowej i od nasileniazmian skórnych.Zazwyczaj taka terapia dwustu miligramowatrwa około siedmiu dni w przypadkugrzybic gładkich czy na przykładskóry gładkiej albo w dawce mniejszejprzez, przez czternaście dni.Flukonazol w dawkach od pięćdziesięciudo stu miligramów na dobę.Też czas leczenia uzależniony odstanu klinicznego pacjenta.Czasami te dawki są nawettroszeczkę zwiększane, albo można je stosowaćw takim schemacie stu pięćdziesięciumiligramów raz na dobę co tydzień.Więc to, to jest teżtaki możliwy schemat w przypadku flukonazolu.Terbinafine troszeczkę rzadziej stosowana.Dwieście pięćdziesiąt miligramów na dobędla populacji dorosłej, dla dzieci oczywiściedostosowana do masy ciała.Warto pamiętać również o interakcjachlekowych, które mogą powodować leki doustne,przeciwgrzybicze, więc zawsze warto tutajw przypadku akurat zlecenia tych leków,szczególnie u pacjentów obciążonych, żebytutaj te interakcje wcześniej sprawdzić.

Jeśli chodzi o onychomikozę, czyligrzybicę paznokci miejscowo powinniśmy stosować lakieralbo z cyklopiroksem, albo zamorolfiną, aplikowane najczęściej dwa razy wtygodniu przez okres sześciu miesięcyw przypadku grzybicy paznokci rąk iokres do dwunastu miesięcy wprzypadku paznokci stóp.Bardzo ważne, żeby ten okresbył długi z uwagi na to,że płytka musi cała zdrowaodrosnąć, żeby to leczenie było skuteczne.Jeśli nie jest skuteczne lubgrzybica jest bardzo nasilona, obejmuje więcejpłytek paznokciowych, wówczas możemy włączyćleczenie ogólne.Tutaj najczęściej są stosowane itrakonazoli flukanazol.Jeśli chodzi o itraconazol, możemystosować go albo dwieście miligramów nadobę przez trzy miesiące, alboterapię pulsową czterysta miligramów na dobęprzez pierwsze siedem dni wmiesiącu.Później powtarzamy po trzech tygodniachponownie taki, taki cykl leczenia istosujemy zazwyczaj około trzech, trzechcyklów leczenia albo flukanazol sto pięćdziesiątmiligramów raz w tygodniu przezokres do dziewięciu miesięcy w zakresie,jeśli chodzi o grzybicę paznokcirąk i do dwunastu miesięcy, jeślichodzi o grzybicę paznokci stóp.I ja państwu bardzo dziękujęza uwagę.