Diagnostyka i leczenie niewydolności serca

Dzień dobry, witam serdecznie.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,a w studio jest dzisiaj zemną pan profesor Paweł Balsam.Witam serdecznie.Dzień dobry, witam serdecznie.

Pan Profesor jest kierownikiem PododdziałuElektrokardiologii I Katedry i Kliniki KardiologiiWarszawskiego Uniwersytetu Medycznego.W swojej praktyce klinicznej zajmujesię zarówno ablacjami zaburzeń rytmu serca,jak też prowadzi liczne badaniakliniczne w zakresie niewydolności serca, więcmyślę, że dzisiejszy temat PanProfesor zna z każdej strony.

A właśnie, co jest wtakim razie dzisiejszym tematem tego wykładu?Niewydolność serca to jest takajednostka chorobowa, która dotyka praktycznie każdegopacjenta, który rozpoczyna swoją historięz kardiologią, czyli de facto schorzeniatypu nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca,zapalenia mięśnia sercowego, wady zastawkowe.Wszystko to się może zakończyćniewydolnością serca.

No i liczby mówią sameza siebie.Milion dwieście, milion trzysta tysięcypacjentów z niewydolnością serca dzisiaj wPolsce.W związku z czym jestto olbrzymia populacja pacjentów, z którąsię spotykamy na co dzieńw praktyce lekarskiej.No i tak jak wspominałaś,też jest coraz więcej badań klinicznych.Część jest prowadzona u nas,część rejestrów, które prowadzimy, część badańteż klinicznych, randomizowanych.

Ta tematyka jest bardzo hotw-w publikacjach, no bo, bo całyczas mamy, cały czas mamyzłe rokowanie tych pacjentów.No i jest to teżaktualny temat, bo mamy nowe wytyczneEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące właśnieniewydolności serca z 2023 roku, któredostarczają nam też nowych narzędziodnośnie leczenia niewydolności serca.

Natomiast zanim jeszcze zacznie sięleczenie, to pierwsze pytanie jest, wjaki sposób w ogóle rozpoznawaćtych pacjentów?Jakich narzędzi używać po to,żeby wyłuskać ich z tej dużejgrupy pacjentów, którzy mają niespecyficzneobjawy?Pierwsza rzecz to jest dobrzezebrany wywiad dotyczący samych objawów pacjenta

podmiotowych, przedmiotowych, ale też czynnikówryzyka.No objawy typowe to jestto, że pacjent się męczy, żerobi się duszno po wejściuna pierwsze, drugie piętro, po przejściukilkudziesięciu czy stu, dwustu metrów,że pacjent zauważa, że ta wydolnośćkiedyś była lepsza, a wostatnim czasie mu się zmniejszyła, żena przykład pojawiają się obrzękiobwodowe, obrzęki kostek najczęściej.To jest w zakresie objawów.Czynniki ryzyka, czyli szukamy utakiego pacjenta, u którego podejrzewamy niewydolnośćserca.Nadciśnienie tętnicze to jest czynnikryzyka.Cukrzyca, choroba wieńcowa również jestczynnikiem ryzyka u takiego chorego.

Czyli jak mamy taki poglądkliniczny i podejrzewamy tą niewydolność serca,no to następnie sięgamy ponarzędzia, które dzisiaj są dostępne równieżw podstawowej opiece zdrowotnej, bosą dostępne w ramach opieki koordynowanej.Takim najprostszym narzędziem wykluczającym niewydolnośćserca jest marker niewydolności serca NTproBNP,który jak jest ujemny, czylina rytmie zatokowym poniżej sto dwadzieściapięć, a na migotaniu łatwado zapamiętania trójkrotność tego, czyli poniżejtrzystu siedemdziesięciu pięciu, to taknaprawdę my możemy powiedzieć, że objawyu pacjenta, które ma, niesą związane z niewydolnością serca ipowinniśmy szukać innej przyczyny.Natomiast dodatnia wartość, czyli powyżejtych punktów odcięcia niestety nie mówi,że to jest niewydolność serca,bo to może być równie dobrzeprzewlekła choroba nerek.To mogą być również schorzeniapulmonologiczne.

Dlatego wtedy musimy sięgnąć poecho serducha.No i to jest podstawowe,niezbędne narzędzie do postawienia diagnozy każdegorodzaju niewydolności serca.Tej ze zredukowaną frakcją, łagodniezredukowaną i z zachowaną.

I te dwie pierwsze najprościejrozpoznać tak, bo jak mamy objawyplus jest zredukowana frakcja albołagodnie zredukowana, czyli pomiędzy czterdzieści a-czterdzieści jeden a czterdzieści dziewięćprocent, to wtedy stawiamy tę diagnozę.Najtrudniej jest z tą niewydolnościąserca z zachowaną frakcją.Tutaj zdecydowanie najbardziej pewnie będąteż przydatne wszystkie te narzędzia, októrych mówiliśmy, bo jest możenajtrudniej zidentyfikować tych pacjentów, prawda?Tak, dlatego, że tu niema jednego parametru konkretnego, który bymówił jest albo nie ma

niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową.Taki pacjent powinien mieć podwyższoneNTproBNP, powinien mieć również pewne zmianyw echo serca, typu podwyższoneciśnienie w tętnicy płucnej, które mierzymypoprzez ocenę niedomykalności zastawki mitralnej.Ono powinno być powyżej trzydziestupięciu milimetrów słupa rtęci.Często jest to powiększony lewyprzedsionek, często jest to przerost mięśnialewej komory, ale znowu niema jednego konkretnego parametru.

W takiej codziennej praktyce wgabinecie lekarza rodzinnego ja polecam takąskalę H2FPF, która ocenia kilkaparametrów, a mianowicie wywiad pacjenta, międzyinnymi to, czy pacjent mawywiad nadciśnienia tętniczego.To, czy pacjent jest otyłyna przykład.To, czy pacjent ma podwyższoneto NTproBNP.To, czy ma powiększony przedsionek.To, czy jest pacjentem wwieku podeszłym, czyli powyżej sześćdziesiątego piątegoroku życia.Bo ta niewydolność serca zzachowaną frakcją najczęściej dotyczy osób wwieku podeszłym, najczęściej dotyczy kobieti bardzo często też towarzyszy temuna przykład migotanie przedsionków, którew tej skali HFPF również sięznajduje jako czynnik ryzyka.

Jak sobie zliczymy punkty wtej skali, która zresztą jest dostępnaw kalkulatorach, między innymi wkalkulatorach Remedium, można wejść i sobiepoliczyć to prawdopodobieństwo, to napodstawie punktów wyskakuje nam procentowe prawdopodobieństwotego, czy dany pacjent ma,czy nie ma tej niewydolności sercai jak już jest powyżejosiemdziesięciu procent, to my z dużymprawdopodobieństwem możemy powiedzieć, ta niewydolnośćserca występuje.Nawet wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegonie mówią jasno, że mamy tutajjeden parametr, który ma byćspełniony.Jest napisane: im więcej tychparametrów echokardiograficznych jest spełnione i markerów,czyli takich jak NTproBNP, tymjest większe prawdopodobieństwo.Oczywiście im więcej parametrów, tymmamy to większe poczucie pewności w

stawianiu diagnozy. Załóżmy w takim razie,że mamy pacjenta, który wedle tegonarzędzia ma wysokie prawdopodobieństwoniewydolności serca z zachowaną frakcją.Co w takim razie zrobić?Czy diagnozować go dalej wwarunkach POZ?Kierować może do kardiologa?Jaka jest ścieżka postępowania?Tak naprawdę większ-- jeżeli tojest pacjent stabilny, czyli trafił do

nas z objawami, które odjakiegoś czasu zaczęły narastać, czyli tamęczliwość, ta duszność czy teżobrzęki.I w ramach opieki koordynowanejzrobiliśmy NT pro BNP jest onopodwyższone.Zrobiliśmy echo serca, jest tamkilka parametrów świadczących o tej niewydolnościserca z zachowaną frakcją.Tak jak mówiłem powiększony przedsionek,pogrubienie mięśni lewej komory, podwyższone ciśnieniew tętnicy płucnej, zaburzony napływmitralny.To w takiej sytuacji mymożemy włączyć leczenie niewydolności serca, bomożemy postawić diagnozę i jedynymleczeniem poprawiającym rokowanie pacjentów z niewydolnościąserca z zachowaną frakcją wyrzutowądzisiaj są flozyny, które dostały klasępierwszą wskazań w tej populacjipacjentów.Jeżeli pacjent ma dodatkowo zastój,to możemy też go poleczyć dodatkowodiuretykiem, żeby ten zastój zniwelować,pamiętając jednak o tym, że flozynyteż są lekami moczopędnymi, wzwiązku z tym często one pomogąz tym zastojem u pacjenta.No i jeżeli pacjent namsię poprawia, poprawiają mu się objawy,a to bardzo często następujedosyć szybko, bo w ciągu miesiącadwóch te objawy u pacjentasię zmniejszają.Jeżeli postawiliśmy dobrą diagnozę iwłączyliśmy leczenie flozynami, to pacjenta możnana planową diagnostykę skierować doambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ale de factoniewiele więcej mu zaproponujemy.Tak, no bo echo sercai też NT pro BMP.Ewentualnie popatrzymy może na etiologię,ale w tej niewydolności serca zachowanąfrakcją jest trudno tą etiologięznaleźć, bo to jest wiele czynników.To jest wiek, to jestnadciśnienie, to jest to migotanie przedsionków.W związku, z czym taknaprawdę sami w ramach gabinetu POZmożemy rozpoznać i leczyć niewydolnośćserca z zachowaną frakcją wyrzutową.Chyba że pacjent nie reagujena leczenie, nie poprawia się, wręcznabiera masy ciała, to wtakiej sytuacji należy takiego pacjenta skierowaćjuż do kardiologa.

Co w takim razie, jeżelispotykamy w warunkach POZ pacjentów, którzysą już leczeni na niewydolnośćserca, natomiast nie ma w tymleczeniu włączonych tych najlepszych leków,czyli właśnie flozyn?Czy pacjenta stabilnego, względnie dobrzesię czującego warto przestawiać jednak na

flozyny, które mają wskazanie klasypierwszej?

Zdecydowanie tak.I to jest duży błąd,który popełniamy nie tylko-- znaczy popełniająi kardiolodzy, i interniści, ilekarze POZ, że uznajemy pacjenta zastabilnego.

Bardziej tutaj jakby nazwa,którą powinniśmy do tego przypisać, tojest przewlekły, czyli ta przewlekłaniewydolność serca.Stabilność oczywiście może być istabilna, ale na przykład stabilne, stabilnieduszność na trzecim piętrze tonie jest nic dobrego.To ogranicza codzienną aktywność fizyczną.

W związku, z czym zawszepowinniśmy dążyć do optymalizacji, bo jednasprawa to jest to, żesię pacjent poprawia i ma lepsząjakość życia, lepiej funkcjonuje, alemy wydłużamy życie tego pacjenta.

W związku, z czym jakmamy pacjenta na przykład ze zredukowanąfrakcją wyrzutową i przychodzi donas do gabinetu na S inhibitorzei beta adrenolityku, czyli takiejterapii sprzed dziesięciu, piętnastu lat, którabyła standardem wtedy i mówi,że no jest lepiej na tychlekach, ale nadal jak przejdzietam trzysta, czterysta metrów to czuje,że się męczy.Jak to wejdzie na trzeciepiętro, to się męczy, to powinniśmyzoptymalizować tą terapię, bo myraz, że poprawimy, on przejdzie wtedysiedemset, osiemset metrów, to jestraz, a druga sprawa są prace,które pokazują, że my muwydłużymy życie i wydłużymy to życiew dobrej jakości.W związku, z czym niebójmy się optymalizacji.

Kolejny powód, dlaczego nie powinniśmysię bać optymalizacji leczenia to jestłatwość rozpoczynania terapii flozynami.

To jest najprostsza grupa lekówz niewydolności serca do stosowania.Nie ma konieczności miareczkowania dawki,jest jedna dawka, nie ma koniecznościdawkowania 2 razy dziennie.Lek jest brany raz dziennie,tak?Nie boimy się o nerki.Wręcz przeciwnie.Lek ma rejestrację w przewlekłejchorobie nerek.Jak jeszcze ma dodatkowo cukrzycę,to jest kolejny argument za, aczkolwieknie musi mieć, tak?Pamiętajmy, że mamy trzy niezależnewskazania: przewlekła choroba nerek, przewlekła niewydolnośćserca , przewlekła choroba nereki cukrzyca.Każde z tych wskazań jużjest wystarczające do tego, żeby podjąćterapię.I ta terapia spowoduje, żedajemy pacjentowi kolejne lata życia.Także nie, nie zaprzestajemy na

tej standardowej terapii, bo to nawetnie jest standardowe.Standardem dzisiaj są flozyny, tak?Czyli jeżeli pacjent jest naS inhibitorze i beta adrenolityku, toznaczy, że nie jest standardowoi nie jest dobrze leczony.On ma dostać flozynę, jeżelima nawet skąpe objawy niewydolności serca.

Tutaj, jeżeli chodzi o terapięniewydolności serca, to też, jeżeli chodzio zredukowaną frakcję, mamy tutajteż całe mnóstwo leków, które potencjalniemogą być wdrożone plus jeszczeelektroterapia.Czy coś w Pana profesoraopinii jest, jak są pewne lekilub właśnie inne zabiegi terapeutyczne,które w ostatnich latach możemy określićjako tak zwane game changer,jeżeli chodzi o leczenie niewydolności serca?

Tak, to właśnie optymalizacja farmakoterapii,bo przed decyzją o wszczepieniu kardiowertera,czyli wracamy do niewydolności sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową poniżej czterdziestuprocent, pamiętamy, że jeżeli pacjentpomimo optymalnej-- takie są dokładnie zapisywytycznych, jeżeli pomimo optymalnej farmakoterapiitrwającej co najmniej 3 miesiące frakcjajest poniżej trzydziestu pięciu procent,to jest wskazanie do prewencji pierwotnejwszczepienia kardiowertera defibrylatora.

No i teraz musimy sięcofnąć do tego, co to jestoptymalna farmakoterapia kardiologiczna niewydolności serca.To jest ACE inhibitor, apreferowany ARNi, czyli sakubitril walsartan taknaprawdę.To jest beta adrenolityk, tojest antagonista receptora mineralnej kortykosteroidowego, czylieplerenon.No i to jest flozyna,tak?I pacjent, żebyśmy go zakwalifikowalido wszczepienia kardiowertera, no musi byćleczony i to jest flozynybyły-- są game changerem, bo częśćpacjentów dzięki nim traci wskazaniado kardiowertera, a pamiętajmy, że teurządzenia oczywiście są genialne, bowykrywają arytmię, robią kardiowersję, defibrylację jaktrzeba, ale to są urządzenia,które też wiążą się z licznymipowikłaniami.Infekcyjne zapalenie wsierdzia od elektrodowe,uszkodzenie elektrod, które się zdarza.Trzeba te urządzenia później usuwaću pacjenta, w związku, z czym,jeżeli tylko mamy taką szansę,żeby poprawić kurczliwość serca, a flozynypoprawiają, to dajmy ten leki poczekajmy, bo może frakcja podniesie

się powyżej trzydziestu pięciu procent,co bardzo często obserwujemy i pacjentstraci wskazania do arytmii, dokardiowertera defibrylatora.

Natomiast same urządzenia już kardiowerter,defibrylator, kardiowerter z opcją resynchronizacji dlapacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa.Co prawda nie są toostatnie lata, tylko ostatnie kilkanaście lat,ale one też zrewolucjonizowały ryzykonagłego zgonu sercowego, bo pacjenci zniewydolnością serca umierają albo wprzebiegu schyłkowej niewydolności serca, czyli sercejako pompa wysiada i pacjentw kacheksji umiera.A drugi mechanizm, tak samoczęsty, to jest nagły zgon sercowy,czyli pacjent-po to, wydawałoby sięstabilny, no a taki stabilny, żenagle ma często skurcz komorowy,który degeneruje do migotania komór ijest nagłe zatrzymanie krążenia.Także ta elektroterapia zdecydowanie zmieniato rokowanie.

No i taką może ostatnielata to już rzeczywiście podskórne kardiowerterydefibrylatory, czyli tzw.S-ICD idealne dla osób, którenie wymagają stymulacji tak, bo czego-czemumy się boimy standardowych kardiowerterów?No bo mamy te elektrodyw sercu, które mogą ulec zainfekowaniu.Podskórny kardiowerter defibrylator wszczepia siępod lewą pachę u pacjenta, przewódprowadzi się następnie w przestrzenimiędzyżebrowej w okolicę mostka pod skórą,czyli nie ma nic wsercu, nie ma nic wewnątrz klatkipiersiowej, jest wszystko podskórnie, atak samo czuwa, wykrywa arytmię ipotrafi zrobić kardiowersję czy defibrylację.No i jest dedykowany dlamłodszych osób, młodszych mam na myśliprzed sześćdziesiątką nawet w tejchwili wszczepiamy, którzy nie mają wskazańdo stymulacji, ale mają wskazaniado prewencji nagłego zgonu.

Czyli widzimy, że mimo zamiłowaniakardiologów do urządzeń, do zabiegów, tojednak ta farmakoterapia jest wpierwszej kolejności i to są realnezmiany, które zachodzą, realne zmianydotyczące śmiertelności, jak też komfortu życiapacjentów.Myślę, że bardzo pozytywny aspekt,jeżeli chodzi o lekarzy POZ, boto tak naprawdę oni mogątutaj bardzo wiele zdziałać- Więc myślę,że same dobre wiadomości, jeżelichodzi zwłaszcza o zastosowanie flozym wterapii niewydolności serca.

Jedna rzecz tylko praktyczna.

Uprzedzajmy pacjentów o tej higieniemiejsc intymnych.Bywa różnie w naszej populacji,w związku z czym trzeba przestrzec,że lek powoduje, że wmoczu znajduje się glukoza.Jest to pożywka dla bakteriii trzeba po każdym oddaniu moczuujścia cewki moczowej dokładnie umyć,bo rzeczywiście mały odsetek, ale zdarzasię, że są te infekcje,które mogą zrazić pacjenta niepotrzebnie, wzwiązku z czym lepiej przestrzeci odpowiednio poinstruować.Dokładnie.

Dobrze panie profesorze, w takimrazie ja serdecznie dziękuję za tenwywiad.Myślę, że to była dawkapraktycznych informacji i to w bardzoistotnym temacie.

Również dziękuję serdecznie za wywiadi za spotkanie.Dziękujemy bardzo.Do zobaczenia.