Praktyczne aspekty stosowania cytykoliny w udarze mózgu i zaburzeniach poznawczych

Cześć, dobry wieczór, a dlaoglądających nas później w ciągu

dnia dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem rezydentem i redaktorem Remedium.Dzisiaj mam przyjemność moderować webinarpod tytułem Praktyczne aspekty stosowania cytykolinyw udarze mózgu i zaburzeniachpoznawczych.

Naszym ekspertem, a moim iPaństwa gościem jest pan profesor JacekStaszewski.

Dobry wieczór.Dobry wieczór.

Nasz ekspert jest specjalistą neurologii,zastępcą kierownika Kliniki Neurologii Wojskowego InstytutuMedycznego Państwowego Instytutu Badawczego.Jest adiunktem Wydziału Lekarskiego UniwersytetuWarszawskiego.W WIM jest odpowiedzialny zaprowadzenie pododdziału udarowego Kliniki Neurologii zsalą intensywnej opieki neurologicznej, pracownineurosonologii oraz organizację opieki opartej namodelu szybkiej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej dlachorych z udarem mózgu w SzpitalnymOddziale Ratunkowym i Klinice NeurologiiWIM, członek Globalnego i Lokalnego KomitetuSterującego Programu Angels Initiative, działającejw kierunku poprawy jakości opieki nadchorymi z udarem mózgu wPolsce.Członek Zarządu Sekcji Chorób NaczyniowychPTN oraz Polskiego Towarzystwa Udaru Mózguoraz organizacji międzynarodowych, takich jakESO, EAN, ESNCZ.Współautor polskich wytycznych postępowania wudarze mózgu.Autor ponad stuosiemdziesięciu publikacji naukowychi popularnonaukowych, redaktor naukowy pracy zbiorowejNeurologia ambulatoryjna.

Czy wszystko się zgadza, panieProfesorze?Czy jeszcze coś do dodania?

Bardzo dziękuję.Wszystko się zgadza.Może dodam tylko, że jestemprzede wszystkim lekarzem praktykiem.Pracuję na oddziale, jak teżi w przychodni neurologicznej, także no,to jest moja codzienna praca.

Panie profesorze, zanim oddam Panugłos, jeszcze mam kilka informacji dlanaszych widzów.

Ten, jak i inne webinary,a także szkolenia i kursy znajdąPaństwo na naszej platformie Remediumw zakładce wideo.Także jeżeli będą Państwo naszmuszeni opuścić, bądź będą Państwo chcieliobejrzeć ten webinar po razkolejny, bądź spodoba on się Wamtak, że będziecie chcieli gopolecić swoim znajomym i będzie tomożliwe już na dniach.Zapraszamy na portal Remedium wzakładce wideo.

Za chwilę oddam Panu Profesorowigłos i przejdziemy do części wykładowej,natomiast po niej nastąpi część,w której nasz ekspert odpowie naPaństwa pytania.Także już teraz zachęcam dozadawania pytań na czacie na żywo.

Nie przedłużając, oddaję Panu, panieprofesorze, głos.Bardzo dziękuję.

Bardzo dziękuję państwu za dołączeniedo naszego webinaru, który sądzę, żejest dość istotny z perspektywyneurologicznej, ponieważ w zasadzie od dekadmy oczekujemy na moment, wktórym moglibyśmy zastosować w leczeniu choróbneurologicznych, przede wszystkim chorób naczyniowych,takich jak udary mózgu czy pourazoweuszkodzenia mózgu, leków neuroprotekcyjnych.

Jest to taki trochę świętyGraal neurologii, leki neuroprotekcyjne.My wiemy, że oczekiwania sąbardzo duże.Kiedyś wiele badań zakończyło sięniepowodzeniem, ale osobiście uważam, że żyjemyaktualnie w czasie i wręczw dekadzie neuroprotekcji, która wkrótce staniesię standardem postępowania w różnychchorobach neurologicznych, zwłaszcza w udarze mózgu.

Co więcej, powinniśmy myśleć ozastosowaniu leków z tej grupy jużw trakcie naszej codziennej praktykiklinicznej.

Proszę państwa, w trakcie prezentacji

będę starał się omówić zagadnienia dotyczącetego, czy neuroprotekcja na pewnojest nam potrzebna w dobie skutecznychmetod leczenia reperfuzyjnego udaru.Wreszcie, jakie są podstawy naukowekoncepcji neuroprotekcji oraz czy mamy jużdowody na skuteczność zastosowania cytykolinyw chorobach neurologicznych?Uważam, że tak i sąto dowody bardzo świeże, pochodzące zniedawno zakończonych badań klinicznych, októrych chciałbym Państwu opowiedzieć.

Proszę państwa, przejdziemy do fazyostrej leczenia udaru niedokrwiennego i możemypowiedzieć, że w tym momenciegłównym naszym zadaniem i główną metodąleczenia, oczywiście to opcje leczeniareperfuzyjnego, zwłaszcza mechaniczną trombektomią u pacjentówz niedrożnością dużej tętnicy wewnątrzczaszkowej. Tutajna slajdzie widzicie Państwo wyniki analizyHermes, która wykazała, że,po dziewięćdziesięciu dniach od leczenia mechanicznątrombektomią czterdzieści sześć procent pacjentówodzyskuje samodzielność w skali Rankina zerodo dwóch punktów, w porównaniudo dwudziestu siedmiu procent pacjentów zgrupy kontrolnej.

Tym niemniej, czy to jestdużo?Proszę państwa, oczywiście tak, alezauważmy ogromną zależność uzyskiwanych wyników odczasu, w którym my trombektomięwykonujemy.Nawet jeżeli przeprowadzimy zabieg wciągu pierwszych trzech godzin od wystąpieniaudaru, czyli naprawdę bardzo wcześnie,rzadko się to zdarza w codziennejpraktyce, no to jednak wciążokoło trzydzieści pięć procent pacjentów będziejednak miała ciężki udar, wtym udar zakończony zgonem.Dodatkowo w tej grupie czterdziestusześciu procent pacjentów samodzielnych, po trzechmiesiącach nawet u sześćdziesięciu procentchorych jednak pozostanie pewna niesprawność kończynygórnej.Może niewielka, ale jednak znaczącowpływająca na samodzielność w wykonywaniu wieluczynności.A nawet u osiemdziesięciu procentpacjentów dojdzie do wystąpienia zaburzeń funkcjipoznawczych.

A zatem samo leczenie trombektomiąmechaniczną zdecydowanie to jest wciąż zamało, żeby myśleć o pełnymwyleczeniu w dużej grupie pacjentów.I ciekawym elementem jest to,że my tak naprawdę mało wciążwiemy na temat skuteczności trombektomiiw odniesieniu do, uzyskania pełnejsprawności w zakresie funkcji ruchowychkończyny górnej.U wielu pacjentów pozostaje pewiendeficyt w tym zakresie.Jest to deficyt niestety częstonieodwracalny wskutek reperfuzji.Jest to związane z faktem,że zakręt przedśrodkowy, w którym zlokalizowanajest kora ruchowa dla mięśnidłoni, to jest tak naprawdę poletypu ostatniej łąki dla tętnicyśrodkowej i tętnicy przedniej mózgu inawet jeśli my bardzo wcześniedoprowadzimy do rekanalizacji naczynia, no tojednak do nieodwracalnego uszkodzenia wtym rejonie dochodzi i wielu ekspertówwskazuje, że my w tejgrupie pacjentów, choćby w tej grupiepacjentów, my zdecydowanie potrzebujemy czegoświęcej.Potrzebujemy terapii dodanej, która mogłabydoprowadzić do większej odporności tego obszaruna postępujące niedokrwienie lub teżterapii, która uruchomiłaby procesy neurogenezy, któradoprowadziłaby do poprawy w zakresieskutków rehabilitacji poudarowej.

Wśród trzydziestu do nawet sześćdziesięciuprocent pacjentów, którzy są poddawani mechanicznątrombektomią, dochodzi do tak zwanejnieskutecznej rekanalizacji, a zatem do stanu,w którym my tętnicę całkowiciezrekanalizujemy, dojdzie do jej pełnej rekanalizacji,dojdzie do dobrego przepływu przeztętnicę i przez naczynia końcowe, alejednak nie będzie to związanez poprawą stanu neurologicznego.Jest to spowodowane szeregiem mechanizmów,między innymi związanych z uszkodzeniem reperfuzyjnymoraz z wtórnym ukrwotocznieniem.

Wydaje się, iż obydwa temechanizmy są związane przede wszystkim zpostępującym uszkodzeniem bariery krew-mózg orazjednostki naczyniowo- nerwowej, jak wiemy, obejmującejperycyty, mikroglej, neurony, śródbłonek, aletakże struktury, które są odpowiedzialne zaprocesy ekscytotoksyczności, stresu oksydacyjnego, procesuzapalnego, wreszcie mikrokrążenia.I te wszystkie elementy, oneze sobą współistnieją zarówno w fazieostrego udaru, ale także wfazie podostrej.Są one odpowiedzialne nie tylkoza procesy uszkodzenia reperfuzyjnego, ale takżewczesne ukrwotocznienie, progresję udaru, wreszcieodległe powikłania udaru, takie jak spastyka,padaczka bądź późne ukrwotocznienie.I aktualnie, zgodnie z bieżącąwiedzą możemy powiedzieć, że skuteczne działanieneuroprotekcyjne, ono powinno obejmować równoczasowedziałanie na różne punkty uchwytu właśniena barierę krew-mózg, na jednostkęnaczyniowo- nerwową, wreszcie na różne patomechanizmy,do których dochodzi w różnymczasie.Co więcej, my powinniśmy oddziaływaćna jednostkę naczyniowo- nerwową, na szlakisygnałowe, a także w odpowiednimczasie próbować stymulować endogenne procesy naprawcze,takie jak neuroplastyczność, neurogeneza orazneuro, generacja.

Proszę państwa, te mechanizmy, którewidzimy na slajdzie, co ciekawe, oneodgrywają również pewną istotną rolętakże w innych chorobach, w chorobachnienaczyniowych, chociażby w chorobie Alzheimera,gdzie istnieje pewien proces ekscytotoksyczności, stresuoksydacyjnego, wreszcie proces zapalny, któryimplikuje kaskadę beta amyloidu.Wiemy, iż te procesy sąistotne w otępieniu mieszanym, w otępieniunaczyniowym czy też procesy związanez uszkodzeniem bariery krew-mózg.To podstawowe procesy, które sąodpowiedzialne za następstwa urazu mózgu.A zatem my możemy przewidywać,że różnego rodzaju leki neuroprotekcyjne mogąwykazywać swoją skuteczność nie tylkow chorobach naczyniowych, ale także wchorobach neurodegeneracyjnych, w chorobach otępiennych,jak również u pacjentów z pourazowym

uszkodzeniem mózgu. W ostatnim czasie zwróconouwagę wśród pacjentów ze świeżym udaremmózgu, iż kwestia penumbry, czylitego obszaru objętego niedokrwieniem, który potencjalniejest odwracalny, może nie byćkluczowa w odniesieniu do uzyskania dobrychefektów leczenia przy odroczonej rekanalizacjii reperfuzji.Okazuje się, iż cała kaskadazdarzeń metabolicznych, do której dochodzi wobrębie tego jądra uszkodzenia związanegoz zawałem mózgu, w tym kor,obejmująca między innymi obrzęk cytotoksycznyczy ekscytotoksyczność, ta kaskada zdarzeń metabolicznych,ona jest znacząco mniejsza niżkaskada, która, do której dochodzi wobrębie samego obszaru penumbry, obejmującawłaśnie uszkodzenie bariery krew mózg, obejmującarozwój obrzęku naczyniowego, stres oksydacyjny,wreszcie przedłużający się proces zapalny.My myśląc o skutecznej neuroprotekcjimusimy myśleć właśnie o tej strefiepenumbry, jako tym obszarze, wktórym neuroprotekcja może być najbardziej skuteczna.I aktualnie szacuje się, żeo ile penumbrę naczyniową my możemy,możemy zobrazować i odwrócić to,to uszkodzenie w ciągu do czterdziestuośmiu, teoretycznie, godzin, o tylepenumbrę metaboliczną, która trwa po ostrymudarze, prawdopodobnie jesteśmy w staniena nią wpłynąć nawet do siedmiudni od wystąpienia ostrego udaru.A zatem to jest naszcel, aby myśleć o neuroprotekcji nietylko w zakresie leczenia wciągu pierwszych godzin, kilkunastu godzin, wreszciepierwszych dni, ale być możetakże w odniesieniu do wpływu modyfikującegoniekorzystne zdarzenia metaboliczne w udarzetakże w okresie nawet powyżej tygodnia.

I takie są, proszę państwa,aktualne założenia koncepcji cerebroprotekcji.

My potrzebujemy nowych strategii, któresą ukierunkowane na zróżnicowaną wrażliwość jednostkinaczyniowo- nerwowej, na zróżnicowane procesypatologiczne, nie tylko na niedokrwienie, aletakże na procesy metaboliczne, któresą wyzwalane niedokrwieniem i które zachodząw strefie penumbry.I to daje nam możliwośćzastosowania nowych generacji leków, leków neuroprotekcyjnych,przede wszystkim leków plejotropowych, tych,które działają na zróżnicowane mechanizmy jakotych, które potencjalnie będą najbardziejskuteczne w udarze.

Proszę państwa, uszkodzenie reperfuzji jestczymś, co dopiero od niedawna jesteśmyw stanie określić i ustalićprzyczyny, dlaczego dochodzi do postępującego uszkodzenianeurologicznego, nawet w przypadku powrotukrążenia do objętego niedokrwieniem rejonu mózgu.I my wiemy, iż jestto spowodowane uwalnianiem reaktywnych form tlenu,które powodują apoptozę poprzez powrót,gwałtowny powrót krążenia do rejonu niedokrwienia.To wyzwala nie tylko stanprozakrzepowy, ale także może powodować całąlawinę zdarzeń prowadzących do uszkodzeniabariery krew-mózg, ale także do napływusubstancji osmotycznych, co będzie powodowałonie tylko przekrwienie bierne, ale ostateczniewtórne ukrwotocznienie, transformację krwotoczną, wtórneuszkodzenie bariery krew-mózg, wreszcie nowe procesyzapalne, które mogą utrzymywać sięnawet do kilkunastu dni od udaru.

I my aktualnie znamy wyłącznieleczenie uzupełniające, które może łagodzić uszkodzeniereperfuzji.Jak wiemy, jest to utrzymaniedobrego średnio średniego ciśnienia perfuzji powyżejsiedemdziesięciu milimetrów słupa rtęci, uzyskanienormoglikemii, normotermii czy też unikanie gwałtownychwahań ciśnienia tętniczego.

Ale proszę państwa, to, abyzahamować postępujące uszkodzenie reperfuzji, to jestwłaśnie target leków naczynio- czycytoprotekcyjnych poprzez stabilizację bariery krew mózgpenumbry kolateral i moim zdaniempostępowanie w ostrej fazie udaru, onoznacząco wykracza poza tylko uzyskanierekanalizacji.To jest za mało.

Rolą naszą jako neurologów jestzarówno zakwalifikować i przeprowadzić skuteczną reperfuzję,ale także w sposób właściwydbać o przebieg tej wczesnej fazypoudarowej, między innymi stabilizując pacjentahemodynamicznie, ale także myśląc o neuro-

czy cytoprotekcji. Oczywiście my wiemy, iżten element naszego wpływu na różnemechanizmy patofizjologiczne w udarze, onsię coraz bardziej zwiększa.

My wiemy, iż powinniśmy myślećo przywrócenie krążenia także do kolateral,co jest możliwe, aby przynajmniejwykazać radiologicznie, czy pacjent, u któregodochodzi do udaru ma dobrzerozwinięte kolaterale, tak jak tutaj wtym przypadku, czy też uktórego kolaterale są słabo rozwinięte imożemy spodziewać się, że utego pacjenta może dochodzić do szybkiegopostępu nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.Wiemy, iż obecność kolateral powoduje,iż dzielimy pacjentów na tych, uktórych dochodzi do wolnej progresjiudaru i to właśnie u tychpacjentów stosujemy leczenie reperfuzyjne woknie nawet do dwudziestu czterech godzin,u których ten udar powolisię rozwija i leczenie reperfuzyjne będzieskuteczne i korzystne.Ale także możemy wyróżnić wgrupie pacjentów z udarem tych, uktórych dochodzi do szybkiej progresjiogniska niedokrwienia.Są to osoby, u którychmoże dojść do załamania się przepływuprzez kolaterale lub u osób,u których kolaterale są niewykształcone iwiemy, iż zmienność ciśnienia, hipotensja,hipowolemia, gorączka, obrzęk mózgu, napady drgawkowebędą powodowały zapadanie się kolaterali będą pogarszały stan neurologiczny pacjenta.I wreszcie, w tej grupiepacjentów, u których może dojść dozałamania krążenia przez kolaterale, nietylko leczenie pomostowe za pomocą trombolizy,ale właśnie leki naczynioprotekcyjne czyneuroprotekcyjne będą miały swoje wielkie zastosowanie.

Aktualnie wiemy, że nie tylkoczas, ale właśnie utrata penumbry iwzrost strefy udarowej, one sąwykładnikami wydolności krążenia obocznego, no iwłaśnie stabilizacji metabolicznej.

I to, proszę państwa, leżyu podłoża pewnych koncepcji neuroprotekcji.My wiemy, iż metaboliczne następstwaniedokrwienia mózgu mają charakter bardzo szerokiejreakcji łańcuchowej, która skutkuje apoptozą,uszkodzeniem endotelium bariery krew-mózg z jednejstrony, a z drugiej stronyuruchomieniem endogennych procesów naprawczych.

Te wszystkie elementy stanowią dobrepunkty uchwytu dla neuroprotekcji i wiemy,iż przebadano dotychczas ponad dwieścieróżnych substancji, z których część okazałasię być skuteczna na modeluzwierzęcym niedokrwienia, ale nie były toskuteczne preparaty u ludzi.Dlaczego?Większość z badań, które byłyprowadzone w przeciągu ostatnich kilkudziesięciu latbyły badaniami z licznymi błędamimetodologicznymi, między innymi obejmujących mało liczebniegrupy badanych, zbyt krótką terapiąlekami neuroprotekcyjnymi, wreszcie nieuwzględniające czułych punktówkońcowych, na przykład markerów radiologicznychczy też nie uwzględniających spontanicznej poprawy,do której może dochodzić iczęsto dochodzi u pacjentów z udaremw grupie otrzymującej standardowe postępowanie.Wreszcie, nie ocenialiśmy nakładania siękorzystnych efektów rehabilitacji wczesnej poudarowej zlekami neuroprotekcyjnymi.Nie ocenialiśmy również leków owielokierunkowym działaniu i wydaje się, iżwiele klasycznych badań nad neuroprotekcjąwłaśnie popełniało ten błąd.

Aktualne badania prowadzone od okołodekady, one już uwzględniają nowoczesne poglądyna nowoczesne, dobre punkty końcowe.

I zatem, jakie my mamydowody naukowe na to, że neuroprotekcjamoże działać?Tych dowodów jest wiele.My wiemy, iż na przykładziemodelu przedklinicznego na modelu zwierzęcym wykazano,iż progresja penumbry w nieodwracalneniedokrwienie zdecydowanie może zostać spowolniona międzyinnymi za pomocą zastosowania leczeniatlenoterapią normobaryczną, hipotermią czy innymi lekami.Są na to dowody naukowetakże u ludzi, aczkolwiek wiemy zdrugiej strony, iż zastosowanie hipotermiiniestety wiąże się z wysokim ryzykiemwystąpienia chociażby zapalenia płuc, azatem ta metoda nie może byćaktualnie rekomendowana.

Natomiast wiemy również po zakończonymniedawno badaniu Escape z nerynetydem, któryjest lekiem hamującym ekscytotoksyczność, żezastosowanie tego leku u osób poreperfuzji wprawdzie nie wpływało napoprawę stanu funkcjonalnego, ale obserwowano istotnąredukcję śmiertelności w grupie pacjentówotrzymujących nerynetyd i nie otrzymujących pomostowegoleczenia trombolitycznego.Okazało się, iż tromboliza miałaniwelujący wpływ na skuteczność nerynetydu poprzezproteolizę przez plazminę.Natomiast to badanie było koronnymdowodem i argumentem, było pierwszym pozytywnymbadaniem klinicznym, które udokumentowało skutecznośćleku neuroprotekcyjnego u ludzi jako tejterapii dodanej do efektywnej terapiireperfuzyjnej.Badanie to obejmowało sporą grupępacjentów, ponad tysiąc leczonych mechaniczną, mechanicznątrombektomię i dopiero na takiejgrupie udowodniono skuteczność tego leczenia.

Czy mamy dowody, proszę państwa,na skuteczność innych leków, zwłaszcza leków,które możemy zastosować choćby doustnie?

Tak.Jednym z nich jest tytykolina. Cytykolinajest bardzo ciekawą substancją.Jest to egzogenna forma cytydyno-5-difosfocholiny,która występuje naturalnie w komórkach uludzi.Bierze udział w licznych szlakachmetabolicznych, między innymi w szlaku fosfatydylocholiny,w biosyntezie fosfolipidów błonowych, aletakże w procesach syntezy acetylocholiny orazdopaminy.

To powoduje, iż cytykolina madziałanie multimodalne, bardzo szerokie, które międzyinnymi obejmuje ochronny wpływ iregenerację fosfolipidów błon komórkowych, co możemieć znaczenie w ostrej fazieniedokrwienia neuronów.Wreszcie wykazuje działanie regulujące procesyoddychania komórkowego poprzez uruchomienie i podtrzymywaniedziałania pompy sodowo potasowej warunkowanąATP.W momencie, kiedy dochodzi doniedokrwienia mózgu, ta pompa jest jednymz pierwszych elementów, która ulegauszkodzenia.A zatem cytykolina teoretycznie możewpływać na podtrzymanie jej korzystnego działania.Wreszcie wykazano, iż tykolina wykazujesilne działanie przeciwzapalne oraz antyoksydacyjne.Na podstawie wielu modeli zwierzęcychwykazano, że cytykolina ma wpływ, którypowoduje hamowanie apoptozy, wpływa korzystniena plastyczność mózgu, wreszcie wpływa korzystniena modulację neurotransmisji, korzystnie wpływana angiogenezę, neurogenezę, na podtrzymanie funkcjigleju, a także na synaptogenezę.

Proszę państwa, w czasie pandemiiCOVID, jak wiemy, trwały bardzo usilneposzukiwanie leku, który mógłby wpływaćzarówno na procesy hamowania rozwoju tejinfekcji, jak również na przeciwdziałaniaprocesom long covid, między innymi związanymiz uszkodzeniem mózgu, uszkodzeniem naczyńkrwionośnych czy przeciwdziałających mikrozatorowości i uszkodzeniaśródbłonka.I cytykolina była bardzo głębokoi szeroko badana właśnie w tamtymokresie.Co ciekawe, wykazano, iż cytykolinama wpływ silny, przeciwzapalny, wpływający-- wynikającyz wpływu na szereg transmiterów,m. in.Na proces COX, na procesyzwiązane z tlenkiem azotu, syntezy interleukin.Wykazano co więcej, że cytykolinamoże hamować replikację wirusa covid.

Natomiast wykazano w licznych badaniach,iż zdecydowanie głównym elementem działania jestwłaśnie wpływ na procesy syntezyglutaminianu oraz fosfatydylocholiny, które jak wiemyzaangażowane są głównie w procesypatofizjologii udaru.I widzimy na slajdzie szeregprocesów zaznaczonych na czerwono, na którewpływa korzystnie cytykolina w kaskadziezdarzeń, do których dochodzi w udarzeniedokrwiennym i zobaczmy, hamowanie wpływuglutaminianu, wpływ na pompy jonowe, wreszciehamowanie apoptozy, poprawa działania błonkomórkowych.To wszystko ma znaczenie, któremoże korzystnie wpłynąć na przebieg ostrejfazy udaru.

I w tym momencie myznamy około osiemnaście różnych badań klinicznychu chorych z udarem niedokrwiennym,dwa u chorych z krwotokiem śródmózgowym,do których kwalifikowano różnych pacjentówna różnym etapie udaru.Ta grupa jest bardzo duża,proszę zobaczyć, ponad dziewięć tysięcy pacjentówmiało przeprowadzone badania kliniczne nadcytykoliną.Naprawdę jest to jedna zwiększych grup pacjentów, która brała udziałw badaniach klinicznych nad lekiemneuroprotekcyjnym.Nie ma innego leku, którybyłby tak gruntownie przebadany.

Stosowano cytykolinę w różnych dawkachod pięciuset do czterech tysięcy mgna dobę u różnych pacjentów,w różnej fazie udaru, od udaruw fazie hiperostrej, do udaruw fazie przewlekłej, do nawet dziewięciutygodni po zachorowaniu na udar.Wreszcie stosowano różne metody obserwacji,od obserwacji krótkoterminowej, dziesięciodniowej, do obserwacjikilkumiesięcznej czy nawet kilkuletniej.

Flagowym badaniem nad cytykoliną wostrym udarze było badanie ICTUS. Było torandomizowane kontrolowane placebo.Badanie, do którego włączano pacjentówdo dwudziestu czterech godzin od wystąpieniaminimum umiarkowanego w swojej ciężkościudaru.

Badanie objęło ponad dwa tysiącepacjentów otrzymujących cytekolinę w dawce tysiącmiligramów co dwanaście godzin dożylnieprzez pierwsze trzy dni, następnie doustnieprzez około sześć tygodni wdawce dwa razy pięćset miligramów, stosowanedoustnie.Lek stosowano już w ciągupierwszych dwudziestu czterech godzin od wystąpieniaudaru.

Niestety badanie zostało przedwcześnie przerwanez uwagi na to, iż okazałosię, iż zaplanowana liczebność pacjentówjest niewystarczająca do potwierdzenia skuteczności leczenia.Tutaj widzimy, iż nie byłoistotnych różnic w tej zrekrutowanej grupiedwóch tysięcy pacjentów, ale wanalizie podgrup okazało się, iż cytekolinabyła skuteczna w podgrupie osóbnieotrzymujących leczenia trombolitycznego, osób starszych wwieku powyżej siedemdziesięciu lat wreszcieu osób z umiarkowanym udarem wskali NIH od ośmiu doczternastu punktów.Prawdopodobnie wyniki byłyby lepsze, gdybybadanie było kontynuowane i jego rekrutacja,rekrutacja przekroczyła trzy tysiące pacjentów.

Natomiast to, co istotne, okazałosię, iż w badaniu stwierdzano liczneodstępstwa od protokołu u okołojednej czwartej pacjentów.Duża grupa, bo ponad czterdzieściprocent uczestników otrzymywała leczenie trombolityczne, copowodowało, no efekt sufitowy.Wielu pacjentów poprawiała się spontaniczniew grupie, w grupie placebo.Wreszcie nie zastosowano analizy wpływurehabilitacji i jej intensywności na efektydziałania cytekoliny, coś, co aktualniejest standardem.My stosujemy intensywną rehabilitację wudarze, no w czasie prowadzenia tegobadania tym standardem jeszcze niebyło.Tym niemniej badanie było opublikowane,no w świetnym piśmie Lancet.Ono wskazało, iż są jednakpodgrupy pacjentów, u których neuroprotekcja, wtym wypadku za pomocą cytekoliny,może mieć sens i może byćskuteczna.

Innym badaniem wielkim na grupieponad czterech tysięcy pacjentów było badanieobserwacyjne, do którego włączano pacjentówotrzymujących leczenie cytekoliną doustnie w dawceod pięciuset do czterech tysięcymiligramów na dobę, którzy otrzymywali toleczenie również w ciągu dwudziestuczterech godzin od wystąpienia udaru mózgu.Tę grupę, około trzech tysięcysiedmiuset pacjentów porównywano następnie z grupąprawie pięciuset pacjentów, u którychwdrażano leczenie cytekoliną po okresie dwudziestuczterech godzin.Pacjenci byli obserwowani przez okresminimum sześciu tygodni lub dłużej.

I proszę państwa, badanie wykazało,iż wśród pacjentów leczonych cytekoliną jednakobserwowano w skali NIH znacznąpoprawę w odniesieniu do deficytu neurologicznego,w odniesieniu do sprawności językowej,w odniesieniu również do jakości życiai sprawności wykazanej w skaliBartel.Widzimy, iż poprawa utrzymywała sięnawet dłużej, do okresu kilku miesięcypo zakończeniu leczenia cytekoliną.

Co ważne, obserwowano, iż efektybyły największe w przypadku stosowania dawkicytekoliny powyżej jednego grama nadobę.Wykazano również i im wcześniejzastosowane leczenie cytekoliną, i tutaj mamyróżnicę między pierwszą dobą, apowyżej pierwszej doby, również ta skutecznośćbyła istotna statystycznie i znaczącaw odniesieniu do większej skuteczności cytekoliny,o ile zastosowana jak najwcześniejwłaśnie w wysokich dawkach, przynajmniej powyżejtysiąca miligramów na dobę.

Przeprowadzono szereg innych badań klinicznych,których nie będę szczegółowo omawiał.

Wiele z nich było badaniamize zbyt idealistycznymi punktami końcowymi, takimijak uzyskanie w ostrym udarzelub fazie podostrej po trzech miesiącach,wyniku skali Rankina zero punktówlub NIH zero punktów.Jak wiemy, to nie sąpunkty końcowe, realistyczne do osiągnięcia wświetle naszej znajomości patofizjologii przebieguudaru także u osób otrzymujących leczeniereperfuzyjne.

Natomiast w wielu badaniach stwierdzanoznaczącą poprawę stanu klinicznego w punktachdrugorzędowych tych badań i jednymz badań, które jest badaniem przeprowadzonymniedawno, dwa lata temu, zzastosowaniem cytekoliny w ostrej fazie udarujako leczenie towarzyszące leczeniu trombolitycznemui u piętnastu procent pacjentów trombektomiimechanicznej wykazano istotny trend nakorzyść cytekoliny w przesunięć-- fazie, wanalizie przesunięcia skali, skali Rankina.Chociaż nie wykazano istotnej poprawyw drugorzędowych punktach końcowych.

Natomiast co ciekawe, oceniając wykonywanebadania neuroobrazowe stwierdzono, iż w grupiecytekoliny dochodzi do znacznie większejredukcji obszaru zawału niż w porównaniuz placebo.Nie była to różnica istotnastatystycznie, ale też na grupie pięćdziesięciupacjentów no, nie bardzo jesteśmyw stanie taką statystykę wykazać, alebył to wartościowy trend, który

dokumentował skuteczność radiologiczną dla tego leku. Tobadanie nie zostało ujęte wmetaanalizie badań, Cochrane z 2020roku, w której wykazano, iżanalizując wszelkie dostępne w tamtym czasiebadania, nie stwierdzano różnic wodniesieniu do cytekoliny w różnych dawkachi placebo, w odniesieniu dośmiertelności stanu neurologicznego.

Natomiast wykazano, iż część badań,gdyby była przeanalizowana przy odrzuceniu danychniekompletnych, niepełnych mogłaby przynieść efektistotny statystycznie.

Wiele z tych badań byłobadaniami, które są krytykowane względem bardzoróżnorodnych grup badanych.Heterogenność tych grup była bardzoduża w odniesieniu do czasu, dodawki stosowanego leku, wreszcie dopopulacji leczonej trombolitycznie, nie leczonej trombolitycznie.Dlatego taka duża rozbieżność wwynikach.

To, co jest spójne dlatych badań, to kwestia bezpieczeństwa.W zasadzie nie wykazano wróżnych grupach leczonych różnymi dawkami lekuna różnym etapie udaru, abylek był związany z większym ryzykiemwystąpienia powikłań w porównaniu zplacebo.

Co ciekawe, przeprowadzono analizę dobrychjakościowo badań, w których stosowano, badańrandomizowanych, w których stosowano różnedawki cytekoliny z dobrymi jakościowo punktamikońcowymi.I widzimy tą metaanalizę, proszępaństwa, okazuje się, iż obserwowano istotnązależność skuteczności leczenia od dawki,z istotnością statystyczną przy zastosowaniu dawkicytekoliny dwóch tysięcy miligramów nadobę, co zwiększało o około trzydzieściosiem procent uzyskanie samodzielności w,po trzech miesiącach, po trzech miesiącachleczenia.A zatem są dowody zmetaanaliz na skuteczność tego leczenia.

Inną kwestią to elementy, elementystanu innego niż funkcjonalny, stanu psychologicznego,stanu zaburzeń poznawczych u pacjentówpo udarze.My wiemy, iż w okresieod trzech do sześciu miesięcy upacjentów, nawet, u których przeprowadzisię skuteczną rekanalizację, reperfuzje, może dochodzićdo wystąpienia łagodnych zaburzeń poznawczych,do otępienia.Nawet stwierdza się większe ryzykowystąpienia zaburzeń poznawczych u pacjentów poTIA, a zatem jest toduży problem kliniczny.

Przeprowadzono szereg różnych badań nadzastosowaniem cytekoliny właśnie w tych populacjachpacjentów, w populacji pacjentów poudarze, jak na przykład to badanie,które widzimy na slajdzie, którebyło badaniem otwartym, randomizowanym do cytekolinyw dawce jednego grama, stosowanegodoustnie na dobę, w porównaniu zpacjentami otrzymującymi zwykłą opiekę.I proszę Państwa, stosowano leczeniecytekoliną w okresie od sześciu tygodnipo udarze niedokrwiennym.Leczenie stosowano przez okres conajmniej kilkunastu miesięcy.

No i widzimy wyniki badania,w którym przeprowadzano ocenę neurologiczną pomiesiącu, po sześciu miesiącach, rokuczy po dwóch latach od rozpoczęcialeczenia.Widzimy tutaj, iż w grupieotrzymującej cytekolinę stan poprawia się pacjentów,dochodzi do lepszej funkcji poznawczejw porównaniu do osób otrzymujących zwykłe,zwykłe podtrzymujące leczenie.Jest różnica istotna statystycznie międzyszóstym miesiącem a rokiem, między rokiema dwoma laty.A zatem ta skuteczność leczeniacytekoliną w tym wskazaniu, ona jestzależna od czasu trwania tejterapii.I co istotne, obserwowano poprawęzarówno w zakresie funkcji wykonawczych, uwagi,ale także funkcji wzrokowo przestrzennych,a zatem w pełnym zakresie wskali mini mental.To badanie, co ciekawe, wykazałorównież korzystny wpływ cytekoliny w odniesieniudo odzyskania samodzielności po sześciuoraz po dwunastu miesiącach, która byławyższa niż u osób nieleczonychcytekoliną.Obserwowano również przewagę skuteczności wprzypadku stosowania przedłużonego dwanaście miesięcy versussześć miesięcy.A zatem mamy pewne dowodyze skuteczności stosowania cytekoliny w otępieniunaczyniowym, poudarowym.

Ale czy są dowody nato, iż cytekolina może być skutecznymlekiem w otępieniu spowodowanym chorobąmałych naczyń, prawda?My wiemy, iż to jestnajczęstsza choroba naczyniowa mózgu, najczęściej opisywanaw tomografii komputerowej jako towieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie mózgu.I wiemy, że my niedo końca mamy dobre dane dotyczącepostępowania w tej grupie pacjentów.Wiemy, iż aktualne rekomendacje niewskazują stosowania aspiryny w tej grupiepacjentów, którzy nie przebyli jawnegoudaru niedokrwiennego mózgu, prawda?Którzy mają stwierdzone zmiany naczyniowe,ale bez klinicznego udaru, aspiryna możenie być dobrym, dobrym pomysłem,może zwiększać ryzyko występowania krwawień systemowych.My wiemy również, iż zastosowanieprocedur dotyczących interwencji dotyczących stylu życia,także w tej grupie pacjentównie udowodniono, aby przynosiło korzyść.Oczywiście generalnie te procedury korzystniewpływają na czynniki ryzyka sercowo naczyniowegoi powinni, i powinny byćstosowane, ale nie wykazano, aby wpływałyna funkcje poznawcze.

Tymczasem istnieje wiele badań zzastosowaniem cytekolinyJako leczenia wspomagającego inne proceduryterapeutyczne, w tym procedury dotyczące,leczenia żywieniowego czy leczenia hipercholesterolemii,w których wykazano korzystny wpływcytykoliny właśnie w odniesieniu do zahamowaniaprogresji otępienia naczyniowego.Jedno z tych badań państwowidzicie, w którym stosowano tytykolinę wdawce dwa razy dziennie popięćset miligramów doustnie, gdzie stosowanie tegoleczenia przez okres minimum trzechdo dziewięciu miesięcy jednak wykazywało siękorzyścią w odniesieniu do stabilizacjistanu pacjenta.My widzimy, iż ta niebieskakrzywa, ona nie opada.W skali mini mental cipacjenci nie pogarszali się, jednocześnie grupakontrolna no jednak doznawała deterioracjifunkcji poznawczych.Istnieją, yym, komentarze ekspertów wskazujących,iż ten korzystny wpływ scytykoliny napoprawę funkcji poznawczych prawdopodobnie wynikaz łagodzenia wpływu przewlekłego zapalenia, neurozapalenia,które jest pewnym podłożem patomechanizmówotępienia naczyniowego, ale także prawdopodobnie scytykolinapoprawia procesy neuroregeneracji, hamuje neurodegenerację.W związku z tym przyprzewlekłym stosowaniu, dłuższym leczeniu może tenefekt być wyraźny.I widzimy na, -slajdziewyniki badań prowadzonych w Wojskowym InstytucieMedycznym, w którym myśmy obserwowaliróżnego rodzaju ewolucje przebiegu choroby małychnaczyń u pacjentów z otępieniemnaczyniowym.I okazało się, iż interleukinaszósta, która jest bardzo silnie redukowanaprzez scytykolinę, ona była istotnymczynnikiem ryzyka progresji radiologicznej.A zatem to też jestjeden z elementów, który mógłby wskazywać,iż scytykolina poprzez swoje działanieprzeciwzapalne może hamować, -progresję tejchoroby, która jak wiemy sameleczenie, -hiperlipidemii, ewentualnie, ewentualnie nadciśnieniamoże niestety nie wystarczyć, chociażoczywiście powinno być, powinno być wdrożone.

I scytykolina wpisuje się wnową taksonomię leków neuroprotekcyjnych w zaburzeniachnaczyniowych mózgu.Są na to dowody zarównoz badań u ludzi, jak teżz badań na modelu przedklinicznym,w których wykazuje korzystny wpływ nastabilizację bariery krew-mózg.Wykazuje korzystny wpływ ograniczający ekscytotoksyczność.Wreszcie wykazuje korzystny wpływ przeciwdziałającyapoptozie, wreszcie ryzyku wystąpienia uszkodzenia, -po reperfuzji.

A zatem scytykolina może byćdobrym, -korzystnym lekiem wspomagającym inneleczenie udaru mózgu.

Mówiąc o korzystnym wpływie scytykolinyw poprawie stanu funkcjonalnego i poznawczegona tle choroby małych naczyń,możemy zadać pytanie, czy scytykolina jestskuteczna w otępieniu alzheimerowskim?My wiemy, iż procesy neurodegeneracjione są bardzo częste.Nawet dwadzieścia procent populacji wPolsce skarży się na zaburzenia pamięci,a ponad co dziesiąty Polakma w swoim otoczeniu chorego zchorobą Alzheimera, z których tylkoco piąta osoba miała postawione rozpoznanietej choroby we wczesnym stadium.A zatem, no to jestcoś, co my, neurolodzy oczywiście musimyzmienić.W samej tylko Warszawie okołodziesięciu tysięcy nowych chorych rocznie, -zachoruje na tę chorobę.

I proszę państwa, okazało sięw badaniach nad scytykoliną i jestto badanie bardzo świeże, zubiegłego roku, z dobrego czasopisma Journalof Alzheimer's Disease, w którymstosowano scytykolinę jako leczenie dodatkowe wspomagającestosowanie inhibitorów acetylocholinesterazy.Stosowano to leczenie u pacjentówze znaczącym pogorszeniem funkcji poznawczych.Średnia w skali mini mentalpiętnaście punktów.To są pacjenci z wyraźnymotępieniem.I proszę zobaczyć, zaobserwowano istotnywpływ korzystny w odniesieniu do łagodzeniaskutków, skutków otępienia w odniesieniudo poprawy uzyskiwanej punktacji w skalimini mental w grupie pacjentówotrzymujących przewlekle scytykolinę.Poprawiała się również jakość życiatych pacjentów.

Przeprowadzono dotychczas wiele metaanaliz zzastosowaniem scytokoliny właśnie w chorobach neurodegeneracyjnych,które wykazały trend w kierunkupoprawy skuteczności właśnie leczenia, leczenia preparatamiinnymi pro kognitywnymi.To co ciekawe, prawdopodobnie efektyleczenia byłyby większe, gdybyśmy stosowali toleczenie nie na etapie jużrozwiniętego otępienia, kiedy choroba niestety manieodwracalny przebieg, ale na etapiewczesnych zaburzeń funkcji poznawczych.I my tutaj widzimy wykres,który wskazuje, iż zastosowanie na tymetapie, na etapie MCI leczeniapro kognitywnego, prawdopodobnie również leczenia scytykoliną,może opóźniać czas, w którymdojdzie do konieczności zapewnienia pacjentowi pełnej,stałej opieki za pomocą innychosób czy umieszczenia w domu opieki.Ten pierwszy moment może byćmomentem najważniejszym, najskuteczniejszym w odniesieniu douzyskania dobrego efektu terapeutycznego.

Pozostaje pytanie, czy zatem mypowinniśmy myśleć o stosowaniu neuroprotekcji naprzykład u seniorów, u osóbw wieku podeszłym, u których mogąrozwijać się naturalne, fizjologiczne procesypogorszenia sprawności poznawczej?My wiemy, iż, -różnicowaniemiędzy procesem rozwijającego się otępienia atypowych procesów zachodzących w procesiestarzenia się może być trudne, aleoczywiście jest to jak najbardziejmożliwe.

I proszę państwa, okazało sięw przeprowadzonych--Już kilkanaście lat temu badaniach,w których stosowano cytekolinę wdawce niewielkiej pięciuset miligramów na dobę,że zastosowanie cytekoliny wśród pacjentówz bardzo łagodnymi zaburzeniami, niespełniających kryteriumotępienia u seniorów, było skuteczne.Obserwowano większą poprawę wyników pamięciepizodycznej, a także pamięci złożonej, któraulegała znaczącej poprawie w przypadkustosowania cytekoliny.

Tym efektem, przyczyną, dla którejdochodziło do poprawy, prawdopodobnie był właśniekorzystny wpływ i wzrost syntezyfosfodiestrów mózgu, które wykazano w równoległymbadaniu.A zatem warto myśleć otakiej opcji terapeutycznej.

Dodatkową przyczyną, dla którą, dlaktórej obserwuje się korzystny wpływ tegoleku na funkcje poznawcze, nazachowanie, może być efekt, który cytekoliny,który jest dość ciekawy, mianowiciecytekolina w badaniach randomizowanych stosowane, przeprowadzanychprzez psychiatrów okazało się, iżzmniejsza ryzyko wystąpienia objawów wytwórczych, objawównegatywnych dla schizofrenii.Tu obserwujemy badanie, w którymcytekolinę stosowano w dużej dawce dwai pół tysiąca miligramów dzienniew połączeniu z risperidonem, ale równieżcytekolina wspiera działanie citalopramu, SSRIów w odniesieniu do poprawy, poprawyfunkcji emocjonalnych.A zatem być może tojest dodatkowy element korzystny cytekoliny, którypowoduje stabilizację i poprawę funkcjonowaniapacjentów z rozwijającym się otępieniem, uktórych jak wiemy depresja jestczęsta, a w schyłkowej fazie chorobymoże również dochodzić do urojeńczy zaburzeń psychotycznych.

Co ciekawe, wykazano za pomocąfunkcjonalnego rezonansu, wprawdzie w grupie pacjentówz uzależnieniami, wśród których sprawdzanoefekt cytekoliny i wykazano, iż cytekolinamoże łagodzić zespoły abstynencyjne, możewpływać korzystnie na skrócenie czasu uzależnień,że stosowanie cytekoliny przez osiemtygodni istotnie w funkcjonalnym rezonansie zwiększałokorzystny metabolizm w zakresie, wzakresie struktur mózgu odpowiedzialnych za pamięći za koncentrację.

A zatem, no jest todowód radiologiczny na to, iż tenlek po prostu działa.Zwiększa krążenie, zwiększa metabolizm, możebyć skutecznym lekiem we wspieraniu tychprocesów.

I proszę państwa, czy zatemcytekolina może znajdować zastosowanie także winnych schorzeniach neurologicznych, na przykładu pacjentów z zaburzeniami poznawczymi czyinnymi, choćby świadomości po urazachczaszkowo-mózgowych.Cytekolina była bardzo gruntownie przebadanaw tych populacjach pacjentów.Przeprowadzono wiele badań randomizowanych podkontrolą placebo nad różnymi dawkami leku,m. in.Stosowanymi dożylnie, przez różny czasleczenia.I w metaanalizie wykazano, iżcytekolina zwiększa szanse na odzyskanie funkcjonalnejniezależności i to w zasadzieniezależnie od badania, czy było tobadanie randomizowane, czy badanie, czybadanie obserwacyjne.Nie mamy jednak tutaj pełnejjasności co do optymalnej dawki leku.Badania wykazały, że im wyższadawka około dwóch tysięcy miligramów nadobę, prawdopodobnie jest tą dawkąnajkorzystniejszą.

Biorąc pod uwagę wyniki badańwskazujących, że cytekolina może wpływać korzystniena transmisję dopaminergiczną, pozostaje kolejnepytanie, czy może być lekiem uzupełniającymw leczeniu choroby Parkinsona?I rzeczywiście przeprowadzono badania, wktórych stosowano cytekolinę jako leczenie uzupełniającedo różnych preparatów dopaminergicznych, stosowanychw różnych dawkach, na różnym etapiechoroby.No i okazało się, iżte badania wykazały, iż jest poprawastanu neurologicznego, a nawet umożliwiającaredukcję dawki, dawki lewodopy.Co więcej, cytekolina wykazywała korzystnyefekt na różne objawy parkinsonizmu, nietylko na sztywność czy drżenie,czy spowolnienie ruchowe, ale także wykazałaskuteczność w łagodzeniu zaburzeń poznawczychtowarzyszących tej chorobie.A zatem potwierdza się pewienelement korzystny cytekoliny między innymi włagodzeniu zaburzeń poznawczych i toniezależnie od choroby naczyniowej czy chorobyneurodegeneracyjnej.

Proszę państwa, czy możemy leczyćcytekoliną inne choroby?Istnieje wiele doniesień.Sam byłem zaskoczony, przygotowując siędo wykładu, jak wiele badań, jakwiele opisów przypadków korzystnego zastosowaniacytekoliny jest w piśmiennictwie naukowym.Między innymi obejmowały one korzystnywpływ cytekoliny w łagodzeniu następstw neurologicznychróżnych neuroinfekcji, w łagodzeniu następstwmgły covidowej, wreszcie w korzystnym wpływiecytekoliny w łagodzeniu objawów encefalopatiiwątrobowej.Wreszcie, istnieje koncepcja, iż byćmoże cytekolina będzie korzystnym lekiem łagodzącymprzebieg stwardnienia rozsianego poprzez hamowanieatrofii, która jak wiemy, jest aktualniepierwszorzędowym punktem radiologicznym określenia skutecznościleczenia modyfikującego przebieg choroby.Wreszcie, co ciekawe, opublikowano kilkaprac, w których wskazywano, że cytekolinamoże być lekiem korzystnym jakoterapia uzupełniająca w przypadku bolesnej polyneuropatiicukrzycowej.A zatem oczywiście potrzebujemy większejliczby badań naukowych, nie tylko opisówprzypadków, które mogłyby udowodnić zastosowaniecytekoliny w tych przypadkach jako postępowaniarutynowego.Ale takie prace trwają.Mam nadzieję, że wkrótce jepoznamy.

Proszę Państwa, podsumowując.

Cytekolina wykazuje wielokierunkowy mechanizm działania,który może korzystnie wpływać na różneprocesy metaboliczne towarzyszące zarówno ostremu,jak i przewlekłemu niedokrwieniu mózgu.

My powinniśmy rozważyć zastosowanie cytekolinyw leczeniu wspomagającym zarówno ostrego, jaki przewlekłego naczyniowego uszkodzenia mózgu,zwłaszcza u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniamipoznawczymi.

Korzystne efekty zastosowania cytekoliny wykazanopo urazach czaszkowo-mózgowych, w chorobach neurodegeneracyjnych.

I tutaj, sam stosuję cytekolinęw przypadku pacjentów, u których niestwierdzam poprawy po lekach prokognitywnych,na przykład z chorobą Alzheimera lubteż na pierwszym etapie, jeszczezanim pacjenci te leczenie otrzymają, jeżelisą w trakcie diagnostyki, wówczascytekolina jest dobrym preparatem.

Przy czym pamiętajmy dawka, którąpowinniśmy stosować jest zazwyczaj dawką minimumtysiąc miligramów na dobę, stosowanąprzez okres co najmniej kilku miesięcy.

My nie powinniśmy spodziewać siępoprawy występującej po kilku, kilkunastu dniachleczenia i o tym mypowinniśmy uprzedzać również pacjentów.

To, co bardzo istotne, lekjest dobrze tolerowany, nie wchodzi winterakcje z-Innymi lekami.

No i często stanowi dlanas naprawdę alternatywę dla zostawienia pacjentasamego sobie.

Pamiętajmy, iż następstwa udaru, następstwachorób neurodegeneracyjnych są bardzo dużym obciążeniemnie tylko dla pacjenta, aletakże dla jego opiekuna.

Bardzo chciałem Państwu podziękować zauwagę no i zapraszam do zadawaniapytań.

Bardzo dziękuję. Bardzo dziękujemy panie profesorze za tę część wykładową i mamy już pytania i do nich od razu chyba przejdę. Bardzo proszę.

Pani Swietlana Arseniuk pyta, czy są dostępne informacje dotyczące stosowania tego leku u dzieci?

Są pewne badania, które wskazują, że cytykolina jest bezpieczna i skuteczna u dzieci, także z zaburzeniami o charakterze neurorozwojowym. Tak.

Panie profesorze, ja dopytam, aco z kobietami w ciąży bądźplanującymi dzieci?I tak samo z mężczyznami?Czy są jakieś doniesienia dotyczące

czy to spermatogenezy, czy- Nie madanych, które by wskazywały naryzyko zastosowania tego leku w tychgrupach.Mhm, a widzi pan profesorw ogóle w obserwacji u swoichpacjentów jakieś działania niepożądane?

Powiem tak większość pacjentów dobrzetoleruje leczenie.Obserwuję, u niektórych pacjentówniewielkie dolegliwości żołądkowo-jelitowe przy dawce dwóchtysięcy miligramów na dobę, rzeczywiście.Natomiast jest to objaw, któryustępuje, który przemija i u większościpacjentów tych, tych objawów istotnych,które by wymusiły odstawienie leku wzasadzie nie obserwuję.

Warto podkreślić, iż cytykolina możebyć zastosowana w formie płynu, któryu pacjentów zarówno z zaawansowanąneurodegeneracją lub u pacjentów w ostrymudarze może być podana bezpośredniodo sondy.To ma duże znaczenie, prawda?Staramy się nie kruszyć lekówtak, aby podawać do sondy.I to ma pewne znaczenie,dlatego, że dla wielu pacjentów wtej zaawansowanej neurodegeneracji jednak dochodzido zaburzeń połykania, do dysfagii ito może być pewnym ryzykiem.Tutaj cytykolina w formie płynujest dobrze przyswajalna, dobrze tolerowana, noi bardzo dobrze akceptowana przezpacjentów, którzy mają problemy z przyjmowaniemtabletek.Mhm.

Pan Wojciech Świerczyński pyta, jakdługo prowadzić leczenie cytokoliną u pacjentapo udarze niedokrwiennym?Czy istnieje różnica w czasiemiędzy zawałem niedokrwiennym a krwotocznym?

Mhm.Bardzo dziękuję za to pytanie.

Większość badań wykazała, iż jestsens stosowania cytykoliny przez okres minimumkilku miesięcy.Oczywiście powinno być to leczenie,które jest leczeniem towarzyszącym dla rehabilitacji,intensywnej rehabilitacji pacjenta.Nie powinniśmy spodziewać się bardzoznaczącego efektu w ciągu pierwszych dwóch,trzech tygodni i to,rzeczywiście, takie efekty mogą już siępojawiać w przypadku pacjentów zzaburzeniami poznawczymi.Tutaj pewna poprawa może byćwidoczna już nawet na tym wcześniejszymetapie, ale w przypadku głębokiegoniedowładu, zwłaszcza porażenia kończyn, rzeczywiście toleczenie powinno trwać dłużej.

W przypadku chorych z zaburzeniamio charakterze neurodegeneracji ja stosuję cytykolinęw momencie, kiedy inhibitory acetylocholinyz terazy nie są już, nieprzynoszą już efektu, kiedy stanpacjenta niestety pogarsza się.Wtedy włączenie cytykoliny, osobiście stosujędawkę tysiąca miligramów dziennie, w takiejsytuacji pozwala na ponowne uzyskaniepewnej skuteczności, wyhamowanie progresji choroby.Stosuję takie leczenie do momentu,kiedy ono jest skuteczne.W przypadku, jeżeli dochodzi dodalszej progresji deficytów u pacjenta pookresie czterech, pięciu miesięcy leczenia,wówczas takie leczenie kończę.

Mhm.Pan Wojciech jeszcze dopytuje, czysą doniesienia odnośnie stosowania cyto-cytykoliny wpadaczkach?

W sensie leczenia wspomagającego skutecznośćleczenia przeciwpadaczkowego spotkałem się tylko zopisem przypadku, natomiast z perspektywyłagodzenia ewentualnej encefalopatii padaczkowej było kilkatakich opisów, ale nie jestto rekomendowany lek jako terapia uzupełniająca.

Pani Aleksandra Kędzia pyta jaką

dawkę cytokoliny należy stosować w leczeniuchoroby Parkinsona?

Nie oceniono bardzo precyzyjnej dawki.W badaniach, które pokazywałem, tadawka była zmienna od pięciuset dodwóch tysięcy miligramów.Myślę, że tą najbardziej skutecznądawką, która nam się przekłada wpewien sposób i wynika zbadań prowadzonych dotychczas to jest dawkatysiąca miligramów dziennie.

Pani Monika Górecka pyta, czybyły prowadzone badania na temat pozytywnegowpływu cytykoliny w zaburzeniach zespektrum autyzmu u dzieci bądź udorosłych.

Prowadzono badania oceniające skuteczność tegoleczenia u dzieci, natomiast u dorosłychnie spotkałem się z takimipracami.

Pan Marcin Sterna pyta, czycytykolina znajdzie swoje miejsce w udarowychwytycznych PTN?Jak widzimy, wytyczne

bazują na, ewidence base medicine.My w tym momencie niemamy ewidence base medicine dostępnego dlażadnego leku o działaniu neuroprotekcjnymw ostrej fazie, udaru.Wiemy, że, leczenie możebyć korzystne, ale musimy mieć nato, wyniki dużych, randomizowanychbadań.Prawdę mówiąc, do czasu, kiedytakich badań nie będzie, nie możemysię spodziewać, że zapis,będzie jednoznacznie wynikał z rekomendacji.Natomiast rekomendacje obejmują to, cojesteśmy w stanie w sposób bardzoprecyzyjny udowodnić na bardzo dużychgrupach pacjentów.

Mi się wydaje, że tykolinama wystarczającą ilość danych, które mogąwskazywać na jej zastosowanie uwybranych pacjentów, nie rutynowo, jak rekomendacjenam wskazują, ale u wybranejgrupy pacjentów.U pacjentów, którzy nie odnosząskuteczności z innego leczenia, u pacjentów,którzy mają zaburzenia poznawcze, upacjentów z udarami przebiegającymi, z objawamikorowymi, z afazją, u pacjentówz zespołem zaniedbywania.To są te struktury mózgu,które, mają bardzo dużą plastycznośći my powinniśmy ją wspieraćwłaśnie za pomocą tego, tej formyleczenia.

Pani Monika Górecka pyta, jakiesą znane zauważalne działania niepożądane?Czy istnieje ryzyko przedawkowania?

Nie spotkałem się z opisemprzedawkowania.No oczywiście powinniśmy starać sięnie przekraczać tej rekomendowanej dawki.Te, górne dawki, którestosowano obejmowały cztery gramy na dobę.Natomiast, wydaje się, że dawkadwa gramy, no to już jesttaka dawka dość wysoka.Ona może być dawką początkowąprzez okres, kilku tygodni, wwybranych przypadkach dłużej.Natomiast, osobiście nie przekraczam tejdawki dobowej.

I pani Monika dopytuje też,czy są w Polsce ośrodki prowadzącebadania na temat skuteczności tykolinę?

Wiele ośrodków stosuje tykolinę, jakoleczenie uzupełniające leczenia w ostrej fazieudaru, jak też w rehabilitacjipoudarowej na zasadzie, no pewnej ruty--pewnego rutynowego postępowania u pacjentów.Natomiast, nie znam prowadzonych aktualniebadań naukowych nad tykoliną w Polsce,natomiast takie badania trwają międzyinnymi w, -- kilku krajach azjatyckich,między innymi w Tajlandii.Tam tykolina ma bardzo dobrąi znajduje szerokie zastosowanie.Również tykolina stanowi substancję, którajest badana między innymi w StanachZjednoczonych, przy czym tam badasię skuteczność tykolinypatrząc na markery radiologicznew ostrym udarze i funkcjibariery krew-mózg.A zatem tak, te badaniasą prowadzone, przy czym są tobadania nad nowoczesnymi markerami przebieguchorób naczyniowych mózgu.

Pani Anna Rudnik pyta, aczy tyko lina w ADHD?Czy istnieją przesłanki do jejwdrożenia w leczeniu ADHD?

Są dane wskazujące, że możetykolina być skuteczna, w tym, wtym wskazaniu, .Są też dane wskazujące, żetykolina może być skuteczna, whamowaniu, w hamowaniu progresji ADHD.Natomiast proszę zwrócić uwagę nawyniki badań, które, które cytowałem, dotyczącefunkcji emocjonalnych, prawda?Gdzie tykolina znacząco zmniejszała tezaburzenia i wpływała korzystnie na większąskuteczność innego leczenia.Ewidentnie jako leczenie wspomagające innychterapii jest to lek, wydaje sięz wyboru.

I na razie nie mamytutaj więcej pytań na czacie.Natomiast ja mam pytanie panieprofesorze o tytokolinę, na przykład wgabinecie lekarza rodzinnego.To znaczy wyobrażam sobie sytuację,że przychodzi pacjentka, lat siedemdziesiąt dolekarza rodzinnego i na przykładz kartą od lekarza neurologa, wwywiadzie na przykład TIA imówi, a pani doktor, bo trochęmi się ostatnio zapomina, niewiem, co robić i czy jakoleczenie neuromodulujące, neurowspomagające możemy włączyćtykolinę?

Tak, zdecydowanie.To jest właśnie ten elementpostępowania, o którym wspomniałem.Ja sam tak robię.W momencie, kiedy przychodzi pacjentze skargami na zaburzenia pamięci, jeżeliw przesiewowych testach pamięci minimental, prawda czy w teście mockastwierdzamy rzeczywiście obiektywne pogorszenie.Wówczas, nie czekając na wynikibadań obrazowych, tomografii, rezonansu i takdalej, warto już na tymetapie włączyć leczenie tykoliną, dlatego, żeto leczenie może być skuteczne,może znacząco poprawić jakość życia, zmniejszyćzaburzenia poznawcze, spowolnić progresję atrofiimózgu, zanim pacjent trafi do naspo raz kolejny za częstokilka miesięcy.Dlatego na tym pierwszym etapiezdecydowanie jest to lek, który znajdujeuzasadnienie.Podobnie w przypadku innej grupypacjentów, u których dochodzi już donieskuteczności rekomendowanych leków, które stosujemyjako terapię pro kognitywną, donepezil bądźrywastygmina.Są to dobre leki, które,o których powinniśmy myśleć, jeżeli pacjentnie toleruje większych dawek tychleków, bądź też kiedy nie majuż ich skuteczności przy uzyskaniu

maksymalnych, maksymalnego dawkowania. I z tego, cozrozumiałem, panie profesorze, na początkustosujemy dwa tysiące miligramów.Tak I następnie dawka podtrzymująca-Tysiąc miligramów.Dokładnie tak.

I pani Magdalena Gąsior jeszczedopytuje, co to znaczy progresja ADHD.I to chyba w odniesieniudo poprzedniego pytania o stosowanie cytykolinyw leczeniu ADHD.

Tak, chodzi o to, żenie wszystkie objawy ADHD jesteśmy wstanie kontrolować, prawda?Mając na myśli progresję,chodzi o pojawiające się różnego rodzajuobjawy, zachowania, prawda, które mogą,które mogą wysuwać się na pierwszyplan.No i tutaj cytykolina możebyć elementem wspomagającym inne leczenie czyteż leczenie psychologiczne, czy teżinną farmakoterapię, która jest tutaj lekiempierwszego rzutu.

Dobrze i to chyba wszystkiepytania na dzisiaj.Nie widzę nowych, takżepowoli się z Państwem żegnamy.Bardzo dziękuję za wielepytań, za aktywny udział.Mam nadzieję, że Państwu,się podobało.Tak jak powiedziałem na początku,jeżeli będą chcieli Państwo po razkolejny ten webinar obejrzeć bądźpokazać go znajomym, już w najbliższychdniach na platformie Remedium wzakładce video, będzie to wszystko, tanasza rozmowa, ten nasz webinardostępny.