Makrogole, zmiana diety, a może probiotyki? Strategie postępowania w zaparciach

Dzień dobry, witam serdecznie wszystkichuczestników webinaru, którzy są znami zgromadzeni, żeby poszerzać swoją wiedzękliniczną.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,jestem z zespołu Remedium.Mam ogromną przyjemność przedstawić iprzywitać naszego dzisiejszego gościa.Pani doktor nauk medycznych AnnaCybulska.Serdecznie witam.Dzień dobry.Dzień dobry pani.Dzień dobry państwu.Pani doktor jest specjalistką zzakresu gastroenterologii z ogromnym doświadczeniem wdziedzinie oraz wieloletnią endoskopistką, więcefekty przewlekłych zaparć zna pani doktorna własne oczy.Myślę, że temat jest natyle powszechny, że każdy skorzysta wjakiś sposób z tego, cobędzie tutaj poruszane.Ja tymczasem chciałabym przypomnieć naszymwidzom o możliwości zadawania pytań wczacie i bez, bez zbędnegozwlekania w takim razie zaproszę PaniąDoktor do rozpoczęcia wykładu.

Dziękuję bardzo za zaproszenie ijeszcze raz witam Państwa.Z tego, co wiem, tojesteście młodymi lekarzami.Dzisiaj temat jest trudny, trudnybym powiedziała dlatego, że nie zawszełatwo o nim mówić, azwłaszcza pacjentowi w gabinecie.Co to są zaparcia?No, nawet i definicja niejest jednoznaczna i łatwa, dlatego, żepacjenci ją też różnie definiują.Natomiast powiem tak: norma oddawaniastolca to jest trzy dziennie dotrzech tygodniowo, czyli oddawanie mniejniż dwa stolce tygodniowo, to jużjest problem zaparć.Zaparcia-- dzisiaj mówimy o problemiezaparć przewlekłych, czyli takich, które trwająlatami.Często pacjenci do nas jużtrafiają po pewnych wstępnych próbach leczeniadietą, różnymi środkami i mymusimy wtedy ustalić tak naprawdę najbardziejprawdopodobną przyczynę zaparcia i zastanowićsię, co dalej.Ale jak ci nasi pacjencidefiniują zaparcia?Ogólnie mówimy, że to jestto szerokie spektrum objawów, gdzie najczęściejpacjent ma trudność w oddawaniustolca.Często ta trudność w oddawaniustolca łączy się również z jegomałą ilością, zbyt rzadkim jegowydalaniem, z poczuciem blokowania stolca wodbytnicy, z uczuciem trudnego, jakbynieprzyjemnego albo wręcz niepełnego wypróżnienia.Takiego uczucia zalegania, że mająuczucie, że idą do toalety ichcieliby wrócić i jeszcze razoddać stolec.I ta konsekwencja niekiedy prowadzido ręcznej ewakuacji stolca.I to nie są wcaletakie rzadkie problemy, bo problem zaparćw zależności od regionu dotyczytrzynastu do trzydziestu procent pacjentów.W Afryce problemu z zaparciaminie mają, bo zjadają tam kilkasetkilkadziesiąt gramów błonnika.Natomiast problem dotyczy krajów wysokorozwiniętych.Często mówi się, że ludzieo mniejszym statusie ekonomicznym.Co predysponuje do zaparć?No to tak tutaj śmieszniepokazuje, że jednak siedzący styl życia,który niestety nas ogarnia, jestsprzyjający.Nie mówiąc o tym, żei otyłość w naszym społeczeństwie narasta,zwłaszcza wśród dzieci.To dzisiaj źle wróży, bodzieci, które mają zaparcia we wczesnymokresie dzieciństwa, często dorastają jakoludzie dorośli, z zespołem jelita nadwrażliwegopostacią zaparciową, bo czynnościowe zaparciato dziewięćdziesiąt procent przyczyny zaparć.Problem drugi to to, żejesteśmy jednak starzejącym się społeczeństwem isześćdziesiąt procent pacjentów po sześćdziesiątymroku życia ma zaparcia, a zwłaszczapacjenci domów opieki społecznej.Oczywiście, że utarło się, żeta dieta ubogobłonnikowa i ten małyruch i mała ilość płynówto głównie są to czynniki, naktóre mamy wpływ.Ale też rozwinę temat takzwanej mikrobioty jelitowej, czyli tego, co--tego, co mamy w jelitach,

a Państwo pamiętajcie, że my tammamy dwa kilogramy bakterii, dziesięćdo potęgi czternastej bakterii na centymetrsześcienny stolca, proszę państwa, więctam jest niezła fabryka.Co do tej epidemiologii wStanach piętnaście procent, w Polsce mówimy,że trzynaście procent, a taknaprawdę to ta, ta statystyka niejest dokładna.Nawet mówimy, że do trzydziestuprocent, gdzie z trzydziestu przewlekłych zaparć,proszę państwa, dziewięćdziesiąt procent tosą czynnościowe, czyli te pierwotne, czylitakie, gdzie styl życia maistotne znaczenie i ta oś mózgowo-jelitowama też istotne znaczenie.

Ponad połowa z tych pacjentów,którzy mają zaparcia, zażywa leki przeczyszczające.No, dzisiaj trochę powiemy więcej,od jakich powinniśmy zacząć i oczywiścieza tym mają być evidencebased medicine.Takie zachowania, które są popartedowodami i dobrymi wynikami badań.Przyczyna zaparć jest niezwykle złożona.To wieloczynnikowa etiopatogeneza.Ta pierwotna przyczyna zaparć tosą te czynnościowe, które są związanez nieprawidłową budową splotów śródściennychAuerbacha, Meissnera, komórek Cayala, które odpowiadająza nasz rytm-Za nasz rytmprokinetyczny.

Tak naprawdę, proszę państwa, tomy rano budząc się mamy zwyczajniefizjologiczny odruch żołądkowo-jelitowy.I byłoby dobrze, żeby onim pamiętać, żeby rano wstać iw ciągu godziny zjeść śniadanie,bo ten odruch się nam uruchamia.Zaniedbanie tego odruchu, bo wszyscyżyją w pośpiechu, bo nie jedząśniadań, wypijają tylko kawę, skądinąddobrze robiącą, bo działa prokinetycznie, biegnądo pracy i ten odruchjest zaburzony.I ta pierwszy ruch, jakirobimy z pacjentami, to to, jakoni fizjologicznie się do tegoprzykładają, czyli dbałość o odruch fizjologiczny,żołądkowo-jelitowy, poranny, zaraz po przebudzeniusię.Więc to są te nawykiżywieniowe, nawyki jakby socjoekonomiczne, no irównież te nawyki, które powodują,żebyśmy jedli w równych odstępach, dlategoże nasz układ prokinetyczny działawtedy, kiedy mamy prawidłowo uruchomiony tenprokinetyczny zryw, że tak powiem,jelita.

Warunki intymności to są istotnerzeczy, proszę państwa, bo jak wszyscywyjeżdżają na wakacje, to teżmówią często o tym, że imsię rytm wypróżnień zmienia, bomają koleżankę, kolegę w pokoju.To też im zaburza tenrytm wypróżnień, już nie mówiąc orytmie wypróżnień u chorych, naszychhospitalizowanych, gdzie warunki intymności w naszychszpitalach nie są do końcazadowalające.

Co do ważnych rzeczy tosą choroby przewlekłe, choroby metaboliczne, cukrzyca,kolagenoza, niedoczynność tarczycy.Chociaż dzisiaj proszę państwa, chorzyz nadczynnością często mają zaparcia, pacjenciz niedoczynnością odwrotnie wcale tychzaparć nie mają, ale istotność jesttaka, że ci co majązaparcia mamy zawsze pamiętać o tym,żeby jednak hormony tarczycy gdzieśtam po drodze sprawdzić.Zaburzenia elektrolitowe to wszystkie dyselektrolitemie,hiperkalcemie, mocznica, które łączy się równieżz zaburzeniami elektrolitowymi, wszystkie kolagenozy,choroby tkanki łącznej, już nie mówiącbliskich nam chorobom przewodu pokarmowego,różnym chorobom jak na przykład chorobauchyłkowa, proszę państwa, gdzie sześćdziesiątprocent pacjentów po sześćdziesiątym roku życia,może mniej procent ma uchyłki.No, to jest zjawisko dosyćskomplikowane, łączy się z zaburzeniem kolagenu.Miała matka będzie miała córka,miał ojciec, będzie miał syn.

Już wkraczamy w inne problemy,też wieloczynnikowe, jak zaburzenia właściwie takieneurologiczno-psychologiczne, depresja, która dotyczy dzisiajznacznego odsetka i dzieci i dorosłych.To jest problem zatrważający, główniez zaburzeniami lękowymi.A fizjologicznie zaparcia jak Państwowiecie występują u kobiet w ciąży.Tak naprawdę ktoś kiedyś przeliczył,że co ósma osoba w naszymspołeczeństwie ma zaparcia i cotrzecia kobieta.Dlaczego tak kobiety mają częściej?Są różne na to tłumaczenia.Mówimy często może dlatego, żemy, kobiety w ogóle dużo mówimyi może częściej o tymmówimy, więc dlatego ta statystyka dlanas jest może mniej korzystna,choć dzisiaj po latach obserwacji możnapowiedzieć, że ta szala zaczynasię równoważyć i mężczyźni też zaczynająjuż o swoim problemie mówić.

Co do jatrogennego działania leków,proszę państwa, to jest problem, bowszystkie leki moczopędne, calcium broker,niesteroidowe leki przeciwwzapalne, no i dramatycznasytuacja, jaka jest stosowanie opioidowychleków przeciwbólowych.To jest dramat dzisiaj dlachorych, przewlekle chorych czy paliatywnych chorych,czy w domach opieki społecznej,bo opioidy dramatycznie nasilają zaparcia.Suplementacja żelaza, bisfosfoniany w osteoporozie,no i oczywiście antydepresanty szeroko pojęte.Przewlekłe zaparcia, proszę państwa, możnauznać za takie, taką sytuację, żew większości pacjentów to sąpacjenci, którzy mają prawidłowy rytm, pasaż,czyli czas trwania pasażu unich jest prawidłowy, a zaparcia będąwynikały z zaburzeń defekacji.No i nawet towarzystwa amerykańskieustaliło, że są zaparcia z prawidłowympasażem, zaparcia ze zwolnionym pasażem,pół na pół.I ci co mają zwolnionypasaż, połowa z tych pacjentów majeszcze zaburzenia defekacji.Jak do pacjenta nieraz powiemyzaburzenia defekacji, często oni nie wiedząo co chodzi, więc trzebaim wytłumaczyć w jaki sposób oddająstolec, czyli z trudem, zwysiłkiem, z parciem, z bobkową konsystencją.To jest bardzo ważne, żebyo to dopytać, dlatego, że zaburzeniadefekacji to nie jest łatwyproblem w medycynie, nie zawsze poddającysię farmakologicznemu leczeniu i częstozaburzenia defekacji towarzyszą tym, którzy majązwolniony pasaż.

I oczywiście mamy wtórne wszystkieczynniki mechaniczne, o których powinniśmy niezapominać, dlatego że choroba Hirschsprunga,czyli ta bezzwojowość, może się równieżw wieku dorosłym ujawnić.I też warto o tympamiętać, żeby czasami po tym zwykłym,prostym badaniu jakimś rentgen przewodupokarmowego wykonać.

No, zaparcia w chorobach przewlekłychżeśmy omówili.Zaburzenia defekacji, proszę państwa, więcdwadzieścia pięć procent przewlekłych zaparć, którasię nie poddaje leczeniu zachowawczemu,to są właśnie ci, co majązaburzenia defekacji.A wy jakby w diagnostyceto już jest złoty standard.To są skomplikowane badania, boto jest manometria, to jest czaswydalania balonu wypełnionego płynem zodbytnicy, jak również defekografia, gdzie podajemyspecjalny baryt, który obserwujemy sammechanizm wydalania stolca.Te badania z balonem sądosyć ciekawe, bo poza badaniem perrectum, które standardowo każdego znas obowiązuje, niezależnie od specjalizacji anistażu pracy.Palec, że tak powiem, tojest podstawowy ruch, który nam odpowiadao napięciu zwieracza, o wyczuwalnychzmianach, o zachyłkach, o parciu, omiednicy, o kącie odbytniczym czyanalno-odbytniczym, o różnych zjawiskach innych jakrectocelle czy inne zdarzenia.Więc te badanie palcem tojest istotne.Natomiast o tym balonie wartopowiedzieć, że czas wydania takiego balonu,który pompujemy pięćdziesiąt mililitrów płynujest około sześćdziesięciu sekund.

Ja tylko wspomnę, że myśmydawno temu, jeszcze za czasów moichmłodych lekarskich, wykonywali takie badaniaz balonem w klinice, ale tutajżeśmy badali zjawisko nadwrażliwości trzewnej,gdzie pacjenci, którzy nie mieli tejnadwrażliwości nadreaktywności, wytrzymywali dosyć istotnepompowanie balonu, a ci co mielibardzo dużą nadreaktywność to przypierwszych podmuchach dmuchania balonu już mieliból i rozpieranie w odbytnicy.To tak na marginesie. Co doinnych zdarzeń, to na pewno rektoskopia,czyli krótkie badanie do trzydziestucentymetrów, które jesteśmy w stanie dosyćswobodnie wykonać, jest istotna, aco do diagnostyki poważniejszej, to zawszewtedi, proszę państwa, kiedy sąobjawy alarmowe, bo jeżeli chory przychodziz dobrymi badaniami, dobre USG,nie chudnie, ma dobry apetyt, niema niedokrwistości i ten samwywiad nas kieruje, że ma zaparcia,możemy na tym poprzestać.Natomiast zawsze w sytuacjach, kiedynam nie idzie na leczeniu, kiedypojawiają się objawy alarmowe, obowiązujenas przede wszystkim kolonoskopia.

Ponieważ słuchają nas młodzi, trwaw Polsce i od wielu, wielulat program przesiewowe badania rakajelita grubego i o tym trzebapamiętać, że każdy, kto skończyłczterdzieści pięć-pięćdziesiąt jest bezobjawowy, kolonoskopię winienwykonać jako badanie profilaktyczne wcelu poszukiwania polipów, bo większość nowotworówjelita w dziesięciu, pięciu procentachpowstaje na bazie polipa, a ichusuwanie jako substratu zmniejsza ryzykoraka jelita grubego.Więc ta kolonoskopia zawsze wtedy,kiedy pojawiają się alarmowe objawy lubtam pacjent zwyczajnie nie idziena leczeniu.Co do takich czynników, które,

na które mamy wpływ, no toprawda, tutaj zabawa trwa, aleta dieta ma być dietą bogatobłonnikową.Nikt dobrze tego nie powiedziałi do tego błonnika jeść obrazowo,to zawsze mówimy, no conajmniej dwie łyżki takie stołowe, żebyjednak tych warzyw było dziennie.Dane naukowe mówią między dziesięća dwadzieścia pięć gramów na dobę.Ja zawsze mówię, że tosą trzy jabłka dziennie albo dwapomarańcze, albo trzy banany.No, to jest ta mniejwięcej równowaga błonnika lub te warzywaugotowane w ilości dwóch, trzechłyżek stołowych minimum.

Co do tej diety, proszępaństwa, często pacjenci się zniechęcają, booni początkowo jedzą oczywiście błonnik,ale pamiętajmy, że mówimy o błonnikurozpuszczalnym, bo jest błonnik nierozpuszczalny,który jest ich zniechęca, bo dajewzdęcia, a ten rozpuszczalny tosą właśnie warzywa gotowane surowe.Natomiast błonnik nierozpuszczalny no tosą te orzechy, pestki, prawda?Oni jedzą dużo tych otrąbpszennych i to wcale nie dajesię tak siemię lniane.Zawsze mówię troszeczkę zabawnie, żejakby siemię lniane byłoby taką rewelacją,to powinno dostać Nagrodę Nobla,bo wiadro można zjeść i onoteż nie raz wpływu dokońca nie ma, ale oczywiście jakojeden element urozmaiconej diety jaknajbardziej zmielone, zmielone, dosypywane do czegosię tam nam uda.

Co do tego błonnika, tookazuje się, że on jest właściwieno w większości nieskuteczny utych, którzy mają prawidłowy pasaż.Co do leczenia proszę państwaz prawidłowym lub zwolnionym pasażem dzisiajdajemy leki osmotycznie czynne.Co to są za leki?To są takie, które zaciągająwodę do kiszek poprzez ten mechanizmpęcznienia, bo to są częstoglikole, różne takie cząstki niskocząsteczkowe polimery,które stosujemy i te glikole,te-te glikole jako leki osmotycznie czynnesą numerem jeden, są złotymstandardem, bo mają taką ilość dobrychbadań wysokiej a wysokiej, żetak powiem, jakości badań w dobrzezaplanowanych randomizowanych badaniach, więc napewno spotycznie czynne.Czasami leki stymulujące, czyli tepobudzające perystaltykę, no niekiedy mamy dramat,kiedy nie działa jedno, drugie,chory jest leżący po udarze zchorobą neurologiczną.Absolutnie muszą być środki stymulująceco drugi, co trzeci dzień lubenema.Są gotowe enemy.Prokinetyki tak, jak no niemamy wyjścia, więc zaimle czy nieskojarzone.O probiotykach się za chwilęwięcej opowiem.

Co do leków osmotycznie czynnych,proszę państwa, więc makrogole, czyli teglikole, nie powiem nazw, nobo to w nas dzisiaj tuobowiązują naz-- bez nazw, aleto są super środki, gdzie siedemnaściegramów zwykle taka saszetka jestwystarczająca do codziennego podawania.Zawsze byłoby dobrze przypomnieć, żebyto było po śniadaniu, tak jakjest fizjologiczny odruch żołądkowo-jelitowy, októrym mówiłam, jak się rano obudzimy,podawać je po śniadaniu.Są to środki na tylebezpieczne, że są gwarantowane dla cho--nie tylko dla nas, dladorosłych, ale i dla dzieci, dlakobiet w ciąży i dlamatek karmiących.

One są o tyle fajne,że one nie fermentują, nie dająwzdęć, są bezpieczne, bo sięnie wchłaniają, działają tylko w przewodziepokarmowym.Oczywiście zaraz ktoś powie laktuloza.No laktuloza nie jest dokońca jakby lekiem skreślonym, ale dajewzdęcia.Jest to wielocukier, który wymaga,żeby zadziałać bakterii jelitowych, które tenwielocukier rozkładają i w tensposób ta laktuloza działa, ale numeremjeden absolutnie jest podawanie makrogoli,bym chciała, żeby to wybrzmiało, wróżnych grupach wiekowych, również idla dzieci.Oczywiście przeciwwskazaniem jest niedrożność jelit,ale to już są objawy kliniczneniedrożności jelit, brak perystaltyki przybadaniu brzucha, w związku z tymno to absolutnie nie.

Co do makrogoli proszę państwa,o tym bezpieczeństwie powiedziałam, a stosowanie?No, stosowanie leków przy wlekłychzaparciach to nie jest tak jakleczenie anginy, że dajemy antybiotyksiedem-dziesięć dni i sprawa jest załatwiona.Długotrwałe stosowanie dopuszcza się kilkalat, niektórzy piszą dwadzieścia cztery miesiące,u dzieci nawet trzy lata.Tak stosujemy jak działa zestopniowym wycofywaniem się przy zadziałaniu tychwszystkich czynników złożonych, czyli idiety, i ruchu, i pewnych nawykówżywieniowych, całej przebudowy, bo zaparciato jest problem nie tylko pacjenta,ale i też i całejrodziny, żeby pewne rzeczy przebudować wrodzinie.Także makrogole numer jeden, nawetjest taki wskaźnik NNT, czyli takaliczba pacjentów, która musi przyjąćten makrogol, żeby jednemu pomogło, toNNT dla makrogoli jest dwa,a dla laktulozy na przykład osiem,czyli tam ośmiu musi przyjąć,żeby jednemu zadziałało, tutaj dwóch, żebyjeden miał efekt, więc zawszestosujemy te, które mają niski NNT. Taliczba stolców po makrogolach udowodniono,że ona się zwiększa dwa, trzyrazy, czyli ona załatwia namprawidłowy rytm, bo ma-- prawidłowy rytm,jest taki, że nie musimyoddawać stolca codziennie.Możemy oddawać go co drugidzień.I nie dają wzdęć, proszępaństwa, co jest niezwykle ważne.

No, który wybrać?Powiedziałam.Zaczynamy od makrogoli.

Często dajemy leczenie skojarzone, czylido leków osmotycznie czynnych dajemy lekipobudzające czy stymulujące.Na rynku polskim są dostępnebardzo nowoczesne środki, też z grupyleków osmotycznie czynnych, które działająpoprzez receptory 5HT3 i 5HT4 proszępaństwa, bo wszystko dzieje sięw tej naszej ścianie jelit, gdziemamy receptory serotoniny i onamiędzy kiszkami a głową są połączeniai to jest ten naszmózg jelitowy, o którym się tyledzisiaj mówi, pisze jako wogóle baza do różnych zaburzeń, aszczególnie do zaburzeń tej osimózgowo-jelitowej u chorych z czynnościowymi zaparciamii te receptory 5HT4 toone odpowiadają za zwolniony pasaż, a5HT3 u tych, co mająbiegunkę, czyli za przyspieszony pasaż, czylipodawanie agonistów receptorów powinno tenefekt poprawić.

No i oczywiście w Polscejest i w Europie dopuszczony przezEMA prukalopid, który jest lekiemtakim pobudzającym też z rodzaju biegunkisekrecyjnej, czyli zwiększa wydzielanie jonówchlorkowych, ale jest to lek drogi,proszę państwa i nie dokońca też wydaje się efektywny, takżeon nie przewyższa makrogoli, dlatego,że NMT dla nich jest sześć,więc trochę gorsze.Zdecydowanie bym powiedziała gorsze.Co do leków stymulujących kiedyśsię mówiło, że bisakodyl może zaburzaćte sploty nasze jelitowe, ten,ten, ten nasz mózg jelitowy.Nie udowodniono jakby negatywnego wpływudziałania na, na, na nasz tenjelitowy układ nerwowy, więc bisakodylei środki sensu tak w łączeniuz makrogolami często zmniejszamy dawkęmakrogoli albo makrogol co drugi dzieńi taki środek stymulujący jakbisakodyl dwa, trzy razy w tygodniu,zwłaszcza dla tych chorych, którzysą bardzo obciążeni, starsi, leżący poudarach, prawda, w domach opiekipaliatywnej.Więc to leczenie synergistycznie-- synergistycznetakże co drugi, co trzeci dzieńto stymulowanie trzydzieści minut pośniadaniu, żeby wspomagać ten odruch jelitowy.

Chyba przeleciałam o lekich-- lekachprokinetycznych.Więc ten prukalopid, o którymmówiłam, to ten agonista receptorów 5HT4pobudza nasze sploty podśluzówkowe, teAuerbacha i powoduje napływ wody ijonów do światła jelita.Co do innych jest itoprit,tak.Pamiętajmy, że jest takie coś,co się za metoklopramid.To niezwykle krótko, proszę państwa,bo działa przez receptory dopaminergiczne, więcnie jest do końca bezpiecznymna dłużej lekiem, ale na krótkiewstawki do leczenia szpitalnego czasamisię posiłkujemy.

Co do probiotyków, proszę państwa,mamy rodzaj, mamy typ i mamyszczep.Żeby probiotyk zadziałał, musi byćszczepozależny, czyli musimy podawać szczep probiotyczny.No i tu gorzej, dlategoże jednak wydaje się wszystkim, żekażdy probiotyk jest dobry nawszystko.Otóż nie.Trzeba udowodnić ten mechanizm, coon dobrego robi, czy taki probiotykistnieje?No są probiotyki z lepsząjakością badań, z mniejszą jakością badań,ale na dzień dzisiejszy nieudowodniono, aby preparaty złożone z różnychprobiotyków miały przewagę nad innymi,gdzie w tej mieszance cokolwiek udowodniono.

Powiem tak jest taki probiotykLactobacillus plantarum 299 to jest toprobiotyk, który super ma działaniaudowodnione szczególnie w pasażowaniu jelita, czasamizmniejszeniu bólu, który dzisiaj, októrym dzisiaj możemy mówić.Natomiast nie ma takiego, którydziała i w biegunce, i wzaparciach i, i działa poantybiotykowo.Natomiast dzisiaj się dużo mówio tak zwanych psychobiotykach, czyli otakiej sytuacji, gdzie probiotyk działana nasz układ nerwowy.O tej mikrobiocie ciągle musimypamiętać o tych naszych, naszej, naszej,bakteriach, które chcemy za wszelkącenę poprawiać, bo mamy dobre izłe.Tak jak powiedziałam, natomiast udowodnionojedną rzecz, że w zaparciach powstająmetany, węglowodory, gazy, wybuchy ite metany produkowane są przez bakteriejelitowe, które hamują perystaltykę izwalniają pasaż.I to absolutnie dowiedziono poprzezliczbę kopii takich bakterii, które majązłożoną nazwę metanobakterie z misjiw próbkach stolca pacjentów z IBSpostacią zaparciową, więc te poledo popisu co do probiotyków absolutnieistnieje.

Ja zawsze mówię, że kapustakwaszona, ogórki jakże dobrze, bo Lactobacillusi Bifidobacterium zawarte w jogurtach,wszystkich związkach fermentowanych jak najbardziej.Który wybrać?Problem otwarty na obecnym etapiewiedzy.Absolutnie nie udowodniono jednego szczepuprobiotycznego, bo tylko taki ma znaczenie.Co do innych leków, proszę

państwa, jest ducozan sodu, który jestdopuszczony też przez EMA.Działa ciekawie, bo zmniejsza napięciepowierzchniowe, w związku z tym ułatwiatą penetrację wody wgłąb maskałowych.Nie ma wpływu na czynność,na czynność, czyli nie działa prokinetycznie,nie przyspiesza pasażu, ale głównieu wieku-- u ludzi starszych wwieku podeszłym.

Co do zaburzeń defekacji, jeślijuż udowodnimy zaburzenia defekacji poprzez manometrięczy, czy przez ten balon,o którym wspominałam, czy przez defekografię,gdzie podajemy baryt i oceniamysposób defekacji.Są zabiegi biofeedbacku bardzo ważne,które dużo dobrego pacjentom przynoszą, gdzieoni uczą się napinać mięśniebrzucha, napinać mięśnie miednicy małej, pracowaćnad wypróżnieniem pod okiem jużwytrawnych osób, które się tym zajmują.

Bo musimy powiedzieć jedną rzecz,że pacjenci z opornym na leczeniezaparciem, no zdarza się pięćprocent pacjentów, z którymi sobie nieradzimy, a mamy udowodnione zaburzeniapasażu poprzez zmniejszenie wydalania związków takichznaczników, no niestety kwalifikowani sądo kolektomii zespoleń kątniczo-odbytniczych i tepięć procent kończy się, notak, czy z chorobami Hirschsprunga, ztą bezzwojowością.Więc czasami i taki koniectych pacjentów niestety może być.I te zespolenia w sytuacji,kiedy już wykluczymy wszystkie inne. Zaburzenia.No, to jest takie jakbypodsumowanie, proszę państwa, więc co dotych terapii jeszcze a-alternatywnych pamiętajmy,że u chorych ze zwolnionym zpasażem trwają badania nad trans--nad transplantacją bakterii jelitowych.

Robimy wlewki z bakterii jelitowych,tak jak robimy to w klostridiozie,gdzie przygotowuje się taki transplantat.No te badania w chwiliobecnej trwają, gdzie zwolnienie tego pasażusiedemdziesiąt dwie godziny uzyskano dopięćdziesięciu ośmiu.Problem otwarty, ale warto otym wiedzieć.

Jak zapewnić poczucie bezpieczeństwa?No myśleć, czytać, uczyć się.Państwa i nas.Nawet tych doświadczonych doktorów ciągleobowiązuje nauka i to wspomaganie.Co, żebyśmy dzisiaj wynieśli ztego spotkania, to to, żeby nawczesnym etapie poza dietą, ruchemi wodą analizować co pacjent przyjmuje,zbierać dokładnie wywiad, zaczynać leczenieod makrogoli zupełnie bezpiecznym, no iw takim ciągle gorącym klimacie.Dziękuję bardzo.To ja dziękuję bardzo, panidoktor, za część teoretyczną.Proponuję w takim razie przejśćdo części Q&A.Mamy już pierwsze pytania.

Pierwsze pytanie brzmi, czy makrogolelepiej łączyć jest bisacodylem?Czy łączenie z itoprydem jestrównież dopuszczalne?Proszę państwa, łączymy tak jaknajbardziej czy z bisacodylem, czy łączniez itoprydem, bo nie ukrywam,że na co dzień w praktycewcale monoterapia takich efektów rewelacyjnychnie daje i my, no tesieci rozkładamy.Tak, łączymy, dajemy i prokinetyki dajemy zawsze makrogol w solidnejdawce, a bisacodyl jako stymulującyco drugi, co trzeci dzień wtygodniu.Dobrze, dziękuję.

Kolejne pytanie, czy przy zespolejelita drażliwego lub SIBO z zaparciamimożna stosować antybiotyki, na przykładryfaksyminę?Tak, tutaj powiem jedną uwagę.SIBO to jest przerost bakteryjnyjelita cienkiego.Ci pacjenci z SIBO niemają zaparć, mają biegunki.Przerost bakteryjny sprzyja biegunkom, czyliw tych zespołach jelita nadwrażliwego postacibiegunkowej niekiedy oceniamy testem wodorowolaktulozowymprzerost bakteryjny jelita.A ja powiem więcej, niegenerujemy kosztów.Zespół jelita nadwrażliwego, postać biegunkowasama w sobie jest wskazaniem dopodawania ryfaksyminy w solidnej dawcetysiąca dwustu do tysiąca sześciuset miligramówna dobę.Dziesięć, a niekiedy czternaście dni.Tak Amerykanie kochają.My z racji tego, żejednak oszczędność jest przede wszystkim, bopacjenci powszechnie to jest lekdrogi, to stosujemy od siedem dodziesięciu dni w systemach powtarzaniaraz w miesiącu przez kilka miesięcyw udowodnionym, dobrze zebranym zespolejelita nadwrażliwego postać biegunkowa.Mhm.

Dobrze, to mam jeszcze pytanieode mnie.W przypadku pacjenta starszego, wielochorobowego,być może wyniszczonego, być może teżwłaśnie w jakimś ośrodku opieki,jaki środek na zaparcia pani doktorby polecała jako pierwszy rzut?

To są ci chorzy trudni,dlatego że on być może jeszczebędzie brał jeszcze wiele innychleków przeciwbólowych, w tym opioidowych.Chcę powiedzieć, że dzisiaj lekiprzeciwbólowe opioidowe zawierają już i antyopioid.Już są teraz takie preparaty,więc troszeczkę się poprawia sytuacja.Natomiast jest to chory doskojarzonego leczenia.Sama dieta nic mu niepomoże, oczywiście.Makrogol, bisacodyl, enema co drugi,co trzeci dzień, czyli taka sytuacja,żeby nie dopuszczać do sytuacji,w której chory oddaje mniej niżdwa stolce w tygodniu.Bo mamy taką sytuację, żeniestety dochodzi do zaklinowania stolca iw tej sytuacji nie dajemysiedemnastu gramów makrogolu, ale cztery razydawkę.Olbrzymią dawkę jednorazowo ze stymulującymśrodkiem.Raczej wlewką, bo ona zasięgbędzie miała większy niż czopek, boczopki tylko trzydzieści centymetrów, wlewkado sześćdziesięciu centymetrów, więc na pewnowlewka.Proszę państwa, no i oczywiścieteż prokinetyki.Nie mówiłam tu, nie wspominałamo kwasach masłowych, ale lubimy kwasymasłowe, bo nie tylko majądziałanie prokinetyczne, ale również mają działaniestymulujące i warta opcja teżdo pomyślenia, bo regenerująco na nabłonekdziałają.Dużo się o nich pisze,mówi.Są preparaty kwasu masłowego, lubimyje w chorobach zapalnych jelit ilubimy je w przewlekłych zaparciach.

A to jest ciekawe, żejuż jako terapia pierwszego rzutu leczenieskojarzone, no bo u tychpacjentów zwłaszcza jest często obawa- Właśnie,ten pacjent jest bardzo ciężki,właśnie jest ciężko chory.Tak, ich nauczyć i lekarzynauczyć, i opiekunów nauczyć, żeby sięnie bać stosować przewlekle.Problem jest przewlekły.Niestety go nie skrócimy wżaden inny sposób, jak nie podawanieprzewlekle tego co mamy.Asortyment nie jest może dramatycznieduży, ale jednak te mieszanki trzebarobić.Mamy kolejne pytanie.Wspomniała pani doktor, żeby makrogole

stosować w porządnej dawce.Czyli włączamy po śniadaniu saszetkę,czy po innych posiłkach również?Najpierw zaczynamy od tego, żebydać po śniadaniu.Taki jest sens.Natomiast oczywiście prokinetyk dajemy trzyrazy dziennie do posiłków, ale makrogolzawsze w jednej dawce.Tylko czy to będzie jednasaszetka, czy to będą dwie saszetki,no to już up toyou tyle ile potrzebujesz.Z obserwacji ci będzie wynikało.

A wlewki?No zawsze na wieczór, wlewkana wieczór czy czopek na wieczór,żeby on miał czas zadziałaći efekt był rano, zgodnie ztym rytmem żołądkowo-jelitowym.No, chyba że chory mapracę w nocy, no to wtedywiadomo, że tak.Musimy, no musimy to wszystkorozegrać, prawda?Jaki ten chory ma rytmswojego życia?Ale ja zachęcam najpierw dodobrego wywiadu, bo pacjenci przede wszystkim,połowa z nich ma fatalnystyl życia, fatalny styl życia.Oni rano nie usiądą, żetak powiem, na toaletę, bo sięspieszą, gnają, nie ma czasu.I tworzy się pewien mechanizm,którego potem odwrócić nie jest łatwo. Kolejnepytanie.

Pacjent POZ zgłasza zaparcie.Jak przeprowadzić diagnostykę?Czy od razu rozpoczynamy leczenieskojarzone?Nie, najpierw trzeba zebrać wywiad,a nie od razu diagnostykę.Wywiad, proszę państwa.Jeśli jest to chory, któryma świeży problem zaparć i maobjawy alarmowe, to go diagnozujemy.Jeśli przychodzi chory, który miałzawsze normalny rytm wypróżnień i nagleoddaje stolec jeden na tydzień,a jeszcze przychodzi do tego zniedokrwistością albo poda, że jestobecność krwi w stolcu, albo maból przy defekacji olbrzymi, tomy z takim chorym nie czekamy.My go diagnozujemy.Zaczynamy od badania-- tak, zaczynamyod badania palcem, robimy jakieś USGi w konsekwencji na pewnokolonoskopia w planach będzie, jeśli maobjawy alarmowe.Jeśli nie ma objawów alarmowychi jest to chory, który madobry apetyt, rusza się, zjadabłonnik, pije odpowiednią ilość wody.Ile?A normalnie to musi wypićtrzy litry wody.To minimum, prawda?Wody, nie środków innych, booni często podają, że wypijają dwiekawy, jakieś dwie herbaty iwydaje im się, że to jestwszystko okej.Więc jaki ruch, jaki mastyl życia i dopiero zaczynamy odleczenia makrogolami, nie od diagnostyki.

Jeśli chory nie ma objawówalarmowych, wystarczy wywiad.Nie generujemy kosztów.Zgadza się.Dobrze, to widzę, że niepojawiają się już pytania.

Ja w takim razie miałabymostatnie pytanie odnośnie kobiet, które doświadczajązaparć w tej fazie tużprzed miesiączką lub w trakcie miesiączki.Czy jest to uzależnione odcyklu miesięcznego?Na ile jest to fizjologiaw ogóle i czy- Fizjologicznie kobietyw okresie przedmeno-- niemenopauzalnym, tylkomenstruacyjnym, to one mają raczej tendencjędo szybkiego pasażu.Większość kobiet skarży się nabiegunki w okresie miesiączki i tojest z tym rytmem hormonalnymzwiązane.To, że mają zaparcia rzadziej.Częściej niż przyspieszony rytm wokresie menstruacyjnym.Związane jest to z działaniemprogesteronu.Natomiast oczywiście, jeżeli przychodzi kobietai ona do tego jeszcze dokładainne objawy, proszę państwa, bowcale to nie jest takie proste,bo może być szczelina odbytu.To mogą być kobiety, któremają rektocelle, które mają torbiele, któremają zaburzony kąt odbytniczo-owonowy, któremają inne patologie narządu rodnego.My często odsyłamy do ginekologówUSG transwaginalne czy w ogóle USGoceny przydatków to jest teżpodstawa.To wszystko musi wyjść zwywiadu.Co z tym fantem zrobić?Bazą jest zawsze wywiad.

Siedemdziesiąt pięć procent chorób przewodupokarmowego jest dietozależnych, chcę państwu powiedzieći wywiad dobrze zebrany pokazujenam, z kim mamy do czynienia.Myślę, że wywiad, który maobjąć też dietę i nawyki żywieniowe,nawyki życiowe- To jakby nasjuż kierunkuje.Tak, to już nas ukierunkowali.Zawsze ta pierwsza wizyta musibyć dłuższa, a te kolejne będąkrótsze, bo już będziemy trochęo tym chorym wiedzieli.

Dobrze, to w takim razieja chciałabym podziękować pani doktor zaten pouczający wykład.Mam nadzieję, że nasi uczestnicyskorzystali i mnie na pewno będzieo wiele łatwiej poruszać siępo tych różnych szczeblach leczenia.I pytać się i rozmawiać,bo to jest podstawa.Dokładnie.I w takim razie dziękuję-Wszystkiego dobrego.Również Państwu za uwagę.Dziękuję naszym uczestnikom.Zachęcam również do zapoznania sięz pozostałymi materiałami w zakładce wideoi dziękuję bardzo za uwagę.Dobrego wieczoru.Dobry wieczór.