Narastająca antybiotykooporność a wybór racjonalnego leczenia infekcji

Wszystkich uczestników webinaru. Ja nazywam się Aleksandra Skwarek, jestem lekarką i pracuję w zespole Remedium. W studio są dzisiaj ze mną pani doktor Monika Wanke-Ryt. Witam panią doktor. Witam. Witam serdecznie państwa i panią redaktor. Oraz pan profesor Ernest Kuchar. Witam serdecznie. Dobry wieczór państwu. Kilka słów o naszych prelegentach. Pani doktor jest specjalistką pediatrii, adiunktą-adjunktą w Klinice Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Współpracuje z Narodowym Instytutem Leków przy Narodowym Programie Ochrony Antybiotyków, z którego myślę, że wielu z nas uczyło się za czasów studiów zaleceń dotyczących antybiotykoterapii. Zgadza się. Pan profesor jest specjalistą pediatrii, chorób zakaźnych i medycyny sportowej. Pełni funkcję kierownika Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz jest przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Byłem przewodniczącym do 2023 roku. Musimy tam trochę uaktualnić. Myślę, że nadal aktualne pozostaje, że głównymi obszarami pana profesora zainteresowań są interdyscyplinarne problemy osób uprawiających sport, ale co ważniejsze choroby zakaźne i ich profilaktyka. Przełożyłbym te choroby zakaźne na pierwsze miejsce Jako pierwsze, prawda? Tak jest.

Tematem dzisiejszego webinaru jest racjonalna antybiotykoterapia w dobie narastającej antybiotykooporności. Myślę, że temat, który jest po części znany nam wszystkim, jako że terapia celowana, nacelowana na dany patogen pojawiała się na studiach. Natomiast myślę, że jest tutaj wiele kwestii nieoczywistych. Być może pojawi się wiele informacji zaskakujących dla Państwa. Stąd zachęcam do oglądania i przede wszystkim też do zadawania nam pytań, jeżeli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości. Pytania można zadawać w trakcie webinaru na naszym czacie lub już po wysłuchaniu naszego wykładu w poświęconej temu części Q&A. Więc nie przedłużając, chciałabym zaprosić Państwa do rozpoczęcia prelekcji. Witamy serdecznie.

Myślę, że możemy już zaczynać, a zaczniemy krótkim filmikiem. Panie Profesorze. Tak jest, ale nie powiemy co, o czym powiemy państwu. Ja bym chciał, żebyśmy dwa zdania powiedzieli, o czym, o czym, o czym naszych słuchaczy przekonamy. Przede wszystkim o tym, że oporność na antybiotyki to nie jest jakaś kwestia przyszłości nie wiadomo kiedy jak odległej, tylko my to widzimy na naszych oczach. Już pacjenci nam tego dowodzą. I takiego pacjenta powiedzmy wybranego Państwu przedstawimy i przekonamy Państwa, że to, czy ta antybiotykooporność rozwinie się szybciej, czy jeszcze będziemy w stanie z tych leków coś jeszcze wyciągnąć, że tak powiem, w praktyce, w dużej mierze zależy od nas i od naszych racjonalnych decyzji, do czego będziemy Państwa zachęcać. Tak, słowo racjonalne będzie się powtarzało wielokrotnie dzisiaj. A co to znaczy racjonalne? No, na to pytanie myślę, że będziemy odpowiadali w trakcie. Chociaż chyba każdy zna definicję słownikową, a przynajmniej czuje intuicyjnie, na czym to polega, że to ma być wybór przemyślany, a nie taki trochę mechaniczny czy też irracjonalny. I od tego, od tego zaczniemy. So what we ended

up building was basically a Petridish, except that it istwo feet by four feet, andthe way we set itup, is that there are ninebands and at the baseof each of these bands weput a normal Petri dishthick agar, with different amounts ofantibiotic.On the outside there's noantibiotic just in from that, there'sbarely more than E. coli cansurvive, inside of that there isten times as much, ahundred times and then finally themiddle band has a thousandtimes as much antibiotic.And then across the topof it, pour some thin agar,that bacteria can move aroundin.The background is black becausethere's ink in it and thebacteria appear as white.First, you see this spreadin the area where there isno antibiotic up until thepoint they can no longer survive.Then a mutant appears onthe right, it's resistant to theantibiotic, it spreads until itstarts to compete with other mutantsaround it.When these mutants hit thenext boundary, they too have topause and develop new mutationsto make it into ten timesas much antibiotic.And then you see thedifferent mutants repeat this at onehundred.And after about eleven days,they finally make it into athousand times as much antibioticas the wild type can survive.And so we can seeby this process of accumulating successivemutations, that bacteria which arenormally sensitive to an antibiotic, canevolve resistance to extremely highconcentrations in a short period oftime.No właśnie.

Proszę państwa, ten filmik zapożyczonyuniwersytetu Harvarda miał państwu, nam wszystkimuświadomić, że bakterie mają nadnami ogromną przewagę.Ile im dni zajęło?Nie wiem, czy dobrze byłosłychać.W ciągu jedenastu dni bakteriawrażliwa na antybiotyk stała się zupełnieoporna, skoro tysiąckrotne stężenie antybiotykuprzestał na nią zupełnie działać.Dlaczego tak się dzieje?Dlatego, że bakterie bardzo szybkosię rozmnażają, to dwadzieścia minut potrafiąw dobrych warunkach, prawda?Im to zająć i tosprawia, że są też ogromnie, bardzoliczne, w związku z czymzawsze trafi się nam jakiś mutant,który jest oporny.Co to znaczy?Jakie wnioski powinniśmy z tegowyciągnąć?Przede wszystkim, że czy postępujemyracjonalnie, czy nie, wybieramy Takąselekcyjną na antybio-- na bakterie ipowstają szczepy oporne.Tylko całym naszym zadaniem jest,żeby ten proces możliwie spowolnić.Żeby sprawić, żebyśmy ten antybiotyk,mówiąc krótko, mogli jeszcze dla dobranaszych pacjentów, może w przyszłościi nas wykorzystać.Bo można śmiało powiedzieć, żeta walka między nami, ludzkością abakteriami jest nierówna, dlatego, żemy- nie mamy zbytnio szans znimi, a możemy tylko właśniespowolnić ten proces, bo prędzej czypóźniej bakteria nauczy się żyćw środowisku pełnym antybiotyków.Znaczy, czy nauczy to niewiem, czy to właściwe określenie, alew każdym razie dopasuje się-bo bakterie już ile to miliardówlat, ze trzy miliardy, taksię szacuje, są istotami społecznymi, współpracują,dzielą się na przykład zdobycząw postaci, w postaci oporności.Także nam ciężko jako ludziomz bakteriami wygrać.Jedynym przewagą, jaką mamy tonasza inteligencja być może.Także, także, także korzystajmy zniej i wróćmy do tego, odczego zaczęliśmy nasze spotkanie.

Wybór antybiotyku ma być przemyślany.Tak ma być przemyślany imaksymalnie na tyle dobry, by właśnieten proces spowolnić.Tutaj też jedno z takichzdjęć, które wielokrotnie pojawia się winternecie, że w jednym rękulaborant mikrobiolog trzyma taką szalkę, wktórej są widoczne pola wrażliwościantybiotyku, a po drugiej stronie noniestety widać, że bakterie spokojniedalej sobie rosną i nie mająnic wspólnego z tym, żebyantybiotyk na nich działał.I to się zdarza.Gdybyśmy pacjentowi podali antybiotyk, tomy drugiemu- To nie będzie skuteczny.Oczywiście zdarza się sytuacja, żewychodzi nam na przykład na wyniku,że szczep jest niewrażliwy, apacjent się wyleczy, bo czasem sięzdarza, że tak się możewydarzyć.Kiedyś antybiotyków nie było iteż czasem ktoś uzdrowiał, więc wstawiaszpoprawkę na to.Ale niestety może się okazać,że to wygląda troszkę inaczej.

I oczywiście to nie jesttak, że wszystko w rękach lekarzyi nasze decyzje są tylkojednymi słusznymi i możemy się uchronićprzed narastaniem bardziej antybiotykooporności, bow ogóle proces narastania antybiotykooporności tojest proces złożony i nietylko my jako szpital czy przychodnie,czy w ogóle lekarze jesteśmytemu winni, ale całe środowisko.Ale to nie powinno usprawiedliwiać,bo to nie jest tak, żejak wiemy, że to nieod nas zależy, to właściwie róbmyco do tej pory, czyliprzypomnę, że w Polsce, w ogólew krajach Europy Wschodniej tonadużywanie antybiotyków jest znacznie bardziej nasiloneniż chociażby w krajach nordyckich,prawda?Gdzie czy Holandii, gdzie powiedzmy,gdzie jednak te, te, te, tepolityka antybiotykowa jakoś tak szumnieto nazwę, jest jakoś skuteczniejsza.Polityka antybiotykowa, właśnie, to jestbardzo dobre słowo, bo my jakoPolska, jako kraj Unii Europejskiej,jesteśmy jedynym krajem, który nie mapolityki antybiotykowej.Czyli co?Samowola antybiotykowa w Polsce.Proszę państwa, zapamiętajcie jednak cośnam wolno, na przykład wolno namstosować dowolny antybiotyk.Ale jakie to ma konsekwencjepostaramy się Państwa przekonać, żeby jednakmoże pewne ograniczenia samemu dobrowolniena siebie nałożyć.Tak, bo nie mamy wpływuna to, jakie antybiotyki będzie stosowałrolnik, ale mamy realny wpływna to, jaki antybiotyk będziemy stosowalimy w czasie naszej praktykilekarskiej.A czy jest to dużyproblem tej antybiotykooporności?

Teraz to jest problem, którysię pojawia, ale szacunki oczywiście zawszeszacunki wiążą się z pewnymryzykiem błędu, ale możemy zobaczyć, cosię dzieje w Indiach, cosię dzieje powiedzmy w innych krajach,gdzie nadużywanie antybiotyków za, zataczajeszcze większe kręgi.Ten problem być może zajakieś kilkadziesiąt lat, czyli jak dobrzepójdzie, to za naszego życiazawodowego, nie tylko życia takiego powiedzmyludzkiego, ale zawodowego, stanie sięważniejszym problemem niż chociażby choroby nowotworowe.Tutaj postęp jest ogromny, aw antybiotykach nie ma tego postępu.Tak właśnie, bo też rzeczywiściedobrze, że padło, że w krajachrozwijających się problem antybiotykooporności jestzdecydowanie większy i troszeczkę jako Europa,kraje rozwinięte długi czas myśleliśmy,że to nas nie dotyczy, anas to bardzo dotyczy.Nas to omija jak tozwykle.Nie ominęło nas i wkroczyłoto na tyle silnie, że WHOod dawna mówi, że albojuż wkroczyliśmy, albo już jesteśmy werze postantybiotykowej.A to oznacza, że wnajbliższej przyszłości, a pamiętam jak jeszczeWHO wiele lat temu ogłaszało,że dopiero w dwa tysiące pięćdziesiątymroku ta ilość zgonów zpowodu antybiotykooporności będzie tak wysoka, żeprzewyższy liczbę zgonów na nowotwór.To, to było dziesięć lattemu i teraz dwa tysiące pięćdziesiątyrok nie wydaje się jużtaki odległy.To już jest tak naprawdę-Mamy szansę dożyć, więc proszę otym pamiętać, A wtedy myprzekształcimy się w pacjentów i tozacznie być problemem, bo wtedyjuż będzie to nasz problem nietylko zawodowy, ale problem osobisty.Ale można się śmiać.

Natomiast rzeczywiście dziesięć milionów zgonówz powodu braku możliwości leczenia pacjentaw warunkach szpitalnych, czyli braknarzędzi do pomocy naszym pacjentom, trochęprzypomina czasy sprzed stu lat,kiedy pacjenci umierali z powodu zapaleniapłuc.I czy to może nasspotkać?Oczywiście, że może.My mamy, proszę państwa, przykład,który to świetnie ilustruje.Trafiają do nas już pacjencii to pacjenci nie z jakichśoddziałów OIOM-owych, gdzie się przepasażowalii powiedzmy leczeni wieloma antybiotykami, jakto na OIOM-ach bywa, leczpacjenci, którzy trafiają do nas ześrodowiska pozaszpitalnego, domowego i totrafiają z florą, którą nie wiadomoskąd zgarnęli i ten, ten,ten pacjent, którego chcielibyśmy państwu przedstawić,to był ogólnie zdrowy, piętnastoletnichłopiec.Ja już nie pamiętam, czyon był sportowcem, czy nie, alebył zdrowy- Nie miał żadnychchorób przewlekłych, jak to w tymwieku bywa.Nie był w szpitalu.Nigdy nie był w szpitalu,właściwie nie wiadomo, skąd zrobiło musię, zrobił mu się bardzopoważny problem.Zaraz państwo zobaczycie.I rzeczywiście też nie docenialiśmytakich sytuacji, że zawsze uważano, żeantybiotykooporność ok, może występuje, aledotyczy tych pacjentów, którzy są wszpitalu, a tu się nagleokazuje, że właśnie mamy community acquiredpacjentów, którzy w czasie poprostu normalnie funkcjonowania nabyli szczepy oporne.

I właśnie ten piętnastoletni pacjentrozpoczął swoją infekcję całkowicie w sposóbzwykły, czyli od gorączki.Ileż takich infekcji!No banalnie zakażenie dróg oddechowych,powiedzmy z katarem.Coś niepokojącego?Nic, prawda?A co mamy poniedziałek?Dołącza się kaszel, ból karku,ból, ból głowy.No ale cóż, ból głowyto też nie jest jakiś objawalarmowy.Rzeczywiście, tutaj ten pacjent cierpiałna takie nawracające zapalenia zatok, którenie były leczone jakoś antybiotykami,tylko objawowo.Więc tutaj lekarz ich rodzinnyrozpoznał znowu początki zapalenia zatok, bow związku z tym włączyłleczenie objawowe.We wtorek dołączył się dosyćnietypowo obrzęk połowy tchawicy.Ja bym szczerze uważał tojuż za objaw alarmowy, ale wiecie,po fakcie każdy jest mądry.Tak, dokładnie.W związku z tym leczono,a ponieważ jeszcze jakieś alergie, booczywiście zawsze o te alergiesię wszyscy wypytujemy, włączono leki przeciwalergiczne,żeby troszeczkę pomóc pacjentowi, aleniestety- W czwartek zaburzenia świadomości spowodowały,że zostało wezwane pogotowie. No ichłopiec do nas trafił w tymmomencie, kiedy już było ewidentniewidoczne pogorszenie w zakresie ruchomości gałkiocznej z zajęciem oczodołu, jakrównież nienaturalnie duży nos, który nasuwałpodejrzenie, że prawdopodobnie mamy doczynienia również z chorobą wewnątrz nosa.

I okazało się, że oprócztego co widzieliśmy, bo ten pacjentbył dodatkowo jeszcze z objawamioponowymi, mieliśmy niestety również do czynieniaz zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, ponieważpacjent przeszedł dokładne badanie septyczne, zostałypobrane wymazy i posiewy zewsządco się dało i okazało się,że to jest czwarty dzieńchorowania.Miał już pacjent cechy ciężkiegozakażenia.Ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.No powiedzmy to jasno mętnypłyn, prawda?Z cytozą ponad tysiąc osiemset.No to o czym wogóle, o czym mówimy?Ropa w głowie.Ja tutaj nawet nie pokazywałamwykładników stanu zapalnego, bo one niebyły spektakularnie wysokie.Muszę przyznać, bo to- Tymgorzej dla wykładników.Pacjent był w ciężkim stanie.Najważniejszy był stan pacjenta, anie to jakie miał wykładniki stanuzapalnego.Natomiast tutaj z uwagi nato, jak prezentował swoje objawy natwarzy, została szybko wykonana tomografiakomputerowa głowy, która wykazała, że mamydo czynienia z pacjentem, któryjuż rozwijał cechy ropnia zakażonego krwiakaprzegrody nosa.Bo tak naprawdę nie dokońca było jasne, czy to jestkrwiak, czy już ropień.Zakrzepice zatoki jamistej, poszerzone żyłyoczne po stronie lewej oraz całkowitewykrzepnięcie po stronie prawej.Zakrzepice żył szyjnych wewnętrznie obustronne.Cechy zakrzepicy obu zatok jamistych,czyli właściwie u pacjenta były ciężkieneurologiczne i miejscowe powikłania zakażenia,które się toczyło.Powiedzmy, powiedzmy sobie teraz zperspektywy, ja w ogóle jestem bardzozadowolony, że on w ogólewyzdrowiał.Proszę państwa, wtedy, kiedy ondo nas trafił, przeczytaliśmy ten wynikz tą zakrzepicą zatok jamistych.

No bądźmy szczerzy, to jeststan zagrożenia życia bezpośredni.Ten pacjent mógł spokojnie powiększyć,jak to się ładnie mówi, gronoaniołków.Na szczęście tak się niestało, ale było tego blisko.Zaraz powiemy dlaczego.Walka była długa, natomiast jużwłaściwie po kilkunastu godzinach dostaliśmy wstępnąinformację z laboratorium, że cośrośnie, a tym czymś były gronkowcezłociste.W związku z tym zostaławłączona antybiotykoterapia podstawowa, empiryczna.Z wywiadu wynikało, że pacjenttrafił do nas ze środowiska domowego.No to w takim raziegronkowce w Polsce w większości, narazie to są metycylinowrażliwe.No to takim lekiem standardowymjest penicylina przeciwgronkowcowa.Czyli mówiąc krótko, nie mamywielkiego wyboru.Syntarpen, przepraszam, że używam słowa-Kloksacyyna została włączona.Nie ma innego leku.Dokładnie.W związku z tym jeszczenauczeni doświadczeniem, ponieważ pacjent był wewstrząsie toksycznym, otrzymał klindamycynę, któramiała za zadanie dodatkowo jeszcze opanowaćto działanie toksyny.Mówi się, że hamuje produkcjętoksyn i to stosuje się wzakażeniach ciężkich.W związku z tym dostałwszystko, co mogliśmy na ten momentwłączyć.

Ale otrzymaliśmy po dwóch dniachpełen antybiogram, który pokazał, że pacjentnie dość, że miał metycylinoniewrażliwyszczep, który jeszcze dodatkowo był niewrażliwyna klindamycynę oraz dodatkowo wytwarzałtak zwaną toksynę Panton-Valentina.Czyli już wszystko naraz.Wszystkie możliwe, nie wszystkie właściwie.Niekorzystne.Mogło być jeszcze gorzej, aleto już było bardzo źle.Natomiast tutaj, w tym momenciepacjent miał ogromnego pecha, bo dodzisiaj nie wiemy, jakie byłyźródło ewentualne takiego zakażenia tą bakterią,ponieważ no tak jak mówiliśmy,nie było żadnego kontaktu ze służbązdrowia, więc po prostu typowecommunity acquired, czyli z powietrza wzięte.Tak, a proszę zwrócić uwagęoporny na standardową terapię i takądwoma lekami, dwoma lekami.W związku z tym taterapia przeniosła się w warunkach intensywnejterapii.Trwała wiele tygodni i naszczęście pacjent wyszedł na własnych nogachw świetnej formie.W świetnej formie to możedużo powiedziane, ale przyzwoitej, przyzwoitej formie.Co z tym okiem?Widzi na to oko?Zaczyna widzieć.Zaczyna widzieć, że to widziświatło.Widzi światło, kształty, cienie, więcjuż jest lepiej.Ok, zaczyna widzieć.Przeżył.To jest najważniejsze.Ale proszę państwa, no niebyło łatwo.Nie było łatwo.I to też pokazuje, żelekarz w ambulatorium był całkowicie bezbronny,bo jakikolwiek antybiotyk nie byłbywłączony.Nawet gdyby dał antybiotyk.Ale szczerze patrzymy na tenantybiogram.No, gdyby dał, powiedzmy sulfometoksazolz trimetoprimem, no to jeszcze tamjakieś działanie było, ale takie,takie leczenie porządne, które myśmy zastosowali.U nas, no niestety możnabyłoby powiedzieć, że lekarz był nastraconej pozycji i takich pacjentóww pediatrii zaczyna być coraz więcej,bo w internie ich jestniestety całkiem sporo.My państwu tego jednego przedstawiamy,ale to jest tylko ilustracja problemu.Chodzi o to, że antybiotykoopornośćjest czymś, co już widzimy itrzeba się z tym jaknajbardziej liczyć i brać to poduwagę z jednej strony, az drugiej strony podjąć wszelkie możliwedziałania, żeby tą antybiotykooporność ograniczyć.<span data-href="946.72

Tak, oczywiście tu nie chodzio to, żeby straszyć odbiorców tegowykładu, tylko pokazać, że tenproblem jest rzeczywiście realny.Proszę państwa, takie jedno krótkiepytanie odnośnie tego przypadku, które myślę,że wielu młodych lekarzy mogłobysobie zadać, to czy w takimprzypadku korzystne właściwie byłoby danieantybiotyku na etapie właśnie tych objawówalarmowych przez lekarza ambulatorium?Czy to wręcz utrudnia Państwupotem diagnostykę przy pobieraniu posiewów, jeżelipacjent już otrzymał antybiotyk?Jeżeli ta bakteria była opornawyjściowo, a była, przecież ten pacjentpo prostu od początku rozwijałzakażenie oporną bakterią, to jakikolwiek antybiotyknie był podany i takbyśmy wyhodowali go, bo nic byto nie zmieniło.Jeżeli jest antybiotykooporność, to antybiotyknie działa, czyli nie zaburza równieżwyniku.Dokładnie.Tylko też nie pomaga.Czyli jeżeli mamy takie objawyalarmowe, to zasadniczo- Taki praktyczny wniosek.Tego pacjenta można było ciutwcześniej skierować do szpitala, czyli nieczekać, aż będzie miał zaburzeniaświadomości.Ale już obrzęk połowy ciała,prawda?To już było na tyleniepokojące.Jakikolwiek objaw neurologiczny, zwłaszcza ogniskowy,uważam, że jest na tyle ztowarzyszącą gorączką niepokojący, że powinienpacjent być skierowany do szpitala.Przecież skierowanie do szpitala nieoznacza automatycznie przyjęcia.Nasza izba przyjęć też działajako taki, powiedzmy takie sito, którepomaga, bo jednocześnie ma większemożliwości, chociażby w badaniach obrazowych.Dokładnie, bo tutaj widzę, żebardzo taka zaawansowana antybiotykoterapia byłaby rozważana.

Natomiast z punktu widzenia lekarzaambulatorium też bardzo istotne jest, żebyśmymy wiedzieli, kiedy po prostupacjenta wysłać do państwa.Znaczy tu nie kwestia, tonie była kwestia leczenia, dlatego żepacjent z tak poważnymi powikłaniamijak zakrzepica w obrębie zatok żylnychmózgu, to nie jest pacjentdo leczenia ambulatoryjnego.To była kwestia szybkiego skierowaniado szpitala. No właśnie.

I tutaj pewnymi kryteriami kierujemysię w czasie wyboru tego antybiotyku,prawda?I te kryteria będą zależneod pacjenta, będą zależne od drobnoustrojui będą zależne od antybiotyku.Czyli mamy trzy strony, któremusimy wziąć pod uwagę.Ale uwaga!To nie jest tak, jakto się popularnie mówi, bo sambyłem pacjentem, jeszcze to pamiętam,nie idzie na to.Wiecie państwo, znacie ten tekst.Tak, to są te kryteriaod pacjenta .Znacie państwo, że Jasiu nieidzie na to.Znacie to państwo?To, to, to zupełnie jesttakie antybioter-- racjonalna antybiotykoterapia przedstawiona wkrzywym zwierciadle, prawda?Tu chodzi o to, żebyokreślić możliwie precyzyjnie rozpoznanie kliniczne, boto nam zawęża możliwe drobnoustroje,bo wiecie państwo, te bakterie myśmyzaczęli od prawda, od, od,od podkreślania ich pewnej, pewnej wszechmocy.Ale prawda jest taka, żebakterie są malutkie i ten genomikteż mają malutki, w związkuz czym są w stanie wy-wy-wyjako pojedyncza bakteria wywołać tylkokilka chorób.Więc jak my mamy precyzyjnerozpoznanie kliniczne, no na przykład ropnezapalenie opon i wiemy, żenie dostało się, powiedzmy, że niebyło urazu, nie było operacji,no to w praktyce wchodzą wgrę dwie czy trzy bakterie,prawda?Czyli mało.Nie, nie tak, że stonie wiadomo jakie i musimy byćnie wiadomo jak od razudziała wytaczać.Najczęściej tak nie jest.Czyli pierwsza rzecz precyzyjne rozpoznaniekliniczne.Oczywiście wywiad dotyczący sprawnych nerek,alergii, coś, co ogranicza nasze możliwości.Musimy wiedzieć, co w trawiepiszczy, czyli mówiąc krótko, jakie akuratsą lokalne, lokalna wrażliwość drobnoustrojów.

No i wreszcie musimy cośo tych antybiotykach wiedzieć, no bostosowanie na przykład, no podamprzykład skrajny, proszę państwa, z czymsię przepraszam, ale w życiujuż spotkałem na przykład leczenie ropnegozapalenia opon antybiotykiem, który doopon nie przenika, jest przyznacie Państwodość mało, mało-- kontrowersyjnym działaniem.Zgadza się, bo rzeczywiście kierującnaszą antybiotykoterapię musimy pamiętać o tym,że ten antybiotyk musi miećszansę dotrzeć do miejsca, o którymmyślimy- I to warto wiedzieć,że antybiotyk nie działa w ampułce,nie działa nawet we krwi.On działa w miejscu zakażenia.Podobnie z ropniami.Jeżeli antybiotyk do ropnia nieprzenika, to to, że w antybiogramiedziała, to niestety nic namnie daje.Dokładnie tak.W związku z tym racjonalizujemytą decyzję i znowu pojawia sięsłowo racjonalne, czyli maksymalizujemy koszty--korzyści do kosztów i myślimy oprzyszłości, bo niestety trzeba otym pomyśleć w czasie włączania antybiotyku.Proszę państwa, to jest takjak kupowanie mieszkania.Tu łatwo powiedzieć kupmy największei w najlepszym miejscu.To jest nierealne.Musimy się jakoś w naturzeograniczać, więc musimy też myśleć oprzyszłości.A jak by to powiedzieć,maksymalizować te korzyści do kosztów, boniestety budżet wszyscy mamy ograniczony.Dokładnie.Więc zapobieganie antybiotykooporności poprzez tedziałania, które teraz tylko o nichwspomnieliśmy, minimalizowanie działań niepożądanych.Ta optymalizacja kosztów prowadzi nasdo tego, że zwiększamy skuteczność naszegoleczenia, a niestety to, czymsię często kierujemy przy wyborze antybiotyku,nie zawsze jest słuszne, czyliwłaśnie sugestią pacjenta, czyli tą stronąpacjenta.Na mnie ten antybiotyk niedziała.Tak w skrócie to napisałam,bo to głównie o to, oco nam chodziło.Wiadomo, o co chodzi.Doświadczenia własne lub kolegi, któreteż są istotne, ale- To pomogłotej pani sprzed dwoma miesiącami,tak?Niekoniecznie.Wykładniki stanu zapalnego też sąmylące.Ale tak działały emocjonalnie bardzo.Ja pamiętam, jak mojej ciociantybiotyk zaszkodził, to miałem duży urazdo jednego z antybiotyków.No cioci zaszkodził.No nie da się ukryć,że trzeba pewne czynniki wziąć poduwagę, ale niekoniecznie przy wyborzeantybiotyku.Wykładniki stanu zapalnego, reklamy czyna przykład strach przed słynnym prokuratorem,którym nas zawsze straszą nastudiach i potem jeszcze w ciąguspecjalizacji.Tak, tam, gdzie wchodzi, proszępaństwa, jeżeli ktoś, kto nas namówido decyzji dla nas niekorzystnej,na przykład rozporządzenia mieniem niekorzystnego, towłaśnie zawsze używa albo strachu,albo generalnie emocji, prawda?Żeby się wyłączyła głowa.I dlatego my starajmy się,żeby nam się ten mózg niewyłączał, tylko cały czas miałrolę wiodącą w podejmowaniu decyzji.Dokładnie.Więc najpierw oceniamy stan pacjenta,który jest niezwykle istotny, nie jegowyniki badań, ale jego stan.Wyniki badań mikrobiologicznych.Dlatego, że jeżeli mamy jużten wynik, w końcu go wykonaliśmy,to warto byłoby wziąć gopod uwagę, gdy włączamy leczenie, lokalnerekomendacje, bo to też należypamiętać o tym, że włączanie rekomendacjileczenia na podstawie rekomendacji zzupełnie innej części świata nie zawszebędzie słuszne, bo to jednakmusi być lokalnie.Przychodzi mi do głowy przykład.Wiecie Państwo, że w Australiikangury są jednymi z najważniejszych przyczynwypadków drogowych?Gdybyśmy tak to przenieśli takkalkę do Polski, no wyszłoby nato, że u nas kangurysą ważne.No nie, to się niepotwierdza, mimo że Australia jest krajemcywilizowanym i tam bardzo podobniludzie mieszkają.Ale sytuacja jest inna.I proszę ten przykład, któryja zapamiętałem z książki o epidemiologiiteż, też wziąć sobie doserca.Lokalna epidemiologia dokładnie i lokalizacjazakażenia, czyli dobrać ten antybiotyk, którydo tej lokalizacji, która nasinteresuje, wnika.Wnika tam i tak dalej,prawda?I my się skupimy nainfekcjach dróg oddechowych, bo sezon jużsię zbliża.Kilka przykładów.Oczywiście widać już to, jużten wzrost w naszej izbie przyjęć.Myślę, że państwo też wprzychodniach go odczuwacie, a wiadomo, żew naszej strefie klimatycznej icywilizacyjnej zakażenia układu oddechowego są numeremjeden, jeśli chodzi o chorobotwórczośći śmiertelność.Tak, i to jest teżzresztą najczęstsza przyczyna włączania antybiotyku wPOZ, ale też- Czy słusznieto już porozmawiamy.Dokładnie.To jest też najczęstsza przyczynanadużywania niesłusznie antybiotyków.No bo skoro to jestnajczęstsza choroba, no to najczęstszy problemto jest w konsekwencji najczęstszy,najczęstszy powód do, do- I znowuwracamy do jednego z pacjentów.

No, tym razem przychodzi donas dziesięcioletni, niech będzie Dawid.Oczywiście dane są zmienione.Wiecie państwo, RODO czuwa.Co my wiemy?No nic istotnego w przeszłościchorobowej rozwija się prawidłowo, żadną alergią,uczuleniem zaprzecza.Od dwóch dni wysoko gorączkuje,lekko pokasłuje, ma kataru za bardzonie ma, zapalenia spojówek teżnie.Skóra też w porządku.Skarży się, że boli goprzy połykaniu, a poza tym źlewygląda, nawet jak mu przyużyciu paracetamolu czy, czy, czy ibuprofenuobniżymy gorączkę.No i proszę państwa, badamygo oczywiście.No parametry życiowe mniej więcejw normie.Tam trochę oczywiście przyspieszona akcjaserca, trochę przyspieszony oddech, ale taknaprawdę skupiamy się na jegogardle, bo tam go boli, prawda?No i widzimy gardło. Jak państwosami widzicie, jakbyśmy tak podsumowali tepunkty Centora, to wyszłoby odpowiedniodużo, bo i za wiek, iza węzły chłonne i zabrak kaszlu i za ropne nalotyna migdałkach.No wystarczy?Wystarczy.No podejrzewamy co?Paciorkowcową anginę.Pasuje?Pasuje, pasuje.Kryteria zostały spełnione.W związku z tym musimywtedy pomyśleć, co wywołuje tą anginę,o której myślimy.No skoro się nazywa paciorkowcowaangina, no to rozpoznanie jest proste.Ustalanie czynnika etiologicznego jest, żetak powiem, oczywiste.No to paciorkowiec.A my wiemy, że paciorkowiecakurat ma tą jedyną pozytywną cechę,że jest w pełni, uwaga,w pełni wrażliwy na beta-laktamy, czylina penicylinę i cefalosporyny zresztąteż.Tak, i to jest zjawiskoniewyjaśnione i oby tak zostało.To jest tajemnicze proszę państwa,mówiliśmy tyle o lekooporności, uwaga!Paciorkowiec nie chce być lekoopornyna penicylinę.I oby tak zostało, bojeżeli to się zmieni, to wtedybędziemy mieli naprawdę- Będzie problem,będzie problem.

Więc jak się państwo domyślacie,lekiem pierwszego rzutu na anginę paciorkowcowąjest coś i działamy napewniaka.Sto procent skuteczności to, oczym mowa.Zgadza się, tylko jest takaduża niechęć do tej penicyliny, bostary antybiotyk, bo już jestnajstarszy.Stary.A myślicie, że nowy musibyć lepszy.Wiecie państwo- Ja pamiętam ztą łezką w oku różne sprzętytechniczne, prawda?Kiedyś były lepsze mam wrażenie.Nie wiem, czy to prawda,czy tylko takie, takie, takie, takieczłowiekowi powiedzmy, myśli przychodzą namdo głowy.Ale, ale nie ma sensuproszę państwa.Penicylina w stu procentach skuteczna.No po cóż innego?No leczymy, leczymy Dawida, co?Wielu lekarzy nie przekonamy, bouznają, że po prostu nie zadziałata penicylina, ale też dotego wrócimy.Proszę zobaczyć, tutaj przypomnijmy króciutko,jaki zakres przeciwdrobnoustrojowy mają poszczególne grupypenicylin.Jeśli chodzi o zwykłą penicylinęczy fenoksymetylopenicylina to właściwie działa tylkona paciorkowce.Pomińmy te inne, powiedzmy zostawmykiłę w spokoju, ewentualnie działa nafecalis, prawda?Tak, dobrze.No to jest tyle.Enterococcus faecalis i wystarczy.My chcemy leczyć paciorkowca.Mamy, proszę państwa, celowany antybiotyk.Bawimy się w snajpera.Po cóż?Po cóż więcej?Wąskie spektrum i trafiamy.Gdybyśmy chcieli trafiać w gronkowcaalbo w zakażenie jakieś skórne klasyczne,no bo to najczęściej albopaciorkowca, albo gronkowca, prawda?No to co to byłobyantybiotyk przeciwgronkowcowy i dałem no naprzykład klaksacylinę w Polsce dostępna.Jeśli z kolei proszę państwa,chcemy atakować, powiedzmy pyogenesa pneumokoka iuwaga i hemofilusa influenza.On jest, on się tamukrywa pod tą, pod tą pomarańczowąjako pałeczka oddechowa tak respiratory,bo to, bo to ze źródełangielskich, anglojęzycznych w Polsce jestwrażliwość przyzwoita, to wtedy lekiem wyborubędzie jakaś aminopenicylina.No w praktyce co mieliśmykiedyś ampicylina teraz mamy amoksycylinę idopiero proszę państwa, jak musimynaprawdę tak po bandzie pojechać, noto wtedy amoksycylina z kwasemklawulanowym, której zakres działania jest proszępaństwa bardzo szeroki.To jest dobra rzecz, aleteż jest negatywna, bo wyobraźmy sobie,co on robi z nasząmikroflorą, z naszą, z naszym mikrobiomem.A mikrobiom jest teraz corazważniejszy.Jest bardzo ważny.Traktujmy go jako narząd.To jest dodatkowy narząd, takawątroba.Drugi mózg.No mózg to bym niepowiedział, ale wątroba to na pewno.Chcemy sobie uszkodzić wątrobę?No nie chcemy.I tutaj nasze takie potwierdzenie.To o czym mówiliśmy, bowedług najnowszych danych Respinetu niestety ostatnich,bo nowych już nie będzie,bo- Skończyły się pieniądze najprawdopodobniej tomamy znowu, podkreślamy tą superwrażliwość na penicylinę, całkiem dobrą wrażliwość,ale o tym zaraz będęmówiła, jeżeli chodzi o makrolidy, któresię tutaj kryją pod hasłemerytromycyny.Natomiast z przykładem makrolidów możnajeszcze przypomnieć taką historię, że jeszczedwa lata temu ta wrażliwośćbyła zupełnie inna.Mniej niż 3/4.Dokładnie.I wtedy makrolidy wiadomo było,że skuteczność jest oczywiście natomiast dużomniejsza niż- Ale co toznaczy proszę państwa?Że jakbyśmy leczyli czterech pacjentów,to trzech pomoże, jednemu, jednemu nie.Czyli 1/4 z góry zakładamy,że na teście mamy tylko siedemdziesiątcztery procent punktów.No może starczy, może niestarczy, tak?Po drodze był COVID ipo drodze była też inna liczbazebranych serotypów, więc też należyo tym pamiętać, że te wynikinie są całkowicie porównywalne, alesamo zjawisko- Jeżeli mamy do wyborulek, na który mamy stuprocentowąwrażliwość i lek, na który mamyz definicji tą wrażliwość, powiedzmyniepełną, no to wybieranie leku, któryma niepełną wrażliwość jest jakbyto powiedzieć obarczone grzechem pierworodnym błędnejskuteczności, tak?Tak.Natomiast w przypadku penicyliny ianginy często pojawia się hasło, żenie, no nie, niepowodzenie leczenia,czyli po trzech dniach terapii pacjenttą penicyliną nadal gorączkuje.Co możemy podejrzewać?Co takiego możemy- Może skupmysię, jakie są przyczyny takiego?No przede wszystkim, proszę państwa,zacznę od najważniejszej.Mogliśmy źle rozpoznać, może pacjentnie miał paciorkowcowego zapalenia gardła, tylkojakieś wirusowe.Wówczas penicylina nic oczywiście niepomoże.Bo nie zrobiliśmy żadnego testumikrobiologicznego.Nie potwierdziliśmy.Wyglądał jak wyglądał, ale- Alepamiętajmy, że akurat w rekomendacjach wprzypadku anginy paciorkowcowej nie mamożliwości, żeby rozpoznać anginę paciorkowcową bezwykonania czy to wymazu zposiewem żywicznych szybkiego testu.Ja myślę, że też dostępnośćtych wszystkich badań mikrobiologicznych-Koszt, konieczność oczekiwania,presja ze strony pacjentów.Ale w koszyku, w koszykubadań lekarza POZ-u jest za darmobadanie stetestem.Dużo się zmieniło.Więc jest od dłuższego czasudostępność i pacjenci raz, że powinnio tym wiedzieć, jak równieżlekarze powinni o tym pamiętać, żez takiego testu muszą skorzystaći też dobrać odpowiednio ten testdo grupy pacjentów.Bo też może się zdarzyć,że mamy pacjenta, który ma dwa,trzy lata, wykonamy mu testantygenowy, wyjdzie nam dodatni, bo jestto nosicielstwo, a jest znowuinfekcja wirusowa, więc to nie jesttakie oczywiste.Proszę państwa, każdy test możedać wyniki fałszywe.To jest jak z świadkiemw sądzie - może kłamać.Musimy z góry to założyć.Oczywiście na szczęście dobre testykłamią rzadko, ale jednak czasem kłamią.Nie możemy mówić tak, żewynik dodatni to jest na pewnododatni, a wynik ujemny jestna pewno ujemny, bo tak niejest.Ale dopóki go nie zrobimy,to nie będziemy Ale zawszemamy jakiś wynik.

Inną przyczyną niepowodzenia terapii penicylinąanginy może być, proszę państwa, bardzoskomplikowane właśnie te, jak tonazwać, wspieranie wzajemne przez inne bakterie.Są bakterie, które wytwarzają beta-laktamazy,które tak powiedzmy, nie wywołują anginypaciorkowcowej, ale paciorkowca wspomagają.Albo druga rzecz, jeżeli sąto takie krypty, po prostu antybiotyktam zwyczajnie nie dociera.Jak antybiotyk nie dotrze, toi nie zadziała, bo on niepotrafi działać zdalnie.Tak, to się kiedyś nazywałoładnie kopatogenność- -kiedy były te innebakterie, które zjadały antybiotyk właściwy.No, nie zapominajmy o tym,że często pacjenci nie przestrzegają zaleceń.Czy mamy pewność, że pacjentto brał?Może mu antybiotyk nie smakował,może nie kupił, może...No wiecie państwo, może zapomniał.10 dni leczenia dwa razydziennie bywa kłopotliwe.Takie rzeczy się po prostuzdarzają.Dokładnie.W związku z tym wtedymamy również zalecenia, co zrobić, kiedymamy niezidentyfikowaną przyczynę nawrotu iwtedy możemy zastosować zarówno u dzieci,jak i u dorosłych klindamycynę,czyli mamy nawrót- Tu służy państwado rekomendacji.Jeżeli by to było, żemamy nosiciela, no to mówi sięo tym, że cefadroxil jesttym lekiem drugiego rzutu, ale jeżelinie wiemy dlaczego.Tak.No to trzeba wziąć poduwagę klindamycynę.Gdyby to był pacjent starszy,to jeszcze moglibyśmy myśleć o innejetiologii, prawda?Tak, moglibyśmy.Natomiast jeszcze tutaj takie pytanieczęsto pojawiające się czemu nie amoksycylinęz kwasem klawulanowym?Bo kiedyś była w tychzaleceniach.Ale pytanie, dlaczego?No, czy potrzebujemy aż takposzerzyć ten zakres działania przeciwdrobnoustrojowego jakmamy tutaj paciorkowca, ewentualnie paciorkowcaz kopatogenem.Proszę państwa, też taka praktycznauwaga.Najczęstszym pomy-- powiem raczej najczęstszymźródłem pomyłek anginy jest takie upraszczanieprzesadne, bo mówimy tak nalotna migdałku to na pewno anginapaciorkowcowa, bo ropna i najczęstszymbłędem, przynajmniej tak mi się wydaje,bo nie powołam się nażadne piśmiennictwo, jest pomyłka z mononukleozązakaźną.Nie są to może chorobybardzo częste, ale się zdarzają ijeżeli damy pacjentowi z mononukleozązakaźną ampicylinę czy amoksycylinę czy amoksycynęz kwasem klauwulanowym, to cobędzie?Wysypka.Będzie wysypka, łatwo powiedziane.Będzie ciężka wysypka, odropodobna.Można będzie rozpoznać.Albo alergię na antybiotyk.To wtedy będzie jeszcze gorzej,bo już jest łatka wlepiona.Oczywiście można z tego wybrnąćdyplomatycznie powiedzieć, że to był takitest, ale nie wiem, czypacjent nam w to uwierzy.Tak?Tak, dokładnie takie teksty teżnam się zdarzają.Tutaj pytanie państwo zapytali, czemuna przykład nie amoksycylina z kwasemklauwulanowym, a mnie na przykładzastanawia, dlaczego właściwie klindamycyna?Czy ten sukces klindamycyny właśniewynika z jakiejś większej penetracji, czy-Z mniejszym odsetkiem oporności.Zaraz to państwu pokażemy.Ale może jeszcze kontynuując pytanie,może w takim razie uzupełnijmy, cojeszcze można by dodać?Dlaczego nie amoksycylina z kwasemklauwulanowym?To jest trudna odpowiedź, boprzede wszystkim chcemy nie podając amoksycylinychronić pneumokoki, ponieważ mówiąc oanginie paciorkowcowej.Chronić pneumokoki?Chyba lek na pneumokoki, możetak?Chronić lek na pneumokoki.Dlatego, że amoksycyna jest naszympierwszym wyborem w infekcjach pneumokokowych.Dzieci są często nosicielami pneumokoków,więc jeżeli z powodu anginy, którarównież często jest takim zjawiskiemdziecięcym, właściwie głównie dziecięcym, jeżeli dziecibędą cały czas otrzymywały amoksycynęczy amoksycynę z kwasem klauwulanowym, noto niestety zwiększa nam sięryzyko, że będzie narastała oporność pneumokokana amoksycylinę.Czy ja to dobrze rozumiem?To jest trochę jak zubraniem wyjściowym, że takie lepsze ubraniezachowujemy na lepsze okazje, atak- Tak, dokładnie.No wiecie państwo, no towidzicie, to jest proste jak drut.Czyli zasadniczo zadziałałoby, ale zewzględu na właśnie taką społeczną odpowiedzialnośćnie stosujemy.Proszę pamiętać o tym, żena paciorkowca zadziała wszystko, bo mówiliśmy,że każdy beta-laktam zadziała.Tylko jaki to tak, jakbysłuchajcie ubrać się w garnitur ślubnyi iść, nie wiem, zmieniaćopony.No to, to, no tonie, nie.Albo ubrać w sukienkę doślubu i obierać ziemniaki.No, no nie.Zresztą jak były braki penicyliny,które się już na szczęście skończyły,no to była zalecana przezniektórych lekarzy amoksycylina.Aczkolwiek wielu mikrobiologów krzyczało, żeto nie jest dobry wybór, żeamoksycynę zachowajmy właśnie na później.Ale to była sytuacja nadzwyczajnaz braku, że tak powiem, poprostu.Tak, ale się już skończyło.W związku z tym wracamydo penicyliny.No właśnie, dlaczego klindamycyna?I to ten slajd pokazujepaństwu jasno.Macie tutaj zakres działania przeciwdrobnoustrojowego,powiedzmy klasycznych makrolidów pierwszej i drugiejgeneracji, czy jak zwał, takzwał i klindamycyna.Na ich tle klindamycyna siępo prostu wybija, dlatego, że oporność,będę mówił z pamięci kołojednego, dwóch procent maksymalnie, jeśli chodzio paciorkowce w Polsce, czylijest no bliski stu procent.A poza tym uwaga klindamycyna,poza tym jeszcze hamuje wytwarzanie toksyn.To akurat w przypadku anginynie jest może takie istotne.Ma to znaczenie, że gdybyśmymieli pacjenta młodego, dorosłego czy nastolatkai tam podejrzewali byśmy arkanobakteriumczy powiedzmy, czy ten drugi, którymi zawsze z głowy wylatujefuzobakterium, no to wtedy klindamycyna jestdobra. Tak, oczywiście można byłoby sobiezadać pytanie, ono było zadawane przezwielu specjalistów, bo piogeneza tonie jest tylko angina, ale równieżna przykład szkarlatyna.I tutaj już połączenie, piogenezaoraz toksyny, która wywołuje to uogólnienieinfekcji, czyli na przykład pojawieniesię wysypki.Czy to nie jest wskazaniedo rozpoczęcia klin damycyny?Nadal nie.No bo penicylina zadziała.Powiedzmy sobie szczerze to jestinna kategoria chorych.Jeżeli ten chory jest pacjentemlaboratoryjnym, o własnych siłach przychodzi dopaństwa, to nie kombinujmy znim, bo starczy mu penicyliny.Natomiast jak jest to pacjent,który u nas leży i możezagrozi mu przekazanie na OIOMto jest inna rozmowa.A dotyczy, proszę zwrócić uwagęniewielkiego odsetka pacjentów tych najciężej chorych.Stąd też bardzo ważne jestprzy wyborze antybiotyku zwracać uwagę naciężkość przebiegu infekcji.Czyli stan pacjenta znowu podkreślamy.Tutaj jest pytanie też odstrony publiczności.Nie wiem, czy to jestdobry moment, ale jest pytanie odawkę penicyliny.Rekomendacje podają duże dawki.Przewodnik profesor Dzierżanowski podaje dużomniejsze dawki kogo słuchać i zjakimi dawkami się państwo spotykająw swojej praktyce?Czy raczej zaniżonymi, zbyt małymi,czy takimi jak powinny być?Oj, to jest trudne pytaniei ja już powiem dlaczego.Może nawet tak.Rozmawiałam zarówno z profesor Hryniewicz,jak i z profesor Dzierżanowską naten temat.Dlaczego tutaj się rozjechały takdawkowania?Rekomendacje NP były z 2016roku.Rzeczywiście są starszymi rekomendacjami.W międzyczasie pojawiły się badania,które pokazują, że ta mniejsza dawkabędzie równie skuteczna.W HPL-ach wielu produktów znowumamy tą niższą dawkę niż wtych rekomendacjach z 2016 roku.Natomiast penicylina ogólnie jako lekbezpieczny nie będzie złem zastosowanie tejdawki wysokiej, którą zazwyczaj przezostatnie lata lekarze stosowali.Czyli co, i niska dobrai wysoka dobra.Tak, i teraz według nowychrekomendacji profesor Dzierżanowski dopuszcza się zastosowanierównież mniejszej dawki penicyliny inie jest to błędem.Byle nie za niskiej.Ale po prostu pojawiło sięto dzięki tym nowym badaniom.Konkretnie jakie są to dawkidla naszej publiczności, żeby było wszystkojasne przy tym redzie?Jasne, mówienie z pamięci zawszejest ryzykowne, ale za to proszępaństwa pytanie jeszcze penicylina czyfenoksymetylopenicylina jest albo w jednostkach, albow miligramach i to jestcałe, całe nieszczęście z tym przeliczaniem.Jeśli chodzi o sól, sólpotasową, fenoksymetylopenicyliny to jest dawka dobowajest 50 miligramów na kilogram.No to akurat prosto- Bołatwiej przeliczać niż te 100 do200 tysięcy jednostek.Natomiast generalnie jest 100 do200 tysięcy jednostek na kilogram.Natomiast profesor Dzierżanowska obniżyła rzeczywiścieto dawkowanie, takie do- Jeszcze pamiętamw starych czasach, w starychksiążkach powiedzmy też dawka była 50do 100 tysięcy jednostek nakilogram.Także te dwie- -zapamiętajcie państwowartość, byle się w tym zakresiezmieścić, to będzie dobrze.I byleby pacjent przyjmował regularniei przez ten zalecany czas.To jest chyba najważniejsze tutajw tym akurat przypadku pokazane jest,że jednak nie dawka, aregularność przyjmowania i w ogóle dotrzymaniesystematyczność jest kluczowa.Jeżeli chodzi o etiologię beztlenową,to też trzeba o niej pamiętać,dlatego że często mówimy otym, że penicylina nie podziałała.Na mnie antybiotyki, penicylina niedziała.Często wynika to z tego,że raz jest to zupełnie innainfekcja wirusowa, ale u osóbdorosłych, i znowu podkreślam, że anginapaciorkowcowa jest naprawdę domeną dziecii młodzieży powyżej czterdziestego roku życia.To już nie, nie.To już jest raczej.Kazuistyka.Kazuistyka, bo zazwyczaj to sąrodzice tych dzieci, którzy w tymmomencie mają anginy paciorkowcowe.No nadal jest to rzadkość.Jeżeli u osoby starszej widzimyanginę, no bo wychodzi, że- Czy40 to już starsza, jakto tam definiujesz?Nie, nie, to nadal jestmłodość .No właśnie.Cofam.Natomiast u osób po czterdziestymroku życia, w ogóle u osóbmłodych, dorosłych to anginy, zespółtakich zapalonych migdałków może wynikać zetiologii beztlenowej, o której trochęzapomnieliśmy.Ja bym dorzucił jeszcze rzeżączkę,tak na wszelki wypadek, jak jużmówimy o młodych dorosłych, aletak tylko.To nie ma się zczego śmiać, też trzeba to wziąćpod uwagę.Nie ma się czego śmiać.Ja mówię całkiem poważnie.Ja mówię całkiem poważnie.Po prostu trzeba wziąć poduwagę dobrze zebrany wywiad wiele nam,wiele nam wyjaśnia.Tak więc dokładnie również wPOZ-cie zbieranie takiego dogłębnego wywiadu możesię przydać w przypadku zwykłejanginy.Natomiast jeżeli chodzi o etiologiębeztlenową, to tutaj bym jeszcze wspomniałao tym, że całkiem niedawnobyło opublikowane bardzo fajne badanie, którewłaśnie nam pokazuje, jak masię wiek do częstości występowania zapaleńmigdałków.I właśnie ta etiologia beztlenowafusobakterium necroforum jako pojedynczy patogen lubjako patogen z jakimś innympatogenem, to są te właśnie, którenajczęściej odpowiadają za nieleczące sięanginy, za te, które się wikłająropnymi zapaleniami, ropniakami około migdałkowymi.Czyli to już jest takasytuacja, kiedy penicylina faktycznie nie podziała,ale znowu wtedy powinniśmy pobraćjuż nie szybki test, ale wymazz posiewem, z zaznaczeniem, żeszukamy innej etiologii, aby też mikrobiologmógł nastawić odpowiednie podłoże, czyliznowu odpowiednie zebranie wywiadu.Ale jak jest ciężko chorypacjent ma ropnie, no to itak jest pacjentem szpitalnym, więcproblem lekarza rodzinnego i tak, takczy owak się rozwiązuje.Ale jeżeli przychodzi po razkolejny czterdziestolatek z nieleczącą się anginą,no to trzeba o tympamiętać, że to może być równieżta etiologia beztlenowa i wtedypenicylina nie pomoże.No właśnie, proszę państwa, koniec

z anginą.Przejdźmy do kolejnej choroby, bardzoczęstej, zwłaszcza u populacji dziecięcej.Mamy Kasię.Kasia ma kilkanaście miesięcy, jestogólnie zdrowym dzieckiem, ale od dwóchdni ma jakąś infekcję wirusową,katar, gorączka.Wiadomo, że dzieci wysoko gorączkująnawet w tym-W banalnych infekcjach wirusowych,a w trzeciej dobie stajesię marudna i wielokrotnie w nocybudzi się z płaczem, janapisałem z krzykiem.Dobra, z płaczem, budzi sięz płaczem, no budzi się, cośją budzi, ból ją budzi,prawda?Co państwo podejrzewacie?No co, co dziecko możeboleć tak, aż żeby się obudziło?Najczęściej to jest ostre zapalenieucha środkowego, choroba częsta bardzo wtym, w tym wieku.Rozpoznajemy ją na podstawie badaniaotoskopowego.No widzimy, że tam zabłoną bębenkową jest po prostu ropa.Ta błona powinna być wysuniętado nas, czyli uwypuklona, jak tosię ładnie, ładnie nazywa.Ogranicza ruchomość powinna być zmniejszona,no bo jak tam coś przeszkadza,no to jak ma sięruszać?No i cóż, co wtedyrobić?No warto byłoby wspomnieć, żerzeczywiście można łatwo powiedzieć, że widzimyzapalenie ucha przez badania otoskopowe,ale badanie otoskopowe jest trudnym badaniem.Tak, dziecko się rusza- Tak.To jest małe- Włożyć ten,ten, ten wziernik do tego uchajeszcze tak, żeby nie uszkodzić,żeby rodzice nam to wybaczyli.Proszę państwa, nie jest łatwo,więc naprawdę trzeba ćwiczyć, trzeba ćwiczyć.A poza tym jak człowiekjuż przez chwilę coś zobaczy, topytanie, czy jeszcze okazuje się,że jest woskowina i zawadza.Więc nie jest to proste,uprzedzam, ale próbujemy tak?

Tak, na szczęście zalecenia mówiąjasno, że niewielka grupa pacjentów wymaganatychmiastowego włączenia antybiotykiem i jeżelipoczekamy, to się nic nie stanie.Ale zacznijmy może od etiologii,bo znowu ta etiologia, ta prawdopodobnaczy najbardziej prawdopodobna świetnie nampowiedzmy, jak to nazwać, wyznacza kierunekantybiotykoterapii, tak?Bo taka antybiotykoterapia powinna byćtaka przycięta na wymiar.Więc na co tym razemkierujemy?Czyli tutaj będziemy się kierowalibardziej na pneumokoka, który właściwie zgarnia,jest na- Numer jeden, osiemdziesiątchyba procent, prawda?Tak, na ten moment wPolsce jak najbardziej to jest pneumokok,który jest tym głównym czynnikiemetiologicznym zapalenia uchu.Pneumokok.Potem?Później mamy Haemophilus influenzae, któryjest podobną bakterią, ale jednak sąpewne różnice.Jest gram ujemny.Moraxella catarrhalis, której- Jest gramujemna.Mało ją widujemy, ale jest.Ale jest, ona kiedyś nazywałasię dwoinka catarrhalis, czyli Neisseria catarrhaliso tak chciałem powiedzieć.To jest tak, że ona,żebyście państwo wiedzieli o bakteriach, topokrewieństwo jest dość skomplikowane, alew każdym razie to mniej więcejz tej grupy bakterii.No i co nasz znanyprzyjaciel?Dokładnie pyogenes, który w przypadkuzapaleń uszu trochę gorzej się leczyniż w przypadku anginy paciorkowcowej,daje więcej niepowodzeń terapii, ale zzupełnie innego punktu widzenia tylkoinna penetracja.Ale proszę zobaczyć, gdzie tozakażenie jest.Trochę ja tak patrzę nato ucho i ja widzę problemhydrauliczny.No bo proszę zobaczyć, tojest tak, że to jest wysięknie w tkance, tylko gdzie?W kanale, tak?W tym uchu środkowym,zgodnie, zgodnie z nazwą i wtym zatkanym, że tak powiem,kanale trąbki słuchowej dawniej zwanej trąbkąEustachiusza, bo gdyby tam byłodrożne, to by ta ropa sobiespłynęła, byśmy ją połknęli iproblem by się pewnie sam rozwiązał,tak?Dokładnie tak.I uwaga, czyli jest szansa,że problem sam się rozwiąże.I co my w takimrazie robimy?No właśnie i proszę państwa,stąd zalecenie tego czujnego wyczekiwania, czyliliczymy, jest szansa, jeżeli pacjentjest ogólnie zdrowy, nie ma powiedzmyjakichś wad anatomicznych, nie mazaburzeń odporności, nie jest jakiś bardzomalutki, to jest duża szansa,że samo się to samo toprzejdzie.Co w takim razie trzebazrobić?No proszę państwa, no uzbroićsię w cierpliwość, być, być poprostu, nazwijmy to, wytłumaczyć towszystko rodzicom i zastosować zasadę czujnegowyczekiwania przez te pierwsze dwadzieściacztery, niech będzie czterdzieści osiem godzinmożemy pacjenta zostawić, nie żebez leczenia, po prostu na samymleczeniu przeciwgorączkowym, przeciwbólowym.Wiecie państwo, co to znaczyparacetamol, ibuprofen, ewentualnie naproxen.Natomiast jest szczególna grupa pacjentów,którzy wymagają natychmiastowego podania antybiotyku.Jeśli mówimy o niemowlakach wpierwszym półroczu życia, pacjenta, który jestnaprawdę ciężko chory, no toprzecież nie będziemy go męczyć czujnymwyczekiwaniem, prawda?Czy dziecka z obustronnym zapaleniemucha środkowego, mówimy tradycyjnie w pierwszychdwóch latach życia.Być może ta rekomendacja zmienisię na pierwszy rok życia.Albo jak ktoś ma rop-,wyciek ropy z ucha, czyli madowód, że mu po prostuperyforowała błona bębenkowa, no to wówczas,to już nie czekamy, prawda?Podobnie jeżeli mamy dzieci zzespołem Downa, gdzie wiadomo, że odpornośćjest słabsza czy z wadamitwarzoczaszki, czy innymi zaburzeniami odporności, czyproblemami z uchem, no bowtedy rodzicom by tego nie darowali.To takim pacjentom od razudajemy, dajemy, dajemy antybiotyk, ale utych zdrowych, u tych, copierwszorazowych, że tak powiem, możemy spokojniete dwadzieścia cztery, czterdzieści osiemgodzin odczekać.Czy tutaj przez zaburzenia odpornościma pan profesor na myśli dzieci,które mają rozpoznanie niedoboru odpornościlub są na przykład na leczeniuimmunosupresyjnym?Czy już takie dzieci, któredość często się zarażają?Ja bym tutaj...Zaburzenia odporności są jasno zdefiniowane.Pamiętajmy o tym, że epidemiologiazakażeń układu oddechowego u dzieci jesttaka trochę rozczarowująca.Zdrowe dziecko ma prawo chorowaćkilkanaście, niech będzie dziesięć, nawet dwanaścierazy w roku.Więc na tak, że takpowiem, ludzkim odczuciu to już jestdziecko, które ma podejrzewane byłobyo zaburzenie odporności, ale infekcja infekcjinierówna, że to są infekcjepowiedzmy typu przeziębienia, no to każdyzdrowy złapie przeziębienie.A co innego, gdyby tobyło na przykład dwa czy trzyzapalenia płuc w roku, to,to już byłoby naprawdę podejrzane.Albo nawracające ciężkie zapalenie osi.Albo na przykład dwa sepsy,no dwie sepsy- To jest właśniejeden r opniżki ogrodnicza tojuż jest jakiś taki sygnał alarmowy?Jeden to nie wiem, aledwa to na pewno.Jeśli chodzi o zakażenia oportunistyczneto nawet jedno, takie które sięnie powinno zdarzyć u zdrowegoczłowieka.Także jedno zakażenie oportunistyczne czydwa zapalenia płuc przebijają dwanaście przeziębieńrocznie.Rozumiem.No i właśnie i czymleczymy?

No proszę państwa, już wiemy,że główną przyczyną jest, są pneumokoki.No to musimy ten czynniketiologiczny objąć tym działaniem.Plus proszę państwa, co?No wiadomo co.Haemophilus na drugim miejscu.Paciorkowiec to na wszystko działa,więc mamy go, że tak powiem,w zestawie, więc w takimrazie tym lekiem z wyboru będzieamoksycylina, o której już przedchwilą mówiliśmy, prawda?Dokładnie tak.Najlepiej w dużych dawkach, topowiemy dlaczego.I właśnie te duże dawkisą o tyle istotne, że wprzypadku pneumokoka i jego mechanizmuoporności, ta oporność jest trochę możnapowiedzieć uprość- -renio-dawko-zależna, czyli jeżelibędziemy zwiększali dawkę amoksycyliny-To ta skutecznośćbędzie coraz większa, która itak jest wysoka, aczkolwiek mogłaby byćlepsza, bo niestety w przypadkupneumokoka te dane są z rokuna rok ciut, ciut mniejsze.No ale dziewięćdziesiąt kilka procentto jest ok.Bardzo dobrze.Natomiast no mogłoby być lepiej,ale nie jest i myślę, żeprzez dłuższy czas nie będzie.Ale wysokie dawki są zdecydowanielepsze niż te niższe dawki.Ale w przypadku innych antybiotykówi innych leków przeciwbakteryjnych ten pneumokokjuż no trochę się zmieniłna przestrzeni lat.Chyba najniższy słupek, który widzęto jest cefalosporna pierwszej generacji.Drugiej generacji.Cefaklor pierwszej.A, przepraszam, cefaklor, mhm.No to jak popatrzę, bomówię, no to już najniższy słupek,prawda?Proszę zobaczyć, skuteczność byłaby copięćdziesiąt procent.Czyli co, na dwoje babkawróżyła, co drugi pomoże, co druginie.No to wiadomo, że nacoś takiego się nie zdecydujemy.Czegoś takiego...To jest, to jest nieakceptowalne.W ogóle nie brałbym winfekcjach dróg oddechowych i to jasnopowiedzmy, że to jest antybiotyk,którym nie powinniśmy- No na drogimoczowe ok, prawda?No powiedzmy, no nie wiem,no gdyby był na paciorkowca toteż by działał, ale nacoś innego to już niekoniecznie.Dokładnie tak.Natomiast też zwróćmy uwagę nato, jak wygląda sytuacja makrolidów wprzypadku pneumokoka.I tutaj już jest odcięcie,że mówi się, że jeżeli skutecznośćjest poniżej osiemdziesięciu procent, tonie powinniśmy brać tego leku jakopierwszego rzutu.I to pokazuje, że jednakw przypadku pneumokoków makrolidy, które są,są bardzo lubiane, one sąlubiane z jakiegoś tam konkretnego powodu.Dlaczego?No właśnie, to jest teżciekawe.To dotknijmy tego tematu, skorojuż, już go rozpoczęłaś.Z jakiego powodu makrolidy sąlubiane?Bo jest na przykład jedenmakrolid, który stosujemy krótko i wydajenam się, że skoro gostosujemy raz, dwa, trzy, to jesteśmyzdrowi, a nie do końcatak jest.No nie.Zwłaszcza, że proszę zwrócić uwagę,ja myślę, że jest jeszcze drugipowód dlaczego one działają trochęprzeciw, one mają działanie mukokinetyczne, mukokinetycznei to jest to.Pomagają na wirusa, nie tylena wirusa co na objawy zakażeniawirusowego.I to chyba gdzieś wtej świadomości społecznej i naszej lekarskiejgdzieś- No gdzieś cały czasten przekaz jest nam przekazywany, żejednak- A marketing swoją drogą,prawda?Marketing to robi, ale noniestety, tak jak mówiliśmy, że lekarzeczęsto się, czy często, czasamimogą się kierować niechcący czy chcącyreklamami, to akurat w tymprzypadku stosowanie makrolidu nie ma uzasadnienia.Musimy być oporni na reklamę.Proszę Państwa, jesteśmy tak zasypywanireklamami, że no niestety gdybyśmy takkupowali to co nam wtelewizji pokazują, to do czego byto doprowadziło?Więc popatrzmy na to spokojnie.Tak, więc spójrzmy na słupki.Te słupki pokazują, że akuratmakrolidy powinny być zarezerwowane naprawdę dlatej grupy pacjentów, które muszą-Infekcji atypowych dobrze, ale nie zapalenieucha środkowego.Czy zapalenie ucha środkowego możebyć atypowe?Nie, nie spotkałam się zczymś takim.Ja też się z tymnie spotkałem, więc proszę państwa, jakbyco, to jeśli tam wecoś się zdarza, to niesłychanie.No i też pamiętajmy otym, że jeżeli będziemy tak nalewo i prawo stosowali makrolidy,to ci pacjenci, którzy nie mająinnej możliwości terapii, bo mająalergię typu natychmiastowego na penicyliny, poprostu nie będą mieli czymsię leczyć ambulatoryjnie, jeżeli ten makrolidbędzie całkowicie nieskuteczny w leczeniuzakażeń pneumokokowych chociażby.One są dobrymi lekami, tylkonie na to.Tak, dokładnie.To już jakby trzeba byłoniestety sobie jasno powiedzieć, że makrolidytylko w sytuacji, kiedy jasnomówią zalecenia.Mamy alergię typu natychmiastowego.To, że są wygodne wstosowaniu, to już jest zupełnie innahistoria.Prawda?Powiedzmy to jest zakażenie atypoweplus ewentualnie biegunka podróżnych na przykład,no powiedzmy azytromycyna, niech będzie.Tak, dokładnie, ale nie drogioddechowe.I proszę państwa, trzy dnileczymy Kasię.I co?Kasia dalej chora.Co się stało?Co możemy zrobić w takimrazie?O czym powinniśmy pomyśleć?Może w ten sposób.Możemy pomyśleć, że pneumokok jestoporny, ma pecha?No może być oporny, now końcu jest, widzieliśmy sto procentnie jest wrażliwych.Co, co, co mogło sięstać?Jak jest-- żeby na topytanie odpowiedzieć, trzeba się zastanowić, jakijest mechanizm oporności pneumokoków na,na amoksycylinę.I nie jest to wytwarzaniebeta-laktamy.Nie umie tego, mimo żejest bardzo zdolnym pneumokokiem, jest ichponad setka serotypów.Nie potrafi tego zrobić.Tak na szczęście, na razie.W związku z tym, jeżelibyśmy tą samą dawkę amoksyicyliny zastosowali,ale z kwasem klauulanowym- Tonic nie da.To nic, to kompletnie nieda.Kompletnie nic nie da.Nie no, zwiększymy działania niepożądane.Tak.Bo kwas klauulanowy, przypomnę, jest,no potencjalnie tam ma swoje działanianiepożądane.W związku z tym możemypamiętać o tym, żeby zwiększyć dawkę,jeżeli widzimy, że ta dawkabyła na początku za mała, możemyto zrobić, ale możemy- Albodziecko nie brało, może pluło.Albo, dokładnie, można zmienić antybiotykna inny, który ma też wysokąskuteczność i też jest polecany.Bo druga możliwość.Przecież my nie wiemy napewno, czy to jest pneumokok.To może być pneumokok, aleto może być hemofilus na przykład,to może być moraxela, mówiszrzadko, ale tam się też przezczas trafi.Ale się przewija.Nie badamy tego na codzień.No nie jesteśmy w stanie,bo to trzeba by pobrać proszępaństwa, nie dość, że zrobićotoskopię, to jeszcze nakłuć tą błonę,pobrać to, to naprawdę trzebabyć bardzo sprawnym manualnie.Jedno badanie było takie zrobionew Polsce.Pamiętam profesor Radzikowski się tegopodjął.I zrobił.To było wiele lat temu,jak jeszcze łatwiej było uzyskać zgodęrodziców na tego rodzaju badania.Nawet jakby to nie byłno może bolesne, to nie wiem,czy bolesne, ale w każdymrazie- Nieprzyjemne.Nieprzyjemne na pewno.Tak, dokładnie.I co?I co?I dlatego wtedy, proszę państwa,możemy rzeczywiście, ponieważ biorąc pod uwagęniby większość szczepów Haemophilus jestwrażliwych na amoksycylinę, ale nie wszystkie,których odsetek jest większy niżw przypadku pneumokoków oporności na tenantybiotyk.No to wtedy to masens.To my możemy wtedy zpunktu widzenia haemophilusa można dać dołożyćkwas klauulanowy, prawda?Można.Albo zmienić na cefalosporynę drugieji trzeciej generacji, która też powinnadziałać.Aczkolwiek jeżeli na przykład wtakim razie mój tok myślenia jesttaki, ok, pacjent się niepoleczył, to może to nie jestpneumokok tylko haemophilus.Zwłaszcza jak to jest drugiezapalenie ucha albo trzecie.Szczególnie to jak jest nawracające.Albo jeżeli pacjent jest zaszczepionyprzeciwko pneumokokom, wszystkie możliwe dawki- Jeszczetaką dwudziestowalentną szczepionkę.Dwudziestowalentną jeszcze, no niedługo siętacy będą trafiali.W związku z tym wtedymożemy pomyśleć o innej etiologii ipamiętajmy o tym, że mamywtedy no, ale będziemy o tymwyborze mówili.Natomiast akurat jeszcze wspomnijmy otym, jaki jest ten mechanizm oporności.To są w przypadku pneumokokazmiana miejsca wiązania. Prawda?Czyli znowu, znowu ta dawka.Mówiąc krótko antybiotyk przestaje, bowiecie Państwo- Leki działa na zasadzie,na zasadzie receptora, tak?Musi w coś mieć punktwiązania, w uproszczeniu receptor to możezbyt zawężam określenie.Musi w coś trafić, jakąśstrukturę, tak?I to miejsce-- te taknaprawdę są to, są to enzymy,prawda?Enzymy, które są odpowiedzialne zabudowę ściany komórkowej, te usieciowanie ścianykomórkowej, tak?I transpeptazy.Jeżeli penicylina czy jakiś innyantybiotyk betalaktamowy normalnie tam się łączyłi blokował ten enzym, aten enzym zmienił swoją konformację iprzestaje pasować, no to, noto przestaje działać.Ale można to, tą opornośćprzełamać większą dawką.Tak, dokładnie.Ale jeżeli właśnie pojawia namsię ten nieszczęsny Haemophilus, mówię nieszczęsny,bo akurat w przypadku słupków,które zaraz pokażemy i jednego lekuto może nie być fortunnywybór zawsze, o którym mówiliśmy.No to Haemophilus też jestodpowiedzialny jako bakteria gram ujemna zawłaśnie ostre zapalenia ucha środkowego.Przypomnijmy u tych pacjentów, którzysą albo w pełni wyszczepieni, albou których mamy kolejne- Najczęściejtak jest, że Haemophilus jest drugi,pneumokok jest pierwszy.Tak.Więc o tej bakterii teżnależy pamiętać.I tutaj ten mechanizm opornościjest ściśle między innymi związany właśniez betalaktamazami- A są dwa,prawda?Ten potrafi podobnie jak pneumokokzmienić miejsce wiązania, ale potrafi teżwytwarzać betalaktamy- Albo może miećjedno i drugie.Może mieć jedno i drugie?Może.Czyli wówczas, proszę państwa, jestproblem i wówczas te szczepy, takzwane blpar.Trudne to, ale nie musimytego pamiętać.Musimy tylko wiedzieć, że takiemogą się, mogą się trafić.I stąd wrażliwość w Polscewedług Respinetu za 2023 rok wyglądawłaśnie, jak wygląda.Wygląda całkiem dobrze.Ale właśnie o tym słupku,o którym mówiłam, czyli o cefurozymienie wygląda najlepiej.Tak.Czyli dlatego też zdarza sięnam, no nie zdarza nam sięto może często, że pacjenciczasami wymagają leczenia szpitalnego, bo wpraktyce leczenie ceftolosporyną trzeciej generacjiCeftexonem, mówiąc krótko, wymaga hospitalizacji.Tak, bo tutaj rzeczywiście- Tosą pacjenci najciężej chorzy czy malutkiedzieci, czy, czy pacjenci zbardzo nasilonymi objawami.Czy można na podstawie tychsłupków powiedzieć, że cefurozym, czyli tendoustny cefurozym nie zadziała wprzypadku Haemophilusa?No nie no, w dwóchtrzecich zadziała, tylko pytanie, czynas to satysfakcjonuje.Proszę też pamiętać o tym,że ja pamiętam jeszcze czasy, gdzieantybiotyki nowej generacji nie byłydostępne i pacjenci nam też zdrowieli,chociaż częściej na przykład dochodziło,konieczna była paracenteza i też, też,też zdrowieli.Tak, dokładnie, ale amoksycyyna zkwasem klawulanowym tutaj wydaje się zdecydowanielepszym wyborem.W wysokiej dawce.Dlatego ten słupek jest pomarańczowy,bo tutaj się pojawia częste pytanie,co to znaczy, że jestpomarańczowy i co to znaczy WZE?To jest zwiększona wrażliwość przyzwiększonej ekspozycji, czyli znowu większe dawkiantybiotyku mają większą skuteczność wleczeniu.I tutaj to przejście zamoksycyliny na cefurosym nie zawsze będziesłusznym rozwiązaniem.I tutaj zastosowanie amoksycezyny zkwasem klawulanowym będzie skuteczniejsze niż zastosowaniecefuroksymu.Jeden komentarz.Myśmy zaczęli dyskusję między dawkowaniu,dawkowaniu fenoksymetylopenicyliny.Ja bym państwu podział takąpraktyczną radę.Jeżeli mamy do wyboru mniejsządawkę i większą, dajmy większą, dlatego,że to jest bezpieczne.Antybiotyki z grupy betalaktamów, zcałej tej grupy betalaktamów działają naścianę komórkową.One są praktycznie nietoksyczne dlanas, bo my ściany komórkowej naszczęście nie mamy, w związkuz czym bezpieczniej jest.Pamiętajmy, że cała idea antybiotyko-antybiotykoterapiito jest wybiórcza toksyczność.Mamy zabić tą bakterię, aprzynajmniej zahamować jej rozwój, a jednocześnienam to ma nie zaszkodzić.Więc jeżeli mamy, chcemy zabić,to bardzo proszę dać te dawkitakie, żeby zabiły, a nietakie, żeby pogłaskać.Pytanie odnośnie tego slajdu,który się pojawiał od publiczności czemunie jest uwzględnione tutaj naprzykład ceficem, czyli cefalosporyna trzeciej generacjidoustna.Nie ma krążków, nie nastawiasię typowo w standardowym laboratorium mikrobiologicznymtakiej wrażliwości.To są tak naprawdę słupkina podstawie tych typowych krążków, któresą dostępne do nastawiania wrażliwości.Jeden komentarz.Mikroskopem też się gwoździ niewbija.Chodzi o to, że pewnerzeczy są do czegoś przeznaczone, teżnarzędzia i naszym narzędziem, skoronam wystarcza cefalosporyna drugiej generacji, tonie należy sięgać po, po,po wyższą.W sytuacji, kiedy na przykładjesteśmy w szpitalu, mamy swoje mikrobiologicznelaboratorium, to możemy użyć niestandardowegokrążka.Natomiast do takich danych epidemiologicznychone nie są stosowane na codzień.A już na pewno byłobydużym nieporozumieniem leczenie na przykład anginy,paciorkowca, jak już o tymmowa, bo od tego zaczęliśmy, odtego wyszliśmy, cefalosporynę trzeciej generacji.No to ona nie dotego służy.Tak, a niestety lekarz teżczłowiek i czasami jak widzi- Oczywiście,a jeszcze podatny na marketing.Sto procent wrażliwości to sięzastanawia.Wtedy jest większe po prosturyzyko, że lekarz wybierze akurat tenantybiotyk o szerszym spektrum- Wzwiązku z tym zaręczę się.Proszę państwa, no wykażmy trochętego rozsądk, tak jak w wyborzeodzieży.Ja wracam do tego jakmantra, dlatego że jak bumerang wracam,a powtarzam jak mantra.Dlaczego?Bo proszę państwa, no czyktoś nas chce włożyć ciuchy czynumery za duże?No nie, dlatego tak samonie chcemy stosować tego roz-roz-roz...Jak to nazwać?Rozepchanego spektrum.Mamy się skupiać, mamy zabićto, co trzeba, a możliwie zachowaćten nasz narząd w postaci,postaci mikrobiomu.Tak?Nie uszkadzajmy sobie tej mikrobiologicznejwątroby.No i właśnie.Podsumowując tak naprawdę jak wyglądaw przypadku Haemophilusa, między innymi Haemophilusa,ta skuteczność.No właśnie, to jest bardzotaki uśredniony i uproszczony schemat, alewarto, żebyście Państwo zapamiętali.Cefalosporyny pierwszej generacji to sąpaciorkowce, gronkowce powinny działać, prawda?Cefalosporyny drugiej generacji to będąpaciorkowce, gronkowce, ale uwaga też gramujemny i te pałeczki oddechowe,czyli, czyli moraxela, kataralis, czyli Haemophilusinfluenzae.A jeśli chodzi o formytrzeciej generacji, to oprócz tego, żeprzenikają do środkowego układu nerwowego,co my wykorzystujemy w neuroinfekcjach, tooczywiście paciorkowce, gronkowce, bakterie gramujemne i też Haemophilus i moraxela.Ale uwaga!To wcale nie znaczy, żecefalosporyna trzeciej generacji zawsze jest lepszaniż pierwszej.To takie naiwne myślenie, bobyśmy myśleli tak, skoro tak, todajmy trzeciej, po co nampierwsza?Tak?Proszę państwa, trochę to jestmarketing, bo no pierwszy z brzeguprzykład na gronkowca co działasilniej pierwsza generacja czy trzecia?Pierwsza generacja.Pierwsza!No właśnie.To jest nawet dużo lepiej.Pierwsza, proszę państwa i tojest pewnie dla was zaskoczenie.Tak, bo to też częstosię lekarze dziwią, jak to możliwe,że jest większa śmiertelność, jeżelizastosujemy szersze spektrum w przypadku chociażbywłaśnie gronkowca.Bo się rozpraszamy, a tutrzeba się skupić.No i to oczywiście upraszczamto maksymalnie, ale to mniej więcejo to chodzi.<span data-href="2971.38

Tu zaznaczamy te najważniejsze rzeczy.Jeszcze może gdybyś cofnęła nachwilę ten komentarz odnośnie ceftazydymu, czyliklasycznej cyflosporyny trzeciej generacji przeciwpseudomonasowej, bo ona jest na pseudomonasa.Proszę zobaczyć, ona wyraźnie gorzej,ale to wyraźnie gorzej działa napaciorkowce, na gronkowca niż jakbynie działała w ogóle- Ale gorzej.Ona nie jest do tegocelu, ale nazwę ma świetną, wieciepaństwo, jaka jest nazwa firmowa?Taka, że co drugi chirurgpo prostu by zastosował na wszystko.Rzeczywiście, ale nie mówimy,ale nic o tym nie pomyślałam,że tak.I znowu.No i właśnie.Przypominamy, bo ten slajd jużpaństwo widzieliście.Tak, o.Prawda?To co jest, to trzeba,czyli pneumokoki są Haemophilus influenzae jest.No i ostre zapalenie błonyśluzowej nosa i zatok przynosowych.Ulubione rozpoznanie- Ja państwa troszkęuspokoję- Dlatego, że jest ogromna podobieństwomiędzy uchem a zatoką.To też jest taka jamaw głowie, tylko tam nie matego mikrofonu, więc nie jest,nie ma tu różnicy, jeśli chodzio etiologię w zasadzie.Tak, dokładnie.Właściwie mówimy cały czas otej samej bakterii.Trochę inaczej nam się pacjentprezentuje i to będzie inna grupapacjentów.Inne objawy, może wiadomo, uchoto co innego.U dzieci akurat zapalenie zatok,takie typowe, jakie jest kojarzone, żeból głowy to jest notroszeczkę nie ta grupa wiekowa, czyliznowu ucho u dzieci, udorosłych zapalenie zatok jest bardziej takimtypowym rozpoznaniem, aczkolwiek też częstoniestety bardzo przykre objawy powodują, żesię nadużywa antybiotyków w przypadkutej jednostki chorobowej.

Natomiast to jest dosyć zdefiniowane,zdefiniowana jednostka chorobowa, tak, czyli mamypewne kryteria, które musi pacjentspełnić, żeby rozpoznać ostre zapalenie zatoki jeszcze etiologię bakteryjną, dlatego,że nie mylmy kataru, czyli takiejinfekcji katarralnej z zapaleniem zatok.Muszą być pewne takie kryteriatej wydzieliny.Powiedzmy sobie jasno katar nieprzechodzi od razu, tak?Po jakimś czasie, przynajmniej taknajczęściej jest, katar zmienia swój charakterz takiego wodnistego na gęsty.Potem robi się tam trochębarwny, ale to jeszcze nie jestzapalenie zatok grubobakteryjne, żebyśmy tegonie mieli.Oczywiście zatoki są elementem powiedzmytwarzoczaszki w tym sensie, że jakktoś ma przeziębienie to zatokima na pewno zajęte, bo trudno,żeby tam była jakaś granicai wirus miałby jej nie przekroczyć.Mało tego, zatoki produkują jatutaj mam nadzieję, że pamiętam dobrzenormalnie pół litra do litrapłynu dziennie, a są w staniewyprodukować w infekcji wielokrotnie więcej.Tak to czasami można odczućrzeczywiście.I to czujemy, prawda?Ten katar się z niczegonie bierze.I pacjent się zastanawia, czyaby na pewno nie jest tojuż ropna wydzielina, bo jużjest zielona, a zielona nie oznacza,że jest ropna.Ale też pamiętajmy o tym,że- Jest to bardzo, przyznam, takieprzekonujące dla pacjenta.Ale dla lekarza też.Natomiast ropa jednak ma trochęinnych, wbrew pozorom ropa nie jestzielona, jest, może być zielonkawa,ale ona ma taki dosyć specyficznysmak, posmak, zapach, że pacjentnie przegapi tego momentu- O!To jest dobre.Kiedy zacznie mu ta ropalecieć.Czyli to autodiagnoza.Samodiagnoza.Trudno jest to pomylić zczymś innym.Proszę państwa, ta logika, jakcoś leci z dwóch dziurek, noto mało prawdopodobne.Może inaczej, jak leci zjednej strony, to jest bardziej prawdopodobne,że jest bakteryjny niż leciz dwóch, prawda?Wiecie państwo, o co chodzi,bo trudno wyobrazić sobie, żeby wirusywszystkie poszły na lewo albowszystkie poszły na prawo.Natomiast w bakteriach, jeżeli mamydo czynienia, powiedzmy z zajęciem ropnymprocesem jednej zatoki, to jestmożliwe, że ten jednostronny ból głowy,prawda?Zwłaszcza- Nad jedną gałką, zajedną gałką.No właśnie.Zgadza się.Więc to są takie pewnecharakterystyczne objawy i pewny rozkład- Tojest świetny wykres.Rozkład dni, że niestety tojuż jest przebadane na wszystkie możliwestrony, że pewne infekcje muszątrwać.I my to, proszę państwa,moje wieloletnie doświadczenie potwierdza.Przeciętna infekcja wirusowa trwa trzydni, jeśli chodzi o gorączkę.Nie trzy dni dziecko gorączkę,niech będzie cztery, ale to jestkoniec.Ale objawy zostają.Objawy, no bo to sięteraz musi wszystko wygoić, dojść donormy.Jeśli chodzi o zatoki, gdzienajważniejszą cechą zapalenia będzie zwiększona produkcjawydzieliny plus to, że onajest bardziej taka śluzowa, no to,to trudno, żeby to sięskończyło wraz z gorączką po trzechdniach.Dokładnie To trwa.Ale jeżeli nagle- Pacjentowi trzebato wytłumaczyć.Wytłumaczyć, czyli wyedukować naszego pacjenta,że powinno być lepiej.Ale jeżeli nagle zrobi sięgorzej, nagle pojawią się pewne rzeczy,których wcześniej nie było.Poniekąd mówiliśmy, co?Nawrót gorączki.Nawrót gorączki, gorsze samopoczucie albojakieś powikłania- Jednostronny ból, prawda?Tak.Czyli jednostronny wysiek tej wydzieliny,która mówi, że jeszcze jest takiposmak.Swoją drogą, jak opisać pacjentowiposmak?W podręcznikach było napisane, żejest to słodkawy posmak.Mhm.No to może mu sięspodobać.No dobrze, w każdymrazie inny, inny.Wracając do naszego pacjenta, czylina przykład chociażby połowa twarzy nagleoduchnięta, tak?Ale raczej to są jużdwie strony.No właśnie, jak to wytłumaczyć,że alergia miałaby zająć pół twarzy?Bo żeby to była alergiamiejscowa, to jeszcze rozumiem, ale ogólnoustrojowai zajmuje pół głowy?No wiecie państwo, sorry, cośtu- Coś tu się nie kleiło.W związku z tym trzebawziąć pod uwagę właśnie powikłania, któresą już wtedy ewidentnie wskazaniemdo tego, żeby poszerzyć diagnostykę jużw warunkach szpitalnych.I takich pacjentów miewamy, żeu dzieci niestety również mogą siępojawić zapalenia zatok powikłane.To one się najczęściej wikłają,chociażby zajęciem zatoki klinowej czy takimipacjentami- Głównie sitówki, prawda?Bo u dzieci małych pamiętaciepaństwo, nie ma dość takiej silnejgranicy.Te zatoki dopiero się rozwijają.Czołowych na przykład nie maprzecież.Zatoki czołowe rozwijają się zjakiejś młodzieży, zatoki sitowe powiększa swojerozmiary, także głównie są sitówkii tam też jest bardzo, ztego, co pamiętam z anatomii,jeśli coś jeszcze pamiętam, że barieramiędzy oczodołem a sitowiem jestznacznie słabsza niż u dorosłych.Tak.Dokładnie.Stąd u dzieci jest taskłonność do zajmowania oczodołu. A to jestbardzo poważna sprawa.Proszę zobaczyć, oczodół to jestoko, oko ukryte za jednego oka,to jest 50% inwalidztwo, więcto już o czymś świadczy.I tutaj nawet pamiętam tegopacjenta, bo to był jeden zpierwszych, który był przyjęty donaszego oddziału niedługo po otworzeniu.I on miał wyjątkowego pecha,bo miał obustronne przedprzegrodowe zapalenie tkanekoczodołu z zajęciem zatoki klinoweji jeszcze miał zapalenie uszu, boto wszystko zaczęło się odtakiego- To są takie jamy wgłowie.No to jak zajęte jestjedno, to może być i drugie.Więc rzeczywiście wyglądał, wyglądał spektakularnie.Udało nam się stać etiologięwówczas?Ja tego nie pamiętam.Nie pamiętam już tego.No to musimy sprawdzić.Ale myślę, że akurat wtym przypadku jest to o tylegorsze, że najczęściej są toznowu typowe etiologie, ale pacjenci wielokrotnieleczeni antybiotykiem w rejonie ipo prostu nam wtedy często nicnie wyrasta, nawet jeżeli jużpobieramy materiał nawet w czasie śródoperacyjniez samej zatoki, po prostusię czasem nie udaje i toostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowychznowu ma dokładnie tą samą etiologię,co mówiliśmy wcześniej w przypadkuucha.Czyli powinni-- wymienimy ją pneumokokhaemophilus na pierwszym miejscu ze stroniepneumokok, na drugim haemophilus, ana trzecim to tam się bijąo to trzecie miejsce moraxellacatarrhalis, gronkowiec i zwykły nam znanypaciorkowiec.I nasz ulubiony streptococcus pyogenes.Nie powinniśmy standardowo wykonywać diagnostykiw warunkach ambulatorium w postaci np.Wymazu z nosa w czasiekataru- Bo nam to niewiele da.No właśnie, że to jestcały problem z wymazem z miejscjałowych.Wiecie państwo jak byśmy coś,jak wyrośnie z krwi, to, tojest, jeśli oczywiście wszystko jestprawidłowo pobrane, to jest podejrzane, nobo we krwi normalnie nicnie rośnie.Jak coś nam wyrośnie zpłynu mózgowo-rdzeniowego, dobrze pobranego moczu, to,to jest podejrzane, bo tosą płyny, które powinny być jałowe.Natomiast jak my pobierzemy znosa, z ucha, tam normalnie bakteriijest pełno.No w końcu nosicielstwo pneumokokówteż nie jest żadną rzadkością- Mhm.No to co, no tocoś nam wyjdzie.Tylko jak ten wynik interpretować?Wbrew pozorom tak naprawdę laboratorium,które wymaz z nosa wydaje wynik,na którym jest więcej patogenówniż tylko gronkowiec, no nie dokońca spełnia kryteria europejskie.To znaczy, że jest nadgórnienapisane w zaleceniach między innymi przeznaszego konsultanta krajowego mikrobiologii, żew przypadku wymazu z nosa powinienlaborant tak naprawdę oznaczać tylkonosiciel albo nienosiciel MSSA czy MRSA.Jeżeli otrzymujemy wynik, gdzie jestwszystko napisane, jakie są łącznie zcandidą i całą resztą innychbadań wyników zestawy bakterii, to jestto mylące.Pacjenci są przerażeni, że dzieckojest tutaj nosicielem patogenu.Chodzi pacjenci chcą, żeby toleczyć, prawda?A pamiętajmy, że nos nigdynie będzie jałowy.No więc lepiej mieć to,co się ma.Zwłaszcza że nawet ten pneumokokto nie jest jednorodna bakteria.To jest sto różnych stereotypów,takie, które są niezjadliwe i takiejak na przykład trójka czydziewiętnaście A, które są bardzo zjadliwe,antybiotykooporne.Więc jak my damy antybiotyk,to my zastąpimy, możemy zastąpić tełagodne tymi lekoopornymi, które akuratsą bardziej chorobotwórcze.Więc zamienił stryjek siekierkę nakijek, no źle.I nie powinniśmy w związkuz tym można to śmiało powiedzieć,podawać takiemu pacjentowi miejscowo leczeniaw przypadku kataru, który jest zielonyi mamy taki wynik wzwiązku z tym- Kiedyś się dawałomaść majerankową małym dzieciom, aleto też nie wiem, czy tobyło na pograniczu, wiecie państwo,takiej po prostu medycyny ludowej.Maść majerankowa jeszcze mogłaby zostać,bo ładnie pachnie, ale maści zantybiotykiem niekoniecznie.Olejki eteryczne mają działanie przeciwbakteryjne.To przecież są jedne zmechanizmów obronnych roślin.Ale eterycznych do nosa sięnie zakrapla.To pod nosem, tylko?Mam taką nadzieję, że niktnie chciałby zakraplać tego.Jest taka maść tygrysia, bardzopopularna swego czasu, zwłaszcza w tychkrajach Azji, prawda?To fakt.Przeczyszcza wszystko rzeczywiście, ale niejest antybakteryjna.I skóra zeszła.Zastosowałem kiedyś.Ale wracając do naszych pacjentów.Tak jest.Nie wykonujemy też wtedy niepotrzebnegonaświetlania w postaci rentgena zatok, którynam też niewiele powie, pozatym, że jest zgrubienie śluzówki iduża ilość płynu, no botego się spodziewamy w czasie zapaleniazatok.Więc tak naprawdę, jeżeli mamywskazania do leczenia antybiotykiem, jeżeli jużuznamy, że pacjent skorzysta ztej antybiotykoterapii, czyli skorzysta, czyli skrócisię jego czas chorowania, unikniemypowikłań, bo jest w tej grupiepacjentów, która może być obarczonawystąpieniem powikłań, włączamy znowu najwęższe spektrumantybiotykowe.Celowane, celowane!Czyli celujemy w konkretne bakterie-Spektrum powinno być jakie?Możliwie wąskie, z tym żepowinno objąć te najbardziej prawdopodobne czynnikietiologiczne.A proszę zwrócić uwagę, żeich jest mało.Zacznijmy od tej anginy.To była jedna bakteria, paciorkowiecgłównie, jeśli chodzi o populację dziecięcą,w zapaleniu zatok, w zapaleniuucha to były trzy, maksymalnie czterybakterie.No nie mamy zabijać wszystkich.Cztery bakterie?Właśnie.To ma być szerokie spektrum?I znowu mamy amoksycylinę inie ma od razu wskazań dotego, żeby rozpoczynać natychmiast amoksycylinęz kwasem klawulanowym.Możemy spokojnie rozpocząć terapię amoksycyliną.Powiedzieć pacjentowi, nie bójmy siętego czasem powiedzieć, że może sięnie udać.Ubierzmy to ładnie w słowa,że może się okazać, że niebędzie to na pewno wstu procentach skuteczna terapia.Duże prawdopodobieństwo wyleczenia.Bardzo duże prawdopodobieństwo wyleczenia.Jednak nie, to proszę zpowrotem, zapraszam.I wtedy zwiększamy spektrum działania.Jeżeli byśmy znowu rozpoczęli odrazu z grubej rury i pacjentprzychodzi niezadowolony, że ta terapianie podziałała- To my tak naprawdęmamy wtedy- To tak trochęjakby, jakby blotkę asem od razupobijać, prawda?A musimy mieć coś tamw zanadrzu.Na później.Więc to-- Po pierwsze pozatym nawet patrząc z punktu widzeniaspołecznego, pamiętajmy, że antybiotyki sąszczególnym lekiem.To nie jest lek dlajednego pacjenta.To jest lek dla naswszystkich.Jak my nasze atuty zużyjemyna banalne choroby, zwłaszcza infekcje drógoddechowych, które bądźmy szczerzy, wwiększości są samoograniczające.A cóż by się takiegostało, gdyby anginy nie leczyć?No właśnie.No nieprawdopodobnie.U niektórych pacjentów doszłoby dorozwoju powikłań, ale u większości niestałoby się nic.My się najbardziej boimy tejgorączki reumatycznej, ale prawda taka, żew krajach rozwiniętych, takich jakPolska, przypomnę, Polska się już zaliczado krajów rozwiniętych.Częstość występowania gorączki reumatycznej jestznikoma.Po prostu nie ma jej.Zniknęła.Nie jest to jakaś naszazasługa.Po prostu tak jest.Mamy więcej cukrzycy, mamy różneinne choroby, ale gorączki reumatycznej mamyzdecydowanie mniej.W zasadzie ja od latnie widziałem żadnego przypadku.Nie wiem jak koledzy.Reumatolodzy pewnie widzieli.Zapytamy kolegów.Natomiast jest to coś, cokiedyś było takim chlebem codziennym.Pamiętam, uczono nas osłuchiwania, żebywysłuchać przecież zwężenie zastawki trójdzielnej tobyła choroba nabyta, choroba, gorączkareumatyczna.Tego nie ma.To była najczęstsza przyczyna nabytejchoroby wady serca, a teraz jużtego rzeczywiście nie ma.Więc tak naprawdę nic bysię nie stało, gdybyśmy nie leczyli.Ale leczmy już, ja niemówię, leczmy tą anginę, leczmy jątak, jak trzeba.Właśnie. I w przypadku zapalenia zatokznowu amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym.Ewentualnie mamy do wyboru jeszczedoustną cefuroksym bądź w przypadku znowupacjentów z nadwrażliwością natychmiastową.Mamy wtedy ewentualnie do wyborumakrolidy, ale już nie azytromycyna.W przypadku tych zakażeń teżwarto o tym wspomnieć.Tutaj mamy nawet tutaj rozpisane.To już u dorosłych podejrzewamfluorochinolony to już, to już bardziejdorośli, to o tym wartopamiętać, żebyśmy też, też te chlorochinolonyoszczędzali, bo to są leki,które się w ogóle nie rozkładają,to są chemioterapeutyki syntetyczne.Z dużą ilością działań niepożądanych,których nie doceniamy.Dokładnie.Na przykład ja kilka razyw życiu widziałem już zerwanie ścięgnaAchillesa.Przypomnę Achilles ma wytrzymałość zdrowypięćset kilo, więc zerwać go niejest trudno.Natomiast po fluorochinolonach to jestłatwe.On osłabia wyraźnie.Więc pamiętajmy, że też napoczątku to leczenie miejscowe objawowe jestniezwykle skuteczne i zalecane.Pacjent nie chce antybiotyków, pacjentchce być zdrowy i o tympamiętajmy.A przynajmniej chcę mieć ulgęw swoich dolegliwościach.I sterydy tutaj świetną rolępełnią, działają przeciwzapalnie, odtykają, zmniejszają wydzielinę,bo działają przeciwzapalnie.Jeżeli chodzi o płukanie zatokroztworami soli fizjologicznej.Tutaj są zdania podzielone niestetydlatego, że- Laryngolodzy to lubią.Ja przyznam, że jako pacjentlaryngologiczny też uważam- Ale u dorosłych,bo laryngolodzy dziecięcych już niekoniecznie,bo są badania, które pokazują, żezwiększa się ryzyko zapaleń uszu.Nie mamy na to twarde,twardych dowodów, więc trzeba po pierwszewyszkolić rodzica, jak to robić,żeby nie było to szkodliwe dladziecka.Czyli w momencie, kiedy dzieckoma całkowicie zatkany nos obrzękiem ibędziemy tam jeszcze dodatkowo płukać,płukali nosem, to wtedy ciśnienie powoduje,że mamy większe ryzyko przeniesieniasię płynu do kanałów słuchowych, znaczydo ucha środkowego, więc tutajnie jest to skuteczne.Podejrzewam, że dziecko by niepłakało.Także przyjmuję jak najbardziej tenargument.To jest dla dorosłych.I pamiętajmy też o tym,że pojawiają się coraz częściej chociażbyraporty FDA, że pewne lekistosowane lekką ręką na infekcje drógoddechowych, bez recepty.Zwłaszcza u pacjentów dziecięcej, uważajmy,żeby po prostu więcej szkody niżpożytku.Cały czas pojawiają się jakieśhasła, żebyśmy uważali, że znowu jakiśpreparat został namierzony, że więcejszkody przynosi niż korzyści.Więc akurat w przypadku zapaleniazatok naprawdę to, co jest udowodnione,czyli czyszczenie nosa, czy sterydy,odpowiednia higiena tych przewodów nosowych jestważne.No właśnie, co to jest?Bo to jest mało czytelne.Musimy wytłumaczyć państwu, o cochodzi.Ja już tłumaczę.<span data-href="4113.937

CDC w marcu 2024 rokudała taki rachunek sumienia troszkę dlalekarzy, ale nie tylko lekarzy,żeby lekarze, którzy wypisują antybiotyki, aprzypominam, że w przypadku antybiotykówto wszyscy lekarze, którzy.Chyba nie ma specjalności radiolog?Radiolog?No może radiolog nie, alena pewno zawsze jakiś ciociu wypiszeantybiotyk.Nie ma takiej możliwości.Patomorfolog.Tutaj nie mam doświadczenia, alemoże patomorfolog nie wypisze.Natomiast pamiętajmy o tym, żeweźmy czasami taki rachunek sumienia.Zróbmy taką analizę wewnętrzną taknaprawdę, czy jesteśmy wystarczająco zaangażowani wtą ochronę antybiotyku?Czy nasze działania są poparteEBM-em, jeżeli chodzi o przepisywanie antybiotyku?Czy zwróćmy uwagę, czy napewno dobrze siebie i naszych pacjentówedukujemy.I to nie jest tylkotak naprawdę apel do lekarzy, alerównież do tych, którzy zatrudniająlekarzy, czyli właśnie nie tylko lekarz,ale i dyrektor placówki, wktórej pracujemy, powinien zwrócić uwagę nato, jak bardzo jego pracownicysą zaangażowani właśnie w tą edukacjęswoją i pacjentów w śledzeniei raportowanie takich danych, które widzą,a propos skuteczności, czyli dotyczyto nie tylko właśnie mnie jakolekarza, ale też naszej jednostkimedycznej, która nas zatrudnia.Jak w dużym jest toproblemem nasza antybiotykooporność.Od nas dużo zależy.Proszę Państwa, kończąc, bo czasna podsumowanie już chyba, prawda?

Antybiotyki są w naszych rękachi chodzi o to, żeby nammożliwie długo i naszym pacjentomsłużyły.Jak wspomnieliśmy, decyzja o podaniuantybiotyku jest brzemienna w skutki.Po pierwsze działamy nie tylkona pacjenta, bo tak naprawdę niedziałamy na pacjenta, tylko naflorę, a potem ten antybiotyk dostajesię do środowiska i wywierapresję selekcyjną.Jeżeli będziemy stosować antybiotyki nieracjonalnie,to szybciej dojdzie do rozwoju antybiotykooporności.Wówczas pacjent, który przyjdzie donas z ciężką chorobą, z ciężkimzapaleniem płuc, z sepsą, zropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.Może okazać się, że będziemymogli mu tylko powspółczuć i leczyćgo objawowo, bo antybiotyki niebędą, nie będą działać.Wrócimy to trochę do dziewiętnastegowieku, kiedy antybiotyków jeszcze nie byłoi kiedy lekarz mógł tylkostwierdzić, że już teraz to sięnic nie da zrobić.Będzie to bardzo smutne.Będzie to bardzo, bardzo smutne.Nie wiem, czy wrócą upustykrwi, ale może tak nie będzie.Ale chodzi o to, żemy będziemy myśleć z łezką woku, wspominać czasy, kiedy mogliśmytakiemu pacjentowi, pacjentowi pomóc.I pamiętajmy o tym, żemy jako lekarze też, przynajmniej jato już widzę, z wiekiemprzekształcamy się powoli w pacjentów.Prynajmniej częściowo antybiotyk też możei naszym rodzinom być, być potrzebny.Także, także starajmy się stosowaćantybiotyk racjonalnie, bo to oznacza zgodniez rekomendacjami, że zostało tona podstawie danych twardych danych lekowrażliwości,czynników etiologicznych danego schorzenia ustalone,który antybiotyk po prostu jest najbardziejsensownym wyborem w danym przypadku.I nawet jeżeli w pojedynczychprzypadkach okaże się, że to, cozaleca, powiedzmy, zaleca rekomendacje, to,co zalecają rekomendacje u tego pacjentasię nie sprawdziło, to globalnieto się sprawdza.Tak.Czy mamy też taką, tosię nazywa, profesor Dzierżązka zresztą otym często mówi tolerancja niepewności,że nasze leczenie czasem może byćnieskuteczne i musimy mieć- Aleja popatrzę na sprawę szerzej.A którą chorobę leczymy wstu procentach skutecznie?No proszę mi powiedzieć, jakąchorobę my leczymy skutecznie?Chirurdzy wycinają- I też niemają powikłań?Mają.No właśnie.Także, także proszę państwa, życzymywszystkim racjonalnej antybioterapii, terapii stu procentów,stu procent skuteczności- Dużo zdrowia,braku konieczności brania antybiotyków.I przejdźmy może do pytań,jeśli w ogóle jakieś są.Zgadza się, są pytania.

Jest pytanie, które odnosi siędo aktualnej sytuacji.W związku z tym, żew tym roku jest dużo zakażeńmykoplazmą, czy lewofloksacyna byłaby dobrymwyborem w zapaleniu płuc i wjakich grupach pacjentów?U dorosłych to może itak, ale u dzieci na pewnonie. Natomiast znowu wróćmy do tego,że FDA wydało oświadczenie, że fluorochinolonyto nie są teraz lekipierwszego wyboru, więc rzeczywiście lewofloksycynę jestwspaniałym antybiotykiem do leczenia zakażeńdróg oddechowych, no ale są tepreparaty, które można zastosować bezpiecznie.Ale ja bym też zwróciłuwagę na ciężkość problemu.Przecież tak nazywamy atypowe zapaleniepłuc.To nazywa się w piśmiennictwieanglosaskim walking pneumonia, czyli że pacjentchodzi- To nie jest tociężkie zapalenie płuc.Czyli sięgać po taką armatę,po taki toksyczny lek z powoduchoroby, która w zasadzie niepowoduje, że pacjent nawet leży włóżku.No to jest jakieś nieporozumienie.Zwłaszcza, że na bakterie atypowemamy właśnie wspomniane dzisiaj makrolidy, mamyewentualnie tetracykliny, to po comy sięgać po fluorochinolony?Jakie uzasadnienie tego?Są badania prowadzone najczęściej wAzji, bo tam jest ta infekcjaczęsta, częstsza nawet niż, niżw Europie, że niewielki procent pacjentówskorzysta z tej antybiotykoterapii, akorzyścią nazywamy ustąpienie kaszlu czy skróceniejego czasu trwania.Czyli to też są raczejkorzyści w zakresie łagodzenia objawów, anie rokowania pacjenta.Tak, widzicie państwo też jabym może zaczął, wspomniał jeszcze ojednym micie, który jest powszechny,gdzieś tam w naszej świadomości zakorzeniłosię, że jak pacjent mabakterię, to musi być leczony antybiotykiem.Czy to jest prawda?Nieprawda.Nie, proszę państwa, nie.Bakterii mamy mnóstwo.O to chodzi, ale michodzi o to.Nawet przykład z naszego dzisiejszegowystąpienia.Ale nie, zapalenie ucha środkowegoto jeżeli przez dwa dni byprzeszło, to co?Po co antybiotyk?No właśnie o to chodzi,żeby antybiotyk stosować u pacjentów, którzynaprawdę bez tego, bez tegoantybiotyku nie wyzdrowieją albo rozwiną powikłania.A jeżeli nie zyskujemy wiele,to po co?Mamy kolejne pytanie odnośnie dbaniao mikrobiom.Czy u każdego pacjenta przyantybiotykoterapii należy włączyć probiotyki?Pytanie, czy probiotyki dbają omikrobiom?To jest, to jest, boto jest pytanie z tak zwanątezą, bo proszę zwrócić uwagę.Zakładamy, że stosowanie probiotyków wpływakorzystnie na mikrobiom.A czy tak jest?No, myślę, że dużo naukowcówby chciało znać odpowiedź na topytanie, ale na razie, naten moment większość badań pokazuje, żeprobiotyki nie mają udowodnionej skutecznościw zapobieganiu niepożądanym takim rzeczom jaknagórka, ale też nie odbudowująmikrobiomu, bo nasz mikrobiom jest wyjątkowo-Jeden komentarz.Nasz mikrobiom jest niesłychanie złożony.To jest dżungla.Tam są tysiące, jeśli niedziesiątki tysięcy gatunków bakterii, szczepów bakterii.I teraz jak my dołożymyjeden, to czy ktoś coś zmienia?To wiecie państwo, to jest,jak czasami- Nie, kropla w morzu.Tak, to jest taka homeopatia.Pytanie, czy kropla w morzuzmieni poziom morza?Nie wiem.To zostaje kwestia otwarta.Tak.Czyli można zalecać, ale- Możnazalecać, ale- Jeżeli już zalecamy tochociaż, chociaż ten, który maudowodnione w jakikolwiek sposób skuteczność, tak?Czyli mamy- To są Lactobacillusrhamnosus, ale z tym odpowiednim paszportemto się teraz tak nazywai sacharomyces boulardii.A gdzie się sprawdza, czy,czy on ma paszport?To musi być, czy janie wiem.Czy leki, czy, czy, czysuplementy?Ale nie ma zbyt dużoleków.No tak.To nam eliminuje problem.Ale wiem, że powiedzmy tak.Na pewno u większości pacjentówjest to nieszkodliwe, jeżeli pacjent chce,niech bierze.Ale czy powinniśmy zalecać?Ja się zawsze kłócę.Po co zalecać coś- Nie,ale my mamy kolegów farmaceutów.Oni tam w razie czego-To też nie powinni.Ale dołożą do terapii.To już jest ich problem.A jeżeli ten preparat jestdroższy niż antybiotyk?Mnie to zawsze boli, żedobieramy my w naszym gabinecie lekarskimantybiotyk, który na pewno będziewybrany, bo pacjent ma problemy finansowe.Widzimy to, więc dobieramy taniąterapię, a potem on wydaje czterdzieścizłotych na probiotyk.Jak tak mówisz, to przypominami się, przypomina mi się twórcapsychoanalizy - Freud, który mówił,że jednym z elementów leczenia jestkoszt.Chodzi o to, że jakcoś jest za tanie, to niepomaga.Proszę to też zapamiętać.I myślę, że już ostatniezamykające pytanie, w jakim stopniu Państwazdaniem na oporność antybiotykową bakteriima wpływ szerokie stosowanie, także profilaktycznew przypadku masowych infekcji hodowlanychzwierząt.Szeroki temat, a mamy kilkaminut.To nie jest nasze, nasze,nasze zdanie, dlatego, że my niezajmujemy się generalnie weterynarią.Natomiast nawet patrząc na ilościw rolnictwie zużywa się dziesięciokrotnie tyleantybiotyków, co w leczeniu ludzi.No więc to już dajenam obraz.Mimo że antybiotyki są zakazaneprzez Unię Europejskiej w takim stosowaniumasowym, to wiemy o tym,że chociażby na podstawie tych doniesień,które były aktualne z WielkiejBrytanii, mieliśmy zwroty drobiu z powodutego, że były, no mięsoz wyhodowanymi szczepami NDM, czyli opornymina większość antybiotyków, co sugeruje,że u nas są stosowane antybiotykina szeroką skalę.W związku z tym jednakjest duży problem.Dlaczego tak jest?Wyobraźmy sobie, że ktoś znas prowadzi hodowlę drobiu i makurnik stu tysięcy kur.Wyobraźcie sobie Państwo, jakie tobyłyby straty, gdyby te kury zdechły.One są genetycznie jednolite, prawda?To są- Więc tam idzietak, że- W razie choroby to,to, to się kładzie nato.Ale dla ludzkości jeszcze większa.Może tak, ale człowiek patrzyniestety dość tak- Nazwijmy patrzy dośćz punktu widzenia własnego interesu.Albo proszę państwa, ktoś takiena polszczyźnie są hodowle krów rzędudziesięć tysięcy osobników.Wyobraźmy sobie, że daje takakrowa jeden litr mleka mniej.No to mamy dzienną stratędwadzieścia tysięcy złotych.Ale ja pamiętam taką historięwiele, wiele lat temu na konferencjimikrobiologicznej, kiedy zastanawiano się, tobyło naprawdę dawno temu.Dlaczego nagle właśnie oporny gronkowieczłocisty pojawił się w społeczeństwie itam była historia całej rodziny,gdzie dziecko całkowicie zdrowe, dotychczas niekorzystało w ogóle z ochronyzdrowia, rodzice również.I nagle rozwinęło ciężką infekcjęuogólnioną właśnie o etiologii MRSA.I to były początki pojawianiasię tej bakterii w społeczeństwie iokazało się, że byli hodowcamitrzody chlewnej, która była faszerowana jeszczewtedy lekką ręką antybiotykami ito trzoda chlewna była nosicielem MRSAi dziecko miało- Wystarczyły kontaktyz tą, z tym zwierzęciem imyślę, że no cóż, niebędziemy tutaj oceniać rolników ani hodowcówzwierząt, ale czasami takie myśleniepowinno być- Krótkoterminowe.Krótkoterminowe może być niekorzystne równieżdla takiej osoby.W związku z tym tojest, no zawsze medal ma dwiestrony.Także także mówiąc krótko, pewnieto zużycie w rolnictwie dominuje, alena to nie mamy wpływu.Skupmy się na tym, naco wpływ mamy.Dokładnie.Ja chciałabym podziękować za tębardzo pouczającą, interesującą prelekcję.Także dziękuję naszym uczestnikom zauwagę i za to, że pozostaliPaństwo z nami przez tenwieczór.Przemawiała dla Państwa Pani doktorMonika Wanke-Rytt i Pan profesor ErnestKuchar.Dziękujemy bardzo.Dziękujemy bardzo i życzymy miłegowieczoru.Dobranoc.Dobranoc.<span