Kaszel poinfekcyjny - kompedium wiedzy

Proszę państwa, pierwszym tematem, któryporuszymy dzisiaj jest kaszel infekcyjny.Zatytułowałem ten wykład Kompendium kaszluinfekcyjnego i o czym Państwu powiem,albo może lepiej inaczej, coPaństwo dowiecie się z tego wykładu,jeżeli go wysłuchacie z-z-ze skupieniem.

Przede wszystkim, jaki jest patomechanizmkaszlu, jaka jest epidemiologia, czyli mówiąckrótko, jakie przyczyny najczęściej kaszelwywołują.Dlaczego dzielimy kaszel ostry naostry i przewlekły?Jak prowadzić diagnostykę różnicową, czylijak podejść do kaszlącego pacjenta naprzykładzie z życia wziętym, żebyto było bardziej obrazowe.No i wreszcie oczywiście ozagadnieniu, które, które musimy poruszyć, czyliobjawy alarmowe w kaszlu.I to sobie pięknie podsumujemy.

Dlaczego zatem kaszel?Dlatego, że statystyka dowodzi, żekaszel jest tym najczęstszym objawem, którypacjenta sprowadza do lekarza.Oczywiście główną przyczyną kaszlu będązakażenia dróg oddechowych, bo to zkolei jest najczęstszy ostry problem.Ewentualnie gdzieś tam z tyługłowy trzeba myśleć: zaostrzenia astmy, boteż oczywiście kaszel w przebiegutej przewlekłej choroby może, może wystąpić.

Proszę państwa, co warto okaszlu wiedzieć?To nie jest patologia.Kaszel jest odruchem obronnym, któryzapewnia drożność dróg oddechowych.

Oczywiście dla nas to możebyć problem diagnostyczny, wyzwanie, może lepiejtak bym powiedział.Jest to może być przyczynaabsencji w szkole i pracy, bokaszlący, kaszlące dziecko nie jestspecjalnie mile widziane w szkole.Kaszel może przeszkadzać pacjentowi, bozaburza mu sen czy w skrajnychprzypadkach prowadzi do popuszczania moczu.

Ale kaszel i o tymwarto pamiętać, ma za zadanie udrożnićdrogi oddechowe.To jest jego ewolucyjne, niesłychanieważne zadanie, bo drogi, drogi oddechowe

muszą być, muszą być drożne.Skoro to jest odruch, towszystkie cechy odruchu posiada.Są receptory, jest droga, któraakurat w tym wypadku nerw błędny,prowadzi impulsy z-z receptorów doośrodka kaszlu, gdzieś w górnej częścipnia mózgu.Ten ośrodek tym wszystkim zarządzai przez drogę odśrodkową kieruje impulsamido mięśni, które są tymnarządem, narządem wykonawczym.Czyli wszystko za-zaczyna się odpodrażnienia receptorów.Pamiętajmy o tym, że kaszeljest odruchem wyzwalanym przez podrażnienie receptorów.

I co się teraz dziejew infekcji?W infekcji, proszę państwa, tereceptory, których mamy dwa rodzaje, bomówimy głównie o chemoreceptorach orazmechanoreceptorach, są odsłonięte, bo wiadomo, żeuszkodzenie śluzówek, które w przebieguinfekcji dróg oddechowych jest jakby naturalnym,naturalnym elementem, no powoduje, żete rezeptory są łatwo, łatwo odrażnione.

Ale trzeba też pamiętać otym, że receptory kaszlu znajdują sięrównież, no z racji pewnie,pewnie ewolucji poza drogami oddechowymi.Czyli są w nosie, sąw gardle, przede wszystkim gardle, krtani,tchawicy, oskrzelach, ale są teżw przewodzie słuchowym zewnętrznym.Czyli drażnienie tego miejsca równieżdo kaszlu może prowadzić, o tymwarto pamiętać, w zatokach opłucnychi uwaga!W takiej dziwnej lokalizacji, októrej czasami trudno byłoby pamiętać, mianowiciew osierdziu żołądku i prze-przepony.

Proszę państwa, kaszel jest niesłychanieskutecznym mechanizmem oczyszczającym drogi oddechowe, szczególniejeśli wydzielina nie jest nadmiernielepka.Bo co się dzieje wprzebiegu infekcji?W przebiegu infekcji dochodzi dowytworzenia nadmiernej ilości wydzieliny, która mazmieniony skład i właściwości reologiczne,jak to się ładnie, elegancko mówi,są znacznie gorsze niż wfizjologii.Ta wydzielina jest lepka, jednocześniemniej mamy surfaktantu, czyli takiego środkapowierzchniowo czynnego, który sprawia, żewydzielinę łatwo od powierzchni dróg oddechowychoddzielić.I proszę Państwa, i tawydzielina zalega.

I to jest właśnie powód,żeby kaszel nam te drogi oddechowez tej nadmiernie, nadmiernej ilościzalegającej, zalegającej wydzieliny oczyścił.I teraz, proszę państwa, badania.Powołuję się tutaj dzięki uprzejmościpani profesor Krętkę mogę ten slajdpokazać, które wykazały, że kaszel,w czasie kaszlu prędkość powietrza możesięgać trzystu metrów na sekundę,co oznacza, że jest w staniekaszel oczyścić drogi oddechowe dotak mniej więcej siódmej, dwunastej generacji.Co to znaczy?Mówiąc krótko, podział.Podział to jest generacja, czylido tego dwunastego podziału oskrzela nacoraz, coraz drobniejsze.Natomiast jeżeli obniżymy lepkość sztuzui stąd takie ogromne znaczenie leków,które, które poprawiają właściwości reologicznewydzieliny, to ten kaszel zaczyna byćskuteczny prawie że do końcadrzewa oskrzelowego, bo aż do dwudziestejtrzeciej, trzeciej generacji.

I teraz proszę Państwa, spójrzmyna kaszel ewolucyjnie.Po co nam ten kaszel?Ja już to powtarzam, żebypaństwo zapamiętali, że celem kaszlu jestutrzymanie drożności, drożności dróg oddechowych,oczyszczenie ich z ciał obcych, substancjidrażniących czy tej wspomnianej jużnadmiernej, nadmiernie, nadmiaru zalegającej gęstej wydzieliny,która towarzyszy zakażeniom dróg oddechowych,zwłaszcza dolnych dróg oddechowych.

My, proszę państwa, tak tradycyjniedzielimy kaszel na produktywny, czyli ten,który towarzyszy odkruszanie plwociny orazkaszel suchy, czyli nieproduktywny.Ale proszę zwrócić uwagę najedną bardzo ważną rzecz.Po pierwsze, że nikt niebadał formalnie tych różnic.A po drugie jak odróżnić,proszę państwa, kaszel produktywny z nieefektywnymodkrztuszaniem, mamy takich pacjentów chociażbyz problemami neurorozwojowymi, od pacjenta, któryrzeczywiście ma suchy kaszel.Mało tego, który pacjent jestw stanie wiarygodnie powiedzieć nam, czykaszle sucho, czy produktywnie?Ja bym nie ryzykował tego,tego typu, tego typu założeń iskupił się na tym, comożemy rzeczywiście od pacjenta się dowiedziećrealnie, mianowicie tego, jak tenkaszel długo trwa.

Stąd, proszę państwa, podstawowym podziałemjest kaszel ostry. Przyjmujemy do czterech tygodni.

Zaraz wyjaśnię dlaczego.Oraz kaszel przewlekły, który trwadłużej niż cztery tygodnie.I uwaga!Ten wymaga podejścia diagnostycznego, aleo tym powiemy następnym razem, boto jest na pewno tematna cały, cały wykład.

I proszę Państwa, to nietylko ja tak uważam, że podziałna kaszel mokry i suchyjest trochę bezsensowny.Proszę zwrócić uwagę na rekomendacjeNiemieckiego Towarzystwa Oddechowego, które jasno stwierdziło,a też czy napisało, żez terapeutycznego punktu widzenia rozróżnienie międzykaszlem produktywnym a suchym niema znaczenia.Mało tego, dodam, że sekretolityki,czyli te leki, które zmieniają, poprawiająwłaściwości wydzieliny, również łagodzą kaszelsuchy.I warto sobie to zapamiętać.

Powiedziałem, że omówimy kwestię kaszluna przykładzie.Niech tym przykładem będzie pacjento zmienionych danych osobowych z racjiRODO, powiedzmy jeden z moichpacjentów, czteroletni Jasio.

I cóż takiego o nimwiemy?Kaszel czterech dni.Przez pierwsze dwa dni gorączkował.To jest typowe dla infekcjidwa, trzy dni gorączki.Potem te objawy ogólne sięwycofują.Na pierwszy plan wychodzą białestrony dróg oddechowych.Teraz już nie gorączkuje, makatar.Mama mówi, że skarżył sięna uszy.Oczywiście kaszel mamę niepokoi.Tak.Opis: jak kaszle Jasiu?Brzydko.Suchy, szczekający kaszel.Ale patrzymy na Jasia wczasie zbierania wywiadu.Nie widać, żeby miał duszności.Kolor skóry ma prawidłowy.Wiemy również od mamy, żeod trzech dni nie chodzi doprzedszkola.Ta informacja będzie ważna wdalszej, dalszej części.

Proszę państwa, podchodzimy do Jasiawyjątkowo dokładnie, ponieważ to jest przykładedukacyjny, więc zbierzmy wywiad dotyczącyjego przeszłości chorobowej.Cóż takiego wiemy?

Wiemy, że w wieku trzechmiesięcy był hospitalizowany z powodu zapaleniaoskrzelików.Był dwukrotnie leczony z powoduzapalenia ucha środkowego.Ponadto miał jakiś wyprysk.Uwaga!Podczas wakacji lekarz pierwszego kontaktu,ale w innym mieście.Nie my, nie my.Przepisał Jasiowi antybiotyk na zakażeniedolnych dróg oddechowych.Poza tym Jasio nie byłhospitalizowany.Żadnych zabiegów chirurgicznych nie przechodził.Jest zadbany.Proszę zwrócić uwagę szczepiony przeciwkopneumokokom, HIV i uwaga!Grypie, co w populacji dziecięcejjest dużą rzadkością.

Czyli gdybyśmy omówili i podsumowalisobie, sobie ten przypadek, to można

uznać, że Jasio jest ogólniezdrowym dzieckiem.Nie przyjmuje leków na stałe,nie choruje przewlekle.

No więc pierwsze co przychodzinam na myśl, to jest to,że kaszel spowodowany jest ostrąinfekcją, którą w przedszkolu nabył, jakwiele jego kolegów i koleżanek.Oczywiście ten opis szczekającego kaszlugdzieś tam nam daje do myślenia.Może krztusiec, może podgłośniowe zapaleniekrtani, ale jest to znacznie mniejprawdopodobne niż te rozpowszechnione częsteinfekcje wywołane przez dziesiątki, a możez podtypami setki, setki wirusów.

Zanim, zanim proszę Państwa zbadamyJasia, pomyślmy, co może być jegoprzyczyną.

Tutaj odsyłam Państwa do rekomendacjipod redakcją pani profesor Kroenke, któreukazały się w dwa tysiącebodajże dwudziestym drugim roku.Bardzo dobrze napisana praca, całyczas aktualna.Zachęcam Państwa do zapoznania sięz nią i proszę zwrócić uwagę,że czy patrzymy na kaszelostry, czy na kaszel przewlekły, toinfekcje różnie nazywane, bo przecieżinfekcje dróg oddechowych to i zapalenieoskrzeli, i zapalenie oskrzelików izapalenie płuc są główną przyczyną kaszlu.Na pierwszych miejscach w obu,obu tych kolumnach występują.

Będzie to jeszcze lepiej widoczne,jeżeli zastosuję, proszę państwa, taki wykres,jak to się mówi, ciastkowy,kołowy.W każdym razie wiecie, oco chodzi.Proszę zobaczyć, że poza refluksemkilka procent, poza astmą dziewięć procent,to wszystkie inne przyczyny kaszluto są infekcje bądź ich powikłania.Ponad trzy czwarte kaszlu toinfekcje, dlatego na tym kaszlu infekcyjnymdzisiaj się, dzisiaj się skupiamy.

Ale proszę zwrócić uwagę naunikalną cechę kaszlu.W momencie, kiedy wszystkie objawyustępują, a niezależnie od etiologii przebieginfekcji dróg oddechowych jest bardzopodobny.Zaczyna się od gorączki.Dzieci lubią gorączkować.Gdzieś ból gardła, ból głowy,uczucie rozbicia, zatkanie nosa.Ten wysięk z nosa najpierwrzadki, potem on się robi trochęgęsty, potem zmienia kolor, prawda?Ale proszę zobaczyć na kaszel.Kaszel z zaznaczoną jasnoniebieską, przerywaną,przerywaną linią.Wszystkie objawy już się wycofują,a kaszel zostaje.Stąd ten kaszel prawdopodobnie jestprzyczyną wizyt rodziców, bardzo, bardzo niepokoi.

Proszę państwa, infekcje dróg oddechowychsą bardzo częste.Proszę zwrócić uwagę, że ja

to zawsze tak staram się poprawićsobie nastrój, pocieszając się, żejedyne są jakieś pożytki z powiedzmyz dorosłego wieku.Jedynym, który obiektywnie widzę, tojest właśnie to, że my rzadziejproszę państwa, chorujemy.Proszę zobaczyć dzieci i młodzieżdwa, cztery przeziębienia rocznie.A-a młodzi-- dzieci, dzieci, młodzież,dorośli, a dzieci w wieku szkolnymczy przedszkolnym sześć, dziesięć, anawet i dwanaście przeziębień rocznie.Także są jakieś pożytki ztego naszego dorosłego wieku.

Pamiętajmy proszę Państwa, o jednejważnej też rzeczy, że choroba przeziębieniowa,bo tak ją będę nazywał,to najczęstszy nasz ostry problem, jestchorobą samograniczającą się.I w tym momencie mamydo czynienia z taką pułapką.Chodzi o to, że tensamoograniczający charakter sprawia, że każde leczeniewydaje nam się skuteczne.Zwłaszcza, że jako ludzie mamytaką tendencję do przypisania zasług sobie,a problemów innym.To jest normalna cecha.Tak, mózg nasz działa, ponieważsprawia, że mamy dobry nastrój.I proszę Państwa, musimy otym zawsze pamiętać.Ja znam wielu lekarzy, zwłaszczatych, którzy praktykują od lat, którzysą głęboko przekonani, że antybiotykipomagają na infekcje.A dlaczego?Dlatego, że dzieci zdrowieją.A to, że proszę państwa,one zdrowiałyby również bez tychże antybiotyków,jakoś do głowy im tonie przychodzi, bo to by oznaczało,że nie mogą sobie tejzasługi przepisania antybiotyku przypisać.

Skupmy się przez chwilę napatomechanizmie kaszlu w zakażeniach dróg oddechowych.Co się proszę Państwa, wczasie, w czasie infekcji dzieje?

No, jest zapalenie.Zapaleniu towarzyszy wysięk.Wszyscy to dokładnie wiemy.

I co się teraz?Jakie są konsekwencje tego stanu,stanu zapalnego dróg oddechowych?

Przede wszystkim wiecie państwo, tojuż Hipokrates odkrył. W i stan zapalnyzaburza funkcje, w tym wypadkufunkcje rzęsek i tak zwanego transportuśluzowo rzęskowego, czyli tego, cosprawia, że świeżo wytwarzany śluz, któryprzez definicji jest sterylny przeno-przenoszony jest w kierunku gardła ipóźniej połykany w sposób zupełnienieświadomy.

Co jeszcze powoduje stan zapalny?No kurczy oskrzel, ży-żytocz wśrodowisku dolnych dróg oddechowych, no istymuluje nadmierne wytwarzanie tego gęstego,lepkiego śluzu, o którym mówiłem.

W efekcie ten śluz gdzieśtam zalega, no a kaszel jesttym mechanizmem, który ma to-tozaleganie zrównoważyć, czyli oczyścić drogi oddechowe,żeby-żeby nic nie stało nadrodze wentylacji pęcherzyków powietrznych, co jest,przypomnę niezbędne dla życia.

I proszę państwa, warto otym pamiętać, dlatego że hamowanie odruchukaszlu w przypadku infekcji zawszebędzie zagadnieniem kontrowersyjnym.

I wracam do tego podziałuna kaszel suchy i kaszel ostry.Proszę państwa, gdybyśmy się skupilina tej sekwencji zdarzeń, która następujew czasie infekcji, to proszęzwrócić uwagę, że najpierw kaszel będziesuchy.Faza naczyniowa, rozszerzenie, obrzęk, jeszczenie ma dużego wysięku, kaszel będziesuchy, ale on zawsze przejdziew kaszel mokry, dlatego, że późniejpojawia się faza komórkowa.Tak po prostu zapalenie przebiega.Później będzie znowu, charakter kaszluzmieni się na suchy i potembędzie po jakimś czasie powrótdo normy.Co to oznacza?To oznacza, że każda infekcjaprzechodzi przez te fazy i nieda się tego uniknąć.W związku z czym pytanie,czy pacjent jest teraz w tejfazie czy drugiej nie jestaż takie istotne, ponieważ jeżeli nawetteraz kaszle sucho, to pewniejutro będzie kaszlał mokro, a niebędziemy codziennie przecież go doglądać.

Teraz niesłychanie istotną zagadnieniem jestto, jak długo kaszel się utrzymuje.Okazuje się, proszę państwa, żetowarzyszy on większości pacjentów z przeziębieniem.Ale uwaga!Po dwóch tygodniach jeszcze coczwarty pacjent będzie kaszlał.A po ponad trzech tygodniach,bo akurat w tej publikacji, którącytuję, dotyczy to dwudziestego piątegodnia ostrej, po ostrej infekcji kaszlejeszcze dziesięć procent.Mało tego, po sześciu tygodniachjeszcze pojedynczy pacjenci cały czas kaszlą.

Z powodu, z powodu czego?Ano tego, że te odsłoniętereceptory kaszlu w drogach oddechowych poinfekcji mogą być drażnione naprzykład przez zimne powietrze czy-czy zanieczyszczenia,które w naszym powietrzu przecieżsą normą i w Warszawie, iw Krakowie, i w każdyminnym dużym polskim mieście, a imałym pewnie też.No i wreszcie wydzieliną, którana przykład spływa po tylnej ścianiegardła, albo na przykład zatkanymnosem i wówczas oddycha, oddycha pacjentnam przez usta, wysycha muśluzówka i to też do kaszlumoże-może-może prowadzić.

I teraz, proszę państwa, jużrozumiecie, dlaczego my klasyfikujemy kaszel jakoostry bądź jako przewlekły?Proszę pamiętać to z poprzedniegoslajdu do czterech tygodni dziewięćdziesiąt procentkaszlu infekcyjnego ustąpi, zostaną nam

niedobitki.Wtedy częściej będą występowały teprzyczyny, których w zasadzie nie uwzględniamyna początku, czyli ten refluks,wspomniana astma, ciała obce etc., etc.

I teraz ważna też uwaga.Proszę zwrócić uwagę, że jeżelimówimy o podziale, który skupia sięna czasie trwania, to każdykaszel będzie na początku ostry idopiero jak nie minie poczterech tygodniach przemieni się w kaszel-kaszel-kaszelprzewlekły.

Wróćmy do naszego Jasia.

Co my tam jeszcze powinniśmyw tym podejściu diagnostycznym uwzględnić?No wspomnianą już astmą oskrzelową.No ten krztusiec też jużmówiłem.Ciało obce, no mało prawdopodobne.Gorączka ten typowy przebieg, alegdzieś tam z tyłu głowy możnarównież-również-również o tym pamiętać.

Pamiętajmy o paleniu biernym, zanieczyszczeniupowietrza.Nie pytaliśmy mamy Jasia anio tatusia czy pali, ani proszępaństwa, gdzie mieszkają.A pamiętajmy o tym, żeto też są przyczyny kaszlu, choćmoże wywiad byłby wówczas nieco-nieco-niecoinny.

Oczywiście, co nam będzie bardzopomocne.Pora roku.Proszę państwa, choroby zakaźne mająto do siebie, że nie chodząsame.Zazwyczaj mamy wzrost zachorowań nakrztusiec, na grypę, na paragrypę.Warto wiedzieć, co akurat wtrawie lokalnie piszczy.

Ważne jest, proszę państwa, początekkaszlu.Bo jeżeli dziecko bawiło sięklockami i nagle zaczęło kaszleć inie ma gorączkę i cechinfekcji, no to wiadomo, że takiklocek jest wówczas na pierwszymmiejscu podejrzany.Ale jeżeli mamy typowy wywiadchore przedszkole, frekwencja poniżej pięćdziesięciu procent,dziecko nam przychodzi z katarem,a potem następnego dnia zaczyna powolikaszleć i to się rozkręca,no to też bądźmy szczerzy podejrzewanieciała obcego wydaje się wówczasnie-nie-nieprawdopodobne.

Proszę państwa, co my jeszczez wywiadu możemy się dowiedzieć?Badania wskazują, że większość pacjentów,którzy mają astmę, będą skarżyć sięna świszczący oddech.Ci z kolei, którzy mająchorobę refluksową, mają również zgagę.Ja wiem, że dziecko możenie znać takich pojęć, ale starszemoże nam, może nam akuratto opisać.

Kaszel spływowy bardzo częsta przyczynakaszlu przewlekłego cechuje się z koleizwiększoną ilością krwociny.Dziecko to po prostu odpluwa.Dorosły zresztą też.

No i wreszcie krztusiec.Krztusiec to jest kaszel takintensywny, że budzi.To jest wyjątkowa sprawa irównież uwaga prze-prze-przerywa rozmowę, to teżważne.

A infekcja?Główną przyczyną będą oczywiście wspomnianejuż przeze mnie infekcje.

Proszę państwa, znowu odsyłam Wasdo zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszluu dzieci, to właśnie ta

aktualizacja, którą-którą pod redakcją pani profesorKrętkę ukazała się kilka lattemu i wciąż jest jest aktualna.

Na co zwracamy uwagę?Stan ogólny.Gorączka, no bo to jesttaki marker mniej lub bardziej infekcji.Cechy duszności, jeżeli występuje, tooczywiście stopień nasilenia.

Później skupiamy się na badaniuklinicznym, czyli zjawiska osłuchowe.Rzecz jasna świsty to sąmożliwe.Zaostrzenia astmy, ciała obce, wadywrodzone to wszystko dowiemy z wywiadu.Trzeszczenia, zapalenie płuc, oskrzelików wpierwszych dwóch latach życia, ewentualnie śródmiąższowechoroby płuc.Rzadkie, ale rzadkie rzeczy teżczasem się zdarzają.Furczenia wskazujące na zaleganie wydzielinyw drogach oddechowych, czyli typowe dlazapalenia oskrzeli.Jeżeli proszę Państwa mamy tątechnikę opanowaliśmy, warto czasem opukać równieżpłuca, ponieważ nadmiernie jawno odgłostypowy jest dla odmy czy rozdęciapłuc w przebiegu aspiracji ciałaobcego, a z kolei stłumienie typowedla chociażby płatowego zapalenia płucczy obecności płynu w jamie- wjamie opłucnej.

Oczywiście my nie skupiamy siętylko na układzie oddechowym, oceniamy całegopacjenta, więc chociażby skóra. Nos, oczyto może nas naprowadzić z koleina-na objawy, objawy alergii.

Gdybyśmy się skupili tylko naobjawach alarmowych, proszę państwa, to czymoże lepiej powiedzieć alarmowych iwskaźnikowych?Znowu odsyłam Państwa po szczegółydo zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszluu dzieci.To, proszę Państwa, ważny jestna-- ten początek kaszlu.Nagły zawsze jest podejrzany.Związek z karmieniem?Podejrzany.Podczas-- początek w okresie noworodkowym?Podejrzany.Każdego noworodka czy powiedzmy niemowlakaw pierwszych trze-trzech miesiącach życia, którykaszle, na pewno skierujemy.Jeśli nie skierujemy do szpitala,to traktujemy bardzo, bardzo poważnie.Duszność to jest objaw alarmowy.Świszczący oddech, trzeszczenia, no wiadomo.Zajęcie dolnych dróg oddechowych tojest zupełnie inna kategoria niż banalnainfekcja ograniczająca się do górnychdróg oddechowych, czyli jak to sięmówiło obrazowo powyżej, powyżej szyi.Jeżeli stwierdzimy cechy przewlekłej chorobypłuc, no chociażby palce pałeczkowate, deformacjęklatki piersiowej, już nie wspomnęo takich objawach rzadkich a bardzoniepokojących jak krwioplucie czy utratamasy ciała.No to oczywiście taki pacjentrównież wymaga pilnej, pilnej diagnostyki.

W praktyce z kolei tenajważniejsze objawy alarmowe to będzie, proszępaństwa, po prostu to, żedziecko wygląda na chore.No jak wygląda na chore,to co można mieć?No zapalenie płuc, grypę.No coś poważniejszego.Może COVID.Jeżeli ma duszność, przyspieszony oddech,no to trzeba myśleć o astmie,zapaleniu płuc czy aspiracji ciałaobcego.Jeśli dziecko będzie ciężko oddychać,no typowe wysoka gorączka jest typowa

dla poważniejszych zakażeń, dla grypy,COVID czy zapalenia, zapalenia płuc.

No i proszę państwa, oglądamysobie Jasia.Chłopiec wygląda dobrze, nie magorączki, nie ma duszności.Parametry życiowe całkiem przyzwoite.Nawet nie ma gorączki, boponiżej trzydziestu ośmiu stopni temperatura ciała.Ma katar, ma gardło lekkozaczerwienione, uszy są otoskopowo prawidłowe.Nad płucami szmer pęcherzykowy.W ciągu tej naszej dziesięciominutowejwizyty kaszle raz, a nic nieodpluwa dziecko wydaje się ledwieto zauważa, bo skupiony jest natelefonie, który trzyma w ręku,natomiast matka z nerwów podskakuje.Podsumowując, nie ma jakichkolwiek objawówalarmowych.W związku z czym corozpoznajemy?No wiadomo, ostre zakażenie drógoddechowych.Zapalenie oskrzeli to już niete lata, pierwsze dwa lata.No ewentualnie może łagodne podgłośniowezapalenie krtani w okresie ustępowania.

Proszę państwa, czego się spodziewamy?Spodziewamy się, że ten kaszelustąpi, ale proszę pamiętać, że nieustąpi jutro.On ustąpi u dziewięćdziesięciu procentpo czterech tygodniach.Nie zawsze będzie to takwyglądało łagodnie, czyli że coraz mniejszyodsetek dzieci kaszle kolejnego dnia.Zdarzają się również takie, takieprzebiegi, że kaszel ustępuje, po czymnawraca i też jest to,jest to wariant, wariant normy.

Ale mama Jasia się martwi.Proszę państwa, martwi się, żezabawi się flegmą, że rozwinie sięzapalenie płuc, czyli dojdzie dorozwoju powikłań.A tak naprawdę, jak tosię mówi question behind the question,martwi się, że dopóki kaszle,nie można Jasia wysłać do przedszkola,czy raczej nim się zajmować,jest to kłopot.Stąd proszę też zrozumieć jestten nacisk ze strony rodziców, żebycoś mu dać.Żeby ten kaszel wreszcie przeszedł,żeby dziecko mogło do przedszkola sięudać.

Proszę państwa, co my wiemyz badań?Wiemy, że mniejszość dzieci zkaszlem rozwinie powikłania.To praca, która z dwatysiące jedenastego roku akurat, którą cytuję.Proszę zobaczyć, jak to ładnieopisało.Jeżeli dziecko nie ma zmianosuchowych, czyli nie stwierdzamy cech zajęciadolnych dróg oddechowych, nie magorączki.Ryzyko jakichkolwiek powikłań jest sześćprocent, kilka procent.Jeżeli mamy zmiany osuchowe wklatce piersiowej, ryzyko powikłań rośnie dokilkunastu, prawie dwudziestu procent.Jeżeli tym zmianom osuchowym wklatce piersiowej towarzyszy gorączka, to jużryzyko sięga trzydziestu procent, prawda?Czterdziestu.Więc o tym warto, warto,warto pamiętać.

I proszę państwa, jak leczyćkaszel?Jednym zdaniem: przyczynowo.Dlatego, że zupełnie inne podejściedo leczeniu kaszla, do leczeniu kaszla,kaszlu, który jest powikłaniem GERDpowiedzmy czy astmy, a zupełnie inaczejinfekcji dróg oddechowych.

I proszę państwa, jakie byśmyrekomendacje nie przejrzeli, pokazywałem te polskierekomendacje, teraz pokazuję amerykańskie.

Zawsze przeczytacie to samo.Leczenie kaszlu powinno skupić sięna identyfikacji przyczyny i-i jej usunięciu,a nie wyłączeniu pożytecznego odruchu,który zapewnia drożność dróg oddechowych.I proszę państwa, dlatego wrekomendacjach, które już wielokrotnie cytowałem, znajdzieciePaństwo informację, że optymalne leczenieprzeciwkaszlowe jest swoiste dla danej choroby.

A teraz skupmy się naJasiu.Jak leczyć kaszel Jasia?

No, proszę państwa, antybiotyki niewpływają na infekcje wirusowe.Powtarzam to jak mantrę.Może ktoś uwierzy.Pamiętajmy poza tym, jeżeli proszępaństwa zakładacie, że coś pomagają antybiotyki,to pamiętajmy, że to, corównoważą, to działania niepożądane, więc szczerzeinteres się po prostu nieopłaca.Z kolei leki hamujące odruchkaszlowy wiążą się z ryzykiem poważnychzdarzeń niepożądanych.

Proszę państwa, my skupiamy sięw diagnostyce dzieci wtedy, kiedy kaszelzmienia się w przewlekły.Czyli jeżeli trwa za długo,jeżeli nie możemy tłumaczyć go infekcją,no to wówczas to jużjest zupełnie inna historia.

Pewnie ciekawi Państwa, dlaczego nastak kuszą te antybiotyki i towyłączenie kaszlu.No nie jesteśmy w tymodosobnieni.Proszę Państwa, żeby to zilustrować,pokazuję przykład z okresu drugiej wojnyświatowej.To, co widzicie Państwo poprawej stronie, to jest samolot brytyjski,proszę państwa, z zaznaczonymi miejscami,gdzie najczęściej dochodziło do trafień.W związku z czym brytyjscyinżynierowie dostali za zadanie wzmocnić tensamolot tak, żeby było gotrudniej zestrzelić.No więc, proszę państwa, wzmocniliskrzydła, wzmocnili ogon.Nie pomogło.Gdzie był błąd?Bardzo prosto.Bias, czyli takie skrzywienie, polegałona tym, że patrzyli na tesamoloty, które wróciły z misjibojowych, a nie te, które niewróciły.Okazało się, że tym krytycznączęścią, które wymagały wzmocnienia, była kabinapilotów i silniki.Więc jeżeli, proszę państwa, zespółwysoko wykwalifikowanych inżynierów brytyjskich podjął złedecyzje, to my też czujmysię usprawiedliwieni.Te gor--Objawy, które budzą największyniepokój rodziców.Ja mam na myśli kaszeli gorączkę.No właśnie, aż kuszą, żebyproszę państwa, je wyłączyć, zamieść poddywan i problem, żeby sięrozwiązał.

Ale proszę pamiętać o tym—to jest jeden z przypadków śmiertelnegozatrucia, może wezmę polską wersjęjęzykową, która się, proszę państwa, naprawdęzdarzyło.Sześciomiesięczna dziewczynka została znaleziona martwaw łóżeczku.Chociaż rzeczywiście miała zapalenie płuc,zmarła tak naprawdę z przedawkowania lekówna kaszel i na przeziębienie,a konkretnie pseudoefedryny dekstrometorfanu.Jak to było możliwe?Lekarz przepisał lek, a rodzicekupili lek pod inną nazwą, niewnikając w szczegóły, że składbył dokładnie taki sam.

Proszę państwa, stąd stanowisko AmerykańskiejAkademii Pediatrii, żeby dzieciom nie dawaćna pewno do drugiego rokużycia, a lepiej do piątego jakichkolwiekleków przeciwkaszlowych, bo po prostukorzyści nie usadniają ryzyka związanego ztego typu, z tego typuterapią.

Jak zatem mamy leczyć dzieci?

Krótko mówiąc bezpiecznie.I żeby, proszę państwa, dotego przejść, to skupmy się jeszczeraz na przyczynach kaszlu infekcyjnego.

Co jest przyczyną kaszlu infekcyjnego?Stan zapalny dróg oddechowych, którybezpośrednio dra-drażni receptory kaszlu, ale teżzaburza ruch rzęsek, powoduje skurczoskrzeli, to drażni mechanoreceptory, stymuluje nadmiernewydzielanie tego lepkiego, lepkiego śluzu,który zalega w tych oskrzelach irównież drażni mechano i chemoreceptory,co właśnie wyzwala odruch kaszlu.

I dobrze.I proszę państwa, jak leczyć?

Ta praca może nie jestnajnowsza.Jest to przegląd systematyczny, dotyczącyleków przeciwkaszlowych i ku mojemu zdumieniu,okazuje się, że te leki,w które my tak bardzo wierzymy,które mają ten odruch kaszluwyłączać, się nie sprawdziły.

Jedyne co działa, to okazujesię, że uwaga!Mówimy o kaszlu infekcyjnym.To miód i produkty pochodzeniaroślinnego.Przede wszystkim olejki eteryczne.

Dlaczego?Pamiętajmy, co to są olejkieteryczne.To są tak naprawdę substancjeprzeciwdrobnoustrojowe i przeciwzapalne wytwarzane przez rośliny,które też muszą swoimi bakteriamii wirusami, wirusami walczyć.

I proszę państwa, dlatego, ponieważmy wiadomo, że musimy, chcemy pacjentompomóc i chcemy im zaproponowaćcoś, co nie tylko jest bezpieczne,ale też skuteczne w danymproblemie.Chciałbym, żebyśmy zwrócili uwagę nafitoterapię, która należy do medycyny głównegonurtu.W rekomendacjach dotyczących kaszlu teżPaństwo to przeczytacie.

I jakie, jakie leki mająpotwierdzone badaniami klinicznymi?Bo środki pochodzenia roślinnego możemypoddać tak samo metodologicznie poprawnym badaniomklinicznym, jak substancje drobnocząsteczkowe będąceefektem syntezy chemicznej.

Przede wszystkim proszę państwa, wyciągz liści bluszczu, wyciągi z porostuislandzkiego, bez czarny i tymianek.Te produkty roślinne mają udowodnionedziałanie przeciwkaszlowe, a na pewno jestto, jest to bezpieczne.

Także proszę państwa, co wartoz tego, z tego, z tegokompendium poświęconego kaszlowi infekcyjnemu zapamiętać?

Po pierwsze to, że kaszeljest fizjologicznym odruchem obronnym, natomiast jednocześniejest najczęstszym objawem zakażeń czychorób układu oddechowego.

Podział kaszlu: do czterech tygodni— najczęściej są to infekcje, wzwiązku z czym musimy głównieuspokoić pacjenta.Możemy dostawać leki roślinne, byletam proszę państwa, bezpiecznie.Natomiast jeżeli trwa powyżej czterechtygodni, to już jest zupełnie innasprawa.Wówczas rozszerzona diagnostyka jest, jestpotrzebna, bo inne przyczyny, znacznie poważniejszemogą być, mogą być, mogą,mogą stać za tym, za tymkaszlem.

Kolejna sprawa.Leczenie kaszlu powinno być, amoże silniej to zaakcentuję, musi byćnakierowane na przyczynę skuteczne ibezpieczne.

Kolejna sprawa.Kaszel infekcyjny wynika z zapaleniaśluzówki dróg oddechowych, skurczu oskrzeli, zaleganianadmiaru lepkiej wydzieliny, w związkuz czym leczenie, które zastosujemy powinnodziałać na te właśnie elementy,czyli hamować stan zapalny, rozszerzać oskrzela,rozżerać wydzielinę i okazuje się,że tego typu działanie mają wymienioneprzeze mnie leki roślinne.One się dobrze, dobrze sprawdzają.Natomiast hamowanie odruchu infekcyjnego możebyć szkodliwe z przyczyn, które państwu,mam nadzieję, jasno przedstawiłem.

Na koniec zapraszam państwa dotych licznych materiałów, bardzo pomocnych, któreRemedium dla Państwa przygotowało.Są kalkulatory, są bilanse, sąprzypadki kliniczne oparte na prawdziwych zżycia historiach pacjentów z analiząpodejścia diagnostycznego i leczniczego.No i wreszcie, proszę państwa,jest możliwość komunikacji, wymiany, wymian doświadczeń.Bardzo do-do-do-do-do-do odwiedzenia naszej strony.

I proszę Państwa z niejakimpoślizgiem zapraszam na wykład, który będziejeszcze ciekawszy, bardziej obrazowy, amianowicie wykład pani, pani docent MagdalenyOkarskiej-- Okarskiej-Napierały, poświęcony wysypkom, którezatytułowaliśmy Siedem wysypek na siedem dnitygodnia.Zapraszam.