Praktyczny przewodnik objawowego leczenia kaszlu

Najczęstszą przyczyną kaszlu ostrego, czyli trwającego poniżej 3 tygodni, są ostre zakażenia górnych dróg oddechowych [1]. Ze względu na etiologię wirusową, zazwyczaj wymaga więc on jedynie leczenia objawowego. Należy jednak pamiętać, że część przyczyn ostrego kaszlu wymaga szybkiej interwencji wymierzonej w jego przyczynę, np. zapalenie płuc, ciało obce w drogach oddechowych, zatorowość płucna [1]. 

Inaczej sprawa wygląda w przypadku kaszlu przewlekłego, który może stanowić poważne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Rola leczenie objawowego jest tutaj ograniczona [1

Rodzaje kaszlu

Podział kaszlu ze względu na czas trwania ma istotne znaczenie praktyczne, ponieważ w zależności od tego, jak długo trwa kaszel, będziemy mieli do czynienia z innymi najczęściej występującymi przyczynami[1]

Kaszel można podzielić ze względu na czas trwania na:

• ostry - do 3 tygodni,
• podostry (najczęściej poinfekcyjny) - 3-8 tygodni,
• przewlekły - brak jednoznacznych kryteriów czasowych, średnio > 8 tygodni.

Oprócz czasu trwania, kaszel możemy podzielić ze względu na wykrztuszanie plwociny: na suchy i produktywny (mokry). Jednak nie obserwuje się tutaj ścisłej zależności pomiędzy charakterem kaszlu a przyczyną, dana jednostka chorobowa może objawiać się różnym kaszlem o różnym charakterze [1]. Oczywiście nie oznacza to, że nie należy zebrać wywiadu dotyczącego m.in. pory dnia lub roku występowania kaszlu, czasu trwania czynników wywołujących czy towarzyszących objawów. Dla ostrych zakażeń górnych dróg oddechowych typowa jest zmiana charakteru z suchego na produktywny z współwystępującymi objawami t.j. ból lub podrażnienie gardła, głowy, katar, kichanie, chrypka, poczucie rozbicia, czasem podwyższona temperatura ciała lub miernie powiększone węzły chłonne szyi [1]. Kaszel jest również głównym objawem ostrego zapalenia oskrzeli, może być suchy lub produktywny, utrzymujący się 1-3 tygodnie [1].

Kiedy kaszel wymaga pogłębionej diagnostyki?

W przypadku kaszlu ostrego, jeżeli nie występują objawy niepokojące (duszność, krwioplucie, utrata przytomności), wystarczające do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia jest badanie podmiotowe i przedmiotowe [2].

W tym artykule skupiamy się na kaszlu ostrym, natomiast należy pamiętać, że kaszel przewlekły wymaga szczegółowej diagnostyki, przede wszystkim badań obrazowych (RTG, TK), czynnościowych i oceny laryngologicznej [2]. 

Szczególnie niepokojące i wymagające pilnej diagnostyki objawy to:

• krwioplucie,
• kaszel od niedawna lub zmiana charakteru kaszlu u palacza tytoniu, 
• duszność, 
• chrypka,
• gorączka lub stany podgorączkowe,
• utrata masy ciała,
• obrzęki obwodowe,
• zaburzenia połykania, wymioty, 
• nawracające zapalenie płuc, 
• nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych lub RTG [2].

Kaszel suchy - leki przeciwkaszlowe

Kaszel jest mechanizmem obronnym, dlatego z zasady nie należy go tłumić. Natomiast suchy kaszel może być męczący lub wręcz bolesny dla pacjenta, zaburzać sen, przeszkadzać w pojeniu, karmieniu i podawaniu leków dzieciom [3]. Dlatego w pierwszej fazie zakażeń dróg oddechowych stosuje się leki przeciwkaszlowe oraz ochładzanie i nawilżanie wdychanego powietrza. Należy jednak stosować je jak najkrócej, w godzinach wieczornych i nocnych [3].

Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego nie zalecają stosowania leków przeciwkaszlowych w zakażeniach górnych dróg oddechowych, lekami o udokumentowanej aktywności są bromek ipratropium, leki antyhistaminowe I generacji i pseudoefedryna [3]. Z kolei autorzy Rekomendacji dla lekarzy rodzinnych sugerują, że w przypadku bardzo nasilonego, suchego kaszlu można rozważyć zastosowanie lewodropropizyny, dekstrometorfanu, butamiratu, leków przeciwhistaminowych I generacji ew. z pseudoefedryną [2].

W przypadku zakażeń dolnych dróg oddechowych u dzieci i dorosłych lekiem o udokumentowanym i bezpiecznym działaniu przeciwkaszlowym jest lewodropropizyna [3]. U dorosłych pacjentów lekami o udokumentowanym działaniu są również bromek ipratropium, dekstrometorfan oraz kodeina w dawkach stosowanych przeciwbólowo (która jednak jest coraz rzadziej zalecana ze względu na liczne działania niepożądane) [1][3].

Kaszel produktywny - leki mukoaktywne

Po 5-10 dniach zakażenia dolnych dróg oddechowych obserwuje się ewolucję suchego kaszlu w kaszel produktywny. Pacjent może mieć problem z odkrztuszaniem gęstej, zalegającej wydzieliny [3]. Dlatego, na tym etapie, zasadne jest stosowanie leków mukoaktywnych, które wpływają na właściwości śluzu oskrzelowego umożliwiając jego efektywniejsze usuwanie. Jest to zróżnicowana grupa leków o różnych mechanizmach działania [3]. Należą do niej preparaty:

• wykrztuśne np. hipertoniczne roztwory NaCl, wyciąg z bluszczu pospolitego,
• mukolityczne np. N-acetylocysteina i erdosteina,
• mukokinetyczne np. ambroksol,
• mukoregulujące np. karbocysteina [1]

W ostrych zakażeniach dolnych dróg oddechowych, w okresie kaszlu produktywnego zaleca się krótkotrwałe stosowanie erdosteiny. W ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli w okresie kaszlu produktywnego można zastosować ekstrakt z liści bluszczu pospolitego Hedera helix. W ostrym zapaleniu oskrzelików zaleca się stosowanie 3% NaCl w nebulizacji [3].

Warto zwrócić uwagę na ambroksol np. Mucosolvan. Jest to lek, który ma działanie mukokinetyczne (pobudza wydzielanie śluzu w drogach oddechowych), ale także mukolityczne (rozcieńcza zalegającą wydzielinę). Zwiększa wytwarzanie surfaktantu i poprawia czynność rzęsek nabłonka układu oddechowego. Poprzez połączenie powyższych mechanizmów działania ułatwia odkrztuszanie i łagodzi kaszel [[1], [3], [4]]. Dodatkowo, udowodniono działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne ambroksolu, dzięki któremu zmniejsza poinfekcyjną nadreaktywność oskrzeli [3]. Wykazano również, że zwiększa stężenie antybiotyków w wydzielinie oskrzelowo-płucnej [4]. Mucosolvan dostępny jest w syropie, tabletkach oraz jako roztwór do nebulizacji.

Co oprócz farmakoterapii?

Oprócz farmakoterapii, w leczeniu objawowym kaszlu istotną rolę grają:

• odpowiednie nawodnienie pacjenta,
• nawilżanie wdychanego powietrza (nawiliżacz powietrza, inhalacje 0,9% NaCl),
• oklepywanie klatki piersiowej (kaszel produktywny),
• zaprzestanie palenia [[1], [2], [3]]

 MAT-PL-2102108-1.0-10/21