Zapalenie spojówek

Krótka teoria

Ostre zapalenie spojówek najczęściej objawia się silnym przekrwieniem (“czerwone oko”), surowiczą lub śluzowo-ropną wydzieliną oraz mniej lub bardziej wyrażonym obrzękiem spojówki. Pacjenci zgłaszają uczucie swędzenia, pieczenia, “piasku pod powiekami” oraz tzw. triadę irytacyjną - światłowstręt, łzawienie i zwężenie szpary powiekowej.

Zapalenia spojówek dzielą się na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe) i nieinfekcyjne - wywołane czynnikami fizycznymi/chemicznymi/mechanicznymi,  alergiczne oraz autoimmunologiczne

Różnicowanie najczęściej spotykanych zmian zapalnych spojówek 

Źródło: Okulistyka. Podstawy kliniczne H. Niżankowska

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent? - zapalenie spojówek najczęściej powoduje swędzenie, pieczenie, poczucie ciała obcego w oku, łzawienie, czasami światłowstręt. Nie powinno wystąpić pogorszenie ostrości wzroku, ewentualnie minimalne pogorszenie wynikające ze zmiany składu filmu łzowego. 
• Od kiedy pacjent ma objawy, czy początek objawów był gwałtowny, czy jest to pierwszy epizod takich dolegliwości? - w przypadku wirusowego zapalenia spojówek początek objawów jest zazwyczaj ostry i objawy utrzymują się nie dłużej niż 3 tygodnie. Bakteryjne i alergiczne zapalenie spojówek może być zarówno ostre, jak i przewlekłe. Alergiczna etiologia jest uzależniona od ekspozycji na dany alergen, który może występować sezonowo (np. pyłki traw) lub  całorocznie (np. roztocza). 

• Jaki charakter ma wydzielina w worku spojówkowym? - bakteryjne zapalenie spojówek manifestuje się gęstą, ropną wydzieliną, która skleja powieki. W przypadku alergicznej oraz wirusowej etiologii wydzielina jest bardziej obfita i ma wodnisty/surowiczy charakter.
• Czy pacjent w ostatnim czasie przebył zapalenie górnych dróg oddechowych lub zapalenie ucha? - wirusowe zapalenie spojówek, szczególnie to wywołane przez adenowirusy, często współistnieje z inną infekcją.
• Czy pacjent choruje na alergiczny nieżyt nosa? Czy jest na coś uczulony np. na pyłki traw/sierść zwierząt domowych? - dodatni wywiad w kierunku chorób alergicznych wskazuje na alergiczne podłoże zapalenia spojówek.

• Czy pacjent choruje na atopowe zapalenie skóry, astmę oskrzelową? - atopowe zapalenie spojówek i rogówki należy podejrzewać u osoby z wywiadem atopii.

• Czy pacjent nosi soczewki kontaktowe i czy przestrzega zaleceń higienicznych związanych z ich używaniem (czyści płynem bez konserwantów, dezynfekuje, oczyszcza enzymatycznie)? - osoby nieprzestrzegające zaleceń higienicznych dotyczących używania soczewek narażone są na zapalenie spojówek.
• Czy pacjent jest często narażony na czynniki fizyczne - promieniowanie UV, wiatr, pył, chemiczne - dym, pary, gazy o działaniu drażniącym, przewlekły wysiłek akomodacyjny spowodowany niewyrównaną wadą refrakcji, przewlekły brak snu? - czynniki te sprzyjają powstawaniu prostego zapalenia spojówek.

• Czy występują zmiany martwicze na wargach, strupy, bolesne nadżerki na błonach śluzowych jamy ustnej, zmiany skórne o wyglądzie tarczy strzelniczej? Czy pacjent przyjmuje jakieś leki? Jakie? - zapalenie spojówek może również występować w przebiegu chorób autoimmunologicznych tj. zespół Stevensa-Johnsona, który najczęściej indukowany jest przyjmowaniem niektórych leków m.in. sulfonamidy, salicylany, leki przeciwdrgawkowe, penicylina, ampicylina, izoniazyd lub zakażeniem M.pneumoniae.

• Czy u pacjenta występują objawy tj. uczucie ciała obcego pod powiekami, pieczenie, światłowstręt nasilające się przy dłuższym czytaniu i pracy przy monitorze komputerowym z powodu rzadszego mrugania, a także w pomieszczeniach o suchym powietrzu (klimatyzacja, centralne ogrzewanie)? - cechy te wskazują na zespół suchego oka, który jest jedną z przyczyn zapalenia spojówek. Dodatkowo zespół suchego oka częściej występuje u kobiet w okresie menopauzy, po operacjach laserowej korekcji wzroku, współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi (z. Sjögrena, zapalenia stawów), dermatologicznymi (pemfigoid) i neurologicznymi (z. Parkinsona). 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak należy zwrócić szczególna uwagę na badanie głowy, szczególnie oczu. 

• Oceń wygląd spojówek i powiek - stan ich przekrwienia, obecność i charakter wydzieliny w worku spojówkowym, obecność obrzęku. 
  • bakteryjne zapalenie spojówek: ropna wydzielina na brzegach powiek i w kąciku oka, większa ilość ropnej wydzieliny pojawia się po kilku minutach od przetarcia powiek; reakcja brodawkowa (przerośnięty nabłonek spojówki z centralnym włóknisto-naczyniowym rdzeniem); umiarkowane przekrwienie;
  • wirusowe zapalenie spojówek: obfita wydzielina surowicza/wodnista; reakcja grudkowa (przerośnięta tkanka limfatyczna przypominająca ziarenka ryżu); znaczne przekrwienie, krwotoki podspojówkowe;
    • zapalenie spojówek wywołane przez HSV - surowicze pęcherzyki na skórze i brzegach powiek, reakcja grudkowa 
    • zapalenie spojówek wywołane przez VZV - prawie zawsze zajmuje tylko jedno oko!, plamkowo-grudkowa wysypka, zmieniająca się w pęcherzyki, a następnie strupy w obszarze unerwionym przez nerw trójdzielny 
  • alergiczne zapalenie spojówek: wydzielina surowicza, reakcja brodawkowa, umiarkowane przekrwienie.

• Oceń ostrość widzenia, zbadaj źrenice, zbadaj ruchomość gałek ocznych
  • ostrość wzroku -  tablice Snellena;
  • źrenice - kształt, szerokość, symetria, reakcja na światło, zbieżność, nastawność;
  • ruchy gałek ocznych.

Zaburzenia ostrości wzroku jak i nieprawidłowo reagujące źrenice, ból przy ruchach gałek ocznych przemawiają przeciwko zapaleniu spojówek. W takiej sytuacji należy brać pod uwagę inne przyczyny:

• zapalenie rogówki - osłabiona ostrość wzroku;
• zapalenie tęczówki - osłabiona ostrość wzroku, słabo reagujące, zwężone źrenice;
• zapalenie twardówki - osłabione widzenie, silny ból promieniujący do okolicy okołogałkowej, ból nasila się przy ruchach gałki ocznej;
• oparzenie chemiczne - osłabione widzenie.  

• Oceń ewentualne cechy infekcji w obrębie górnych dróg oddechowych
  • ocena gardła
    • tylna ściana gardła - zaczerwienienie, cechy nieżytu
    • ocena migdałków - powiększenie, przekrwienie, naloty
  • ocena węzłów chłonnych - powiększenie

W przebiegu wirusowego zapalenia spojówek, wywołanego przez adenowirusy mogą występować objawy grypopodobne z bólem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych w okolicy przedusznej.

• Oceń skórę
  • zmiany skórne współwystępujące z typowymi cechami zapalenia spojówek o wyglądzie tarczy strzelniczej, z ciemnym lub fioletowym zabarwieniem w centrum lub wykwitem pęcherzykowym; bolesne złuszczanie się naskórka lub tworzenie się strupów na wargach, nadżerki w jamie ustnej mogą wskazywać na zespół Stevensa-Johnsona oraz zespół toksycznej nekrolizy naskórka.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• ból i zaczerwienienie gałki ocznej, ból głowy, pogorszenie ostrości widzenia, tkliwa i twarda gałka oczna w badaniu palpacyjnym, koła tęczowe wokół źródeł światła, rozszerzone źrenice słabo reagujące na światło - podejrzenie ostrego ataku jaskry zamkniętego kąta przesączania - postępowanie: pilna konsultacja w izbie przyjęć okulistycznej

• ciało obce w oku - postępowanie: należy ocenić lokalizację ciała obcego, jeżeli znajduje się ono pozagałkowo, powierzchownie na spojówce można przepłukać worek spojówkowy jałowym roztworem 0,9% NaCl i ewentualnie usunąć ciało obce zwilżonym wacikiem nawiniętym na pałeczkę; jeśli ciało obce znajduje się wewnątrzgałkowo (nawet, gdy fragment wystaje poza gałkę oczną) nie należy podejmować próby usunięcia ciała obcego, pacjenta z opatrunkiem gałki ocznej należy pilnie skierować do izby przyjęć okulistycznej, warto zasłonić również drugie oko, aby uniknąć współruchów gałek ocznych i przemieszczania ciała obcego.

Postępowanie diagnostyczne

Diagnozę można postawić na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego u pacjenta z “czerwonym okiem” i wydzieliną tylko wtedy, gdy widzenie jest prawidłowe i nie ma dowodów na zapalenie rogówki, zapalenie tęczówki lub jaskrę zamkniętego kąta.

Skieruj pacjenta do okulisty jeśli występuje:

• umiarkowany/ciężki ból oka, 
• ból głowy, zwłaszcza po stronie zaczerwienionego oka,
• pogorszenie ostrości widzenia,
• zniekształcenie źrenicy,
• nasilony światłowstręt, 
• brak reakcji źrenicy na światło, 
• przymglenie rogówki oka,
• brak efektu leczenia (po 7 dniach).

Zalecenia

• Leczenie zapalenia spojówek zależy od czynnika etiologicznego. Jednak w wielu przypadkach już sama obserwacja jest wystarczająca, gdyż infekcja często ustępuje samoistnie. 
• Bakteryjne zapalenie spojówek:
  • płukanie wydzieliny z worka spojówkowego przy użyciu 0,9% NaCl przed podaniem leków,
  • antybiotykoterapia empiryczna - w ciągu dnia krople oczne, na noc maść; zalecany antybiotyk (amikacyna, gentamycyna, tobramycyna, erytromycyna, azytromycyna) lub chemioteraputyk o szerokim spektrum działania (fluorochinolony - ofloksacyna, lewofloksaycna, norfloksacyna, cyprofloksacyna, moksyfloksacyna); aminoglikozydy należy stosować co najmniej 3 razy na dobę, a fluorochinolony - 4 razy na dobę.
• Wirusowe zapalenie spojówek: 
  • w przypadku zakażenia wirusem HSV lub VZV - przez 3 tygodnie acyklowir w maści 5 razy na dobę lub gancyklowir w żelu 4 razy na dobę; czasem stosuje się również acyklowir p.o. 
• Alergiczne zapalenie spojówek:
  • w miarę możliwości unikać kontaktu z alergenem,
  • preparaty sztucznych łez,
  • miejscowe leki przeciwhistaminowe w kroplach (np. emedastyna),
  • miejscowe leki o wielotorowym działaniu (np. olopatadyna),
  • leki zwężające naczynia krwionośne (np. nafazolina, oksymetazolina) -  jedynie krótkotrwałe stosowanie! 
• Proste zapalenie spojówek:
  • należy ograniczyć kontakt z czynnikiem, który je powoduje.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 27) zgłosiła się z powodu przekrwienia spojówek obu oczu. Podaje temperaturę ciała max. 36,7 st. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje choroby przewlekłe, przyjmowanie na stałe leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temp 36,8 st. C. Zaczerwienienie spojówek obu oczu. Neguje uraz, ból oczu oraz pogorszenie widzenia. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Migdałki bez nalotów, śluzówki jamy ustnej różowe. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe, HR 72/min. 

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Odpoczynek, nawadnianie, higiena oczu; NLPZ w razie potrzeby. Wystawiono ZUS ZLA.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola po 2 dniach leczenia. Spojówki zaczerwienione, lepka wydzielina z lewego oka. Neguje zaburzenie widzenia, zaburzenia ruchomości gałek ocznych.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Temp 36,6 st. C. Zaczerwienienie spojówek obu oczu oraz obfita ropna wydzielina z oka lewego. Źrenice symetryczne, prawidłowo reagują na światło. Ruch gałek ocznych prawidłowy. 

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Odpoczynek, nawadnianie, higiena oczu.

Rp. Tobramycyna krople - stosować w ciągu dnia, 1-2 krople do worka spojówkowego co 4h

Leczenie trwa 7-10 dni - w tym czasie nie noś soczewek kontaktowych. 

Nie zaleca się stosowania antybiotyków w postaci kremów, gdy w worku spojówkowym znajduje się ropa.

Kody ICD-10

Referencje

• Najczęstsze problemy okulistyczne w POZ - lek Ewa Fluder, 4.05.2020, webinar PTMR
• https://www.przegladokulistyczny.pl/adenowirusowe_zapalenie_spojwek_i_rogwki (ostatni dostęp 24.02.2022)
• Niżanowska M., Okulistyka Podstawy kliniczne. PZWL, Warszawa 2007
• Przewodnik antybiotykoterapii pod red. Katarzyny Dzierżanowskiej - Fangrat, 2022