Zaćma

Krótka teoria

Zaćma (łac. cataracta) to postępujące zmętnienie soczewki oka, które prowadzi do upośledzenia ostrości wzroku. Wyróżnia się:

• zaćmę wrodzoną – obecna już przy urodzeniu, zwykle obustronna, rzadka;
• zaćmę nabytą, która dzieli się na:
  • starczą – najczęstsza postać, związana z wiekiem;
  • pourazową – np. po urazach mechanicznych, oparzeniach chemicznych;
  • polekową – najczęściej po długotrwałym stosowaniu GKS;
  • wtórną – w przebiegu innych chorób (np. cukrzycy, atopowego zapalenia skóry);
  • pooperacyjną – np. po witrektomii.

Proces zaćmy prowadzi do częściowej lub całkowitej utraty przezroczystości soczewki. Postępuje stopniowo, nie boli i zwykle rozwija się obustronnie, ale niesymetrycznie.

Ze względu na lokalizację zmętnień w obrębie soczewki wyróżnia się:

• zaćmę jądrową – zmętnienie obejmuje centralną część soczewki (jądro), postępuje powoli, typowa dla osób starszych;
• zaćmę korową – dotyczy obwodowej części soczewki (kory), często powoduje olśnienie w jasnym świetle;
• zaćmę podtorebkową tylną – zmętnienie zlokalizowane pod tylną torebką soczewki, szybko upośledza widzenie, często występuje u osób młodszych, np. po leczeniu GKS;
• zaćmę podtorebkową przednią – rzadsza postać, zmętnienia występują pod przednią torebką soczewki, mogą być wynikiem urazu lub zapalenia.

Zmiany te mogą występować pojedynczo lub łącznie, prowadząc do częściowej lub całkowitej utraty przezierności soczewki.

Wywiad

• Czy pacjent zgłasza pogorszenie ostrości widzenia? – typowo „jak przez mgłę”, „jakby brudna szyba”, pogorszenie widzenia po zmroku;
• Czy widzenie pogarsza się w jasnym świetle? – szczególnie w zaćmie korowej,
• Czy pacjent zauważa olśnienia, rozbłyski, aureole wokół świateł? – może występować w początkowej fazie,
• Czy doszło do zmiany w ostrości wzroku na bliską lub daleką odległość? – możliwa poprawa widzenia z bliska przed pogorszeniem ogólnym („efekt drugiej młodości” w zaćmie jądrowej),
• Czy pacjent nosi okulary? Czy zauważył, że dotychczasowa korekcja przestała być skuteczna? – częsta wskazówka do diagnostyki,
• Czy występuje jedno-, czy obustronne pogorszenie? – zaćma zwykle występuje w obu oczach, ale nie musi być symetryczna,
• Czy w przeszłości występowały urazy oka lub zabiegi chirurgiczne? – podejrzenie zaćmy pourazowej lub pooperacyjnej;
• Czy pacjent choruje na jaskrę lub ma nieprawidłowe ustawienie powiek? – czynniki wpływające na ewentualną kwalifikację do operacji zaćmy; 
• Czy pacjent stosował długotrwale GKS (ogólnie lub miejscowo)? – podejrzenie zaćmy polekowej;
• Czy pacjent choruje na cukrzycę lub inne choroby ogólnoustrojowe?

Ocena kliniczna pacjenta

Lekarz POZ nie wykonuje bezpośredniej oceny zaćmy, ale może ocenić:

• Ostre stany okulistyczne – wykluczenie (jeśli obecne: natychmiastowe skierowanie do okulisty!):
  • nagła utrata widzenia,
  • ból oka, zaczerwienienie,
  • widzenie błysków lub „spadającej kurtyny” – podejrzenie odwarstwienia siatkówki.
• Badanie w lampie szczelinowej i ocena soczewki – wykonuje okulista, ale:
  • w warunkach POZ można wykonać test ostrości wzroku (tablica Snellena),
  • warto również ocenić reakcję źrenic na światło i widzenie barwne.
• Badanie neurologiczne:
  • w szczególności zakres pola widzenia oraz ruchomość gałek ocznych.

Uwaga! Czerwona flaga!

Pilne skierowanie do poradni okulistycznej lub na oddział okulistyczny:

• nagła utrata widzenia, szczególnie jednostronna – może to wskazywać na m.in. zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, zamknięcie żyły środkowej siatkówki czy przemijający atak niedokrwienny siatkówki;
• ból oka + upośledzenie widzenia – możliwe ostre stany zapalne, np. zapalenie nerwu wzrokowego czy olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic;
• podejrzenie jaskry zamkniętego kąta przesączania (ostry atak jaskry) – silny ból oka, przekrwienie spojówki, nudności, rozszerzona źrenica;
• olśnienia, błyski świetlne, „czarne plamy” – podejrzenie odwarstwienia siatkówki;
• znaczne pogorszenie widzenia u pacjenta z cukrzycą – ryzyko retinopatii cukrzycowej.

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w POZ

• Podejrzenie zaćmy → skierowanie do okulisty celem potwierdzenia diagnozy i kwalifikacji do zabiegu.
• Zalecenia ogólne:
  • regularna kontrola okulistyczna (szczególnie u pacjentów >65. r.ż. oraz z cukrzycą),
  • unikanie ekspozycji na promieniowanie UV (okulary przeciwsłoneczne),
  • kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą,
  • unikanie długotrwałego stosowania GKS.

Leczenie zaćmy

Jedyną skuteczną metodą leczenia zaćmy jest zabieg chirurgiczny – usunięcie zmętniałej soczewki i wszczepienie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL).

• Wskazaniem do zabiegu jest upośledzenie funkcjonowania pacjenta z powodu pogorszenia widzenia, a nie stopień zmętnienia soczewki.
• Zabieg wykonywany jest w trybie planowym, zwykle jednodniowym, w znieczuleniu miejscowym.
• Po operacji pacjent przez kilka tygodni powinien stosować krople z antybiotykiem i GKS.

Przykładowa wizyta

Wywiad

78-letni mężczyzna zgłasza się z powodu pogorszenia widzenia od kilku miesięcy. Skarży się na trudności z czytaniem gazet, oglądaniem telewizji, rozpoznawaniem twarzy. Przeszkadza mu również „zamglenie obrazu”, któremu towarzyszą trudności z prowadzeniem samochodu po zmroku. Choruje na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2, dobrze kontrolowane (w pomiarach domowych: glikemia na czczo 90-120 mg/dl, glikemia po posiłkach 140–190 mg/dl, BP 100/70–135/85 mmHg). Nie stosuje kropli do oczu, nie był ostatnio u okulisty.

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Oczy bez zaczerwienienia. Brak bólu, reakcja źrenic prawidłowa. Ostrość wzroku do dali: 0,4 (w skali Snellena) z dotychczasowymi okularami. Bez dolegliwości bólowych, nie zgłasza błysków świetlnych ani mroczków.

Zalecenia i leczenie

Podejrzenie zaćmy – wystawiono skierowanie do poradni okulistycznej celem potwierdzenia rozpoznania i kwalifikacji do operacji. Zalecono unikanie prowadzenia pojazdów do czasu poprawy widzenia. Pacjenta poinformowano na temat przebiegu i bezpieczeństwa zabiegu. Zalecana kontrola poziomu glikemii i regularne pomiary ciśnienia tętniczego jak dotychczas.

Kody ICD-10

Referencje

1. Miller, K. M., Oetting, T. A., Tweeten, J. P., Carter, K., Lee, B. S., Lin, S., Nanji, A. A., Shorstein, N. H., Musch, D. C., & American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel (2022). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology, 129(1), P1–P126. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2021.10.006 
2. Ministerstwo Zdrowia. (2024). Nowe standardy kwalifikacji do zabiegów usunięcia zaćmy. https://www.gov.pl/web/zdrowie/nowe-standardy-kwalifikacji-do-zabiegow-usuniecia-zacmy [ostatni dostęp: 03.04.2025 r.]
3. American Academy of Ophthalmology. (2024). Cataract. EyeWiki. https://eyewiki.org/Cataract [ostatni dostęp: 03.04.2025 r.]
4. Fraser, J. A., Son, M., & Vinokurtseva, A. (2025). Sudden Vision Loss: A Diagnostic Approach. American family physician, 111(1), 54–61. 
5. Flaxel, C. J., Adelman, R. A., Bailey, S. T., Fawzi, A., Lim, J. I., Vemulakonda, G. A., & Ying, G. S. (2020). Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology, 127(2), P259–P287. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2019.09.028 
6. Szaflik, J., Bakunowicz-Łazarczyk, A., Dobrowolski, D., Grabska-Liberek, I., Kałużny, B., & Kałużny, J. (2024). Guidelines for perioperative care in cataract surgery in Poland. Klinika Oczna / Acta Ophthalmologica Polonica, 126(3), 115-118. https://doi.org/10.5114/ko.2024.143771