Jęczmień i gradówka

Krótka teoria

Jęczmień jest ostrym zakażeniem gruczołów powiek, w 90% spowodowanym gronkowcem (głównie Staphylococcus Epidermidis). W zależności, które gruczoły są zajęte, wyróżniamy:

• jęczmień zewnętrzny, gdy występuje zapalenie gruczołów łojowych Zeissa, potowych Molla i związanych z nimi mieszków rzęs,
•  jęczmień wewnętrzny przy wtórnym nadkażeniu gruczołu tarczkowego Meiboma.

Zaobserwowano częstsze występowanie jęczmienia i gradówki między 30. a 50. rokiem życia. Częstym powikłaniem jęczmienia jest jego przejście w przewlekłą formę, jaką jest gradówka. Gradówka to przewlekły ziarniniak zapalny, który powstaje na skutek zablokowania ujść gruczołów tarczkowych oraz innych gruczołów łojowych.

Wywiad

W wywiadzie należy zwrócić uwagę, czy jęczmień i gradówka nawracają i czy występują inne objawy.

• Czy zmiana jest bolesna? - gradówka nie boli w przeciwieństwie do jęczmienia;
• Czy występują zaburzenia widzenia? – przy dużych rozmiarach gradówki lub jęczmienia, może dojść do ucisku gałki ocznej prowadząc do astygmatyzmu;
• Czy zmiana powieki nawraca w tym samym miejscu? – diagnostyka w kierunku innej przyczyny powstania zmiany np. nowotwór gruczołu łojowego;
• Od ilu dni występuje zmiana i czy pacjent stosował leczenie? – przy prawidłowym leczeniu, zmiany powinny zacząć się wycofywać w ciągu 3 dni.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak należy zwrócić szczególna uwagę na badanie głowy. 

1. Oceń wygląd spojówek i powiek 
   1. stan ich przekrwienia, obecność i charakter wydzieliny w worku spojówkowym, obecność obrzęku, wielkość zmiany na powiece, jej tkliwość oraz tkanek ją otaczających; 
2. Oceń wygląd twarzy
   1. czy występuje obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie skóry poza powieką;
3. Oceń regionalne węzły chłonne
   1.  ocena czy nie dochodzi do uogólnionego zakażenia;
4. Zmierz temperaturę ciała.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Poniższe objawy sugerują nasilony stan zapalny, a ich obecność jest wskazaniem do pilnej konsultacji okulistycznej:

• obrzęk całego oka oraz otaczających je tkanek,
• powiększenie regionalnych węzłów chłonnych,
• ból całej gałki ocznej,
• gorączka.

Postępowanie diagnostyczne

Diagnozę jęczmienia lub gradówki można postawić na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. W zależności od czasu trwania dolegliwości oraz bolesności zmiany,  rozpoznajemy jęczmień lub gradówkę.Objawami, które należy skonsultować okulistycznie, oprócz wymienionych w sekcji „UWAGA! CZERWONA FLAGA”, są:

•  zaburzenia widzenia – ucisk zmiany na gałkę oczną;
•  nawrotowe zmiany w tym samym miejscu – do diagnostyki różnicowej z nowotworem gruczołu łojowego.

Gradówkę i jęczmień powinniśmy różnicować z innymi zmianami skórnymi, występującymi na powiekach:

• naczyniak - płaska lub uniesiona zmiana, zaczerwieniona, dobrze odgraniczona, może powiększać się w trakcie wysiłku, płaczu,
• róg skórny - twarda, stożkowata zmiana,
• kępki żółte - żółte grudki najczęściej w okolicy kąta wewnętrznego oka,
•  kaszaki - zmiana o jasnym zabarwieniu bez stanu zapalnego,
• rak podstawnokomórkowy - występuje w postaci guzka z zagłębieniem i teleangiektazjami,
• rak gruczołu łojowego -  początkowo trudny do zróżnicowania z gradówką.

Zalecenia

• W leczeniu stosuje się krople lub maści z antybiotykiem (bacytracyną, erytromycyną, amikacyną).
• Kompresy rozgrzewające na powieki.
• Masaż powieki np. ciepłym, ugotowanym jajkiem.
• W profilaktyce, u chorych z nawracającymi gradówkami oraz u pacjentów przy współwystępowaniu trądziku różowatego – stosuje się tetracyklinę systemowo.

Przy braku poprawy po 3 dniach stosowania leków, kompresów i masaży, należy skierować pacjenta do okulisty. 

Zmiany powinny stopniowo ustępować w ciągu kilku dni. W większości przypadków jęczmienia dochodzi do samoistnej ewakuacji wydzieliny na zewnątrz przy brzegu rzęskowym powieki. Jeśli mimo leczenia miejscowego, guzek utrzymuje się ponad miesiąc, jest to wskazanie do leczenia chirurgicznego.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 38) zgłosiła się z powodu obecności bolesnego guzka pod powieką oka prawego, z zaczerwienieniem i obrzękiem powieki. Neguje gorączkę i stany podgorączkowe. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje choroby przewlekłe, przyjmowanie na stałe leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temp 36,7 st. C. Zaczerwienienie oraz obrzęk z niewielkim guzkiem pod powieką, tkliwy przy dotyku. Neguje ból oczu oraz pogorszenie widzenia. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Migdałki bez nalotów, śluzówki jamy ustnej różowe. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe, HR 75/min. 

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Odpoczynek, nawadnianie, higiena oczu.

Rp. Amikacyna krople – stosować w ciągu dnia, 1-2 krople do worka spojówkowego 3-4 razy na dobę.

Leczenie trwa 7-10 dni; w tym czasie nie zaleca się noszenia soczewek kontaktowych. 

Kody ICD-10

Referencje

• Niżanowska M., Okulistyka Podstawy kliniczne. PZWL, Warszawa 2007
• Chlabicz S., Mastalerz-Migas A., Windak A., Medycyna rodzinna Podręcznik dla lekarzy i studentów, Termedia, Poznań, 2015
• Kubicka-Trząska A., I. Karska-Basta I., Kozicka K., Nowak A., Chrząszcz M., Okulistyka po Dyplomie, 2018, 03, Farmakoterapia bakteryjnych schorzeń narządu wzroku