Jaskra

Krótka teoria

Jaskra jest grupą chorób narządu wzroku prowadzących do uszkodzenia siatkówki i nerwu wzrokowego, co w konsekwencji powoduje zaburzenia widzenia oraz ślepotę. 

Wyróżnia się:

1. jaskrę otwartego kąta, w której może wystąpić podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe;
2. jaskrę zamkniętego kątaprzesączania, w której do wzrostu ciśnienia dochodzi nagle, powodując szybką degenerację neuronów.

Wywiad

1. W jakim wieku jest pacjent? – ryzyko wystąpienia jaskry znacznie wzrasta powyżej 55. r.ż;
2. Jakie zgłasza objawy? – jaskra kąta otwartego często przebiega bezobjawowo, dla jaskry kąta zamkniętego charakterystyczne są bóle głowy, przekrwienie oczu, zamazanie widzenia, tęczowa poświata wokół źródeł światła;
3. Czy w rodzinie występowały przypadki jaskry? – przypadek jaskry w bliskiej rodzinie znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia choroby;
4. Jakie leki przyjmuje pacjent? – niektóre leki mogą wpływać na ryzyko zwiększenia ciśnienia śródgałkowego, np. efedryna, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki antypsychotyczne, leki o działaniu antycholinergicznym, diuretyki: acetazolamid, hydrochlorotiazyd, indapamid, antybiotyki: kotrimoksazol, leki przeciwhistaminowe, topiramat;
5. Jaka jest perspektywa pacjenta odnośnie objawów? Czy jest coś, czego pacjent się konkretnie obawia? Jakie są jego oczekiwania?–poznanie perspektywy pacjenta powinno być nieodłączną częścią wywiadu, pozwala to na wspólne ustalenie celu postępowania terapeutycznego i zwiększa compliance pacjenta.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego pacjenta 
   1. pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi – utrata masy ciała może sugerować występowanie niedoborów żywieniowych lub choroby przewlekłej.
2. Badanie wzroku
   1. oglądanie spojówek – w przebiegu jaskry kąta zamkniętego oczy mogą być jawnie przekrwione;
   2. reaktywność źrenic – w przypadku jaskry źrenice mogą być rozszerzone i słabiej reagować na światło;
   3. badanie pola widzenia – porównawcze badanie pola widzenia cechuje się małą czułością, jednak jest jedyną metodą dostępną w gabinecie lekarza POZ.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

1. Błyski w oku – podejrzewaj odklejanie siatkówki – pilnie skieruj na ostry dyżur okulistyczny!
2. Nasilony ból gałek ocznych, twarde gałki oczne, bóle głowy, nudności, wymioty – podejrzewaj jaskrę zamkniętego kąta – pilnie skieruj pacjenta na ostry dyżur okulistyczny, rozważ wezwanie karetki, nie zasłaniaj oczu pacjenta.

Postępowanie diagnostyczne

Diagnostykę i badania przesiewowe w kierunku jaskry prowadzi się w gabinecie okulistycznym – należy je wykonywać co 6-12 miesięcy u osób z grupy ryzyka, natomiast w populacji ogólnej co 2 lata.

Zalecenia

Unikanie stosowania niektórych leków.

1. jaskra kąta otwartego:
   • GKS (jeśli terapia ma trwać >2 tygodni);

1. jaskra kąta zamkniętego:

1. leki o działaniu sympatykomimetycznym: efedryna, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki antypsychotyczne;
2. leki o działaniu antycholinergicznym;
3. diuretyki: acetazolamid, hydrochlorotiazyd, indapamid;
4. antybiotyki: kotrimoksazol;
5. leki przeciwhistaminowe;
6. topiramat.

Leczenie jaskry jest ustalane przez okulistę. W pierwszej linii leczenia zaleca się zabieg laserowy lub terapię farmakologiczną:

1. prostaglandyny (latanoprost),
2. β-adrenolityki (timolol, betoksolol),
3. α-adrenomimetyki (brimonidyna),

inhibitory anhydrazy węglanowej (dorzolamid).

Przykładowa wizyta

Wywiad

67-letnia kobieta zgłasza się do gabinetu POZ w związku z obustronnym zamazaniem widzenia w lewym oku, światłowstrętem, bólem głowy oraz nudnościami utrzymującymi się od 4 dni. Choroby przewlekłe: cukrzyca typu 2 i nadciśnienie. Leki przyjmowane na stałe: metformina, metoprolol, ramipryl i hydrochlorotiazyd. Alkohol spożywa okazjonalnie, nie pali. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. 36,6 ^oC. Skóra czysta bez wykwitów. Bez cech infekcji GDO. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 69/min, rytm serca miarowy. BP 137/96 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Spojówki zaczerwienione, źrenice rozszerzone, słabo reagują na światło. W badaniu porównawczym pola widzenia – ograniczenie pola widzenia.

Zalecenia i leczenie

W związku z podejrzeniem jaskry zamkniętego kąta pilnie skierowano pacjentkę na ostry dyżur okulistyczny.

Wizyta kontrolna

Podczas wizyty kontrolnej zaobserwowano ustąpienie objawów. W wypisie ze szpitala zalecono wykonanie podstawowych, kontrolnych badań laboratoryjnych w związku z hiponatremią w trakcie hospitalizacji. Wystawiono skierowanie.

Kody ICD-10

Referencje

1. Glaucoma | National Eye Institute [ostatni dostęp: 22.03.2025 r.]
2. Primary Open-Angle Glaucoma (POAG): Practice Essentials, Background, Pathophysiology [ostatni dostęp: 22.03.2025 r.]
3. Open-angle glaucoma: Treatment - UpToDate [ostatni dostęp: 22.03.2025 r.]
4. Langwińska-Wośko, E.,  & Lis, M. (2016). Glaucoma in general practice. Lekarz POZ, 2(1), 63-68.
5. Open-angle glaucoma: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis - UpToDate [ostatni dostęp: 22.03.2025 r.]