Pierwotny zespół Sjögrena – jak diagnozować w POZ?

Ja bardzo serdecznie państwa witam.Teraz z reumatoidalnego zapalenia stawówprzejdziemy do problemu pierwotnego zespołu Sjögrena.Ja skupiłam się na rozpoznaniu.To, co Państwo myślę, żew pierwszej kolejności jest naszym wspólnymzadaniem i poważną sprawą.Nie będę mówić tutaj odrazu powiem o leczeniu, bo musielibyśmytu poświęcić znacznie więcej czasu.Ale chcę też Państwu nakreślić,z czym mamy do czynienia.Celowo nie używam — tutajod razu powiem — hasła zespółsuchości.Zobaczcie Państwo, jeżeli chodzi okod ICD10.Mamy zespół suchości.To już właściwie chcielibyśmy, żebybyła przeszłość, dlatego, że wiemy, żeszereg pacjentów w ogóle nieodczuwa suchości.W kodach, które nadejdą.Myślę, że jeszcze poczekamy, alew kodach ICD11 jest w kilkusekcjach zespół Sjögrena, pierwotny zespółSjögrena, wtórny zespół, dziecięcy zespół Sjögrena.Nie bez powodu zwracam nato uwagę, bo o tym będzieten wykład.Jest też i w tejchwili dąży się do takich orfankodów.To dotyczy chorób rzadkich.Zespół Sjögrena należy do choróbrzadkich, do których nie należy reumatoidalnezapalenie stawów.

Ale też prawda jest taka,że co do statystyk myślę, żenie są one pełne irozpoznawalność tej choroby autoimmunologicznej, choroby przewlekłejnie jest dostateczna.Wiemy, że jej charakterystycznymi cechamisą zmiany zapalne w gruczołach wydzielaniazewnętrznego.Tutaj wymienionych wiecie Państwo, wszyscywiemy o śliniankach, gruczołach łzowych, alepamiętajmy, że to nie jedynemiejsce.Trzustka, gruczoły przewodu pokarmowego, układuoddechowego.I występują, to już myposzukujemy potem, w trakcie diagnostyki reumatologicznejnacieków z komórek jednojądrzastych.Na początku limfocyty T, potemtak naprawdę na końcu limfocyty, właściwieplazmocyty i charakterystyczna jest nadreaktywnośćwłaśnie limfocytów B.Produkcja autoprzeciwciał to jest zdecydowaniechoroba autoimmunologiczna, w której dochodzi doprodukcji autoprzeciwciał.Widzimy w badaniach, do tegojeszcze dojdę, bo są badania dlaPaństwa osiągalne, kiedy zobaczymy tewłaśnie cechy tej choroby do hipergammaglobulinemii,ale zaznaczam poliklonalnej, w przeciwieństwiechoćby do szpiczaka, w której widzimymonoklonalność, zmniejszenie produkcji.I teraz pytanie oczywiście odpowiedźjest, że śliny, łez, soku trzustkowego,ale również choćby wydzieliny drógoddechowych.Rzeczywiście wtedy jest taki moment,myślę przełamania, kiedy dochodzi do objawówsuchości, ale to nie jestobjaw wczesny choroby i wtedy teżwiemy, że dochodzi do zmian

zapalnych w narządach i układach.To jest zdecydowanie choroba układowa.Tak jak już powiedziałam, niejest na pewno tak rzadki, jaksię wydaje, ale do choróbrzadkich nadal należy.Częstość występowania?Niektórzy nawet pokusili się ostatystyki, że może jest zbliżony doreumatoidalnego zapalenia stawów.Czy tak jest?Tak jak mówię, zależy gdziei jakie statystyki czytamy.Szacuje się, że nawet możecierpieć na świecie trzy miliony osóbdorosłych.Ale pamiętajmy, że też zniektórych obszarów świata w ogóle niesą zbierane takie dane.Może też i to, cochciałam podkreślić, bo kojarzyliśmy do tejpory zespół Sjögrena z osobami,powiedzmy po pięćdziesiątym rokiem życia, popięćdziesiątym roku życia, najczęściej kobietami,które właśnie zgłaszały się z jakimiśobjawami suchości.To jest synonimem już zespołu.Niekoniecznie.Będę starała się to Państwupokazać.Nie wykazano, żeby były istotneróżnice rasowe lub geograficzne w częstościwystępowania, ale zdecydowanie przewaga kobietw tym przypadku, jak też wczęści chorób w ogóle, którymizajmuje się reumatologia, jest tutaj wyraźny.Co nie znaczy, że mężczyźninie chorują.Może tak spójrzmy na to.Nie będę Państwa tutaj męczyćjakąś taką głęboką analizą wszystkich cytokin.

Za to jest to choroba,która dotyczy układu immunologicznego.Tylko dlaczego?Dlaczego tak się dzieje?Czy wiemy?Najczęściej musi istnieć kilka czynników,żeby doszło do rozwoju choroby autoimmunologicznej.Jakieś zaburzenia, które powodują przełamanianaszej tolerancji immunologicznej, pobudzenia tych komórekimmunologicznych.Bierze się pod uwagę czynnikigenetyczne, ale nie są tutaj jednoznaczne.Przede wszystkim czynniki można powiedziećśrodowiskowe.Wirus, chociażby.Tutaj wirus Epstein-Barra-- Epstein-Barr czycytomegalii.Ale czy jesteśmy tutaj, mamyna to wpływ?Mamy możliwość zmiany?Nie.Zaburzenia czy przestrojenia hormonalne?Rzeczywiście wiele naszych chorób ma--zaczyna się jakby tak objawowo wmomencie przestrojeń hormonalnych, często wokresie okołomenopauzalnym, ale nie tylko.Będę się starała Państwu topokazać.

I żeby było jasne, kiedyrozpoznajemy jednoznacznie taką chorobę, musimy spełnićkryteria klasyfikacyjne, ale też zwracamuwagę hasło klasyfikacyjne.To od nas też ostateczniezależy, czy zaklasyfikujemy pacjenta, bo mimospełnienia pewnych założeń możemy miećteż, na co jeszcze zwrócę uwagę,kryteria wykluczające rozpoznanie.Mówiąc o kryteriach klasyfikacyjnych, biorącpod uwagę, że jest to chorobaz produkcją autoprzeciwciał, widzimy obecnośćprzeciwciał, ale uznano w najnowszych kryteriachklasyfikacyjnych zespołu Sjögrena to 2016rok, kiedy je opublikowano równocześnie wEuropie i w Stanach Zjednoczonych.To też już mówi otakim wspólnym głosie w tej sprawie,że przeciwciała tylko dla rybonukleoprotein

i to konkretnie przeciwciała raw.Kiedyś używaliśmy częściej tutaj możnapowiedzieć, takiego skrótu SSA.To są te, które sąbrane pod uwagę.Chcemy wykazać też, jeżeli tylkonam się to udaje, że wbiopsji gruczołów ślinowych mniejszych. Wykazujemy naciekikomórek jednojądrzastych.To są gruczoły, które mamyw obszarze tutaj wargi dolnej.Bierzemy najczęściej też posiłkujemy siękolegami laryngologami, ale to też nierzadkowykonują to laryngolodzy, oi reumatolodzy.W biopsji widzimy nacieki komórekjednojądrzastych.Musi być minimum pięćdziesiąt komórek.To jest taki jeden fokus.Jeżeli mamy przynajmniej jeden wtym nacieku, możemy mówić, że spełniamyte kryteria.Też bardzo ważne jest wykazaniejednak zmian w gruczołach i tudotyczy głównie gruczołów łzowych iślinowych.Czy zawsze to jest potwierdzeniemsuchości?

Można mieć zmiany, choćby tujest ocena barwienia oka, gdzie widzimyuszkodzenie i zapalenie na powierzchnioka, głównie tutaj obszaru rogówki.W tej chwili jest trochęproblem z samym barwieniem, jeżeli prosimyokulistów, bo tutaj bez pomocyokulisty reumatolog sobie na pewno nieporadzi już na tym etapie.Jest problem akurat z barwieniemzielenią lizaminową, bo potrzebujemy obu tychznaczników, żeby wykazać, co siędzieje, jakby co jest skutkiem zaburzeńwydzielania gruczołów łzowych.Test Schirmera znany Państwu, myślętaka naj-najprostsza metoda.Możemy to wykonywać też sami.Warunek jest jeden.Trzeba pamiętać, że tego dniapacjent nie powinien używać sztucznych łez,nie powinien mieć stymulatorów wydzielania,no bo oczywiście sam test jestwtedy niewiarygodny.I też trzeba pamiętać, żeon głównie bada niedobór wody we,tutaj w obszar-- znaczywe łzach i nie do końcateż może być miarodajny.Szczególnie to możemy sprawdzić, gdymamy pacjentów z suchym okiem, zproblemem suchego oka, spędzających dużoczasu przed komputerem, mających inne przyczynysuchego oka.No i też my staramysię wykonywać jeszcze jedno badanie.Niestymulowane wydzielanie śliny też jestzawarte w kryteriach.Rozpoznanie to zaklasyfikowanie będzie możliwe,jeżeli zbierzemy powyżej czterech punktów.

No ale teraz, jak tow życiu, tu jeszcze pokażę samobadanie okulistyczne, które my prosimy,żeby właśnie w tym barwieniu oceniłnam okulista.Jak widzicie Państwo, to ładniete barwienia wyglądają, to lampa szczelinowajest do tego potrzebna, żebyzobaczyć takie uszkodzenia, obszary też zapalnei wtedy można ocenić, jakijest skutek obniżenia właśnie, jakby tego

nawilżenia prawidłowej powierzchni oka. Ale to są właśnie te kryteria wykluczające, czyli to, co nam słowo utrudnia. Musimy to przeanalizować.

Aktywne zapalenie wątroby typu C. Wirus typu C zapalenia wątroby jest też wirusem, który ma takie powinowactwo do gruczołów łzowych. Też może sam w sobie powodować suchość, ale też może być czynnikiem, który w przyszłości zainicjuje również rozwój zespołu Sjögrena. Tu są wymienione przyczyny m. in. Sarkoidoza, która też może zmiany, ziarniaki mogą być w gruczołach łzowych, jak widzicie Państwo. W tej chwili nie będę o tym mówić, ale myślę, że warto spojrzeć co się dzieje troszeczkę w chorobach autoimmunologicznych. Choroba IgG4 zależna. Ona też dotyczyć może gruczołów łzowych, ślinowych, bardzo wielu obszarów, więc musimy to brać pod uwagę.

To już tak dla Państwa, nie będę tego omawiać, ale zwróćcie uwagę, to jest taki test. Gdybyśmy tutaj rozszyfrowali, bo przepraszam, że tak małym drukiem to są pytania do pacjenta jak przeszkadza suchość, kiedy, w jakich okolicznościach? To jest tak zwany wskaźnik choroby powierzchni oka. Bardzo to się przydaje w codziennym życiu, również w monitorowaniu naszego postępowania.

No i kiedy podejrzewać zespół Sjögrena? Bo czy Państwo jesteście w stanie przeprowadzić na co dzień całą diagnostykę? No ja sobie zdaję sprawę, że na pewno nie. Pytanie nasze jest chyba ważniejsze, kiedy pomyśleć? Oczywiście jak przyjdzie pacjent i pacjentka ewidentnie mówi, że ma problem z suchością i tutaj warto zapytać też o obszary takie powiedziałabym intymne, na przykład suchość pochwy, problem właśnie nawracających infekcji, czasami suchy kaszel, suchość w jamie ustnej. Chorują dzieci, na przykład dzieci mogą mieć bardzo wcześnie paradontozę z tego powodu. Powiększenie ślinianek? Szeroki temat, zaraz pokażę oczywiście też różnicowanie. To są pierwsze pytania. Jeszcze tu jest tak podkreślone przeze mnie przewlekłe zmęczenie. To jest bardzo częste w ogóle w chorobach autoimmunologicznych.

I teraz wiek i zespół Sjögrena. Proszę państwa, właśnie ta młodsza grupa chorych często choruje aktywnie, immunologicznie ma obecność autoprzeciwciał, a mimo już zmian w gruczołach wydzielania zewnętrznego nie odczuwa suchości. Tu częściej jest przewlekłe zmęczenie, ogólne takie znużenie, bym powiedziała. Mogą być objawy ogólne z osłabieniem, czasem stan podgorączkowy, badania, odchylenia w badaniach laboratoryjnych, ale myślę tu o podstawowych morfologii chociażby. Jeszcze tu za chwilkę pokażę, a mniej w ogóle rozmawiamy o suchości. Chciałam zwrócić na to uwagę, bo my tutaj z kolei widzimy rozpoznawanie, tak jak przed chwilką była mowa o RZS-ie, że przesuwamy granicę w kierunku starszej populacji. W przypadku zespołu Sjögrena może być i myślę, że tak jest -- jesteśmy mądrzejsi, mamy narzędzia diagnostyczne, jest troszeczkę odwrotnie. To właśnie skutki przewlekłego zmniejszenia

wydzielania śliny. Tu jest, proszę państwa scyntygrafia. To takie mocne wysycenie, to jest tarczyca. Zobaczcie państwo, że prawie nie ma mimo bodźca, bo w połowie takiego testu podaje się bodziec, na przykład sok z cytryny, w ogóle nie zmienia się wydzielanie, tak jakby zobaczyć ten wykres. Nic się nie zmienia. To jest osoba młoda, ja wykonywałam u pacjentki, to było badanie jak miała dwadzieścia siedem lat i rozpoznanie zespołu Sjögrena i dodam nie odczuwała suchości. Więc też to taka troszeczkę może być pułapka. O wiele rzeczy warto wypytać. Tutaj są, jest, są jakby niektóre skutki przewlekłego zmniejszenia wydzielania śliny, ale też, kiedy są podejrzani pacjenci. Chcę pokazać, kto jest takim podejrzanym w tym naszej rozmowie na co dzień. Jeżeli przychodzi pacjentka i na przykład okazuje się, że ma już w FIAD-zie kamicę nerkową, kamicę pęcherzyka żółciowego, jeszcze na przykład kamicę w obszarze ślinianek, to szczerze jest podejrzana. O, tak mogę powiedzieć. Warto się przyjrzeć, czy to nie jest pacjentka z zespołem Sjögrena. Przyczyny suchości oka.

Nie będę tego czytać, ale zobaczcie Państwo jest bardzo wiele, włącznie z naszym stylem życia, z paleniem papierosów, z klimatyzacją można wybierać. Niestety właśnie tutaj komputer, który powoduje, że rzadziej mrugamy nieprawidłowo też jakby rozprowadzamy nie tylko łzy, też ta faza, też warstwa lipidowa. Nie chronimy oka. Może stworzyć też problem w ogóle suchego oka. Podobnie zresztą przyczyny suchości w jamie ustnej. To każdy z nas jakby, każdy z nas musi też troszkę pacjenta wypytać. Na pewno problemem, choćby tutaj w obszarze suchości jest cukrzyca. Szczególnie źle kontrolowana. No i to jest taka w pułapce suchości. To są też przyczyny farmakologiczne. Są leki. To też jest jakby do nas pytanie, czy nie ma leku, który powoduje suchość, bo to też może być przyczyną zgłoszenia się pacjenta, który ma suchy kaszel. Oprócz tego właśnie ma suchość w buzi nasiloną i okazuje się, że cezurą czasową jest rozpoczęcie przyjmowania któregoś z preparatów tu wymienionych.

Tak samo przyczyny powiększenia ślinianek. Jak widzicie Państwo tutaj są włączone też takie problemy, bym powiedziała takie jak alkoholizm czy bulimia chociażby. Mam też pacjenci z hiperlipidemiami mogą mieć powiększone ślinianki. Jednym słowem nie jest to taki oczywisty problem, ale jakie badania możemy spróbować wykonać? Mamy podejrzenie. Jednak zastanawiamy się, czy to jest pacjent, pacjentka z zespołem Sjögrena. Zaczynamy od morfologii, kiedy może

się pojawiać niedokrwistość, najczęściej taka normochromicznai normocytarna.Mogą, to rzadko niedokrwistość hemolitycznatego Państwa myślę, że tak oczywistanie będzie w badaniu podstawowym.Czasami łagodna leukopenia, limfopenia częściejniż neutropenia, trombocytopenia najczęściej łagodna.Zdarzają się przypadki małopłytkowości immunologicznej,ale tak mówiąc prosto cytopenię tojuż widać z tego.

Parametry ostrej fazy.I tutaj jest taka, takabyła dyskusja czy robić tylko OB,czy tylko CRP najlepiej, tylkomoże CRP i to nam wystarczy.Od razu powiem też jakointernista, że na pewno nie.CRP, czyli białko C-reaktywne jestbiałkiem ostrej fazy.Oczywiście będzie nam mówić dośćdynamicznie o sytuacji zapalenia na róż--o różnym tle.Za to OB, czyli opadaniekrwinek czerwonych jest zjawiskiem właśnie takimfizyko-chemicznym.I tu się właśnie todzieje.Jest rozdźwięk.CRP jest prawidłowe, wartości białkaCRP przy przyspieszonym OB dlatego, żemiędzy innymi w hipergammaglobulinemii dochodzido przyspieszenia OB.W niedokrwistości też.No oczywiście lista tutaj teżjest pewna sytuacji klinicznych, kiedy możesię przyspieszać OB.Zwróćcie Państwo na to uwagę.

To, czy będziemy mogli wykonaćoczywiście na co dzień beta 2mikroglobuliny.No śmiem wątpić, ale teżjest taki parametr.Proteinogram: badanie, które powinno sięwykonywać też w różnicowaniu.Tam, gdzie mamy hipergammaglobulinemię będziemyróżnicować, przede wszystkim szukamy, czy niema monoklonalności.

Podejrzewamy na przykład, że jestto osoba starsza, nie ma zapaleniastawów, ale bóle takie kostno-stawowe.Zawsze powinniśmy to zobaczyć, czypo prostu nie mamy do czynieniaz zupełnie innym problemem, chociażbyszpiczaka.Ale tutaj hipergammaglobulinemia jest poliklonalna.Może być białko monoklonalne, aleteż tutaj ta, wsparcie hematologa, bonie zawsze spełnia pełne kryteriamonoklonalności.No i oczywiście testy wątrobowesą nam potrzebne, bo w tejchorobie może towarzyszyć jej albowspółuczestniczyć też w procesie autoimmunologicznym, autoimmunologicznezapalenie wątroby albo zapalenie drógżółciowych.To myślę, że w tejchwili to ta druga, ta drugaprzyczyna jest częstsza.Tutaj też fosfataza alkaliczna ibilirubina, jeżeli tylko możemy.I parametry nerkowe tu rzadziej,ale też może się pojawić białkomocz,krwinkomocz rzadko, hipokalemia i niskiestężenie wodorowęglanów.Gdybyśmy mogli to zmierzyć, tojuż są myślę badania bardziej dostępnew obszarze szpitalnym.

No i tutaj są właśniejuż zaczęłam troszeczkę ten temat chorobyautoimmunologiczne, które są powiązane.Zespół Sjögrena może mieć teżpostać wtórną, jakby współuczestniczącą w, wprzebiegu innych chorób.Właśnie najczęściej chyba to jestreumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowatyukładowy.Tyle że wtedy chyba zdecydowanieprzeważają właśnie objawy suchości.Mogą się pojawiać typowe przeciwciaładla zespołu Sjögrena.Tutaj dominuje jednak problem tejchoroby, nazwijmy to podstawowej.W przypadku chorób, o którychmówiłam, które są powiązane bezpośrednio zzespołem Sjögrena już wymienione autoimmunologicznezapalenie wątroby, zapalenie też tarczycy, teżbardziej pierwotne zapalenie dróg żółciowychniż stwardniejące, od razu powiem imoże być też, pojawić się,ale to jest koincydencja chorób autoimmunologicznych,stwardnienie rozsiane, cukrzyca czy chorobazapalna jelit znacznie rzadziej.Myślę, że te pierwsze trzypunkty są przede wszystkim.

I teraz, na co zwrócićuwagę w codziennym życiu?Jak widzicie Państwo skóra czybędzie suchość?Może niekoniecznie bym tutaj na

to stawiała.Za to wyczuwalna plamica jestsygnałem, że może być też krioglobulinemia,obecność krioglobulin, że może byćzapalenie krioglobuliniczne naczyń.Jest to stan taki nagły,taki pacjent, jeżeli już Państwo wiecie,że ma rozpoznany zespół Sjögrenai coś takiego się pojawi, powiniennatychmiast trafić, być skierowany doszpitala, bo może to się rozwinąćbardzo tutaj niekorzystny przebieg, równieżzmianami narządowymi.Oczywiście bóle stawów tak, aletutaj występuje niedestrukcyjne zapalenie stawów ito też jest charakterystyczne dlachorób tych autoimmunologicznych, można powiedzieć dużych,takich jak oczywiście i toczeńrumieniowaty układowy.Tu w przeciwieństwie do tego,co widzimy w reumatoidalnym zapaleniu stawów.Śródmiąższowa choroba płuc może byćtutaj zarówno ta postać SIP, jaki LIP czy limfocytarne.Jest też zwiększone ryzyko rozwojuchłoniaka w zespole Sjögrena, o czymwiemy.Bardziej to jakby wynika ztej nadreaktywności limfocytów B.

Mogą być objawy neurologiczne.To są też czasami pacjenci,którzy są diagnozowani w kierunku właśniestwardnienia rozsianego.I takie SM-like to taksię nazywa w literaturze, mogą występowaćzespoły, które okazują się ostatecznierozpoznaniem zespołu Sjögrena.Jeżeli chodzi o obszar górnychdróg oddechowych, często to są pacjenciwłaśnie skarżący się na suchośćnosa, na jakiś przewlekły kaszel iteż pojawia się niedosłuch odbiorczy. Codo wątroby już mówiłam to tutajjest też bardzo dla nasważne, żeby ocenić na co dzieńjuż my to w klinikachmusimy zobaczyć, jakby to szerzej zajęcienarządowe.Tutaj miało być dodaj nagłóweki ja go właśnie dodam.To od razu powiem, bowidzę, że tutaj zdążyłam.Czynniki ryzyka rozwoju chłoniaka.

Przede wszystkim, jeżeli ktoś maprzetrwałe powiększenie ślinianek, długo w ogólenie-niereagujące tutaj na działania naszeczy laryngologów.Splenomegalia, limfadenopatia, plamica, o którejmówiłam to SDI to jest jedenz mierników, nie będę tymPaństwa tutaj dzisiaj jakby zajmować, nasztaki aktywności choroby, ale teżczynnik reumatoidalny, to jest choroba, wktórej czynnik reumatoidalny potrafi byćbardzo wysoki.Tu mówimy o stężeniu czynnikareumatoidalnego, wyżej nierzadko niż wprzebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.Pozostałe dane, takie jak składnikidopełniacze na pewno na co dzieńnie sprawdzamy, ale to jużpotem w naszej tej analizie dalejprzy rozpoznaniu choroby i monitorowaniubędzie bardzo ważne.I to jest taki nakoniec algorytm diagnostyczny w opiece podstawowej.Powiem, że pochodził on z

oryginalnego artykułu, ale został przeze mniezmodyfikowany, bo tam zakładano, żew codziennej praktyce lekarz pierwszego kontaktubędzie mógł właśnie wykonać składnikidopełniacza, zrobić rzeczy, które mam świadomość,że właściwie są poza naszymcodziennym zasięgiem.Będzie pytanie, czy tylko objawysuchości skłonią nas do podejrzewania?Próbowałam pokazać, że nie, żemogą być te poza gruczołowe objawylub związane z gruczołami, alete kamice, o których mówiłam.Jeżeli jest typowy profil epidemiologiczny,patrzymy na kobiety rzeczywiście, ale teżprzesuwamy między trzydziestym a sześćdziesiątymrokiem życia bardzo szeroko.Mężczyźni rzadziej, no ale takjak mówię, też bierzemy to poduwagę.Jeżeli mówimy o funkcji gruczołów,to możemy pokusić się o testSchirmera, prosić o konsultację okulisty.Wykonujemy też ultrasonografię ślinianek, choćtutaj mogą być też niespecyficzne cechyzmian w śliniankach.I proszę, jakby nie-nie polegaćtylko na rozpoznaniu zespołu Siegre naprzykład w obrazie-- obrazem ślinianektego nie tłumaczyć.Profil biologiczny my na codzień możemy zrobić morfologię, cytopenię, przyspieszoneOB, obecność czynnika reumatoidalnego.To budzi nasze tutaj podejrzenia.No i wtedy jest toskierowanie na dalszą diagnostykę, bo tutajjuż trzeba wykonać wszystkie tepozostałe testy: szeroki panel immunologiczny, okulista,laryngolog, biopsja - to jestnasze rozpoznanie lub szukamy innego rozpoznania.Możemy też oczywiście różnicować iwłaściwie powinniśmy oczywiście wykluczyć te wszystkiekryteria wykluczające.

Już podsumowując, bo już czasminął.Lekarze, czyli państwo podstawowej opiekizdrowotnej, właściwie nie tylko mogą, wedługmnie odgrywają kluczową rolę, identyfikującpacjentów tych, których te prawdopodobieństwo rozwojutej choroby będzie już największe,już na etapie kiedy Państwo rozmawiacie,kiedy pacjent się zgłasza.Jest to specyficzna choroba ina pewno niełatwo będzie tutaj odrazu powziąć takie podejrzenie.Pamiętajcie Państwo, że mogą tobyć pacjenci z przewlekłym zmęczeniem, zartralgią, bez zapalenia stawów.Osoby, które będą miały możejakieś zmiany narządowe, które będą budziłynaszą podejrzliwość.I badanie fizykalne dostarcza namwtedy bardzo wielu wskazówek, takie jakpowiększenie ślinianki, jak tutaj wymienioneplamice.Wszystko, co będzie tutaj mogłosugerować w ogóle proces jakiś immunologiczny.Proste badania laboratoryjne ta triada:cytopenia, przyspieszone OB, wysoki poziom gammaglobulinto może być taki uważano,tutaj eksperci uważają, że możeto być taki już specyficznymożna prawie powiedzieć test biologiczny, wzorzec,który sugerowałby tę chorobę.

I na koniec lekarze właściwiepowinni być członkami naszego zespołu wielodyscyplinarnego,właśnie lekarze pierwszego kontaktu, boto do państwa ci pacjenci trafiąpierwsi i gdzieś może namsię dzięki tej naszej współpracy kiedyśuda szybciej wyłowić tych pacjentówi zmienić statystyki.Może ta choroba też przestaniebyć nazywana chorobą rzadką.O leczeniu i powikłaniach tejchoroby myślę, że to jeszcze wartobędzie rozmawiać, ale na pewnoto jest na dużo, dużo dłuższąrozmowę.Dziękuję bardzo.