Panel dyskusyjny, część I

Dziękuję serdecznie pani profesor IrenieWaleckiej oraz panu doktorowi PiotrowiCiechanowiczowi za bardzo ciekawe wykłady.Teraz przejdziemy do pytań odnaszych uczestników.Tych pytań otrzymaliśmy bardzo wiele.Postaramy się omówić większość znich.Przechodząc do tematu- pierwsze pytanie:czy cyklosporyna w terapii łuszczycy możewywoływać hipercholesterolemię i czy przejściena leczenie biologiczne daje szansę napoprawę lipidogramu?Bardzo proszę Panią Profesor okomentarz.Oczywiście jak najbardziej, dlatego, żew przebiegu leczenia cyklosporyną obserwujemy różnegorodzaju odchylenia laboratoryjne.Jest to jedno z odchyleń.Natomiast generalnie, proszę państwa, najczęściejtraktujemy to jako leczenie przejściowe, wzwiązku z czym, że żebypacjent mógł dostać leczenie biologiczne, taknaprawdę musi mieć przynajmniej dwienieskuteczne terapie ogólne.I taką między innymi terapiąogólną jest właśnie cyklosporyna, jest metotreksat,jest acytretyna i terapia PUVA.Naturalnie program lekowy ma swoje,że tak powiem, rządzi się swoimiprawami, w związku z czymtutaj proszę pamiętać, że musi byćodpowiednia dawka.To jest pierwsza rzecz, adruga rzecz: musi być odpowiedni okresstosowania, dlatego, że taka cyklosporynanie działa wcześniej niż po czterech,sześciu tygodniach.Metotreksat nie działa wcześniej niżpo ośmiu, dwunastu tygodniach, w związkuz czym, jak sam pacjentprzychodzi po dwóch tygodniach do nasi mówi, że zupełnie tenmetotreksat nie działa, no to wiadomo,że on nie zadziała.I też jest tutaj ogromnapula, taka jak gdyby linia współpracypomiędzy dermatologami a lekarzami pierwszegokontaktu, bo to często państwo namprzygotowujecie pacjentów właśnie do leczeniabiologicznego i od państwa mamy całyszereg pacjentów.Stąd odpowiadając na pytanie jaknajbardziej może mogą być odchylenia wbadaniach laboratoryjnych.Jeżeli są odchylenia przekraczające przynajmniejtrzykrotnie równo granicę normy, absolutnie należylek odstawić.Natomiast jeżeli pacjent zgłasza złesamopoczucie, bóle brzucha, wymioty, nudności, bóległowy, zrzuty ciśnienia, przerost dziąsełabsolutnie jak najbardziej, wtedy lek odstawiamy.Należy to zanotować, bo podstawąjeszcze jest to, że pacjent donas przyszedł z prawidłową dokumentacjąmedyczną.Jeżeli pacjentowi nawet państwo odstawiliściei napisaliście odstawiono cyklosporynę, to dlanas to nie jest niestetypodstawa do włączenia pacjenta do leczeniabiologicznego.Musi być napisane, że naprzykład odstawiono, bo nie było adekwatnejodpowiedzi albo była utrata odpowiedzi,albo były działania niepożądane.Bardzo dziękuję pani profesor.

Panie doktorze, mamy wiele pytańna temat leczenia trądziku.Pierwsze z nich: co należyzalecić dwudziestojednoletniej pacjentce po skutecznym leczeniuciężkiego trądziku izotretynoiną, która zgłaszablizny i przebarwienia?Czy są jakieś metody dostępnew ramach Narodowego Funduszu Zdrowia?Czy powinniśmy pacjentce zalecić zabiegimedycyny estetycznej?Zależy, czy ta pacjentka, jakdługo przyjmowała ten preparat izotretinoiny, bo

to kiedy wytyczne mówią namo tej maksymalnej dawce stu dwudziestu,stu pięćdziesięciu miligramów na kilogrammasy ciała bądź leczeniu do szesnastutygodni, to tak naprawdę tood lekarza zależy, czy jeszcze wydłużyćtę terapię.A samo stosowanie izotretinoiny możemieć też dobry wpływ na leczenietych zmian bliznowaciejacych, przynajmniej przezten pewien początkowy okres.Natomiast jeżeli już tu jestta terapia zakończona, warto zastosować leczeniepodtrzymujące miejscowe.Stosowanie kwasu azaleinowego i stosowaniena przykład retinoidów również dobrze-- raz,że te zmiany nie będąwracać, a dwa trochę może poprawićkondycję skóry.No i to jest to,co możemy zastosować w ramach NFZ-utak naprawdę.

No bo jeżeli mamy zmianyciężkie z bliznowaceniem, prawdopodobnie, jeżeli byłybardzo ciężkie zmiany, to gdzieśtam chirurgia plastyczna ewentualnie jest refundowana.Ale jeśli chodzi o zabiegilaserowe i typowo estetyczne, no totaka pacjentka musiałaby podjąć takądecyzję.Oczywiście po też musi minąćwedług wytycznych sześć miesięcy od zakończeniaizotretynoiny, a zabiegu laserowego.Czasem wykonuje się to szybciej,ale według wytycznych sześć miesięcy ipodjąć takie próby.Natomiast no wszelkiego rodzaju zabiegi,terapie podtrzymujące może prowadzić w ramachNFZ-u.Jeśli można tylko jako uzupełnieniebym dodała, że jeszcze mamy możliwośćewentualnie zastosowania peelingów chemicznych, takimo no może nie do końcapowierzchownych, bardziej takich średnio głębokich.

Możemy zastosować mikrodermabrazję zarówno korundową,jak i diamentową, jak również tymrazem w ramach NFZ-u możnaspróbować ostrzyknąć na przykład niektóre zmiany,prawda, trancinolone, zwłaszcza jak mamykeloidy, to tutaj trancinolon właśnie ztakim ścieraniem bardzo wtedy mamydobre efekty.Jeszcze ewentualnie jeszcze można podcinaćblizny takie właśnie głównie pozaciągane, kostkowe,które uwalniamy wtedy te zrostyostrzykujemy trancinolonem i wtedy no zdecydowanielepiej pacjentka wygląda, ale najczęściejniestety kończy się na frakcelu, jeżelisą to ciężkie zmiany.Bardzo dziękuję.

Dobrze, jeszcze odnośnie trądziku pojawiłosię pytanie, jakie zlecić badania hormonalneu osób z trądzikiem?W POZ-cie nie mamy zadużych możliwości jeśli chodzi o badaniahormonalne, ale jeżeli pacjent byzadał nam takie pytanie, jakie możemytakie badania zlecić-- zalecić?Jeżeli występuje sam trądzik, totak naprawdę żadne badania hormonalne utego pacjenta nie będą, jeżelijest w grupie wiekowej odpowiadającej osobom,u których występuje trądzik.Tak naprawdę żadne badania hormonalnenie są do końca konieczne.Natomiast jeżeli jest to pacjentka,która jeszcze ma zaburzenia miesiączkowania albocechy hiperandrogenizmu, hirsutyzm i wtedypodejrzewamy PCOS bądź inne zaburzenia hormonalne.Wtedy powinniśmy ją raczej skierowaćdo endokrynologa, ginekologa celem poszerzenia diagnostyki,bo i w POZ-cie itak naprawdę na dermatologii my teżtakich badań za bardzo nie

możemy zrobić, bo samo oznaczanie niektórzyna przykład włosieniu androgenowym oznaczająpoziom DHEA czy DHT, ale toteż często mija się zcelem, bo on równie dobrze możebyć dobry w sensie prawidłowybądź nieprawidłowy i to też niewpłynie za bardzo na nasząterapię.Więc jeżeli mamy podejrzenie występowaniazaburzeń endokrynologicznych wysyłamy dalej na badaniaspecjalistyczne.Czyli tutaj rola lekarza rodzinnegojest bardzo, też jest kluczowa.Mamy zadecydować, czy kierujemy pacjentado poradni dermatologicznej, czy zarówno dodermatologicznej i na przykład doginekologa celem dalszej diagnostyki.

Pani profesor, czy-Czy u pacjentaz zajętą wyłącznie płytką paznokciową przezłuszczycę powinniśmy rozpocząć leczenie ogólne?Znaczy, proszę państwa, to oczywiściezależy od tego przede wszystkim, iletych płytek paznokciowych jest zajęte.Bo jeżeli jest zajęta jednapłytka paznokciowa, to raczej nie rekomendujemyleczenia ogólnego.My mamy swoje, że takpowiem, wytyczne i w przypadku wytycznychleczenia łuszczycy z zajęciem płytekpaznokciowych to muszą być zajęte przynajmniejtrzy płytki paznokciowe rąk alboNABSI powyżej dwudziestu, w związku zczym to tak naprawdę, nojuż troszkę musi być nasilenie.Ale proszę też pamiętać drugąstronę medalu, że mamy też pacjentów,którzy pracują rękoma, prawda?W związku z czym dlatych osób jest to bardzo stygmatyzujące.Jeżeli my wiemy, że pacjentma złą jakość życia, czyli DLQ-Ajest bardzo wysokie, nie, niema żadnej poprawy po leczeniu miejscowym,to w tak zwanych okolicachszczególnych mamy prawo przejść do leczeniaogólnego.Oczywiście ten pacjent, z zajętąjedną płytką paznokciową nie dostanie leczeniabiologicznego, chyba że sam sobiekupi.Bo też proszę pamiętać, żeto nie jest tak, że myjesteśmy tylko i wyłącznie skazanina program lekowy.Możemy również, są pacjenci, którzy,których stać na to w tejchwili na przykład podstawowe lekitypu adalimumab kosztuje mniej więcej okołoczterystu paru złotych miesięcznie, więcjest duża grupa pacjentów, która sobiekupuje sama.I oczywiście należy takiego pacjentaprzygotować, wszystko, o wszystkim go poinformować,bo jednak, jeżeli chodzi oleczenie płytek paznokciowych, to myślę, żePiotr się ze mną zgodzisz— to nie ma lepszej metodyniż leczenie biologiczne.Naprawdę.Zwłaszcza jeżeli mamy młode osobyplanujące ciążę, prokreację — gdzieś zawszete leki biologiczne możemy szybciejodstawić, są bezpieczniejsze.Natomiast jeżeli chodzi o metotreksat,który oczywiście jest przeciwwskazany u kobietw ciąży i planujących ciążę,przeciwwskazany u mężczyzn planujących prokreację.Cyklosporyna — generalnie można dlakobiet w ciąży, można dla mężczyzn,ale ona nie działa napłytkę paznokciową, właściwie to jedyny metotreksat,więc tutaj raczej staramy sięzawsze takiego pacjenta trochę pod tąbiologię ukierunkować.Rozumiem.Bardzo dziękuję.

Pani profesor wspomniała, że zawszepowinniśmy pamiętać o leczeniu przeciwzakrzepowym upacjentów, u pacjentów z różą.Tutaj pojawiło się pytanie, :jak długo powinniśmy stosować takie leczenieoraz czy stosować heparynę drobnocząsteczkowączy doustne antykoagulanty?Generalnie tak: jeżeli mamy pacjenta,który przyjmujemy do szpitala z różąi oczywiście ma wykluczoną zakrzepicę,to my i tak ze względuna to, że pacjent jestprzez dłuższy czas unieruchomiony, oczywiście mazwiększone leżyko przeciwzakrzepowe, w związkuz czym podajemy, podajemy heparynę drobnocząsteczkowąw dawkach profilaktycznych, tylko tamczterdziestki.Natomiast jeżeli mamy pacjenta, któryma w badaniu USG ewidentną zakrzepicę--to oczywiście podajemy jeden milogram,

jeden miligram na kilogram, czyli standardowow zależności od wagi leczymyi według zaleceń chirurgów naszych naczyniowychto takie leczenie powinno byćminimum 3 miesiące dla bezpieczeństwa pacjenta.Chyba że pacjent ma wywiadLeidena już nawracające zakrzepice w wywiadzie,to wtedy oczywiście po leczeniudrobnocząsteczkowym przechodzimy, ustawiamy takiego pacjenta naleczeniu doustnym.Natomiast generalnie leczymy według, według,no, rekomendacji.Czyli to wszystko zależy-- jestsprawa indywidualna.Tak, absolutnie.Dobrze, bardzo dziękuję.

Może jeszcze wrócimy do tematutrądziku.Pojawiło się pytanie, panie doktorze,na temat tak jak-- czy jestmożliwe współwystępowanie trądziku różowatego ztrądzikiem pospolitym?Jeśli tak, to jakie lekimożemy zastosować?Jest to możliwe, bo wmedycynie dużo rzeczy jest możliwych, częśćrzadziej, część częściej.Natomiast jeśli chodzi o trądzikpospolity, to bardzo przesunęła się tagranica.Nawet z tego wieku dwadzieściacztery tam była?Bardzo się przesunęła dalej, czylido trzydziestu, nawet trzydziestu kilku lat.Stąd ten mój slajd oróżnicowaniu i może występować też upacjentki, która, bo najczęściej będąto pacjentki, która też będzie miałatrądzik różowaty, na przykład wformie teleangiektazji i rumienia na twarzy.Tutaj, jeśli chodzi o leczenie,takim łączącym preparatem jest oczywiście izotretynoina,jeżeli będą te zmiany bardzonasilone, bo ona zapewnia poprawę wjednym i w drugiej terapii.I wermaktyna miejscowo bardzo dobrzebędzie działała też przeciwzapalnie u tychpacjentów.No i oczywiście można sięzastanowić nad antybiotykami, które mają swojąskuteczność w leczeniu i trądzikuróżowatego, i w leczeniu trądziku pospolitego.Z całą tą gamą higienytwarzy, działania odpowiednimi preparatami, niekomedogennymi, niepodrażniającymitej skóry, używanie SPF pięćdziesiątu takiej pacjentki, więc te leczeniena pewno prócz leczenia miejscowegoze stałym leczeniem doustne, opierające sięalbo na terapii antybiotykowej, alegdzieś tam myśląc o terapii preparatemizotretynoiny, jeśli nie ma przeciwwskazań.Myślę, że otrzymaliśmy odpowiedź nato pytanie.

Pani profesor, pojawiło się pytanieodnośnie leczenia ziarniniaka obrączkowatego u dzieci. Tutaj,

proszę państwa, to przede wszystkimten ziarniakow- wrzączkowaty u dzieci niewystępuje na szczęście zbyt często.Jeżeli już występuje, raczej sięstaramy leczyć metodami, właśnie dajemyglikokortykosterydy, też dajemy pod okluzję.I tutaj my się nieboimy jako dermatolodzy mocnych sterydów.Oczywiście one są u dzieciprzeciwwskazane, o czym wiemy.Natomiast czasami są pewne stanychorobowe, zwłaszcza z dużym naciekiem, gdziezastosowanie na krótko właśnie mocniejszegosterydu, tylko nie fluorowanego, bo tutajraczej staramy się nie stosować,to jest przeciwwskazane, pod okluzję powodujebardzo duże spłaszczenie, dlatego żewszystkie metody zabiegowe typu krioterapia, onez reguły pozostawiają niestety śladalbo bliznę, albo przebarwienie.No dzieci mają zupełnie innyrodzaj skóry, więc no będę mówiładzisiaj o stosowaniu sterydów, więcna ten temat troszkę- W drugiejsesji.W związku, z czym, jeżelito raczej właśnie leczenie miejscowe glikokortykosteroidami,to najczęściej pomaga.Czasami stosujemy inhibitory kalceoliny, oczywiścieoff label, dlatego, że proszę zobaczyć,że my u dzieci, janie wiem jak u państwa wPOZ-cie, bo jest mi trudnosię wypowiedzieć.Natomiast my w dermatologii stosujemybardzo wiele preparatów off label, alemy się ich nie boimy,dlatego, że po prostu firmy niemają pieniędzy i nie mająochoty tych leków rejestrować.Natomiast jeżeli mamy, jeżeli mamyevidence based medicine, gdzie w wieludoniesieniach naukowych działa, jest skuteczne,tak jak powiedziałam o inhibitorach kalcyneurynyw łuszczycy, nie ma nigdzierejestracji.Natomiast na twarz, na okoliceanogenitalne, my nie możemy dać nadługo sterydu, no bo towiadomo, że będzie, będą konsekwencje atrofii,będą konsekwencje wielu zmian naczyniowychi tak dalej, i tak dalej.Natomiast dajemy z wielką przyjemnościąinhibitory kalcyneuryny.Więc my wiele różnych choróbleczymy trochę off label.

Pani profesor, jeszcze nawiązując dozastosowania leków pozarejestracyjnie off label.Czy lekarze powinni jakoś specjalnieudokumentować to w dokumentacji medycznej, otrzymaćpodpis od rodzica dziecka?Jak to powinno wyglądać?Znaczy tak, ja powiem szczerze,jak my to robimy.My raczej, ponieważ akurat jestembiegłym też sądowym, w związku zczym ja tutaj zawsze jestemostrożna i myślę, że w tymaspekcie też chcemy być ostrożni,dlatego że proszę państwa, rodzic jestbardzo miły na wizycie, botak naprawdę największą wadą naszego pacjentamałego jest rodzic, bo rodzicjest zawsze miły, sympatyczny.Natomiast jeżeli cokolwiek idzie nietak, to później pretensje, skargi wogóle są od rodziców.W związku z czym bezpiecznieprzede wszystkim powiedzieć rodzicowi, że jestto terapia uznawana medycznie, sąbadania, natomiast nie ma rejestracji, jestto terapia off label.Jeżeli pan się zgadza nataką terapię, jaką proponujemy, proszę podpisać,że wyrażam zgodę na terapięoff label dziecka, tam lat takiego,prawda?Imię, nazwisko i najlepiej jakbyrodzic podpisał.Oczywiście proszę pamiętać, że jedenrodzic podpisuje, jeżeli dziecko jest międzyszesnastym a osiemnastym rokiem życia.Natomiast w przypadku dzieci poniżejszesnastego roku życia tak naprawdę formalniepowinno podpisać obydwoje rodziców, alesą rozwiedzieni rodzice, wyjechali, w związkuz czym my już tolerujemyten jeden podpis.Natomiast absolutnie zachęcam do braniapodpisu, bo tak jak powiedziałam pacjentjest miły w gabinecie, natomiastnigdy nie wiemy co się możestać poza gabinetem.Czyli nie tylko wpis wdokumentacji, ale również zaleca się wpraktyce- Tak, jak najbardziej myprosimy- Bo po prostu czujemy siębezpieczni.Oczywiście, że tak.Dobrze, pani profesor, myślę, żejeszcze pytanie do pani odnośnie nakładaniasię łojotokowego zapalenia skóry głowyi łuszczycy skóry głowy.Czy zastosować łączoną terapię miejscowąw ramach POZ, czy jednak skierowaćdo poradni dermatologicznej celem, celem

weryfikacji rozpoznania?Ja myślę proszę państwa, żezawsze skierować w celu weryfikacji rozpoznania,dlatego, że często jest tak,że łuszczyca imituje łojotokowe zapalenie skóry,a łojotokowe zapalenie skóry imitujełuszczycę.Oczywiście, tak jak powiedział pandoktor a propos trądziku różowatego itrądziku zwykłego, te jednostki chorobowesię nakładają, natomiast zawsze lepiej, żebyśmywiedzieli, z czym mamy doczynienia.I my, jeżeli mamy problem,to po prostu bierzemy biopsję, dajemydo badania histopatologicznego i dostajemyodpowiedź.I taka odpowiedź, na przykładskóra owłosiona głowy jest tak zwanąokolicą szczególną, trudno się leczącą.Ciągle czesanie, pielęgnacja powoduje amplifikacjęzmian, objaw Koebnera, pojawianie się nowychzmian.W związku, z czym utakich pacjentów my możemy wdrożyć leczenieogólne i takich pacjentów złuszczycą skóry owłosionej głowy kwalifikujemy właśniedo leczenia biologicznego, do programulekowego.Natomiast pacjent, który ma łojotokowezapalenie skóry, takiej szansy nie ma,więc lepiej zdiagnozować, zastanowić sięco mamy i spróbować zaplanować takiemupacjentowi leczenie.I powiem szczerze, że wielokrotniemówią mi lekarze POZ-tu, bo mamybardzo wiele osób, które donas przychodzi na staż, że właśnieprzez to, że byli unas, widzieli leczenie biologiczne, są wstanie poradzić pacjentom.Później pacjent przychodzi i mówiNo naprawdę, panie doktorze, nie wiedziałem,że pan jest tak mądryi tak dobrze wykształcony, no bopan mnie skierował na leczeniebiologiczne.Nikt wcześniej mi o tymnie powiedział.Bardzo dziękuję.

Panie doktorze, jeszcze chyba mamychwilę czasu.Zadam pytanie odnośnie stosowania miejscowegoretinoidów oraz antybiotyku.W jakiej kolejności powinniśmy zastosować?To jest, takie pytanie,na które nie ma odpowiedzi oczywiściejeśli chodzi o rekomendacje, tylkoczęsto wynika to z tych farmaceutycznych,farmakologicznych właściwości preparatów.Na przykład makrolidy często powodujefotouczulenie, dlatego, dlatego, znaczy, jeżelistosujemy jeden rano, na przykład,drugi wieczorem, prawda?Makrolidy mogą kiedyś stosowane jerano.Natomiast jeżeli te badania mówiąo tym, że powodują fotouczulenie, więclepiej je zastosować wieczorem, jeślichodzi o antybiotyki.Retinoidy z kolei jest dużefotouczulenie, więc tutaj też nie powinniśmyich stosować rano, kiedy eksponujemytwarz na, na słońce.Czy może się zdarzyć, żeoba preparaty mamy zastosować na wieczór?Tak, tylko z odpowiednią przerwą.No, jeżeli byłaby taka reakcjasilna organizmu na to, czy naszejskóry podrażnienie.Czasem stosujemy retinoidy co dwadni, na przykład, jeżeli ta skórajest podrażniona.Także to zależy też odreakcji naszej skóry i od właściwościdanego antybiotyku, na przykład, czynie powoduje fotouczulenia, a retinoidy zazwyczajpowodują nadwrażliwość skóry na, nasłońce.Bardzo dziękuję za odpowiedź.Myślę, że na tym pytaniuzakończymy naszą sesję dotyczącą pytań inaszą dyskusję.Zapraszamy na drugą sesję wykładów.