Panel dyskusyjny – cz. 2

Proszę państwa, tak jak zapowiedział pandoktor Ciechanowicz, przechodzimy do paneludyskusyjnego.Tutaj nadesłaliście państwa-państwo szereg różnychpytań.Ja oczywiście nie jestem wstanie wszystkich przeczytać, ale starałam sięwybierać takie, które wydaje misię, że są dla państwa ciekawe.Pierwsze pytanie to do panadoktora Ciechanowicza.Jakie preparaty można stosować wleczeniu pokrzywki u kobiet ciężarnych?

U kobiet w ciąży,jeśli chodzi o leki antyhistaminowe, totutaj przede wszystkim preparaty drugiejgeneracji i zarówno Towarzystwo Dermatologiczne, jaki Towarzystwo Ginekologiczne rekomendują preparatyloratadyny, desloratadyny, ceteryzyny u pacjentek wciąży i jeżeli one sąnieskuteczne, to kiedy korzyści przeważają nadpotencjalnymi działaniami niepożądanymi, możemy upacjentek włączyć preparat cyklosporyny A.

To kolejne pytanie do panadoktora.Dziecko karmione piersią ma pokrzywkę.Co robić?Jak diagnozować?Chyba to nie wina dziecka.To nie wina dziecka.No tutaj musimy wziąć poduwagę, czy, nie ma tejalergii, czy po prostu tonie jest-- ta pokrzywka nie jestwynikiem alergii.No i wykluczyć, elementypokarmowe, które, no, te-te-te będązwiązane z mlekiem matki iz tym, co spożywa matka.No, jeśli chodzi o leczenie,to już o leczeniu mówiliśmy, aleto jest przede wszystkim wykluczenietych czynników.Natomiast tak jak wspominała paniprofesor, też przy atopowym zapaleniu skóry,jeżeli nie znajdziemy takiego czynnikaw pokarmie, to nie musi-- niepowinniśmy zmuszać matki do tego,żeby już nic nie jadła,po prostu, wykluczając, wykluczającwszystko, oczywiście.No u takiego dziecka częstomogą być alergie pokarmowe.

To kolejne pytanie czy wPokrzywce stosujemy leczenie miejscowe?Nie.Pokrzywka, -- to jest bardzoistotne, że w przeciwieństwie chociażby dokontaktowego zapalenia skóry, czyatopowego zapalenia skóry, tutaj nie stosujemyglikokortykosteroidów miejscowo, co czasem sięzdarza oczywiście, bo jest ono nieskuteczne.Tutaj najskuteczniejszym leczeniem jest leczenieogólne oraz unikanie czynników wyzwalających zmianypokrzywkowe.

Jaką diagnostykę wykonujemy w przebiegupokrzywki ostrej?Powinno być pytanie, czy wykonujemy?Czy wykonujemy?To też było w wykła--na wykładzie.Zazwyczaj nie wykonujemy.Ten wywiad jest naszą diagnostyką,chyba że podejrzewamy reakcję IgE zależnątypu pierwszego albo reakcję polekową,najczęściej związaną z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

To jest takie pytanie trochędługie, skrócę.To jest pytanie na tematprogramu lekowego.Czy po tym okresie przerwy,jeżeli włączamy lek ponownie, włączamy ponownieomalizumab, czy też włączamy gona 24 tygodnie i po tychdwudziestu czterech tygodniach odstawiamy?Czy już tutaj możemy kontynuowaćnon stop?Jeżeli widzimy, że odstawienie lekujest ściśle związane z nawrotem zmian?Nie, jakby zaczynamy ponowny cykl,który jest tak samo określony jakten pierwszy cykl, czyli ocenapo dwunastu tygodniach i potem trwadwadzieścia cztery tygodnie, a okrestej przerwy może trwać do dwudziestuczterech tygodni.Jeżeli w trakcie przerwy dodwudziestu czterech tygodni już nie występująu pacjenta zmiany o charakterzepokrzywki przewlekłej, wtedy nie włączamyponownie preparatu omalizumabu i to,co istotne pacjent- to należy oczywiściedecyzja do lekarza- nadal możestosować i powinien stosować leki przeciwhistaminowe,jeżeli dobrze kontrolują chorobę, bosą to leki o małym ryzykudziałań niepożądanych, a wykazują taknaprawdę największą skuteczność w tej terapiipierwszego rzutu.Teraz pytanie do doktor Dopytalskiej:

jak odróżnić grzybicę od rumienia wielopostaciowego?No przede wszystkim są tozupełnie dwie różne jednostki chorobowe.Na pewno tutaj obraz zmianskórnych to jest pierwszy, pierwszy aspekt.Rzeczywiście pewnie to pytanie możepojawiło się z uwagi na tąmorfologię, taką obrączkowatą, która czasamiteż występuje w rumieniu wielopostaciowym.Tam obserwujemy zmiany o charakterzetarczy strzelniczej, ale będzie to bardziejostry charakter.One pojawią się nagle, najczęściej--nagle się pojawia ich dużo.W rumieniu wielopostaciowym rzadko obserwujemywłaściwie jedną zmianę skórną, tylko upacjenta pojawia się nagle bardzoszybko, w krótkim odstępie czasu dużozmian skórnych, które też majączęsto właśnie taki charakter obrączkowaty.Jednak raczej one przyjmują takąpostać bardziej rumieniowo obrzękową.Czasami może się nawet pojawićpęcherz czy pęcherzyk w środku zmiany.W przypadku grzybic skóry gładkiej,no bo to jest jedyny takipodtyp grzybic, który tu możemywziąć pod uwagę w różnicowaniu, zmiany--na pewno przebieg będzie dużowolniejszy.Zmiany będą bardziej miały takirumieniowo- złuszczający charakter.Będą przejaśniały się w częścicentralnej, szerzyły się obwodowo, ale tojest dość powolny proces izazwyczaj jeśli są mnogie zmiany, toteż nie pojawiają się zdnia na dzień, tylko pojawiają sięw sposób bardziej stopniowy.Na początku jest jedna zmiana,która się poszerza obwodowo, mają takibardziej charakter pełzający, zlewający sięw większe obszary.No na pewno rumień wielopostaciowyjest, jest chorobą ostrą.I tutaj ten wywiad klinicznytak naprawdę-- tak naprawdę wywiad odnośniezmian skórnych i sama ichmorfologia, one wyglądają tutaj zupełnie, zupełnieinaczej.Tutaj bardziej właśnie taki rumieniowoobrzękowy charakter, rumieniowy, mniej rumieniowo złuszczającyz takim wałem jak wprzypadku grzybic.

Jakie leki stosować u najmniejszychdzieci w przypadku grzybicy paznokci?Generalnie grzybicapaznokci u najmniejszych dzieci jestbardzo, bardzo rzadka.To się, to naprawdę sąmożna powiedzieć kazuistyczne przypadki.No ale rzeczywiście, jeśli się,jeśli się zdarzy, to tak, jeślichodzi o dostępne preparaty miejscowe,to cyklopiroksolamina dostępna jest dopiero odszóstego roku życia.Możemy ewentualnie zastosować off label,bo lakiery wydają się stosunkowo bezpieczne,prawda.Jeśli chodzi o penetrację tutajogólnoustrojową, to jest ona tak naprawdębardzo niewielka albo żadna taknaprawdę.Więc, więc tutaj możemy zastosowaćrównież amodorfinę albo cyklopiroksolaminę, ale pamiętajmyo tym, że tylko, tylkowłaśnie cyklopiroksolamina ma rejestrację u pacjentówpowyżej, powyżej szóstego roku życia,więc wszystkie pozostałe, pozostałe grupy, tutajjest to leczenie off label.Jeśli pacjent wymaga leczenia ogólnego,co raczej też bardzo rzadkie, noale możemy się spotkać teżz pacjentem z dodatkowymi obciążeniami.No to na pewno upacjentów z populacji pediatrycznej wybieramy flukonazollub terbinafinę, itrakonazol dostępny jestdopiero od szesnastego roku życia.No tylko powiem taki krótkikomentarz - proszę państwa, my częstow dermatologii stosujemy terapię offlabel, bardzo często nawet i totak samo terapie ogólne, wzwiązku z czym my się tegonie boimy.Natomiast zawsze wybieramy jak gdybyplusy, które mają przeważać nad minusami.Czasami no generalnie przebieg chorobyjest gorszy niż nawet zastosowanie lekuoff label.Oczywiście proszę pamiętać, w przypadkunajmniejszych dzieci musi być zgoda rodzica.Rodzic musi być poinformowany, żeto jest terapia off label imusi być to wpisane wdokumentację medyczną.

Kolejne pytanie doktor Dopytalski, jakczęsto w badaniach mikologicznych są wynikifałszywie ujemne?Głównie chyba to dotyczył, prawda,tak myślę, że chodzi chyba opaznokcie, prawda?Bo tutaj najczęściej- Tak.Mamy z tymi wynikami doczynienia wcale nie rzadko.Tak, niestety bardzo często taknaprawdę takie statystyki podają, że okołoczterdzieści procent, procent wyników taknaprawdę jest prawidłowa, prawda?Czyli wychodzi tak, jak powinna,powinna wyjść, a niestety reszta, czylisześćdziesiąt procent jest fałszywej ujemna,jeśli chodzi o grzybicę paznokci zracji na to, że trudnościpo pierwsze w pobraniu odpowiedniego materiałututaj szczególnie jeszcze jeśli naprzykład pacjent albo szczególnie pacjentki spiłowujątą warstwę, taką hiperkeratotyczną, czasamipo prostu ciężko jest trafić, materiałumoże być albo za mało,albo być z nieodpowiedniego miejsca pobranei niestety tutaj ten odsetekjest bardzo duży, więc czasami sięzdarza, że jeśli klinicznie ewidentniemamy do czynienia z grzybicą paznokci,no to wówczas czasami toleczenie mimo tego ujemnego wyniku, pooczywiście poinformowaniu o tym pacjentawarto włączyć, ale też warto napewno wziąć, jeśli, jeśli mamyjakieś wątpliwości, to pod uwagę takżeinne jednostki chorobowe, takie jakna przykład łuszczyca paznokci, która teżmoże przebiegać podobnie.

To jest takie pytanie jakdługo czekamy na wynik badania mikologicznego?To ja myślę, że tutajmoże rozdzielmy badanie prawda- Tak.Bezpośrednio, które oglądamy pod- Zazwyczajbadanie bezpośrednie jest praktycznie można powiedziećod razu bądź na drugidzień, w zależności od tego, przeważniena drugi dzień, no bowiadomo, że to musi być preparatemopracowany w zależności też odoczywiście pracowni.Hodowla tutaj też zależy, zazwyczajjest to od dwóch do czterechtygodni.Jeśli wynik, zazwyczaj pracownie czekająte cztery tygodnie, bo to zależyod podłoży, które stosują inajczęściej czeka się dłużej, rosną drożdżakii więc tutaj jakby trzeba,trzeba zwykle poczekać te dwa, cztery,cztery tygodnie do otrzymania pełnegowyniku hodowli.Badanie bezpośrednie jest najczęściej możnapowiedzieć dużo szybciej, no też oczywiściew zależności od możliwości aktualniedanej pracowni.

Jest tylko takie jedno pytanieczy z pozycji poziomu gabinetu POZmożemy zlecić te badania?Tutaj chodziło o badania mikologicznei tu ktoś odpowiedział: nie, nabadania mikologiczne kieruje dermatolog ifaktycznie my kierujemy.Natomiast szczerze mówiąc my nieznamy państwa portfolio jako lekarze POZ,bo być może też państwomożecie, no to trudno nam tutajpowiedzieć.Większość dermatologów wykonuje te badanianawet samemu, to nie ma problemu,rozcieńczamy w KOH i oglądamypod mikroskopem.Natomiast hodowle z reguły zlecamydo pracowni mikologicznych.

Kolejne pytanie do ciebie Klaudia:czy można łączyć leczenie przeciwgrzybicze miejscowez lekami doustnymi?Jak najbardziej tak.Jakby tutaj nie ma takiegoprzeciwwskazania, żeby te terapie łączyć.Czasami też oczywiście jakby takpod kątem takim medycznym i strictejakiejś interakcji między tymi lekami,jak najbardziej tutaj nie ma takichprzeciwwskazań, żeby te terapie, teterapie łączyć.Też czasami warto się zastanowić,jakie jest wskazanie, czy czasami możejakby czasami warto odpuścić jużto leczenie miejscowe, jeśli włączamy leczenieogólne, a czasami na przykładw przypadku nie raz grzybicy paznokci,kiedy mamy duże zajęcie płytki,czasami warto dołączyć, żeby po prostututaj też te preparaty zewnętrznepo prostu stanowiły wspomaganie leczenia, więcogólnie możemy łączyć jak najbardziej-Najczęściej doustne plus lakier do paznokci-Tak, tak.

Tu kolejne pytanie, po jakimczasie włączyć leczenie systemowe w przypadkugrzybicy paznokci, jeżeli mamy zajętemniej niż trzy płytki paznokciowe?Jeśli leczenie lakierem z cyklopiroksemnie pomaga, czy czekamy aż sześć-dwanaściemiesięcy, czy włączamy wcześniej?Zwykle włączamy wcześniej.Tutaj jakby wiadomo, że musimyczekać pod kątem jakby długości całegocyklu, to powinniśmy czekać tesześć-dwanaście miesięcy.Ale jeśli widzimy tak naprawdęmożna powiedzieć, wyznacznikiem skuteczności leczenia grzybicypaznokci jest odrost zdrowej płytki.Jeśli nie obserwujemy tego odrostuprzez okres dwóch, trzech miesięcy, bozazwyczaj tak zalecamy kontrolę pacjentowiokoło po dwóch, trzech miesiącach zalecamykontrolę i widzimy, że tegoodrostu zdrowej płytki nie ma, cojak najbardziej jest uzasadnione, żebytakie leczenie doustne, doustne włączyć.Nie musimy tutaj absolutnie czekaćcałego roku, żeby takie leczenie zlecićpacjentowi.

To teraz pytanie do panadoktora Ciechanowicza, ponieważ zapytanie jest doktorze,to myślę, jest pan jedynywśród nas, to w takim raziemyślimy razem, że to jestdo pana, kiedy próbować leczyć pacjentaw ramach POZ, a kiedypacjent powinien zostać skierowany do dermatologa?Myślę, że chodzi o leczenietrądziku.To jest oczywiście dyskusyjne pytanie,jak bardzo lekarz pierwszego kontaktu czujesię na siłach w leczeniutej dermatozy?Na pewno ułatwieniem jest to,znaczy kiedy leczenie miejscowe i nawetwłączenie tego leczenia ogólnego upacjenta nie przynosi wskazanych efektów.Kiedy lekarz pierwszego kontaktu wolałby,żeby na przykład leczenie preparatem izotretinoinybyło kontynuowane pod okiem dermatologicznym. Bądźkiedy lekarz podejrzewa, że występowanie takiegociężko przebiegającego trądziku może byćzwiązane z jakimś innym zespołem chorobowym.Mamy kilka zespołów chorobowych, którewiążą ze sobą występowanie trądziku razemchociażby z chorobami reumatoidalnymi czyreumatologicznymi.To wtedy jak najbardziej należyskierować do dermatologa.Bądź tak jak wspominałem, kiedypodejrzenie jest zaburzeń endokrynologicznych u pacjenta,kiedy inaczej przebiega ten trądziki nie podlega leczeniu, wtedy nobardziej już do endokrynologa ido dermatologa można skierować takiego pacjenta.No trądzik piorunujący również powinienwłaściwie trafić pacjent do oddziału dermatologicznegoi do szpitala.Obowiązkowo.To już tutaj nie podlegawątpliwości.

To kolejne pytanie do Panadoktora Ciechanowicza.Jakie badania należy wykonać przedwłączeniem izotretynoiny?Przed włączeniem izotretynoiny?To co polecam to dużofirm nawet ma takie karteczki gdziejest i przed włączeniem ikontrola badań.Ale przede wszystkim morfologia, lipidogram,gdyż izotretinoina może wpływać na stężenielipidów w surowicy.Poziom CK czyli kinazy kreatynowejto jest taki marker, który bardzoczęsto po włączeniu leczenia możewykluczyć pacjenta z tego leczenia ijego zwiększone stężenie.Oznaczenie enzymów wątrobowych kreatynina, częstomocznik.Można wykonywać dodatkowe badania, jeżeliu pacjenta te są nieprawidłowe, rozszerzaćbadania jeśli chodzi o wątrobę.No i u pacjentek wwieku rozrodczym oczywiście beta HCG itutaj kontrola co miesiąc.No to już testem ciążowym.Uprzedzając i biorąc podpis taknaprawdę od pacjentki, że stosuje onaskuteczne metody antykoncepcji i niepowinniśmy do tego podchodzić tak nawiarę.Czy faktycznie powinniśmy wytłumaczyć pacjentce,z czym może być związane stosowanietego preparatu, kiedy zaszłaby wciążę?Bo w przeciwieństwie do innychleków, które po prostu nie sązalecane w ciąży, bo niema badań i nikt ich niebadał.Tutaj mamy udowodnione, że preparatizotretinoiny faktycznie może prowadzić do wad,powstawania wad płodu.No to podsumowując myślę, żetak najprościej morfologia- Morfologia, aspat, alat.CK, tryglicerydy, cholesterol plus frakcjabilirubiny to takie podstawowe badania.Jeżeli cokolwiek się dzieje wtrakcie leczenia to wtedy ewentualnie inne.Ale to są takie absolutniepodstawowe.No i kontrola co, comiesiąc, a potem co trzy miesiącez tych parametrów.Przed rozpoczęciem leczenia miesiąc po,po drugim, po trzecim, później razna trzy miesiące.

Proszę państwa, panie to dopana doktora będzie jeszcze.

Jakie błędy dietetyczne mogą nasilaćtrądzik?To jest odwieczna dyskusja dermatolodzydietetycy i tak naprawdę jesteśmy dalejw kropce.Tak, oczywiście jest mnóstwo badań,publikacji dotyczących preparatów, znaczy produktów, którenasilają zazwyczaj nie tych, którewywołują, bo w tej samej patogeneziepowstawania zmian trądzikowych nie majakby produktów dietetycznych.Natomiast produkty często pikantne, ostre,produkty mocno przetworzone, a szczególnie tłuszczemocno przetworzone były takie bardzostare badanie chyba z lat siedemdziesiątychze Stanów Zjednoczonych, gdzie uczniowie,którzy w wakacje pracowali w McDonaldzieczy w innej takiej restauracji,mimo że nie jedli tych produktów,po prostu przebywali w otoczeniutego smażonego tłuszczu i u nichw trakcie tych wakacji owiele częściej występowały zmiany o charakterzetrądziku.Niektórzy pacjenci przy preparatach czyproduktach kwaśnych, przy produktach mlecznych.Tutaj również chude mleko bardziejnasila zmiany o charakterze trądziku niżmleko pełnotłuste.No i u niektórych czekoladarównież, a także produkty alkoholowe, boone rozszerzają naczynia krwionośne iten też większy przepływ krwi równieżmoże stymulować te stany zapalnenasilające trądzik.Ale tak jak pani profesorwspomniała, ta dyskusja trwa i myślę,że zachowanie odpowiedniej zdrowej dietybędzie korzystne nie tylko dla pacjentówz trądzikiem, ale dla wszystkichpacjentów.

Co robić, jeżeli pacjent nastolatekma nasilenie po basenie?To ja mogę odpowiedzieć oczywiście.Czasami się zdarza faktycznie, żepacjenci po kąpieli w basenie, zwłaszczaz wodą chlorowaną, mają nasilenie.Wtedy, jeżeli istnieje taka możliwość,można polecić baseny z wodą ozonowaną.Wtedy jest to wyzwak.Aczkolwiek no takie nasilenia pochlorowe są dosyć, dosyć rzadko.Najczęściej to zależy od chloru.To jeszcze ostatnie pytanie dopana doktora i jeszcze jedno dopetycji i dyskusja dobiegnie końca.

Do Pana doktora: czy witaminama zastosowanie w leczeniu trądziku?Hmm.W samym-- jako suplementacja ijako pewien element, który poprawia strukturęi kolagenu i samej skórypewnie tak, ale na ile efektywnejest leczenie czy suplementacja uosób, u których nie ma niedoborówtakiej witaminy, to myślę, żeto, to nie jest leczenie napewno.Nie jest to w rekomendacjach.To nie jest to wrekomendacjach, to może być efekt placeboalbo faktycznie u osób, któremają niedobór, może poprawiać kondycję skóry,ale myślę, że zdarza sięto wyjątkowo rzadko, a wchłanialność tychpreparatów jest dość niska.Kiedyś były takie rekomendacje, właściwietakie zalecenia jeszcze dwadzieścia lat temuprzy leczeniu trądziku różowatego.W tej chwili też jużpraktycznie tego, tego nie ma, więc.

I ostatnie pytanie do Klaudiijakie leczenie, jakie leczenie dermatofito zgrzybicaskóry i paznokci możemy zaproponowaćpacjencie ciężarnej i karmiącej piersią?No to jest na pewnobardzo, bardzo trudne, że tak powiemzagadnienie, ponieważ akurat zarówno preparatflukonazolu i takonazolu jest przeciwwskazany wokresie ciąży.Ja myślę, że tutaj napewno warto zacząć od leczenia miejscowego,prawda?Tutaj na pewno preparaty imidazolowe,czyli na przykład klotrimazol jest takimna pewno pierwszym, pierwszym rzutemu pacjentek, pacjentek ciężarnych, więc napewno od tego tutaj wartorozpocząć tą terapię.Ponieważ już więcej pytań niema.Ja bardzo serdecznie państwu dziękuję.