Które objawy z układu ruchu wymagają szybkiego skierowania do reumatologa?

Witam ponownie.Wykład będzie taki bardzo podstawowy,ale wydaje mi się, że pracującz pacjentem na co dzieńmamy czasami dylematy, czy już jestto moment, w którym pacjentpowinien być odesłany.Jeżeli tak, do jakiego specjalisty?I czy nadal te objawy,które prezentuje z sobą jest, sąto objawy, objawy, które sąmożna zbagatelizować.Wiadomo już bowiem, że chorobyukładu mięśniowo szkieletowego są drugą codo częstości chorobami, z którymisię zgłasza lekarz do le-- pacjentdo lekarzy POZ-u po przeziębieniach.To jest tak szeroka grupaschorzeń, w których bardzo często tepoczątkowe objawy są bardzo niezauważalnei często bagatelizowane.To powoduje, że mamy bardzoduże opóźnienia diagnostyczne nadal w Polsce,ale to dotyczy również innychkrajów.A już jak pani profesorpowiedziała, najważniejsze jest wczesne uchwycenie iwłączenie właściwego leczenia, dlatego, żetoczący się proces zapalny indukuje namschorzenia współistniejące, jest przyczyną zgonównaszych chorych.Wykazano w przypadku chorób reumatycznych,między innymi w reumatoidalnym zapaleniu stawów,że zanim rozpocznie i zanimrozpoznamy tą chorobę- staramy się wtej chwili jak najbardziej rozpoznawać-to u pacjenta już się pojawiająschorzenia współistniejące, wykazując-- wykazywa-- wynikającez toczącego się procesu zapalnego, któryjeszcze nie jest rozpoznawalny jakokonkretna jednostka chorobowa.

Biorąc pod uwagę choroby reumatyczne,nie jest to tylko jedna choroba,natomiast jest to grupa ponadtrzystu jednostek chorobowych zakwalifikowanych przez AmerykańskieTowarzystwo Reumatologiczne w tysiąc dziewięćsetosiemdziesiątym siódmym roku do takich dziesięciugrup i możemy powiedzieć, żeznaczna część tych pierwszych grup tosą grupy pierwotnie związane zukładem ruchu, który sam proces patologicznyjest powiązany z układem, zchorobą, z tkanką łączną czy zukładem kostno stawowym.Natomiast pozostałe to są objawystawowe, które wynikają ze schorzeń innych.W związku z powyższym naszadziedzina jest bardzo szeroką dziedziną obejmującąpraktycznie biorąc wszystkie choroby, bow procesach nowotworowych mamy zespoły paranowotworowe, w endokrynopatiach szeregu innychschorzeń, a w tej chwili jeszcze,od kiedy pojawiły się takzwane inhibitory checkpointów stosowane w chorobachnowotworowych.Również wykazano, że stosowanie tychleków powoduje wyindukowanie chorób reumatycznych czystych,zapalnych, takie jak reumatoidalne zapaleniestawów czy twardzina układowa i mamypierwsze rekomendacje dotyczące leczenia takichchorób, które są wyindukowane z powoduleków, które stosuje się wleczeniu ciężkich chorób nowotworowych, chociażby takiejak czerniaka.

I generalnie wszystkie nasze choroby,już dotyczące pierwotnie układu mięśniowo szkieletowegoi tkanki łącznej, możemy podzielićna choroby zapalne i niezapalne.Oczywiście tych chorób niezapalnych mamyznacznie więcej.Tak populacyjnie można powiedzieć, najczęstsząchorobą niezapalną jest choroba zwyrodnieniowa, zespołyprzeciążeniowe czy osteoporoza.Natomiast najbardziej rozrabiają w organizmiewymagają jak gdyby takiej najbardziej najszybszejdiagnostyki, to są zapalne chorobyreumatyczne.No i nie są tochoroby rzadkie, wbrew pozorom, mimo żeduża część naszych schorzeń należydo tzw.Chorób rzadkich, to proszę zwrócićuwagę, że reumatoidalne zapalenie stawów, jeżelichodzi o populację polską, tojest mniej więcej zero dziewięć procentpopulacji polskiej.Najczęstszy wiek zachorowania jest międzytrzydziestym, pięćdziesiątym rokiem życia.Ale to, co się wtej chwili obserwuje w ostatnich latach,to jest przesunięcie się tegopeaku największej grupy, która choruje napóźniejszy okres czasu.Z czego to wynika?Okazało się, że w krajacho niskim poziomie rozwoju, kiedy jeszczedość dużo istnieje infekcji jamyustnej, a wiadomo w tej chwili,że paradontoza powoduje cytronizację ipowstawanie tych autoprzeciwciał, które wykrywamy wreumatoidalnym zapaleniu stawów.Ten peak wiekowy rzeczywiście dotyczywięcej osób między trzydziestym czterdziestym rokiemżycia.Natomiast w krajach cywilizowanych, gdziejuż nauczyliśmy się bardziej dbać ojamę ustną, walczyć z paradontozą.Ten, ten peak zachorowania przesuwasię na okres osób starszych, cojeszcze bardziej potęguje trudności wleczeniu tych chorób, bo się pojawiająwłaśnie również schorzenia współistniejące, wynikające

również z grupy wiekowej.Bardzo dużą grupą również sąspondyloartropatie, do których należy kilka chorób.I tutaj rzeczywiście zapadalność dotyczybardzo młodej grupy chorych, jeżeli chodzio spondyloartropatie osiowe, a jeżelichodzi o łuszczycowe zapalenie stawów, możedotyczyć to każdego wieku, borównież chorują dzieci, jak i osoby,które są w wieku podeszłym.I populacyjnie rzecz mówiąc równieżw tej chwili badania wykazały, żemiędzy częstość zapadalno-- zachorowalności natą całą grupę schorzeń może byćpodobna do reumatoidalnego zapalenia stawów.

Trzecią grupą schorzeń, która należydo chorób rzadkich paradoksalnie, jest towcale nie rzadki zespół, zespółSjögrena, który dotyczy głównie kobiet, objawiającysię zespołem suchości, czyli suchajamy ustnej, suchość oczu, która nawetw pewnej grupie wiekowej dotyczygłównie kobiet powyżej pięćdziesiątego roku życia,zwiększa się nawet do pięciuprocent populacji.No i rzadziej już występującetocznie rumieniowate układowe, twardzina bardzo częstowystępująca dno moczanowa, dno moczanowa,która populacyjnie w krajach szeroko rozwiniętych,gdzie występuje otyłość rośnie mniejwięcej o jeden, dwa procent.Największy przyrost w tej chwiliobserwuje się w Anglii i paradoksalnierzecz mówiąc, wszyscy mamy pewność,że ta dno moczanowa wynika zobjadania się nadmiernego mięsem.Natomiast w tej chwili ostatniebadania wykazały, że tym czynnikiem, którypowoduje tak dramatyczny wzrost dnymoczanowej w populacjach w krajach rozwiniętychjest nadmiar fruktozy.Czyli wszystkie napoje wysokosłodzone, gazowane,które tą fruktozę zawierają bardzo dużo,są takim czynnikiem pozwalającym nato, że tej dny moczanowej występujedużo więcej.Łącznie biorąc pod uwagę techoroby dotyczą osób młodych i częstośćich występowania może być porównywalnado występowania cukrzycy, o której wszyscywiemy nadciśnienia tętniczego czy chorobywieńcowej.

Z jakimi objawami natomiast, którekryją się pod tymi naszymi chorobaminajczęściej pacjenci się pojawiają doPaństwa?To są bóle kręgosłupa, bólekręgosłupa i są to objawy, którew Europie, ale również wPolsce są najczęstszą przyczyną zwolnień lekarskichpo, w tej chwili pociąży.I są to bóle kręgosłupa,które nie są zdefiniowane jako jednostkęchorobową, bo te zwolnienia występująpod postacią tak zwanego bólu grzbietu,czyli objawu.Kolejnym takim objawem, do któregosię pacjenci zgłaszają do Państwa, sąna pewno bóle stawów.Rzadziej występują obrzęki stawów, alezmęczenie praktycznie biorąc bardzo częstym objawem,powiem, w jakiej sytuacji zmęczenianie należy bagatelizować.Ból kręgosłupa znów już dzielimyna niezapalny i zapalny i tojest niezwykle decydujące.Gdybyście Państwo zadali kilka pytań,mogą Państwo już wiedzieć, czy tenpacjent. Mając prawdopodobieństwo zapalnego bólu kręgosłupapowinien być natychmiast skierowany do reumatologa.A jeżeli jest niezapalny topraktycznie biorąc najlepszą-- najlepszym leczeniem nastosowanie niezapalnego bólu, zniewelowaniajest oczywiście odpowiedni zestaw ćwiczeń, alebardzo często ten ból jestwynikiem problemów psychicznych.

No i ten niezapalny bólkręgosłupa to najczęściej są to przeciążenia,bo czy siedzimy przy biurku,czy dźwigamy ciężary.Praktycznie biorąc najczęstsze dolegliwości bólowekręgosłupa dotyczą odcinka szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego,rzadziej piersiowego.To jest w tej chwilibardzo dużo się mówi na tematstresu, dlatego bardzo często, żektoś jest przebadany, nie ma żadnych,somatycznych przyczyn tudzież wbadaniach obrazowych również nie ma takichprzyczyn, które by wynikały zbólu kręgosłupa.A ten stres powoduje napięciemięśni przykręgosłupowych i przewlekły zespół bólowychkręgosłupa.Kolejną przyczyną to są oczywiściechoroba zwyrodnieniowa, w tym dyskopatia, zmiany,obniżenie wysokości krążków międzykręgowych, dehydratacja,pękanie tego pierścienia, ostre zespoły bólowe,takie r-- typu rwy, jaki również złamania kompresyjne przebiegu osteoporozy.Tu jest taką najważniejszą cechątego, tych złamań kompresyjnych przebiegu osteoporozy,o które ka-- trzeba pytaćkażdego pacjenta, ale nie tylko pytaćgłównie pacjentki powyżej pięćdziesiątego rokużycia, a pacjentów powyżej siedemdziesiątego rokużycia, czyli mężczyzn.To jest zmniejszenie-- to jestzmniejszenie wzrostu, ale w takiej sytuacjipowinien się ten wzrost zmierzyć,

dlatego, że bardzo często my sięw ogóle nie mierzymy, dlategoże mamy to, co jest wpisanew dowodzie osobistym, a późniejjuż tych pomiarów wzrostu nie wykonujemy.No i oczywiście wszelkiego typuurazy czy złamania patologiczne wynikające zprzerzutów do kręgosłupa.Zapalny ból kręgosłupa jest konkretniezdefiniowany.Mamy kryteria już od tysiącdziewięćset siedemdziesiątego siódmego roku i zwracamtutaj uwagę na kryteria berlińskie.W zasadzie się posługujemy bardzoczęsto kryteriami ASAS, które są nowsze,ale w kryteriach berlińskich onesię cechują bardzo dużą czułością iswoistą-- swoistością.I proszę zobaczyć, jeżeli przychodzido nas ktoś, kto ma poniżejpięćdziesiątego roku życia, może byćto dwudziestolatek, który ma ból kręgosłupa,ale u którego występuje równieższtywność poranna, trwająca powyżej pół godziny,czyli ma uczucie sztywności wkręgosłupie, która ustępuje po pół godziny.Gdzie poprawia się ten, te,te dolegliwości zmniejszają po ćwiczeniach, anie w odpoczynku.W przeciwieństwie do choroby zwyrodnieniowej,kiedy jak odpoczywamy, to nas przestajeboleć kręgosłup.Jak się położymy, również.Kiedy wybudzenie się-- występuje wybudzeniesię z powodu bólu kręgosłupa wdrugiej połowie nocy.I bardzo taka cecha, któraw ogóle nie możemy powiedzieć, żejest związana z kręgosłupem, tojest naprzemienny ból pośladków.Okazuje się, że ten bólpośladków jest cechą najbardziej swoistą, jeżelichodzi o zapalny ból kręgosłupa.

Jeżeli występują te dwie cechyu pacjenta, możemy powiedzieć, że możemypodejrzewać zapalny ból kręgosłupa, ato jest początek przewlekłych chorób dokońca życia, określanych jako spondyloartropatieosiowe.I ten cały worek spondyloartropatii,o której ja mówiłam, która jestco do częstości występowania podob--występuje jak przypadek reumatoidalnego zapalenia stawów.To jest niezróżnicowana spondyloartropatia, czylitaka, którą wiemy, a nie mamykonkretnej, zdefiniowane jednostki chorobowej.Łuszczycowe zapalenie stawów, stąd rzeczywiściebył wstęp pani profesor, który równieżmoże przebiegać jako z zajęciemkręgosłupa lub zajęciem tylko stawów obwodowych.Bardzo późna postać spondyloartropatii tojest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, gdziedochodzi do zaawansowanych zmian usztywnieniakręgosłupa.To jest zapalenie błony naczyniowejoka tylko przedniego, która może byćzwiastunem tego, że już sięcoś dzieje i że jest jużto spondyloartropatia.To jest młodzieńcza spondyloartropatia, któradotyczy dzieci do szesnastego roku życia.Nawet są kilkuletnie, sześcio, siedmioletniedzieci, które mają właśnie młodzieńczą spondyloartropatię.

To jest reaktywne zapalenie stawów,czyli zapalenie stawów, które jest wyindukowaneprzebytym zakażeniem konkretnymi bakteriami spełniającekryteria spondyloartropatii i zapalenie stawów towarzyszącenieswoistym zapalnym chorobom jelit, awięc chorobie Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejęcemu zapaleniujelita grubego.Ta grupa tych wszystkich spondyloartropatiiz kolei dzieli się na dwiegrupy w zależności od tego,czy dochodzi do zajęcia kręgosłupa, któryzawsze zaczyna się od stawówkrzyżowo-biodrowych, czy nie dochodzi do zajęciakręgosłupa.Jeżeli dochodzi do zajęcia kręgosłupai dominuje to zajęcie kręgosłupa, tobędą to spondyloartropatie osiowe.Jeżeli mamy zajęte stawy obwodowei kręgosłup nie jest zajęty, tojest spondyloartropatia obwodowa.A ta z kolei osiowadzieli się na dwie grupy.To jest radiograficzna, która dotyczyzesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, czyli wwykonanym badaniu rentgenowskim klasycznym widzimyjuż zmiany.Są to zawsze zmiany późne.Proces musi trwać bardzo długo,żeby zobaczyć w rentgenie zmiany wstawach krzyżowo-biodrowych i nieradiograficzna spondyloartropatia,gdzie mamy te wszystkie objawy, awykonujemy rezonans magnetyczny, w którymmamy obrzęk szpiku.Typowe zmiany dla ostrego procesuzapalnego w stawach krzyżowo-biodrowych.

No i tu są takiedane z trzech krajów to czystościwystępowania.I proszę zwrócić uwagę, żegdyśmy patrzyli spondyloartropatię ogólnie w populacji,to nawet tutaj w populacjiStanów Zjednoczonych wykazujące, że ona jestpraktycznie trzykrotnie częstsza niż wprzypadku jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów.Dlatego tak jest, dlatego żedo tej pory dobrze tych choróbnie rozpoznajemy.Bardzo często pacjenci przychodzą późnoalbo w ogóle nie są rozpoznani,dlatego, że ten zapalny bólkręgosłupa, o którym mówiłam na przykładu dwudziestolatka, to jest ból,który się pojawia.Pacjent pójdzie na ćwiczenia, weźmietroszeczkę niesterydowych leków przeciwzapalnych, to wszystko

minie, wraca po roku czypo dwóch.I bardzo często do mnieprzychodzi czterdziesto, pięćdziesięciolatek.Pytam się, czy kiedy byłstudentem, kiedy chodził do liceum, czynie było bólów kręgosłupa?Tak. Wiadomo, że w tym wiekunie będzie dyskopatii nie będzie zmianzwyrodnieniowych, bo to jest zamłoda grupa wiekowa i to jestten początek choroby.Czyli te opóźnienia są bardzoczęsto dwudziesto, trzydziestoletnie w tych aku-akuratgrupie schorzeń.No i to, co jestistotne, proszę zobaczyć lic-liczba odwiedzających pracowników,którzy odwiedzają pacjentów, zanim dojdziedo do ustalenia rozpoznania.Rzeczywiście jest to, jest tobardzo duża grupa, bo bardzo częstote objawy są na tyleniespecyficzne.Bardzo często pacjenci trafiają doneurologa, wykona się- bardzo często jestwykonywany rezonans kręgosłupa, nie stawówkrzyżowo-biodrowych, jest niewielka dyskopatia i podtym hasłem pacjent jest leczonyprzez lata.Są również publikacje w innychkrajach, gdzie niepotrzebne są wykonywane operacjedyskopatii, usunięcia dysku czy różnegotypu labinektomie.Kiedy pacjent ma rzeczywiście toczącysię proces zapalny w obrębie stawówkrzyżowo-biodrowych.

Jeżeli chodzi o manifestację zukładu ruchu, jest to bardzo różnorodna.Zawsze w spondylartro-- w spondyloartropatiachnależy zwrócić na typowe rzeczy, któresą bardzo swoiste.To jest palec kiełbaskowaty.Jeżeli komukolwiek spuchnie palec, niebędzie to w przeciągu dwunastu godzin,co się dzieje w dniemoczanowej może być każdy palec spuchnięty,tylko ten obrzęk tego palcajest narastający i się utrzymuje.To jest to na pewnodomena najczęściej łuszczycowego zapalenia stawów, rzadziejwystępuje w innej grupie spondylartropatii.To jest tak swoiste.Najczęściej są zajęte palce ustóp, ale może być również pal-palcerąk zajęte.I to jest bardzo swoistedla grupy spondylartropatii.Zapalenie przyczepów ścięgnistych.Pani profesor Walecka mówiła ścięgnoAchillesa młodej osoby, jeżeli jest obrzęknięte,jeżeli nie jest wynikiem dużegourazu, to jest to manifestacja początkuspondylartropatii trwającej do końca życia.Zapalenia rozcięgna podeszwowego stopy, czyliból stóp, podeszwy stopy w momenciekiedy wstajemy.Trudności w poruszaniu się, uczuciesztywności.No i niesymetryczne obrzęki stawów.To co cechowe w przeciwieństwiedo reumatoidalnego zapalenia stawów.Cechą charakterystyczną spondylartropatii są niesymetryczne,czyli obrzęk jednego stawu skokowego, obrzękstawu kolanowego czy za— obrzękstawu mostkowo-obojczykowego, bardzo swoisty również dlagrupy spondylartropatii.Jeżeli jest obrzęknięty staw mostkowoobojczykowy, na pewno mamy do czynieniaze spondylartropatią.

To są rzeczy, które sąpowiązane.Na co zwrócić uwagę irównież objawy posta-pozastawowe.Przyjaźnimy się z dermatologami, bosą poprzedzające zmiany skórne, ale równieżzaprzyjaźniamy się w tej chwiliz gastroenterologami, dlatego, że duża częśćpacjentów może zaczynać chorować nieswoistązapalną chorobą jelit, a do tegopóźniej dołączają się spondylartropatie imamy jak gdyby wspólną grupę leków,które stosujemy.A nawet mam w tejchwili dwóch pacjentów, którzy są wdwóch programach lekowych niezależnych.Jeden lek przyjmują w ramachleczenia nieswoistej zapalnej choroby jelit ugastroenterologa.Drugi lek w ramach zesztywniającegozapalenia stawów kręgosłupa, które zostało rozpoznanei się zaostrzyło w ramachprogramu reumatologicznego.

Bóle stawów najtrudniejsza rzecz dozdiagnozowania, bo też każdego z naspraktycznie te stawy mogą boleć.Najczęściej jest to oczywiście chorobazwyrodnieniowa, która może się rozpoczynać odtrzydziestego roku życia.Bardzo często przychodzą kobiety wwieku czterdziestu nawet lat z guzkamiHeberdena czy z guzkami Boucharda,które rzeczywiście uskarżają się, uważają, żezaczyna się proces zapalny.Są to zmiany czysto zwyrodnieniowe,a bóle stawów również mogą zaczynaćsię w zapalnych chorobach reumatycznych.W toczniu rumieniowatym układowym możenie być obrzęków stawów i wtedyto rozpoznanie jest najtrudniejsze.Jeżeli mamy bóle stawów wtoczni rumieniowatym układowym, to opóźnienie nawetmoże być kilkuletnie.W chorobie Still'a, w pierwotnymzespole Sjögrena, w stwardzinie układowej, zapalnieskórno-mięśniowej, mieszanej chorobie tkanki łącznejczy w krystalopatiach.No i w chorobach nowotworowychjako zespoły paranowotworowe, jak również jakoodczynowe.Takie zmiany w przypadku zakażeń.No i obrzęki stawów tojest cała duża grupa, gdzie teobrzęki stawów nie występują tylkow reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale jakwcześniej mówiłam w spondylartropatiach również

do obrzęku stawów dochodzi w tocznirumieniowatym układowym.Ta manifestacja stawowa zawsze namopóźnia rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego icały szereg chorób, jak równieżw odczynowym zapaleniu stawów.Nie mylić z reaktywnym, boone nie będą spełniać nam kryteriaspondylartropatii, przebiegu boreliozy, gdzie najczęściejdochodzi do obrzęku stawu kolanowego.Nie ma obrzęków, praktycznie biorącinnych stawów w przypadku boreliozy, jeżelimamy pojed— obrzęk pojedynczego stawukolanowego, musimy myśleć albo oboreliozie, albo o początku jakiejśspondylartropatii.Później mogą się dołączyć innestawy.No i oczywiście infekcyjne zapaleniestawów, które nadal jednak obserwujemy.No i tutaj pokażę takieróżnice.To jest najbardziej ważne wzajętości stawów w tych chorobach, któresą najczęstsze, czyli w chorobiezwyrodnieniowej.Proszę zwrócić uwagę na stawyrąk i w reumatoidalnym zapaleniu stawów.Stawy międzypaliczkowe dalsze tam, gdziesą guzki Heberdena nie są zajętew przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.Więc jeżeli u pacjentka główniesię uskarża na zajęcie stawów międzypaliczkowychdalszych, to rzeczywiście nie będzieto nie będzie to nigdy reumatoidalnezapalenie stawów.Może się reumatoidalne zapalenie stawównakładać na chorobę zwyrodnieniową rąk, alejak gdyby nigdy nie będąwtedy też zajęte stawy międzypaliczkowe dalsze.To, co jest również istotne,że stawy kciuka, szczególnie staw kciukazlokalizowany....Niedystalnie, to nigdy też niebędzie staw, który będzie zajęty wprzypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.No i oczywiście stawy nadgarstkowe,stawy nadgarstkowe w chorobie zwyrodnieniowej nigdynie są zajęte, a sązajęte zawsze w reumatoidalnym zapaleniu stawów.Więc sama lokalizacja może namjuż powiedzieć o tym, czy mamydo czynienia z reumatoidalnym zapaleniemstawów, czy z chorobą zwyrodnieniową.

No i oczywiście sztywność poranna,sztywność poranna.W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawówmoże występować, ale nie jest dłuższaniż pół godziny.Natomiast wszystko, co trwa powyżejpół godziny, a już najwyżej powyżejgodziny, to jest na pewnoreumatoidalne zapalenie stawów, dlatego, że todotyczy procesu zapalnego, który jestbardziej nasilony w przypadku reumatoidalnego zapaleniastawów niż w przypadku chorobyzwyrodnieniowej.I gdybyśmy popatrzyli już nato, są moi pacjenci.Proszę zwrócić uwagę w reumatoidalnymzapaleniu stawów zupełnie niezajęte stawy międzypaliczkowedalsze, za to międzypaliczkowe bliższezajęte.Tu jest nadgarstek, wolny kciuk.W chorobie zwyrodnieniowej najczęstsza chorobasą, jeżeli chodzi o międzypaliczkowe dystalneguzki Heberdena, guzki Boucharda.Te zmiany są twarde, zajętyjest kciuk.No i w łuszczycowym zapaleniustawów zajęty tylko pojedynczy staw.Reszta jest bardzo wolna, bołuszczycowe zapalenie stawów.Zawsze to zajęcie stawów jestniesymetryczne. Jeżeli chodzi o zmęczenie, bóle i-i-ibóle bez zmian w badaniufizykalnych, badaniach dodatkowych to, to zmęczeniebardzo może być wynikiem depresji,współistniejącej fibromialgii.

Chciałam na to zwrócić uwagę,a szczególnie fibromialgia jest chorobą, naktórą w zasadzie wędrują pacjentki.Najczęściej pacjentki chorują po wieluspecjalistach.Fibromialgii również często towarzyszy depresja.Depresja i fibromialgia dają bardzoduże zmęczenie, które może towarzyszyć równieżnaszym schorzeniom.Ja tutaj chciałam zwrócić uwagę,że reumatoidalne zapalenie stawów wielokrotnie zwiększaryzyko depresji, ale depresja równieżzwiększa ryzyko reumatoidalnego zapalenia stawów.To są ostatnie badania.Depresja ma podłoże zapalne, awięc każda choroba zapalna może wyindukowaćkolejną chorobę.Na to należy zwrócić uwagę.Jeżeli takie zmęczenie występuje, tomoże być to początkowy objaw naszejchoroby przy bólach stawów.I chociażby w tej chwiliwiadomo, jeżeli pacjent ma te szczególneokolice zajęcia łuszczycy, czyli skóraowłosiona głowy, okolice tak zwane łuszczycaodwrócona, czyli okolice intymne, urogenitalne,pępek czy skóra, czy zajęcie paznokcii ma zmęczenie i bólestawów, to już w tej chwilimożemy zdefiniować, że prawdopodobnie jestto pacjent z przedklinicznym łuszczycowym zapaleniemstawów, bo takie badania wtej chwili wskazują na to itakiego pacjenta w tym momenciewarto skierować do reumatologa, żeby wykazał,

wykonał badania obrazowe, ultrasonograficzne właśnieprzyczepów ścięgien, stawów, żeby zobaczyć czytam już nie ma subklinicznegoprocesu zapalnego.To zmęczenie występuje w wielunaszych chorobach.Ono jest wynikiem ewidentnie wzrostucytokin prozapalnych, wzrostu tych cytokin, któremy w tej chwili staramysię niwelować stosując pewne leki.I rzeczywiście to, to wszystkojest absolutnie powiązane z aktywnością.W momencie, kiedy pacjent prawidłowosię leczy, jest obniżony proces zapalny,to zmęczenie praktycznie mówiąc znika.I w wielu badaniach klinicznychw tej chwili mamy ankiety zwalidowane,których jak gdyby ocenia sięstopień zmęczenia pacjenta.I tu jest też takawzajemna zależność.Proszę zwrócić uwagę, mówiliśmy oogólno takiemu ustrojowym zajęciu i zmianachw przypadku łuszczycy również dotyczyłuszczycowego zapalenia stawów.Wspólnym mianownikiem jest proces zapalny.Proces zapalny indukuje nam ryzykozwiększenia depresji, ale również indukuje namryzyko zwiększenia przedwczesnej miażdżycy.Stąd nasi chorzy mają ryzykoprzedwczesnych zgonów związanych właśnie z tymprocesem.

No i fibromialgia.W przypadku populacji ogólnej fibromialgiawystępuje między siedmiu procent populacji, natomiastw przypadku naszych chorób nawetmoże występować u czterdziestu dwóch procentchorych.Nieleczona fibromialgia współistniejąca z naszymichorobami powoduje to, że pacjent popierwsze gorzej odpowiada na leczenie,po drugie bardzo często przerywa leczenie.Po trzecie niepotrzebnie ma zmienianeleki.Mieliśmy pacjenta z łuszczycowym zapaleniemstawów, u którego były stosowane jużtrzy leki biologiczne oceniane jakonieskuteczne dlatego, że pacjent wykazywał całyczas duże dolegliwości bólowe wynikająceze współistniejącej fibromialgii.Włączenie leczenia przeciw stosowanego, stosowanegofibromialgi wycofało całkowicie wszystkie objawy ite wszystkie trzy leki niepotrzebniebyły przerywane.Prawdopodobnie byłyby skuteczne u pacjenta.Epidemiologia, o której już powiedziałam.Wzrost czynnika również z wiekiem.Ale proszę zwrócić uwagę wnaszych chorobach zwielokrotnienie ryzyka ogólnej populacjicztery do osiem procent, anawet w łuszczycowym zapaleniu do czterdziestukilku procent.

No i taka krótka rzecz.Ja tu miałam mówić oobjawach.To są dane z podstawowychbadań laboratoryjnych.W większości naszych chorób obserwujemypodwyższone OB.W większości naszych chorób obserwujemypodwyższone CRP, a nie, ale niew toczniu.W toczniu możemy obserwować podwyższoneOB.CRP powinno być prawidłowe.Jeżeli CRP jest podwyższone, szukajmywspółistniejącego zakażenia.W morfologii najczęściej jest toniedokrwistość pochodzenia zapalnego, w związku zczym leczenie preparatami żelaza niepomaga.Należy leczyć bezwzględnie.Jeżeli jeszcze z podwyższoną liczbąpłytek występuje, to należy leczyć proceszapalny.Wtedy się wszystko normalizuje.Leukopenia z limfopenią najczęściej.W toczniu rumieniatu układowego samaleukopenia w pierwotnym zespole Sjögrena, aw badaniu moczu to, cozawsze zaniepokojące to białko, które siępojawia i rzecz, która bardzoczęsto jest bagatelizowana to są krwinkiw moczu, zawsze utrzymujące siękrwinki w moczu podwyższone wymagają diagnostyki.Może być.Mogą być to objawy toczniarumieniowo-układowego.Mogą być to objawy zapalenianaczyń.

Czynnik reumatoidalny, o który państwomogą już wykonywać, występuje u siedemdziesięciuprocent chorych na reumatoidalne zapaleniestawów, ale nie jest swoiste dlatej choroby.Samo występowanie czynnika reumatoidalnego beztypowych objawów nie gwarantuje nam, żena pewno pacjent ma reumatoidalnezapalenie stawów.On występuje w zakażeniach, wchorobach wątroby, w populacji ogólnej, zdrowych,zdrowych.Jeżeli chodzi o populację ogólnąto jest mniej więcej pięć procent.No i przeciwciała przeciwjądrowe równieżnie są swoiste.Ogólne przeciwciała przeciwjądrowe mogą występowaću ludzi zdrowych.Występują mniej więcej u osiemdziesiątprocent chorych z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy.Mogą występować w wielu chorobachtkanki łącznej.Wartość wyjściowa, którą w tejchwili też na to należy zwrócićuwagę powoduje, że możemy pacjentajuż sprawdzać, czy nie ma toczniarumieniowo- układowego.To jest zmiano jeden doosiemdziesiąt, czyli niskie, które do tejpory żeśmy traktowali jako wartośćujemną.I podsumowując, dolegliwości bólowe zukładu ruchu są jednym z najczęstszych,które obserwuje się u osóbdorosłych.Wśród objawów wymagających natychmiastowego skierowaniado reumatologa jest zapalny ból kręgosłupa,obrzęk nawet pojedynczego stawu niebędące wynikiem dużego urazu, zapalenie przyczepówścięgna Achillesa czy rozcięgna podeszwowego,palec kiełbaskowaty, osłabienie, zmęczenie i utrzymującesię bóle stawów o niejasnejetiologii u młodych kobiet, podwyższone wartościOB i CRP po wykluczeniuzakażenia choroby nowotworowej, dolegliwości bólowe oniewyjaśnionej przyczynie mimo wykonania dużejliczby badań i zmęczenie wraz zinnymi objawami z układu ruchu.Dziękuję bardzo Państwu.