Niewydolność serca – kiedy skierować do szpitala, a kiedy ambulatoryjnie do kardiologa?

Dzień dobry państwu.Moim zadaniem jest przedstawić państwubardzo praktyczne zagadnienie: kiedy skierować pacjentaz niewydolnością serca do szpitala,a kiedy ambulatoryjnie do kardiologa?

Wiemy doskonale, że niewydolność sercanie jest homogenną grupą.Mamy do czynienia z pacjentamiz zachowaną frakcją skurczową lewej komory,czyli z frakcją wyrzutową powyżejpięćdziesięciu procent, ale również z pacjentamiz istotnie obniżoną funkcją skurczowąponiżej czterdziestu procent czy z łagodnieobniżoną w zakresie czterdzieści jeden- czterdzieści dziewięć procent.

A niewydolność serca niestety jestnajczęstszą przyczyną, przyczyną zgonów w Polsce.Musimy zdawać sobie z tegosprawę, że zachorowalność na niewydolność sercaw Polsce jest dość istotna.Proszę zwrócić uwagę, że ażdziewięćdziesiąt procent chorych powyżej to sąosoby powyżej sześćdziesiątego roku życia.

Często mają choroby współistniejące, któreniezwykle ważne, aby były leczone właściwierównież w warunkach podstawowej opiekizdrowotnej.To wszystko ma na celuzmniejszyć częstość hospitalizacji, które stanowią ogromnewyzwanie dla systemu, ale teżniestety pogarszają rokowanie pacjentów z niewydolnościąserca.

Niestety część pacjentów, szczególnie zzaawansowaną niewydolnością serca — o tymbędę jeszcze mówić — tosą osoby, które często wymagają takichhospitalizacji.A niestety hospitalizacje pacjentów,z niewydolnością serca to jest ogromnyproblem dla systemu, ale przedewszystkim wpływający na rokowanie pacjentów wprzestrzeni takiej odległej.

Gro pacjentów hospitalizowanych z powoduniewydolności, niewydolności serca to są osoby,które mają niewydolność serca zzachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

Mam nadzieję, że —o!Już widzimy lepiej.

I proszę zwrócić uwagę, żepięćdziesiąt pacjentów, pięćdziesiąt procent pacjentów pohospitalizacji trafia ponownie do szpitalaprzed upływem sześciu miesięcy.Dwadzieścia pięć procent pacjentów hospitalizowanychw Polsce z powodu niewydolności sercarównież jest rehospitalizowana po miesiącu,

więc niezwykle ważne, aby właściwie pacjentaleczyć.

Ale zacznijmy od pieczą-- odpoczątku.Jakie są przyczyny niewydolności serca?To nie tylko choroba wieńcowa.To nie tylko fakt przebytegozawału serca, ale przede wszystkim chorobytakie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,otyłość, również kardiomiopatie czy zapalenie mięśniasercowego.No i warto również pamiętaćo wadach zastawkowych.

To, co jest istotne wleczeniu przewlekłym niewydolności serca, to koniecznośćutrzymania objawów pacjenta w miarękontrolowanych, żeby nie dochodziło do zaostrzenianiewydolności serca, bo każde zaostrzenieniewydolności serca, a więc nasilenie duszności,zwr-- wzrost masy ciała, nagłyostry stan, który wymaga hospitalizacji, nie-niestety wpływa na pogorszenie rokowaniai każda kolejna hospitalizacja.A tak jak wspominałam, takonieczność rehospitalizacji pacjentów z niewydolnością sercajest ogromnym wyzwaniem, powoduje pogorszenieniestety rokowania pacjentów, skrócanie życia, pogorszeniejakości życia pacjenta.A więc gro pacjentów wnaszej ambulatoryjnej opiece czy specjalistycznej, czyw POZ-cie wymaga tak naprawdęstabilizacji objawów i właściwego leczenia przewlekłego.

O leczeniu będzie mówił dzisiajpan profesor Balsam w dzisiejszej sesji.Ja bym chciała się skupićtak naprawdę na głównych założeniach dotyczącychpostępowania z pacjentem z niewydolnościąserca w sposób przewlekły, żeby uniknąćtak naprawdę konieczności właśnie tychhospitalizacji.

Jak Państwo widzicie, są pewnebadania między innymi, które wymagane są,aby właściwie pacjenta prowadzić —od rozpoznania po właściwe leczenie.To są oczywiście biomarkery: NTproBNPczy BNP, badanie echokardiograficzne, ale równieżbadanie EKG.No i nie zapominajmy opodstawowych kwestiach, jakimi, jakimi są badaniepodmiotowe i przedmiotowe, bo odtego tak naprawdę zależy właściwe postępowaniez pacjentem.

O leczeniu dokładnie będzie mówiłpan profesor Balsam.Ja tylko chciałabym zwrócić uwagę,że mamy całe armamentarium leków wstosowaniu-- do stosowania w przewlekłejniewydolności serca.To są między innymi ACE,inhibitory beta-adrenolityki, MRA, inhibitory SGLT2.Ale większość z tych lekówwymaga nie tylko jednorazowego dawkowania, alerównież eskalacji tej terapii celem

lepszej kontroli choroby. Postępowanie z pacjentami zzachowaną frakcją łagodnie obniżoną czy

z-z obniżoną frakcją wyrzutową, w dużejmierze oparte jest na leczeniuobjawowym, ale również na leczeniu poprawiającymrokowanie i większość pacjentów wwarunkach POZ-tu może być przewlekle leczonawłaśnie lekami, o których potembędziemy mówić.

Ja bym chciała też zwrócićuwagę, że w ramach podstawowej opiekizdrowotnej spotkają się państwo zpacjentami z zaawansowaną niewydolnością serca, którzysą po licznych hospitalizacjach, zobniżoną często frakcją wyrzutową, z ograniczonątolerancją wysiłku, z licznymi chorobamiwspółistniejącymi, też z problemem utrzymania właściwychwartości ciśnienia tętniczego, z zaburzeniamifunkcji nerek czy zaburzeniami elektrolitowymi.

No właśnie i to sąci pacjenci o najgorszym tak naprawdęrokowaniu.

A jeżeli chodzi o badaniai wpływ tak naprawdę na dalszelosy pacjenta.

U każdego pacjenta z niewydolnościąserca mogą Państwo wykonać badanie EKG,badania laboratoryjne, rentgen klatki piersiowej.Na echo przezklatkowe niestety musząPaństwo skierować pacjenta do kardiologa, któryto badanie wykona.

Oczywiście te najczęstsze zmiany wzakresie EKG, którymi mogą Państwo sięspotkać, to są zmiany częstoprzewlekłe, na przykład utrwalone migotanie przedsionków,ale już nowy napad migotaniaprzedsionków będzie wskazaniem do pilnej interwencjii skierowania pacjenta do szpitala.

Podobnie komorowe zaburzenia rytmu sercamogą w niewielkiej ilości być obserwowanew zapisach EKG, ale jeżelipacjent skarży się na kołatania serca,omdlenia i widzą Państwo nowezaburzenia rytmu serca, niewątpliwie może tobyć przesłanka do tego, abypacjenta skierować do kardiologa.

Zaburzenia przewodzenia, takie jak blokprawej czy lewej odnogi bywa stałymobrazem w zapisie EKG, alejuż nowe zaburzenia przewodzenia, myślę, żewarto tutaj zastanowić się nadpewnymi wskazaniami do konsultacji kardiologicznej.

W EKG zobaczymy również cechyprzerostu lewej komory, cechy powiększenia lewegoprzedsionka, cechy niedokrwienia czy przebytegozawału serca.

Jeżeli nie widzimy żadnej dynamikinie jest to powód do konsultacjikardiologicznej, ale nowe zmiany, którychnie było w niedawnych zapisach, sugerującychświeże niedokrwienie, niewątpliwie powinny tutajnas skłonić do takiej decyzji oskierowaniu pacjenta do kardiologa.

Niska amplituda QRS, z czymmoże się kojarzyć?Z otyłością, ale jeżeli dotychczaspacjent w EKG nie miał takiejniskiej amplitudy zespołów QRS, możeto sugerować obecność płynu w workuosierdziowym, w przebiegu niewydolności serca,czy można pomyśleć o amyloidosze i

taki pacjent powinien być skierowanyna pewno do kardiologa.Na pewno często państwo kierująpacjenta na rentgen klatki piersiowej.Nowe zmiany sugerujące istotne cechyzastoju w krążeniu płucnym powinny skłonićnas do, czy lekarza wwarunkach POZ-tu do intensyfikacji leczenia diuretycznego.Ale jeżeli to, te cechyzastoju są rzeczywiście nasilone i pacjentskarży się dodatkowo na silnąduszność, istotne pogorszenie tolerancji wysiłku, myślę,że warto pomyśleć już okonsultacji z kardiologiem, a w przypadkuostrej decompensacji niewątpliwie wręcz wskazanebyłoby wezwanie karetki pogotowia celem przekierowaniapacjenta do szpitala.Płyn w jamach opłucnych obserwujemy,jeżeli jest w małej ilości.Natomiast w przypadku zwiększonej dynamikinarastania płynu w jamach opłucnowych niewątpliwiebędzie to wskazanie do, byćmoże wskazanie do hospitalizacji czy dointensyfikacji leczenia niewydolności serca.

Badanie echokardiograficzne jest standardowym, rutynowymbadaniem, które wykonujemy.Ono pozwala nam, kardiologom, zróżnicowaćprzyczyny niewydolności serca, postawić rozpoznanie, pozwalana monitorowanie leczenia i ocenęrokowania.U części pacjentów będzie zachowanafrakcja wyrzutowa, ale mogą występować wadyzastawkowe.Tu widzą Państwo przykład badaniaechokardiograficznego pacjenta z istotnym powiększeniem wszystkichjam serca, zarówno lewej komory,jak i obydwu jam przedsionków zobecnością skrzepliny w świetle lewejkomory.I to niewątpliwie jest obrazecha, szczególnie jeżeli mamy obecność świeżejskrzepliny, do konsultacji kardiologicznej, czy,jeżeli dotychczas pacjent nie był podopieką kardiologa, skierowania pacjenta doszpitala.Także badanie echokardiograficzne jest niezwyklepomocne i oczywiście badanie to będziewykonane przez kardiologa, ale jeżeliPaństwo otrzymujecie wynik od, wynik badaniaechokardiograficznego, które nie było skonsultowanez lekarzem prowadzącym kardiologiem, a widząPaństwo pewną dynamikę zmiany wzakresie obrazu echokardiograficznego, myślę, że wartotakiego pacjenta rzeczywiście skonsultować kardiologicznie.

Inne badania to są badania,które będzie zlecał kardiolog, oczywiście, jeżelibędą odpowiednie kryteria kwalifikacyjne zarównodo badań nieinwazyjnych, takich jak rezonans

magnetyczny serca czy tomografia tętnicwieńcowych, w przypadku pacjentów z podejrzeniemchoroby wieńcowej czy badanie SPECTserca, czy SPECT tak naprawdę układukostnego w przypadku chociażby podejrzeniaamyloidozy, która jest taką sytuacją kliniczną,która daje objawy niewydolności sercaz zachowaną frakcją wyrzutową.

Często będą to również badaniaobciążeniowe, wysiłkowe, a celem oceny film--Funkcjonalnejukładu krążenia, ale też obiektywizacjiobjawów, ale jest to głównie wzakresie kard-- lekarza kardiologa.

Taki zapis EKG, mówimy tutajo ostrych stanach, czyli obraz zawałuserca będzie niewątpliwie takim wskazaniem.Jeżeli dotychczas nie było żadnychinnych zmian, niewątpliwie pilnym wskazaniem dotransportu pilnego pacjenta do szpitala.To, to niewątpliwie i niepowinno nas zmylić fakt, że pacjentdotychczas nie miał rozpoznanej chorobywieńcowej, miał zachowaną frakcję wyrzutową, atu taki obraz EKG.

Natomiast badanie-- w badaniu echoserca, jeżeli widzimy nowe zaburzenia kurczliwości,które nie były wcześniej stwierdzane,a pacjent miał w wywiadzie bólew klatce piersiowej, nie byłwcześniej konsultowany kardiologicznie, myślę, że tojest niewątpliwe wskazanie, w zależnościod stanu klinicznego pacjenta, bądź dokardiologa, bądź do szpitala celemwyjaśnienia kwestii, bo prawdopodobnie pacjent wmiędzyczasie przebył zawał serca.

Również proszę zwrócić uwagę naobniżenie frakcji wyrzutowej i posiadanie układustymulującego, bo to rzeczywiście będziemiało swoje dalsze implikacje.Jasna kwestia.Jeżeli pacjent ma nowe objawysugerujące ostrą niewydolność serca, zaburzenia perfuzjii widzimy, chociażby w EKGczy w badaniach laboratoryjnych niepokojące, istotneodchylenia, to wówczas powinniśmy pacjentaskierować do szpitala.

I właśnie, jeżeli mamy obniżonąfrakcję wyrzutową tak jak poprzednio wobrazie echokardiograficznym, czy jak wtym obrazie echokardiograficznym istotne zaburzenia funkcjiskurczowej lewej komory, rozszerzanie lewejkomory, a pacjent dotychczas nie byłkwalifikowany do implantacji układu stymulującego,wydaje się sensowne, aby o tympomyśleć, a więc powinniśmy takiegopacjenta skierować do kardiologa celem kwalifikacjido urządzeń stosowanych w elektroterapiipacjentów z niewydolnością serca, z obniżonąfrakcją wyrzutową.

To są zarówno urządzenia typuICD, czyli kardiowertery-defibrylatory, o których będziemówił pan docent Januszkiewicz zachwilę.Czy terapia resynchronizująca jako forma

terapii pacjentów z niewydolnością serca, zobniżoną frakcją wyrzutową.I na obrazach rentgenowskich zobacząPaństwo właśnie tego typu urządzenia, upacjenta w stanie stabilnym widzimynormalną sylwetkę serca, bez cech zastojui wszczepiony ICD.

No właśnie, czy te ICDto znaczy, że już nie powinniPaństwo mieć pacjenta pod swojąopieką?Nie, to jest urządzenie, któreczuwa nad pacjentem, wyczuwa groźne dlażycia arytmię komorowe i wrazie wykrycia złożonych komorowych zaburzeń rytmuserca, często skurczów komorowych czymigotania komór, dostarcza właściwą terapię niskobądź wysoko energetyczną i dodatkowopełni funkcję stymulacji serca.

I takie zapisy mogą Państworównież spotkać, jako wyniki z programatorówpo kontroli takich urządzeń.To jest przykład właśnie migotaniakomór, które zostało właściwie zidentyfikowane przezurządzenie i urządzenie rzeczywiście zadziałałoantyarytmicznie.Ale również ICD będziemy implantowaćw ramach zarówno prewencji pierwotnej iwtórnej, czyli wtórnej, czyli poprzebytym nagłym zatrzymaniu krążenia, czy upacjentów po przebytym nietolerowanym hemodynamicznieczęstoskurczu komorowym, a u pacjentów wramach prewencji pierwotnej, to sąpacjenci, którzy mają niewydolność serca wklasie NYHA 2:3, mają istotnieobniżoną frakcję wyrzutową poniżej trzydziestu pięciuprocent, pomimo optymalnej terapii farmakologicznej,co jest istotne, a więc powinniotrzymywać właściwe leczenie w maksymalnychtolerowanych dawkach.I u niektórych pacjentów szczególnychz kardiomiopatiami czy z kanałopatiami równieżmyślimy o implantacji takich urządzeń,więc i pacjenci będą do Państwatrafiać, chociażby nawet w tokuleczenia innych chorób współistniejących.

To są przykłady rentgena pacjentaz urządzeniem wszczepialnym, czyli CRT, któresłuży do resynchronizacji komór serca,czyli do terapii niewydolności serca.Często jest to więcej elektrod,w tym jedna taka drobniejsza, mniejwidoczna na obrazach rentgenowskich, alerównież mogą Państwo dopatrzyć się takichwłaśnie elektrod.To nie powinno dziwić.

Pacjenci właściwie leczeni również takimiurządzeniami nie wymagają tak naprawdę stałegopobytu w szpitalu czy stałejopieki kardiologicznej.Na pewno są pod opiekąpunktów, które kontrolują te urządzenia.Na pewno powinni mieć swojegokardiologa, który czuwa nad bezpieczeństwem całejterapii.Natomiast często zapewne ci pacjencibędą do państwa trafiali już poimplantacjach takich urządzeń.

Ale kiedy pomyśleć, żeby skierowaćpacjenta właśnie do kardiologa celem rozważeniawskazań do implantacji urządzeń typuCRT.To są pacjenci chociażby, którzymają blok lewej odnogi pęczka Hisalub-Inny powód poszerzenia zespołów QRS,a więc szerokie zespoły QRS odpowiadającezaburzeniom przewodzenia śródkomorowego i jednocześniemają istotnie obniżoną frakcję wyrzutową poniżejtrzydziestu pięciu procent i sąpacjentami objawowymi w klasie NYHA dwacztery ambulatoryjnej, którzy otrzymują właściweleczenie.

Ale też spotkają państwo pacjentów,którzy mają istotne wady zastawkowe —duża niedomykalność mitralna u pacjentaz niedokrwienną kardiomiopatią, u pacjenta pozawale serca, który wymaga licznychhospitalizacji.Może okazać się, że powinniśmypacjenta skierować do kardiologa czy doszpitala celem kwalifikacji do naprawytakiej zastawki.W przypadku młodszych pacjentów dooperacji kardiochirurgicznej, w przypadku starszych dozabiegu brzeg do brzegu, przeskórnegozabiegu zmniejszenia niedomykalności zastawki mitralnej, coma wpływ potem na zmniejszenieczęstości hospitalizacji takich pacjentów.

Inny przypadek pacjenta starszego, posiedemdziesiątym szóstym roku życia, który maciężką stenozę zastawki aortalnej.A więc w przypadku pogorszeniatolerancji wysiłku u pacjenta, który dotychczasnie skarżył się na takiedolegliwości, w EKG ma blok lewejodnogi pęczka chwista bądź cechyprzerostu lewej komory i słyszymy szmernad zastawką aortalną, w miejscuosłuchiwania zastawki aortalnej, warto pomyśleć, żeto może być stenoza aortalna,a takie badanie echo powinno byću takiego pacjenta wykonane ijeżeli stwierdzimy ciężką wadę, to niewątpliwietaki pacjent powinien być skierowanydo kardiologa czy do szpitala celemkwalifikacji do zabiegu naprawczego czywymiany zastawki aortalnej, czy zabiegu przeskórnegoTAVI.

No ale na koniec powiemo najważniejszym.To są te sytuacje, kiedyniewątpliwie pilnie pacjenta kierujemy do szpitala.To są postacie ostrej niewydolnościserca, ostra, zdekompensowana, przewlekła niewydolność serca,obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny czyizolowana niewydolność prawokomorowa.

Dziękuję serdecznie za uwagę.