Kontinuum sercowo-naczyniowe. Pacjent kardiologiczny i metaboliczny w świetle wytycznych PTNT/PTK 2024

Szanowni państwo, dziękujemy za uwagęi tak jak powiedziałem, sprawnieprzejdziemy do, części dotyczącej nadciśnieniatętniczego.

I od razu chciałem sięodnieść do wytycznych, zarówno Polskiego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego, jak i równieżEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Nadciśnienia Tętniczego.One w podobnym czasie tedokumenty się pokazały.Od kilku ostatnich lat widzieliśmycoraz większy nacisk na domowe pomiaryciśnienia tętniczego i tutaj tedokumenty dalej, idą dalej właśnie ztym podkreślaniem wagi i znaczeniadomowych pomiarów ciśnienia tętniczego.Dlatego, że jest to popierwsze narzędzie, które może nam posłużyćdo diagnozy nadciśnienia tętniczego.Oczywiście, jeżeli odpowiednio przeszkolimy pacjenta,jeżeli będzie wiedział, że ten pomiarmusi być wykonany, po pierwszena dobrym, certyfikowanym urządzeniu, po pięciuminutach odpoczynku, dwa pomiary, emm,rano, dwa pomiary wieczorem, z tegowyciągnięta średnia, trzy do sześciudni pomiarów.To jest ten optymalny modeldo rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Natomiast jak już włączymy terapięu pacjenta, to domowe pomiary ciśnieniatętniczego powodują, że pacjent jestbardziej zaangażowany.Prace pokazują prace rejestrowe, prace,które pokazują skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego,pokazują, że ci chorzy, którzyregularnie wykonują pomiary w domu, mająlepszą kontrolę ciśnienia tętniczego, wyższąadherencję i stosowanie się do naszychzaleceń.Dlatego ważne jest to, żebyśmyedukowali, jak ten pomiar w domuwykonywać, bo po pierwsze chorybędzie bardziej zaangażowany, a po drugie,jak go dobrze nauczymy, tomy nie będziemy mieli tylu problemówz, no, źle wykonanymi pomiaramii, również obawami pacjenta, żema zbyt wysokie wartości ciśnieniatętniczego, a on na przykład mierzyłciśnienie bez odpoczynku, tylko zmarszu i skarżył się, że tewartości są podwyższone.

To, co się pojawiło wnajnowszych dokumentach, to jest trochę zmiana,zmiana kategorii nadciśnienia tętniczego, dlatego,że o ile nadal nadciśnienie tętniczew warunkach gabinetowych rozpoznajemy powyżejsto czterdzieści na dziewięćdziesiąt, w domowychpowyżej sto trzydzieści pięć naosiemdziesiąt pięć, o tyle wcześniej mieliśmytakie stwierdzenia jak prawidłowe, wysokie,prawidłowe ciśnienie tętnicze, a teraz zobaczcie,mamy optymalne do sto dwadzieściana siedemdziesiąt w domu i wgabinecie.I podwyższone, to jest tenżółty kolor, w domu to jestmiędzy sto dwadzieścia a stotrzydzieści pięć, między siedemdziesiąt a osiemdziesiątpięć, a w gabinecie międzysto dwadzieścia a sto czterdzieści imiędzy siedemdziesiąt a dziewięćdziesiąt dlarozkurczowego.Czyli już nie ma czegośtakiego jak wysokie prawidłowe, tak jaktutaj właśnie ten zakres siętutaj zawierał.Jest to podwyższone ciśnienie tętnicze,które już wymaga naszej uwagi.

Dotychczasowe, tak jak mówiłem państwu,kategorie mieliśmy te prawidłowe, wysokie, prawidłowe.To wszystko wchodzi w obecniezakres podwyższonego ciśnienia tętniczego, nawet zahaczającwłaśnie na coś, co kiedyśbyło nazywane optymalnym ciśnieniem tętniczym, bonawet siedemdziesiąt do siedemdziesiąt dziewięćteż było jako optymalne.Teraz optymalne jest poniżej stodwadzieścia skurczowe, poniżej siedemdziesiąt rozkurczowe.

Wszystko wyżej to jest podwyższonei powyżej stu czterdziestu na dziewięćdziesiątw gabinecie mówimy już onadciśnieniu tętniczym.Także ta grupa pacjentów zpodwyższonym ciśnieniem tętniczym też będzie wymagałaodpowiedniego zaopatrzenia, oceny ryzyka iw razie czego również włączenia terapii,która nie tylko ma obniżyćciśnienie, które jest podwyższone, ale mazmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe u naszychpacjentów.

Po to, żeby oszacować ryzykonaszego pacjenta, czy to z nadciśnieniem,czy z podwyższonym ciśnieniem tętniczym.Po pierwsze poszukujemy już powikłańnarządowych, czyli stwierdzamy, szukamy konkretnie, czymamy już rozpoznaną chorobę sercowo-naczyniową,najczęściej na podłożu miażdżycowym.Czy mamy przewlekłą chorobę nerek?Czy mamy, czy nasz pacjentma już powikłania właśnie sercowe, naczyniowe,powiększenie mięśnia sercowego — tutajMarek nam pokazywał bardzo ładne zapisyEKG, które mogą, to, mogąnas nakierować właśnie na poszukiwanie tegoprzerostu.Patrzymy, czy pacjent ma cukrzycętypu pierwszego, typu drugiego, jak wyglądarównież gospodarka lipidowa.Jeżeli nie ma powikłań narządowych,nie ma jeszcze też rozpoznanej chorobysercowo-naczyniowej.To wykorzystujemy tablicę SCORE2, SCORE2i SCORE2OP do oceny właśnie ryzykasercowo-naczyniowego u naszego pacjenta.

Jak mamy pacjenta z podwyższonymgabinetowym albo domowym ciśnieniem tętniczym irozpoznamy u niego, czyli tojest ten pierwszy krok, stwierdzona chorobasercowo-naczyniowa, przewlekła choroba nerek, powikłanianarządowe.Jeżeli tak, to nasz pacjentde facto od razu wymaga. postępowaniaw postaci wdrożenia farmakoterapii.

Jeżeli nie ma tych powikłańnarządowych, nie ma miażdżycowej choroby, czylijest pacjentem z czystym nadciśnieniemtętniczym.Obliczamy score 2 OP alboscore 2.OP to jest dla osóbstarszych po siedemdziesiątym roku życia.Jeżeli to ryzyko w tablicyscore jest poniżej pięciu procent, tonic z tym podwyższonym ciśnieniemnie robimy.Jeżeli jest powyżej dziesięciu procent,to jest to od razu kandydatdo tego.To, co widzicie teraz Państwopo prawej stronie na dole.Zmiana stylu życia.Jeżeli ta zmiana stylu życianadal nie powoduje spadku ciśnienia poniżejsto trzydzieści na skurczowego iosiemdziesiąt rozkurczowego, to wtedy włączamy farmakoterapię.Najczęściej wtedy jest to wskazaniedo monoterapii.To jest jeden z tychwyjątków od standardu dzisiejszego terapii nadciśnieniatętniczego.Czyli standard jest dwa lekiw jednej tabletce.Tutaj mamy miejsce dla monoterapiiw takiej sytuacji, jeżeli jest pomiędzypięć a dziesięć procent, czylitaka szara strefa, to szukamy dodatkowychczynników ryzyka.Pochodzenie etniczne wysokiego ryzyka, dodatniwywiad rodzinny w kierunku chorób serca,choroby autoimmunologiczne.Dlatego, że proces zapalny związanyz chorobami autoimmunologicznymi też będzie zwiększałprawdopodobieństwo powikłań sercowo-naczyniowych.Jeżeli to stwierdzimy, to teżznowu zmiana stylu życia.Jeżeli to nie pomaga, toterapia nadciśnienia.Jeżeli pacjent nie ma tychczynników, to u płci żeńskiej, ukobiet patrzymy, czy nie byłocukrzycy ciążowej, nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego,porodu przedwczesnego, lub teżnawracających poronień.Jeżeli cokolwiek z tych stanówwystępowało, to znowu jest to pacjentkapodwyższonego ryzyka.I też nie bagatelizujemy tegopodwyższonego ciśnienia, czyli między sto dwadzieściaa sto czterdzieści w gabineciei walczymy o zmianę stylu życia.Jeżeli to nie pomoże, towłączamy monoterapię u takich pacjentów.

Jak mamy pacjenta z nadciśnieniem,powinniśmy wykonać pewien zestaw badań poto, żeby doszacować ryzyko izobaczyć, czy już nie ma powikłańnarządowych.

Na pewno EKG, w którymmożemy właśnie zobaczyć te cechy przerostu,o których wspominał Marek, alena przykład też przebyte epizody niedokrwienne.

Musimy pacjenta odpowiednio antropometrycznie ocenić.BMI, masa ciała, wzrost, badanialaboratoryjne.Chcemy zobaczyć czy nie macukrzycy, czyli glikemia nadciśnienie, hemoglobina glikowana,lipidogram, kwas moczowy, czynność nerek.

Będzie nam to potrzebne przydoborze terapii, ale też stwierdzenie przewlekłejchoroby nerek jest czynnikiem ryzykasamym w sobie.Nie zapomnijmy o badaniu ogólnymmoczu, żeby zobaczyć jaka jest albuminuriai żeby zobaczyć, jaki jestwskaźnik UACR.Jest to dostępne dzisiaj wramach opieki koordynowanej.Możemy sobie szacować to ryzyko,czyli badanie rozszerzone za pierwszym razem,jak diagnozujemy nadciśnienie tętnicze.

Echo serca jest badaniem obowiązkowym,powinno być wykonane u pacjenta zdiagnozą nadciśnienia tętniczego, ale również,jeżeli szukamy mierzyicy, USG tętnic szyjnych,tętnic kończyn dolnych.Zobaczmy NT pro BNP, czyon nie ma niewydolności serca, naprzykład z zachowaną frakcją wyrzutową.

W razie potrzeby, jak szukamywtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego, USG nerekczy też badania, czy teżbadania hormonalne.

Jeżeli zalecamy w ogóle pacjentowi,chcemy zalecić farmakoterapię, to musimy wyedukowaćpacjenta na temat zdrowego stylużycia i tych czynników poza farmakologicznych.

Musimy założyć, że pacjent niema zielonego pojęcia na ten temati niestety w naszym społeczeństwiebardzo często tak jest.Em, bardzo często jest tak,że pacjent nie widzi związku pomiędzyotyłością a chorobami serca inaczyń.W związku z czym musimypoświęcić czas na edukację.

I znowu bardzo się cieszę,że w opiece koordynowanej są poradyedukacyjne.I to jest to miejsce,gdzie możemy powiedzieć masz się ruszać.

Aktywność fizyczna, zarówno aerobowa, jaki również dynamiczne, ale izometryczne ćwiczenia,czyli dźwiganie nawet małych ciężarów,też poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego.

Jak jesteś otyły albo znadwagą, masz schudnąć i mamy narzędziado tego, żeby Ci pomócw tym schudnięciu.Jest to bardzo ważne, jeżelimasz nadciśnienie tętnicze, zredukuj albo odstawzupełnie alkohol.Na pewno nie może palićpacjent bez względu na to, czyma, czy nie ma nadciśnieniatętniczego.

Niech zadba o sen.To też jest bardzo ciekawe,bo bywa tak, że w godzinachporannych na przykład pacjenci mająwzrosty ciśnienia tętniczego.A jak się dopytamy ojakość snu, czy też o to,o której chodzi spać, czysię w nocy budzi, czy sięnie budzi, jak mu sięśpi, to się okazuje, że tomoże być problem, że naprzykład pacjent ma cały dzień dobrzekontrolowane ciśnienie, na przykład tylkorano są podwyższone wartości ciśnienia tętniczego.

Wracając jeszcze do tych elementówzdrowego stylu życia.Prawidłowa higiena snu, o którejpowiedziałem, ale również pamiętajmy o odpowiedniejpodaży potasu.Potas, potrafi obniżać ciśnienietętnicze.Pomidory, banany, wiele innychwarzyw, które zawierają potas.Jeżeli to nie wystarcza, jeżelipacjent nadal ma ten potas przydolnej granicy normy, to powinienmieć suplementację potasu.Wolimy u pacjentów kardiologicznych, żebypotas był bardziej cztery i półdo pięciu niż na przykładtrzy, sześć, trzy, siedem czy, czyw granicach czterech.To powoduje, że jest mniejszeryzyko arytmii, ale również lepsza kontrolaciśnienia tętniczego.No i oczywiście ograniczenie spożyciasoli NaCl.To jest również element, którypotrafi tutaj pomóc rozważyć zastąpienie soliprzez substytuty soli, jak naprzykład chlorek potasu, który dostarcza ipotas, a dodatkowo nie dostarczasodu u pacjenta.

No i teraz ta terapianadciśnienia tętniczego.Dzisiaj u większości pacjentów zaczynamyod dwóch leków.Wyjątki to są pacjenci, którzymają właśnie podwyższone ciśnienie, czyli jeszczenie nadciśnienie.To są również osoby zzespołem kruchości.Osoby starsze z objawową hipotoniąortostatyczną i osoby właśnie starsze poosiemdziesiątym piątym roku życia.Wtedy zacznijmy od jednego lekuw małej czy średniej dawce.Zawsze możemy wyeskalować tą terapię,ale lepiej zacząć od tych mniejszychdawek. Dwa leki w jednej tabletce,z czego trzonem terapii w tejte-- w tym pierwszym etapiepowinny być leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron,czyli albo ACE inhibitor, albosartan z calcium blockerem, albo zlekiem moczopędnym.Jeżeli to nie wystarcza, tosą znowu dwie opcje.Albo eskalujemy te średnie dawkidwóch leków, które mamy w jednejtabletce, albo zamieniamy na trójlekowepołączenie, czyli ACE inhibitor, antagonista kanałuwapniowego i dodatkowo lek moczopędnyw ramach tej terapii.W ciągu jeden trzech miesięcyod rozpoczęcia terapii powinniśmy osiągnąć dobrąkontrolę.Jeżeli pomimo tej terapii niema kontroli, no to jest topacjent, którego raczej powinniśmy kierowaćdo hipertensjologa albo do kardiologa.W międzyczasie można mu włączyćspironolakton albo eplerenon jako kolejny, czwartylek w terapii nadciśnienia tętniczego,i wtedy poszukujemy skuteczno-- niesku—przyczyn nieskuteczności terapii.To, co my dzisiaj chcemyosiągnąć w ramach terapii, to jestna pewno na sam początekzejść poniżej sto czterdzieści na dziewięćdziesiąti to jest coś, cow zupełności wystarczy dla osób starszych,osób z hipotonią sytuacyjną, osóbz izolowanym nadciśnieniem tętniczym skurczowym.Dla pozostałej populacji, czyli młodsipacjenci, którzy dobrze tolerują tą terapięschodzimy poniżej sto trzydzieści naosiemdziesiąt, zbliżając się do stu dwadzieściana siedemdziesiąt, ale nie niżej,niżej mogą być już działania niepożądane.

Pomimo tego sześćdziesiąt pacjent-- pomimotego, że rozpoczynamy terapię tą dwulekowąi staramy się ją eskalować,sześćdziesiąt procent pacjentów na terapii dwulekowejnadal będzie miało nieprawidłową kontrolęciśnienia tętniczego.To może wynikać no zsamego tego, że wymagają więcej leków,ale bardzo często to wynikaz tego, że nie ma pełnejadherencji do terapii.Nie są przyjmowane wszystkie leki,zwłaszcza gdy te leki są oddzielnie.Dlatego warto walczyć o to,żeby rozpoczynać terapię od terapii skojarzoneju naszych pacjentów.

Ja mówiłem, że dzisiaj wwykładzie mamy informację o tym, żemamy leczenie nadciśnienia tętniczego wkontinuum sercowo-naczyniowym, bo nadciśnienie tętnicze jestbardzo często na początku tegokontinuum, ale bardzo szybko pacjent ztym kontinuum przechodzi do fazyz pacjenta, który nie ma żadnejmiażdżycy, do pacjenta, który mana przykład miażdżycę w tętnicach wieńcowych,szyjnych czy tętnicach kończyn dolnych.I o ile w, upacjenta z czystym nadciśnieniem tętniczym możnapostawić znak równości pomiędzy ACEinhibitorem i sartanem, I tak mówiąwytyczne PTNT, o ile upacjenta, który już ma czy tozaburzenia metaboliczne, czy to rozpoznanąmiażdżycę, nawet bezobjawowy przewlekły zespół wieńcowy,czyli bezobjawową chorobę wieńcową, tojest to pacjent, który już wymagainhibitora enzymu konwertującego angiotensynę, dlatego,że w tej populacji pacjentów towłaśnie ACE inhibitory powodują poprawęrokowania, czyli zmniejszenie ryzyka zawału, zgonuz przyczyn sercowo-naczyniowych czy teżzgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

Ja pokażę dzisiaj takie połączenialekowe oparte na perindoprilu.Perindopril, który właśnie u tychpacjentów wieńcowych na podstawie badania EUROPA,czyli takiego sztandarowego badania dlaperindoprilu, pokazał, że włączenie perindoprilu nawetbez nadciśnienia tętniczego w czystymzespole wieńcowym u pacjenta powoduje zmniejszenieryzyka zawału, zgonu, eem, niewydolnościserca również de novo u takichpacjentów.Przykład drugi ACE inhibitoraramipril, który został bardzo dobrze przebadanyw zawale serca i pozawale serca i tam o tym,że poprawia rokowanie.Natomiast te badania stricte jeszczeprzed zawałem serca, w chorobie wieńcowejjuż nie dawały aż takich,aż takich efektów.

To pierwsze połączenie u pacjentawieńcowego, tak jak państwu wspominałem, czylipacjent, który ma nadciśnienie ima zmiany miażdżycowe, no to jestpołączenie, gdzie będziemy mieli ACEinhibitor, a drugim lekiem powinien byćz automatu antagonista kanału wapniowego,lek przeciwdławicowy również u pacjenta, ajednocześnie lek, który też hamujeprogresję blaszki miażdżycowej.

Tak jak wspominałem w wytycznychPolskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zobaczcie, żetylko na samym początku upacjenta z zaburzeniami lipidowymi ACE inhibitorjest na równi, czy teżjakby slash sartan, że może byćzamiennie stosowany.Już w kolejnym etapie bezobjawowyprzewlekły zespół wieńcowy przy sartanie jestliczba jeden, co oznacza, żemoże być stosowany tylko w przypadkunietolerancji ACE inhibitora.I idąc dalej z bezobjawowegoprzewlekłego zespołu wieńcowego do dławicy zprzewlekłym zespołem wieńcowym i dalejstanu polewaskularyzacji czy po zawale serca,czy z niewydolnością serca.Tam wszędzie ACE inhibitory sąlekami z wyboru, lekami preferowanymi.To jest wynik obserwacji badań,które mamy z przeszłości.

Badanie, które było takim badaniemterapii skojarzonej, opartej na perindoprilu, amledipinie,badanie ASCOT i jego przedłużona,nastoletnia obserwacja ASCOT Legacy pokazało,że ta terapia dzisiaj jużstandardowa, ale wtedy nowoczesna, bo badaniesię toczyło na początku dwudziestegopierwszego wieku, gdzie porównywano terapię, którabyła w Stanach stosowana standardowo,czyli tiazyd i beta bloker.Tam był akurat tiazyd iatenolol versus właśnie ta terapia amlodypinaz perindoprillem.Ta terapia metaboliczna, czyli nadciśnienie

tętnicze plus leczenie zaburzeń metabolicznych plusochrona śródbłonka powodowała, że jestmniej zgonów z powodu udarów, jestmniej zgonów przyczyn sercowo-naczyniowych ito w bardzo długim czasie obserwacji,bo piętnastoletnim czasie obserwacji mamy

część pacjentów, u których na początkute dwa leki wybierzemy nieACE inhibitor i Calcium Blocker, alena przykład wybierzemy ICAC inhibitori diuretyk.Na pewno są to osoby,które na przykład skarżą się naobrzęki, bo diuretyk będzie powodował,że te obrzęki się zmniejszą, aamlodypina może nasilać obrzęki.Na pewno będą to teżosoby starsze, dlatego że diuretyki, takiejak indapamid zostały przebadane wpopulacji starszej, pokazując wpływ na poprawęrokowania.Co więcej, mamy bardzo dużyproblem z otyłością dzisiaj u nasw kraju mamy duży odsetekpacjentów z BMI powyżej trzydziestu izastanawiamy się czasami, czy danylek, który działa u pacjenta zBMI dwadzieścia pięć zadziała taksamo u pacjenta z BMI powyżejtrzydziestu, czy nawet powyżej trzydziestupięciu.I to połączenie perindopril zindapamidem, jak Państwo widzicie, działa bardzopodobnie pod kątem siły działaniahipotensyjnego u pacjentów z normalnym BMI,z nadwagą, czyli BMI dwadzieściasiedem trzydzieści, jak i również zotyłością, czyli BMI powyżej trzydziestu.Czyli możemy tą terapię teżekstrapolować do osób otyłych, u którychbardzo często nadciśnienie, dużo częściejnadciśnienie tętnicze występuje niż w populacjiogólnej.To połączenie oprócz tego, żebędzie skuteczne hipotensyjnie, też ma dowodyna to, że poprawia rokowanie.Takim badaniem, które porównywało. Właśnie skutecznośćtej terapii versus dotychczasowy standard terapii,było badanie Advance, gdzie równieżwykazano, że było mniej zdarzeń wieńcowych,mniej zdarzeń nerkowych, mniej zgonówsercowo-naczyniowych i również mieliśmy o czternaścieprocent mniej zgonów z przyczynsercowo-naczyniowych, przepraszam, zgonów z jakiejkolwiek przyczyny.

Zawsze dobierając tą terapię hipotensyjnądo ACE inhibitora dołączane czy tohydrochlorotiazyd, czy indapamid, obydwa lekimają bardzo dobrą skuteczność hipotensyjną isą bardzo mocno przebadane.Hydrochlorotiazyd, zwłaszcza w tych większychdawkach ma za sobą pewne ryzykodiabetogenne, ma również ryzyko większegowpływu na elektrolity.W przypadku indapamidu tego problemunie ma.Jest neutralne pod względem metabolicznymi też neutralne pod kątem wpływuna stężenie potasu u pacjentów.

No i co w sytuacjitych sześćdziesięciu procent pacjentów, u którychdwa leki nie wystarczą, trzebapacjentowi dać w tym momencie trzyleki.I znowu starajmy się, żebydawać je w jednej tabletce, boznowu zwiększa to adherencję doterapii.Ja na koniec Państwu pokażędane z Polski, jaka jest przyczynazłej kontroli ciśnienia tętniczego wpolskiej populacji pacjentów.Te trzy leki to sątrzy leki, które każdy z nichdziała całą dobę, w związkuz czym mamy całodobową kontrolę ciśnieniatętniczego.Po około siedmiu, ośmiu dniachstosowania te trzy leki osiągają pewnąfazę plateau, jeżeli chodzi ostężenie i siłę działania.I mamy tak naprawdę całodobowezabezpieczenie, w związku z czym nietrzeba tej tabletki dzielić, żedawać rano i wieczorem.Wystarczy dać pacjentowi rano iu większości pacjentów zabezpieczy to całodobowyprofil.

Oczywiście są wyjątki, gdzie będziemymieli pacjentów z brakiem nocnego spadkuciśnienia tętniczego, którym będziemy chcielidołożyć jakąś tabletkę wieczorem, żeby tennocny spadek ciśnienia tętniczego był,żeby nie było też wzrostu porannegow zakresie ciśnienia tętniczego.

Każdy z tych leków, tychtrzech, które są tutaj w połączeniu,czyli perindopril, indapamid, amlodypina mataki parametr T do P, czylitrue to peak, czyli siładziałania w chwili przyjęcia kolejnej dawkiversus siła działania w jegoszczycie stężenia powyżej czy też okołodziewięćdziesięciu procent, czyli w momencie,gdy przyjmujemy kolejną dawkę na drugidzień rano, to jeszcze jestdziewięćdziesiąt procent siły działania tego, cobyło w największym, największej siledziałania w ciągu doby.Czyli to daje to całodobowewłaśnie zabezpieczenie u pacjenta.

I czy trzy leki mająsens razem versus trzy leki osobno?Mamy tych prac można bybyło mnożyć bez liku.Jak poszukamy w PubMedzie tąterapię skojarzoną, to de facto wyskakująnam w tej chwili jużsetki, czy nie tysiące prac.Zobaczcie trzy leki ACE inhibitor,lek moczopędny i antagonista kanału wapniowego.Na zielono podawane w jednejtabletce, na niebiesko podawane oddzielnie.Ta sama praktycznie siła działania,ale przez tą skomplikowaną terapię, czylitrzy tabletki, czasami nawet więcej,bo na przykład lek podawany dwarazy dziennie, to się robitych tabletek cztery czy pięć.Pomimo tego, że mamy tąsamą konstelację trzech leków z tychtrzech, trzech tych samych grup,to u pacjentów, u których jestto w jednej tabletce, wartościdocelowe w holterze ciśnieniowym są dużoczęściej osiągane.Przerost mięśnia sercowego wycofuje sięrównież bardziej istotnie u pacjentów, uktórych jest lepsza kontrola ciśnieniatętniczego, która jest uzyskiwana za pomocątego, że mamy właśnie jednątabletkę zamiast trzech tabletek.

Pamiętajmy również, że mamy miejsceczasami dla zastosowania beta adrenolityku, gdynie mamy osiągniętej kontroli ciśnieniatętniczego, ale również w sytuacji, kiedymamy pacjenta z niewydolnością serca,po ostrym zespole wieńcowym, z przewlekłymzespołem wieńcowym, czyli ze stabilnąchorobą wieńcową, jak to kiedyś byłow nomenklaturze jako działanie przeciwdławicowe,my bardzo lubimy ze względu naspecyfikę pacjentów, których mamy woddziale, dziewięćdziesiąt procent pacjentów ma migotanieprzedsionków, w związku z czym,jak mamy pacjenta z nadciśnieniem iz migotaniem, to u nasz automatu dostaje jakiś beta adrenolitykalbo bisoprolol, albo nebivolol, dlategoże mamy zabezpieczoną terapię nadciśnienia tętniczego,a w razie napadu jestod razu wolniejszy napad, czyli jestkontrola częstotliwości rytmu serca utakiego pacjenta.I znowu jak mamy możliwośćłączenia, czyli pacjentowi dajemy ACE inhibitori beta adrenolityk, połączmy tedwa leki ze sobą.Mamy takie kombinacje lekowe, gdziemożemy te dwa leki ze sobąpołączyć, przez co zapewniamy łatwiejsząi bardziej skuteczną kontrolę ciśnienia tętniczegou naszych pacjentów.

Tak jak państwu wspominałem, pokażędane z Polski.W tej chwili w Polsceokoło pięćdziesiąt osiem procent pacjentów nieprzestrzega zaleceń, tak?I to jest najczęstsza przyczynanieskutecznej terapii hipotensyjnej.Jak się dopytamy pacjentów, którzybyli kierowani jeszcze do badań klinicznychna zabieg denerwacji tętnic nerkowych,jaki był, jaka była przyczyna tego,że nie osiągano dobrej kontroliciśnienia tętniczego, u prawie jednej czwartejpacjentów był to dowolny poziomnieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.Po włączeniu, po odpowiedniej kontrolitych zaleceń okazywało się, że pacjenciwcale nie mają opornego nadciśnieniatętniczego, tylko po prostu nie byłyleki stosowane w sposób odpowiedni.

W przestrzeganiu zaleceń pomagają lekizłożone, ułatwienie i upraszczanie terapii.Pamiętajmy, że ten pacjent znadciśnieniem nie ma tylko nadciśnienia.Bardzo często ma również wieleinnych leków.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagęi za chwilę przejdziemy do dyskusjii odpowiedzi na Państwa pytania,na które serdecznie zapraszamy, żeby namje zadawać.