Jak leczyć przeciwzakrzepowo chorego po plastyce tętnicy - planowej lub po zawale?

Szanowni Państwo, powiedzieliśmy parę słówna temat, a nawet nieparę, myślę że ten cały wykładbył niesamowicie inspirujący na tematdyslipidemii, leczenia hipercholesterolemii rodzinnej, ale pamiętajmyo tym, że pacjenci niestetyw wielu wypadkach będą trafiali dopracowni kardiologii inwazyjnej, ponieważ postępmiażdżycy będzie na tyle silny, żealbo dojdzie do pęknięcia blaszkimiażdżycowej, albo do istotnego zwężenia tętnicwieńcowych, a zatem będą wymagalirewaskularyzacji.

Rewaskularyzacji bądź to kardiochirurgicznej, aleznacznie częściej wybieranej rewaskularyzacji przezskórnej.Pojawia się zatem pytanie, wjaki sposób takiego pacjenta można zabezpieczyć,jeżeli chodzi o ryzyko związanez implantowanym stentem, przede wszystkim ryzykozakrzepicy w stencie.W tym celu stosujemy wieleleków, leków przeciwpłytkowych, przeciwzakrzepowych, łącznie lekówprzeciwkrzepliwych.I o tym przez najbliższekilkanaście minut chciałbym z Państwem podyskutować.

Jeżeli popatrzymy na te ryzykazwiązane z angioplastyką wieńcową, to zauważymy,że one wyjściowo, kiedy zaczynaliśmyw latach 70.Leczyć pacjentów mechanicznym udrożnieniem zwężeńw tętnicach wieńcowych były dosyć wysokie.Z czasem dopiero udawało sięcoraz bardziej obniżać takie zjawiska choćbyjak wczesna zakrzepica w stencie,późna zakrzepica w stencie, jak incydentyzwiązane choćby z innymi rodzajaminadmiernej krzepliwości, które mogły się objawiaćpoza samymi tętnicami wieńcowymi.

Jeżeli popatrzymy na skuteczność ostatnichkilkudziesięciu lat, to nie ma wątpliwości,że skuteczne leczenie przeciwpłytkowe jesttym, co jesteśmy w stanie dlanaszego pacjenta po implantacji stentuzaproponować myślę, że najlepiej.

Jeżeli popatrzymy na mechanizm agregacjipłytek, to pamiętajmy o tym, żepęknięta blaszka miażdżycowa głównie stanowistymulację dla aktywacji płytek.Płytki są komórkami, są, sąelementami morfotycznymi naszego układu krążenia, takbym powiedział, które mają takązdolność do zmieniania swojego kształtu iadhezji, a więc przylegania dosiebie.One wymagają aktywacji.Ta aktywacja zachodzi przez kilkapodstawowych receptorów, takich jak P2Y12, stymulowanych,aktywowanych przez ADP, receptora dlatromboksanów, a więc stymulowanego również przeztromboksan, PAR-1 stymulowanego przez trombinę,jak również agregacja, do agregacji dochodzina etapie łączenia się fibrygenu,fibrynogenu z receptorem GP2B3A.

Pamiętajmy też o tym, żecała kaskada osoczowych czynników ryzyka odgrywatutaj kolosalną rolę, m. in.Czynnika dziesięć, czynnika dwa, awięc właśnie trombiny, która następnie będzieaktywowała płytki.A zatem jest to skomplikowanymechanizm o wielu punktach, z wielomapunktami z jednej strony aktywacji,a z drugiej strony miejscami, gdziefarmakologicznie jesteśmy w stanie zabezpieczaćpacjenta, hamować płytki przed ich, przedich aktywacją.

No właśnie, jeżeli popatrzymy, wjaki sposób dochodzi do aktywacji płytek,to zobaczymy, że one zjednej strony zaczynają zmieniać swój kształt,ale również zaczynają wydzielać wpostaci gęstych ziarnistości molekuły, elementy, elementy,cytokiny pewnego rodzaju, które będąstymulowały te płytki wzajemnie.Między innymi będzie ATP, ADP,aktywacja leukocytów, komórek śródbłonka, czynników krzepnięciai innych czynników prokoagulacyjnych, którew zasadzie w sposób nieograniczony będądoprowadzały do wykrzepiania krwi wmiejscu, gdzie pękła blaszka miażdżycowa.To pęknięcie blaszki miażdżycowej, pamiętajmyto naczynie o średnicy około dwóch,trzech milimetrów, a więc niewielejest potrzeba tego skrzepu, aby zamknąćto naczynie i doprowadzić domartwicy mięśnia sercowego.

Z drugiej zaś strony mamypewne czynniki, którymi organizm się broni.To będzie tlenek azotu, tobędzie prostaglandyna, wydzielane ze śródbłonka, którezmniejszają reaktywność płytek krwi, aleniestety są one niewystarczające i organizmsam sobie nie jest wstanie bronić się, jak państwo tutajwidzą przed tymi agresywnie wyglądającymipłytkami, które zostały zaktywowane.

A więc w tym celusięgamy po liczne leki.Leki, które będą z jednejstrony wpływały na cyklooksygenazę pierwszą, awięc kwas acetylosalicylowy, popularna aspiryna.Będziemy starali się hamować tenreceptor P2Y12.Pierwszym lekiem, który, o którymdzisiaj najczęściej myślimy, szczególnie w przypadkuprzewlekłego zespołu wieńcowego, to klopidogrel.Ale pamiętajmy mamy silniejsze lekidoustne, takie jak prasugrel czy tikagrelor,jak również leki podawane dożylnie.Leki pewnie mniej znane wpraktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, alestosowane w ramach opieki szpitalnejsą, jest to cangrelor, lek działającybardzo szybko właśnie po podaniuparenteralnym.Wreszcie mamy leki stosowane taknaprawdę tylko na stole zabiegowym.Są to inhibitory P2, inhibitory2P3A, GP2B3A, eptifibaty, tyrofiban, abciximap, którebędą hamowały agregację płytek, łączeniesię ich między sobą.W varopaxach niestosowane, ale pamiętajmy,że taki lek również był testowanyw badaniach.I wreszcie wpływ na czynnikdziesięć A.Tam mamy całą plejadę leków,głównie przeciwkrzepliwych, takich jak apixaban, edoksaban,rywaroksaban, fondaparinux i heparyny.Natomiast z tych leków wartopewnie cały czas mieć z tyługłowy rywaroksaban.Jest to lek, który faktycznie,jeżeli chodzi o pacjentów po leczeniuangioplastyką wieńcową, ma swoje miejsce.No i wreszcie hamowanie trombinydabigatranem czy bivalirudyną, głównie bivalirudyną wokresie okołozawałowym.

Aspiryna, pamiętajmy to nieodwracalny inhibitorCOX, a więc ona będzie takdługo działała, a więc albodo tego momentu, aż płytka niezostanie wymieniona, aż nie obumrze.Ten lek stosujemy w dawcenasycającej zazwyczaj od stu pięćdziesięciu dotrzystu dwudziestu pięciu miligramów zdawką podtrzymującą siedemdziesiąt pięć miligramów nadobę z dopuszczalną dawką stu.Ten początek działania to okołopół godziny po podaniu leku, awięc relatywnie szybko.Często lek jest to lekz wyboru, który na samym początkupodajemy naszym pacjentom z zawałemserca, zawałem mięśnia sercowego.

Jeżeli chodzi o antagonistów...Receptora P2J12.To pamiętajmy, że mimo żemamy dzielimy je powszechnie na takzwane nowsze, mocniejsze i tensłabszy klopidogrel, to istnieją pewne istotneróżnice pomiędzy tymi lekami.Z jednej strony, jeżeli popatrzymyna ich stopień aktywacji prasugrel orazklopidogrel są to leki, którewymagają aktywacji na poziomie wątroby odpowiedniojednostopniowej w przypadku prasugrelu, odpowiedniodwustopniowej w przypadku klopidogrelu, co wiążesię z czasem aktywacji, zczasem siły ich działania-- znaczy siłąich działania i czasem do-ro-rorozwinięcia pełnego działania, jak również ztym, że w przypadku klopidogrelumamy pewne mutacje, które powodują, żenie u wszystkich osób tenlek będzie równie skutecznie działał.Szacuje się, że około trzydzieściprocent rasy kaukaskiej ma mutację, którasprawia, że nie jest lekw pełni aktywowany w przypadku heterozygot,a homozygotyczna postać doprowadza doznacznego upośledzenia odpowiedzi na klopidogrel.

Lekiem, który się wyróżnia podtym kątem jest tikagrelor.Jest to lek, który jestprolekiem, a więc podany bezpośrednio powchłonięciu się z przewodu pokarmowegohamuje płytki i nie wymaga tutajżadnego procesu aktywacji.

Ja mówiłem chwilę na tematGP2B3A.Pamiętajmy, że stosowany w zasadzietylko i wyłącznie w cath labie,o czym mówiłem, ale jestto lek o bardzo dużej siledziałania.On pozwala wczesne skrzepy wzasadzie natychmiast rozpuszczać, podawane w bolusiezazwyczaj, czasami nawet podawanym dowieńcowo,ma bardzo szybki efekt działania, aleteż niestety z dużym ryzykiemkrwawień do ośrodka, układu nerwowego, stądnie niestosowany zbyt powszechnie, niejako standard.

Jeżeli porównamy sobie leki międzysobą.Już wspominałem o tych drogachpodania.Pamiętajmy o tym, że czasdziałania, czas rozpoczęcia do działania jesttutaj bardzo ważny.Delikatniejszy można by powiedzieć klopidogrelto około kilku godzin, sześciu godzindo rozpoczęcia działania, natomiast znacznieszybciej dlatego preferowane w zawale sercatikagrelor i prasugrel rozwijają swojedziałanie bardzo szybko.No i oczywiście kangrelor wspominany,działający już po dwóch minutach.

Często pytają Państwo, na ileprzed na przykład zabiegiem operacyjnym należyodstawić leki.

Te leki z uwagi naten mechanizm aktywacji.Albo inaczej jeżeli, jeżeli, jeżelichodzi o czas przez jaki będądziałały tikagrelor i klopidogrel łącząsię z płytką z receptorem imniej więcej potrzeba pięć dnina to, żeby od niego sięodłączyły.Natomiast prasugrel jest łączy sięna stałe z receptorem, w związkuz czym czekamy te siedem,czasem i dziesięć dni, aż taknaprawdę trombocyty zostaną usunięte iwymienione.

I tutaj znowu wyróżnia siękangrelor, który działa bardzo krótko imniej więcej już nawet potrzydziestu minutach od odstawienia wlewu przestajedziałać.Stąd też, jeżeli popatrzymy naschematy odstawienia leków przed planowaną angio--przed planowanym zabiegiem operacyjnym naprzykład to kangrelor jest właśnie takimlekiem, który potencjalnie możemy stosowaćw celu zmniejszania czasu bez zabezpieczeniapacjenta po wczesnej implantacji stentu.

Na temat receptora GPA3A janie będę się za bardzo tutajrozwodził, natomiast myślę, że to,co chciałbym przede wszystkim podkreślić, toże dzisiaj tym, który najczęściejwybieramy, to jest eptifibatyd podawany wdwóch bolusach dowieńcowych o relatywniejak na te leki kontrolowanym, kontrolowanejsile działania.

To, co jest najważniejsze wpraktyce lekarza rodzinnego, to myślę to,że dla każdego pacjenta powinniśmyustalić pewnego rodzaju złoty środek, jeżelichodzi o siłę zahamowywania płytek.Pamiętajmy o tym, że zbytsilne zahamowanie będzie wiązało się znadmiernymi ryzykami krwawień, natomiast zbytsłabe zahamowanie płytek to ryzyka niedokrwienne.

Proszę spojrzeć, jest cały szeregczynników ryzyka, które będą wpływały nato, że poza samym faktemwyboru silnego lub słabszego leku przeciwpłytkowego,no pacjent będzie miał cechykliniczne, czynniki kliniczne, ryzyka krwawienia iniedokrwienień.

Popatrzmy przez chwilę na tezwiązane z nadmiernym ryzykiem krwawień.To na pewno wiek, tochoroby współistniejące, takie jak cukrzyca, jakchoroba nerek, jak wywiad onkologiczny.No na pewno pacjenci, którzymają niedokrwistość, pacjenci z niską liczbąpłytek.To są ci pacjenci, którzyniestety, ale chętnie zakrwawią.Wywiad udaru mózgu, wywiad krwawień,wywiad przetoczeń w przeszłości to sąte rzeczy, o które powinniśmyzapytać pacjenta.I wreszcie różnego rodzaju leki,które będziemy stosowali równolegle.Pamiętajmy o tym, że stosowanieniesterydowylw leków przeciwzapalnych, jak również oczywiściedoustnych leków przeciwcierpliwych będą zwiększałyryzyko krwawień i o to teżnależy dopytywać pacjenta.

Z drugiej zaś strony czynnikiryzyka niedokrwiennego w pewnej części siębędą ze sobą pokrywały.Proszę spojrzeć, ja mówiłem natemat współistniejących chorób, takich jak przewlekłachoroba nerek.Jest ona również czynnikiem zdarzeńniedokrwiennych.Wiek powyżej siedemdziesięciu pięciu lat

również się powtarza, a więc trochęnie mamy tutaj wyboru.Ale jeżeli chodzi o planowanyzabieg chirurgiczny albo cukrzycę, to sąte czynniki, które będą zwiększałyryzyko niedokrwienne.

Istnieją również bardzo ważne cechyzwiązane z jakością i z rodzajemi techniką przeprowadzanej interwencji natętnicach wieńcowych angioplastyki.Ci pacjenci, którzy mają większąliczbę leczonych naczyń albo mieli implantowanąwiększą liczbę stentów lub teżdłuższą sumaryczną długość stentów.To są ci pacjenci, którzypewnie skorzystają z bardziej intensywnej terapiiprzeciwpłytkowej.Również takie techniki jak stentowaniebifurkacji albo pnia lewej tętnicy wieńcowej.To wszystko w raporcie zangioplastyki powinno się znaleźć.A dla Państwa jako tych,którzy wspierają pacjenta w wyborze terapii,przepisują te leki.Warto pamiętać o tych cechach,aby ich szukać w raporcie isię nimi posiłkować.

TaRównowaga, o którą, którą próbujemyosiągnąć, będzie równowagą indywidualną dla każdegopacjenta.Bo proszę spojrzeć z jednejstrony te ryzyka kliniczne, ale zdrugiej strony lek, jaki wybieramydla pacjenta, będzie wpływał na to,czy uda nam się zachowaćtą równowagę.Pamiętajmy, że w pierwszym okresiemniej więcej trzydziestu dni po implantacjistentu przeważać będzie ryzyko ostrejzakrzepicy w stencie.Ryzyka niedokrwienne będą tutaj przeważały.Stąd to hamowanie płytek ileczenie krzepliwe będzie bardzo ważne.Po tym okresie mamy sytuacjęodwrotną.Stent endotelizuje, a więc wygajasię w naczyniu i zaczynają przeważaćryzyka związane z krwawieniami.Te trzydzieści dni nie jestwybrane arbitralnie.Ono pochodzi z badań klinicznych,które zostały przeprowadzone na różnych platformachwstęowych, szczególnie na tych platformach,które są platformami ciężkościennymi.

Szanowni Państwo, jeżeli byśmy mielisobie spojrzeć na dostępne strategie leczenia,to leczenie będziemy wybierali wzależności z jednej strony ryzyko krwawień,z drugiej strony ryzyko niedokrwienne.Jeżeli mamy pacjenta z wysokimryzykiem krwawień, to zobaczmy, że możemydeeskalować terapię przeciwpłytkową, możemy jązatrzymać albo możemy zmienić dawkę naniższą lub też zmienić leczeniena mniej intensywne.

I tak oto proszę spojrzećw przewlekłym zespole wieńcowym.To jest standardowe sześć miesięcyterapii przeciwpłytkowej podwójnej, gdzie później zmieniamyna pojedynczy lek, może byćzastąpiony krótszą terapią, już nawet miesięcznąalbo trzymiesięczną, po której przechodzimyna pojedynczy lek.Może to być aspiryna alboklopidogrel.Z drugiej zaś strony, jeżelichodzi o pacjentów po ostrym zespolewieńcowym, możemy skrócić tą terapięnawet do jednego miesiąca, choć jestto raczej wyjątek.Raczej, jeżeli myślimy o skracaniu,to do trzech, sześciu miesięcy podwójnejterapii przeciwpłytkowej, po której zostawiamypacjenta z jednym lekiem.A alternatywą ewentualnie jest równieżdeeskalacja terapii, a więc przejście pacjentana przykład z leczenia aspirynąplus prasugrelem na aspirynę plus klopidogrel,a więc deeskalację w kierunkusłabszego leku przeciw-przeciwpłytkowego.

Szczególnie u pacjentów, którzy dobrzeodpowiedzieli w ciągu pierwszego miesiąca naprzykład na, na leczenie podwójnąterapią przeciwpłytkową.

U pacjentów wysokiego ryzyka zdarzeńniedokrwiennych z kolei będziemy chcieli wydłużyćterapię przeciw-niedokrwienną, przeciwpłytkową albo włączyćterapię przeciwkrzepliwą.

Proszę spojrzeć, badanie PEGASUS54 testowałotaką hipotezę.I z jednej strony aspiryna,która zostaje lifelong, albo w dwóchramionach testowych dodawano mimo wszystkosilny lek przeciwpłytkowy, taki jak tikagrelor,przez okres kolejnych dwunastu miesięcyobserwacji i sprawdzano, jakie będą incydentysercowo-naczyniowe.I proszę spojrzeć dodanie silniejszegoleku, wydłużenie tej terapii istotnie redukowałopo dwunastu, po trzydziestu sześciumiesiącach zdarzenia sercowo-naczyniowe.No działo się to niestetykosztem trochę wyższych liczby krwawień, alenie były to krwawienia związaneze zgonem, a więc summa summarumefekt netto jest korzystny.

A więc dodajemy silniejszy lekprzeciw-przeciwpłytkowy.

Inną strategią, jaką możemy, pojaką możemy sięgnąć, to jest zkolei połączenie aspiryny z lekiemprzeciwkrzepliwym, a więc z riwaroksabanem dwarazy dwa i pół.Dawka nasycajo-dawka naczyniowa naszego pacjenta,którą kontynuujemy.Z jednej strony leczenie przeciwpłytkowe,z drugiej strony leczenie przeciwkrzepliwe.Szczególnie pacjenci z cukrzycą, pacjenciz chorobą obwodową, z miażdżycą obwodową,którą możemy stwierdzić w badaniuultrasonograficznym.Pacjenci po licznych incydentach wprzeszłości są kandydatami do tego typustrategii wydłużania tego leczenia.

Ta eskalacja terapii znajduje swojemiejsce w wytycznych.Proszę spojrzeć, ja wracam jeszczeraz do przewlekłego zespołu wieńcowego iu tych pacjentów, którzy niemają wysokiego ryzyka krwawień, a mająwysokie ryzyko niedokrwienne, po tychsześciu miesiącach możemy rozważyć właśnie połączenieaspiryny z tikagrelorem albo zprasugrelem jako wydłużenie lub też aspirynyz riwaroksabanem w dawce naczyniowejdwa razy dwa i pół.Istnieje też taka możliwość, abyśmynie stosowali aspiryny na przykład upacjentów, którzy nie mogą tegoleku przyjmować, aby sięgnąć po tikagrelorw dawce dwa razy dziewięćdziesiątw monoterapii, ale silnego leku hamującegofunkcje płytek.

Ta eskalacja terapii przeciwpłytkowej poprostym zespole wieńcowym znajduje swoje odzwierciedleniew podobnym jakby kombinacji leczenia.Tu również znajdujemy miejsce nariwaroksaban.Znajdujemy również miejsce dla leczeniasilnym lekiem wydłużonej terapii.To są wskazania dwa A,a więc należy to rozważać, jakrównież możemy sięgać po tąkombinację.Tikagrelor w dawce dwa razydziewięćdziesiąt.Po dwunastu miesiącach kontynuujemy toleczenie przez okres dwudziestu czterech miesięcyi jest, jest to sposóbna zabezpieczenie pacjenta przed incydentami sercowo-naczyniowymi.

Niestety wielu pacjentów ma zarównowysokie ryzyko krwawień, jak i wysokieryzyko niedokrwienne.Musimy indywidualizować tą terapię.No w tym miejscu pewniemusimy w pewnym sensie zważyć teczynniki ryzyka, które pokazałem wcześniejze sobą.

Pewnego rodzaju pomocą może byćsięgnięcie po skalę, po kalkulatory wyliczającetakie ryzyko.Jednym z nich jest kalkulatorPrecise DAPT, który z jednej stronybierze parametry morfotyczne pacjenta, wiekpacjenta, funkcje nerek, informacje o wywiadziekrwawień i wylicza dla danegopacjenta w sposób zindywidualizowany ryzyko zdarzeńniedokrwienne, ryzyko zdarzeń krwawień ina tej podstawie niejako wspiera nasządecyzję, czy warto jest wydłużyćleczenie, czy może warto jest toleczenie utrzymać standardowe lub jeskrócić.

Pewnego rodzaju specyfiką na pewnojest leczenie pacjentów, którzy wymagają równieżprzewlekłej antykoagulacji.I tutaj ta domyślna strategialeczenia to podawanie pacjentowi potrójnej terapiiprzeciw, potrójnej terapii, która składasię z terapii przeciwpłytkowej podwójnej ileczenia przeciwkrzepliwego, a więc. Doustny antykoagulantz aspiryną i klopidogrelem przez okresjednego tygodnia, a następnie utakiego chorego przejdziemy na podwójną terapię,gdzie będziemy mieli doustny antykoagulanti pojedyncze leczenie, zazwyczaj klopidogrelem przezokres kolejnych sześciu miesięcy ipo tym okresie wycofanie leku przeciwpłytkowegoi zazwyczaj będziemy stosowali lek,pojedynczy NOAC, jeżeli chodzi oprzewlekły zespół wieńcowy, a wostrym zespole wieńcowym sięgniemy tutaj postrategię dwunastu miesięcy podwójnej terapii,dopiero po dwunastu miesiącach będziemy stosowalimonoterapię doustnym antykoagulantem.

Oczywiście mamy pacjentów z wysokimryzykiem niedokrwiennym.U tych pacjentów ta różnicabędzie przede wszystkim dotyczyła braku skracaniaterapii i wręcz wydłużenia tejpotrójnej terapii z jednego tygodnia dojednego miesiąca.Czynniki ryzyka wysokich, wysokiegoryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, niedokrwiennych są podobnedo tych, które wymieniałem wcześniej,więc nie będę jeszcze raz nadtym się rozwodził.

Zatem, szanowni państwo, ta strategiaindywidualizacji, która znajduje w ostatnim opublikowanymtomach kardiologii polskiej przez profesoraTomanika artykule, pokazuje, że dla naszychpacjentów w nowoczesnych wytycznych mamynowoczesne rozwiązania.

I zupełnie na koniec szanownipaństwo, pamiętajmy, że algorytmy zmiany inhibitoryP2Y12 zależą od tego, czymamy do czynienia z przewlekłym czyz ostrym zespołem wieńcowym.W ostrym zespole wieńcowym zawszepowinniśmy stosować dawki nasycające, natomiast wprzewlekłym zespole wieńcowym tylko poprzerodzeniu z tikagreloru na inny P2Y12stosujemy dawkę nasycającą ze względuna to, że tikagrelor jest lekiemodwracalnym.I wreszcie, jeżeli chodzi oprzerywanie terapii przed planowanym zabiegiem pamiętajmy,że ten minimum jeden miesiącleczenia powinien być zachowany, ponieważ wcześniejstent nie jest w pełniendotydyzowany i możemy mieć problem zostrą zakrzepicą w sensie wokresie okołozabiegowym.Dziękuję bardzo.