Pacjent po zawale serca – jak odpowiednio kontrolować czynniki ryzyka?

Choroby sercowo-naczyniowe nie tylko pozostają wiodącą przyczyną zgonów na świecie, ale również skutkują pogorszeniem jakości życia, utratą aktywności zawodowej i wiążą się z wysokimi kosztami dla systemów opieki zdrowotnej. Obecnie choroby sercowo-naczyniowe odpowiadają aż za 43% zgonów w Polsce [1].  Do głównych wyzwań współczesnej kardiologii należy leczenie zawałów serca, niewydolności serca, a także zaburzeń rytmu serca. 

Zawał serca definiuje się patofizjologicznie jako śmierć komórek mięśnia sercowego z powodu długotrwałego niedokrwienia. Według danych z Narodowego Funduszu Zdrowia, w 2019 r. w Polsce wystąpiły ok. 103 tys. ostrych zespołów wieńcowych, w tym 78,6 tys. zawałów serca (27 tys. z uniesieniem odcinka ST i 51,6 tys. bez uniesienia odcinka ST) [2]. W naszym kraju jest około 160 pracowni hemodynamicznych, które świadczą całodobowe usługi dla chorych z podejrzeniem zawału serca. Leczenie jego ostrej fazy w Polsce nie odbiega od standardów europejskich, co znajduje potwierdzenie w podobnej do innych krajów śmiertelności okołozawałowej [3]. Śmiertelność z powodu zawału serca różni się pomiędzy krajami, ale obserwuje się trend spadkowy [4]. Niemniej jednak, szacuje się, że około 12% pacjentów po incydencie niedokrwiennym umiera w ciągu kolejnych 12 miesięcy [5], a niemal co piąty chory umiera w trakcie 3 lat [6]. Wśród głównych przyczyn tego stanu rzeczy wymienia się:

1. brak odpowiednich interwencji dotyczących stylu życia, 
2. niezadowalające stosowanie się do zaleceń lekarskich przez pacjentów, 
3. brak indywidualnie dostosowanej aktywności fizycznej podczas programów rehabilitacji kardiologicznej. 

W grupie pacjentów po zawale serca kluczowa z punktu widzenia rokowania pozostaje odpowiednia kontrola czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Niezmiernie ważne jest osiągnięcie docelowego stężenia cholesterolu LDL, które przekłada się na rokowanie pacjentów kardiologicznych. Indywidualne cele terapeutyczne są wyznaczane na podstawie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, jednak chorzy po zawale serca wyjściowo mają co najmniej wysokie ryzyko. W Polsce zaburzenia gospodarki lipidowej są obserwowane aż u około 20 milionów osób [7]. Ponadto, według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących prewencji sercowo-naczyniowej, mieszkańcy naszego kraju należą do grupy wysokiego ryzyka chorób układu krążenia, a hipercholesterolemia jest ich najważniejszym modyfikowalnym i jednocześnie suboptymalnie kontrolowanym czynnikiem ryzyka [8]. Celem prewencji wtórnej jest kontrola wszystkich czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, co stanowi duże wyzwanie w kontekście codziennej praktyki klinicznej ze względu na ograniczony dostęp do lekarzy oraz złożoność procesu rehabilitacji po zawale serca. Według danych z dostępnej literatury, w populacji polskiej wszystkie znane czynniki ryzyka są kontrolowane optymalnie, czyli w odniesieniu do wartości sugerowanych przez odpowiednie wytyczne towarzystw kardiologicznych, jedynie u 2,9% pacjentów z chorobą wieńcową [9]. Co więcej, aż 18% pacjentów po zawale serca doznaje ponownego incydentu niedokrwiennego w trakcie 5-letniej obserwacji [10]. Wyniki te świadczą o potrzebie optymalizacji opieki nad chorymi, jak również ich edukacji, która przekłada się na stosowanie zaleceń lekarskich.

Jednym z głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest podwyższone stężenie cholesterolu LDL, które promuje dalszy rozwój blaszek miażdżycowych prowadzących do niedokrwienia mięśnia sercowego. Na podstawie dotychczasowych licznych analiz naukowych, w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyznaczono cel terapeutyczny stężenia cholesterolu LDL u pacjentów po zawale serca poniżej 55 mg/dl i/lub redukcję jego stężenia o przynajmniej 50% względem wartości wyjściowej [11]. Warto podkreślić, że na podstawie dostępnych danych naukowych ustalono, że im stężenie cholesterolu jest niższe, tym lepsze rokowanie pacjentów kardiologicznych. Postuluje się także, że im szybciej docelowe wartości zostaną uzyskane, tym większa korzyść dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby dokładnie wyjaśnić pacjentom zasadność intensyfikacji leczenia z punktu widzenia ich rokowania i ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w przyszłości. Dyslipidemia jest podstępną chorobą, która nie boli. Niejednokrotnie jest przez to bagatelizowana przez pacjentów, co przekłada się na niezadowalające stosowanie się do rekomendacji lekarskich. 

Pierwszym rzutem leczenia hipolipemizującego pozostają popularne statyny. Są to molekuły, które za sprawą plejotropowego efektu działania zyskały popularność w środowisku lekarskim. Niestety, nie wszystkim pacjentom udaje się uzyskać docelowe wartości stężenia cholesterolu LDL, niejednokrotnie nawet pomimo stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny. Kolejnym krokiem leczenia, po ustaleniu nieskuteczności terapii maksymalną dawką silnej statyny, jest dodanie ezetymibu, czyli leku wzmacniającego efekt obniżający stężenie cholesterolu. U wybranych pacjentów po zawale serca można rozważyć włączenie statyny w połączeniu z ezetymibem bezpośrednio po zawale serca. Dostępne są połączenia lekowe w ramach single pill combination, co przekłada się na lepszą adherencję chorych. W przypadku nieosiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu LDL po 4-6 tygodniach od inicjacji terapii lub przy nietolerancji leczenia, należy rozważyć zastosowanie inhibitora PCSK9 lub inklisiranu. Jest to długo działający inhibitor wątrobowej syntezy PCSK9, który także znacznie obniża stężenie LDL [8]. Inklisiran naśladuje proces interferencji RNA w organizmie, co prowadzi do zwiększenia liczby receptorów LDL w wątrobie, zwiększając w ten sposób klirens LDL-C z krążenia. Modyfikacje chemiczne inklisiranu oraz mechanizm działania umożliwiają uzyskanie skutecznego obniżenia stężenia cholesterolu. Lek został zarejestrowany na podstawie wyników badań ORION, gdzie wykazano, że obniża on stężenie LDL-C nawet o 52% u pacjentów z podwyższonym stężeniem LDL-C pomimo stosowania maksymalnych tolerowanych dawek statyn [12]. Po podaniu dawki początkowej i kolejnej dawki po 3 miesiącach, inklisiran stosowany dwa razy do roku to również zaadresowanie kwestii nieregularnego przyjmowania tabletek przez pacjentów. Dla niektórych chorych zastosowanie inklisiranu lub inhibitorów PCSK9 może być jedyną opcją umożliwiającą osiągnięcie celów terapeutycznych.

Wyżej wspomniane leki są dostępne w ramach programu lekowego Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi B.101. Na dedykowanej stronie https://gsl.nfz.gov.pl/GSL/GSL/ProgramyLekowe dostępna jest lista placówek realizujących poszczególne programy lekowe. Niestety, obecnie liczba objętych nimi pacjentów pozostaje niezadowalająca i na podstawie opracowanych analiz wnioskuje się, że istnieje potrzeba lepszego wykorzystania dostępnych metod leczenia z wizją poprawy rokowania pacjentów kardiologicznych. 

Obecnie obserwujemy stałą ewolucję i postęp w leczeniu chorych z zawałem serca. Coraz więcej uwagi przykłada się do odpowiedniej kontroli czynników ryzyka u takich osób. Jedną z kwestii wymagających zaadresowania po zdarzeniu niedokrwiennym jest dyslipidemia pozostająca kluczowym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wymagającym ścisłej kontroli. Dostępne metody leczenia pozwalają adekwatnie leczyć naszych pacjentów, należy jedynie odpowiednio je wykorzystać, w tym poprzez kierowanie do kwalifikacji do programu lekowego.

_PL2403259608