MIZS – najczęstsza przewlekła choroba reumatyczna wieku rozwojowego

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) to najczęstsza przewlekła choroba reumatyczna wieku rozwojowego. Choć jej pierwsze objawy pojawiają się w gabinecie POZ, bywają niecharakterystyczne. Wczesne wykrycie i skierowanie dziecka do poradni reumatologicznej pozwala uniknąć powikłań.

Czym jest MIZS?

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (ang. juvenile idiopathic arthritis, JIA) to heterogenna grupa przewlekłych, zapalnych chorób stawów o nieznanej etiologii, występujących u dzieci poniżej 16. roku życia, utrzymujących się co najmniej 6 tygodni. Częstość występowania waha się w zależności od populacji, sięgając nawet 23 przypadków/100 000. 

Niewłaściwie rozpoznany i nieleczony proces zapalny w przebiegu MIZS może prowadzić do:

• utraty wzroku,
• zaburzeń wzrostu, wymagających stosowania suplementacji hormonalnej,
• zaburzeń rozwoju kośćca – m.in. deformacji stawów, niedorozwoju żuchwy, 
• zespołu aktywacji makrofagów – potencjalnie śmiertelnego powikłania,
• osteoporozy,
• amyloidozy.

Lekarz rodzinny lub pediatra często jako pierwszy obserwuje objawy choroby – dlatego jego rola w wczesnym rozpoznaniu i prawidłowym skierowaniu pacjenta jest kluczowa.

Patofizjologia i podtypy MIZS

MIZS nie jest jednorodną jednostką chorobową, lecz grupą schorzeń o wspólnym mianowniku – przewlekłym zapaleniu stawów. U podłoża leżą zaburzenia regulacji układu odpornościowego, prowadzące do niekontrolowanej aktywacji limfocytów T i B, wydzielania cytokin prozapalnych oraz uszkodzenia błony maziowej i chrząstki stawowej.

Zgodnie z klasyfikacją ILAR (International League of Associations for Rheumatology), wyróżnia się 7 podtypów MIZS.

• Postać nielicznostawowa – zajęte ≤4 stawy w ciągu pierwszych 6 miesięcy, najczęściej staw kolanowy i skokowy, zwykle dotyka dzieci w wieku od 2 do 4 lat. Obserwuje się zaniki mięśni okolicy zajętego stawu, zaburzenia rozwoju kości. Najczęstszym podstawowym objawem jest przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka. W tej postaci MIZS nie występują objawy ogólne.
• Postać wielostawowa (WMIZS) – zajęcie ≥5 stawów w ciągu 6 miesięcy. Obecność lub brak czynnika reumatoidalnego (RF) dzieli tę postać na dwie osobne jednostki, jednak w obu przypadkach może dojść do deformacji występujących typowo w reumatoidalnym zapalenia stawów (np. palce butonierkowate i w kształcie łabędziej szyi). 
  • WMIZS RF(-) zwykle dotyka dzieci w wieku 1–3 lata oraz w okresie późnego dzieciństwa i dojrzewania, cechuje się asymetrycznym zapaleniem stawów (najczęściej zajęte są stawy kolanowe, łokciowe i nadgarstkowe). Oprócz tego proces zapalny obejmuje kręgosłup szyjny i stawy skroniowo-żuchwowe. Występuje sztywność poranna >1h oraz przewlekłe zapalenie naczyniówki. Objawy ogólne są rzadkie.
  • WMIZS RF(+) zwykle dotyka dzieci >9. r.ż., cechuje się symetrycznym zapaleniem drobnych stawów rąk (w tym międzypaliczkowych bliższych, podobnie jak w RZS) oraz stóp. Zajęte są także stawy skroniowo-żuchwowe oraz kręgosłup szyjny. Szybko dochodzi do deformacji objętych procesem zapalnym stawów. Występują objawy ogólne (utrata masy ciała, stan podgorączkowy, osłabienie). Na ciele pojawiają się guzki reumatoidalne. Jednak choroba rzadko prowadzi do powikłań typowych dla RZS (np. zespołu Felty’ego). Niemniej nieleczona jest śmiertelna.
• Postać o początku uogólnionym – dotyczy dzieci w każdym wieku. Cechuje się występowaniem objawów ogólnych (m.in. złego samopoczucia, utraty masy ciała, osłabieniem). Gorączka pojawia się codziennie, a jej obecność koreluje z samopoczuciem pacjenta. Występuje także drobnoplamista wysypka o łososiowym kolorze, najczęściej zajmująca tułów oraz proksymalne części kończyn. Najczęściej zajęte są stawy kolanowe, nadgarstkowe i skokowe. Często dochodzi do zapalenia pochewek ścięgnistych. Obserwuje się także limfadenopatię (węzły są powiększone, symetryczne i niebolesne) oraz splenomegalię. 
• Postać związana z entezopatią (ERA) – obejmuje MIZS oraz zapalenie przyczepów ścięgien. Zwykle dotyczy dzieci w wieku 10–13 lat. Cechuje się asymetrycznym zapaleniem stawów, najczęściej biodrowych, kolanowych i skokowych. Początek choroby może przebiegać pod postacią zapalenia kości śródstopia lub tkanek miękkich tej okolicy. Często występuje zapalenie przyczepów ścięgien, szczególnie kończyn dolnych, co wiąże się z silnymi dolegliwościami bólowymi. Może dojść do zajęcia stawów kręgosłupa oraz stawów krzyżowo-biodrowych. Występują objawy ogólne oraz ostre zapalenia błony naczyniowej oka. 
• Postać łuszczycowa – zwykle występuje u dzieci w wieku 2–3 lat oraz w okresie późnego dzieciństwa i dojrzewania. Cechuje się asymetrycznym zapaleniem stawów. Najczęściej zajęty jest jeden staw. Proces zapalny obejmuje zwykle staw kolanowy, skokowy lub biodrowy. Możliwe jest zajęcie tkanek okołostawowych oraz stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Z zapaleniem stawów współwystępuje łuszczyca, która może przebiegać nietypowo i ustępować. Początek objawów łuszczycy nie musi być jednoczesny z objawami zapalenia stawów by postawić rozpoznanie. W tej postaci MIZS występuje m.in. zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie błony śluzowej jelita, objawy ogólne.

W POZ najważniejsze jest rozpoznanie, że utrzymujące się objawy zapalenia stawów lub ścięgien i ograniczenie ruchomości stawu u dziecka wymaga dalszej diagnostyki w kierunku MIZS, niezależnie od postaci klinicznej.

Obraz kliniczny JIA – na co zwrócić uwagę w gabinecie POZ?

Objawy MIZS mogą być mało charakterystyczne. Zwrócić uwagę może:

• chód utykający,
• ograniczenie ruchomości stawu (np. trudność z pełnym wyprostowaniem kolana),
• obrzęk jednego lub kilku stawów,
• sztywność poranna,
• niechęć do aktywności fizycznej.

W badaniu fizykalnym można stwierdzić obrzęk, ocieplenie, ograniczenie ruchomości i tkliwość w obrębie stawu i otaczających go tkanek miękkich. W zależności od postaci choroby obraz kliniczny będzie obejmować m.in.:

• drobnoplamistą wysypkę, 
• guzki reumatoidalne, 
• powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, 
• zmiany łuszczycowe na skórze i paznokciach (zagłębienia, białe zabarwienie i inne).

Diagnostyka MIZS – co można zrobić w POZ?

Rozpoznanie MIZS wymaga utrzymania się objawów zapalenia stawu ≥6 tygodni po wykluczeniu innych przyczyn. Należą do nich m.in.:

• uszkodzenia mechaniczne stawów,
• nowotwory (np. białaczki, neuroblastoma),
• zaburzenia hematologiczne (krwawienia dostawowe w hemofilii),
• układowe choroby tkanki łącznej (młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa uogólniona),
• zapalenia stawów w przebiegu infekcji oraz nieswoistych zapaleń jelit.

Badania podstawowe:

• morfologia krwi obwodowej z rozmazem, OB, CRP,
• ocena funkcji wątroby i nerek,
• RF,

• USG stawu (pozwala stwierdzić obecność wysięku czy przerostu błony maziowej),
• RTG stawu (pozwala stwierdzić zaniki kostne, nadżerki, zwężenie szpar stawowych, zrosty).

W zależności od podejrzewanej przyczyny objawów zasadne może być zlecenie innych badań, np. USG jamy brzusznej, badania ogólnego moczu. 

Znaczenie wczesnego rozpoznania chorób reumatologicznych

Opóźnienie rozpoznania MIZS istotnie zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia stawów i deformacji. Wczesne włączenie terapii pozwala na uzyskanie remisji u części pacjentów. 

W leczeniu stosuje się NLPZ (np. diklofenak 0,5-3 mg/kg m.c./d w 3 dawkach podzielonych – zarejestrowany u dzieci >1. r.ż.), glikokortykosteroidy (dostawowo oraz ogólnoustrojowo, np. prednizon 0,05-2 mg/kg m.c./d). Lekiem modyfikującym przebieg choroby, stosowanym w pierwszym rzucie jest metotreksat. Dostępne jest także leczenie biologiczne w ramach programów lekowych.