Zespół jelita drażliwego

Krótka teoria

Zespół jelita drażliwego (IBS - Irritable Bowel Syndrome) to przewlekła choroba jelit związana z zaburzeniem regulacji osi mózg-jelito. Częstość występowania na świecie IBS w populacji ogólnej wynosi 11% [2]. Zespół jelita drażliwego stwierdza się około dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [2]. Połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35. rokiem życia [2]. Rozpoznanie IBS powinno być oparte na IV Kryteriach Rzymskich. 

Wyróżnia się cztery główne podtypy IBS: 

• IBS z dominującym zaparciem - powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2 wg Bristolskiej skali uformowania stolca i jednocześnie poniżej 25% wypróżnień – uformowanie typu 6 i 7
• IBS z dominującą biegunką - powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7, a jednocześnie poniżej 25% wypróżnień – uformowanie typu 1 i 2
• IBS ze zmiennym rytmem wypróżnień - powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7 oraz jednocześnie powyżej 25% wypróżnień – uformowanie typu 1 i 2
• niesklasyfikowana postać IBS - pozostałe przypadki [1].

Wywiad

• Jaki charakter ma ból brzucha? Gdzie jest zlokalizowany? Czy budzi pacjenta w nocy? - ból brzucha jest nawracający, występuje minimum jeden dzień w tygodniu przez ostatnie trzy miesiące, ma związek z wypróżnieniem, ze zmianą częstotliwości wypróżnienia lub ze zmianą uformowania stolca  (patrz wyżej: IV Kryteria Rzymskie)
• Czy coś wywołuje lub nasila objawy IBS (bóle brzucha, biegunka, zaparcie, wzdęcia)? - posiłek, stres oraz godzinny poranne stanowią czynniki nasilające objawy IBS
• Czy pacjent zgłasza inne objawy tj.: senność, częste bóle głowy i pleców w odcinku lędźwiowym, nocne oddawanie moczu, częste i naglące oddawanie moczu, zaburzenia miesiączkowania i dyspareunię, zaburzenia psychiczne? - pacjenci z IBS często zgłaszają objawy spoza przewodu pokarmowego, które mogą zaburzać obraz kliniczny choroby
• Czy pacjent zgłasza alarmujące objawy tj.: krótki czas trwania objawów, występowanie objawów w nocy, niezamierzona utrata masy ciała, stany podgorączkowy lub gorączkę, krew w stolcu - objawy te wymagają diagnostyki endoskopowej i wykluczenia chorób organicznych
• Czy pacjent posiada czynniki ryzyka wystąpienia choroby organicznej tj.: wiek >50 lat, dodatni wywiad w kierunku raka jelita grubego, celiakii, nieswoistych chorób zapalnych jelit? - czynniki te zwiększają ryzyko wystąpienia innej przyczyny objawów niż IBS i wymagają diagnostyki endoskopowej

• Czy pacjent w ostatnim czasie przeszedł ostry infekcyjny epizod nieżytu żołądkowo-jelitowego? - ryzyko rozwoju IBS jest 4,2-krotnie wyższe u pacjentów po przebytym zakażeniu żołądkowo-jelitowym w ciągu ostatniego roku niż u osób, u których ono nie wystąpiło [2]
• Czy pacjent choruje na schorzenia psychiatryczne? - u 70–90% chorych z IBS występują zaburzenia psychiczne (szczególnie depresyjno-lękowe)

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. W większości przypadków badanie przedmiotowe nie wykazuje istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na:

1. Stan odżywienia i nawodnienia - spadek masy ciała stanowi objaw alarmowy, przewlekłe odwodnienie jest czynnikiem ryzyka zaparć

2. Badanie jamy brzuszne

• badanie palpacyjne - u niektórych chorych z IBS można stwierdzić tkliwość w obrębie esicy; wyczuwalne masy mogą być masami kałowymi lub patologicznymi zmianami np. nowotworowymi, 
• wodobrzusze - stanowi objaw alarmowy

3. Badanie per rectum - wskazane u większości pacjentów z bólem brzucha (jeśli z wywiadu brak jasnych przesłanek o etiologii innej niż jelitowa)

4. W przypadku bólów podbrzusza: badanie narządów płciowych.

UWAGA! CZERWONA FLAGA 

• objawy alarmowe: krew w stolcu, niezamierzona utrata masy ciała (10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub chorób zapalnych jelit - postępowanie: pilne skierowanie na kolonoskopię, ew. wystawienie karty DILO (po wyczerpaniu możliwości diagnostycznych w POZ)

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie IBS należy ustalać na podstawie objawów klinicznych. Badania dodatkowe powinno się ograniczyć do minimum, a kolonoskopia jest wykonywana tylko w wyjątkowych przypadkach (objawy alarmowe, >50. r.ż) [3]. 

• Jeśli występują objawy alarmowe (krew w stolcu, niezamierzona utrata masy ciała (10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub chorób zapalnych jelit) oraz u pacjentów >50 r.ż. (jeśli wcześniej nie wykonywali przesiewowej kolonoskopii) → skieruj w trybie pilnym na kolonoskopię 

• Jeśli nie występują objawy alarmowe → zleć wykonanie morfologii krwi: niedokrwistość - wymaga wykluczenia nowotworu jelita grubego i stanowi wskazanie do wykonania kolonoskopii, leukocytoza -  należy wziąć pod uwagę przyczyny infekcyjne objawów oraz nieswoiste choroby zapalne jelit 
  • W przypadku podejrzenia IBS z dominująca biegunką, ze zmiennym rytmem wypróżnień lub postaci niesklasyfikowanej należy oznaczyć CRP i zaproponować odpłatne oznaczenie kalprotektyny w stolcu -  leukocytoza, podwyższone CRP i kalprotektyna wymagają pogłębionej diagnostyki różnicowej z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.
  • W uzasadnionych przypadkach klinicznych można rozważyć zlecenie:
    • TSH
    • badania mikrobiologicznego i parazytologicznego stolca
    • USG jamy brzusznej
    • badań endoskopowych przewodu pokarmowego

Zalecenia

1. Leczenie niefarmakologiczne: 

• edukacja - wytłumaczenie istoty choroby i uspokojenie pacjenta, dobra relacja lekarz-pacjent
• dieta 
  • regularne, bez pośpiechu spożywanie posiłków
  • zwiększona podaż rozpuszczalnego błonnika pokarmowego (np. psyllium - preparat babki płesznika, babka jajowata) do 10-25 g/d
  • dieta low-FODMAP (diety o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli) - zaleca się czasowe (przez 6 tygodni) stosowanie diety, a następnie powolne jej rozszerzanie i trwałą eliminację produktów nasilających dolegliwości IBS

^{źródło: https://www.dietetykaopartanafaktach.pl/low-fodmap/}

• umiarkowana aktywność fizyczna, normalizacja wskaźnika masy ciała (BMI)
• leczenie psychologiczne - jeśli typowe leczenie trwające 3–6 mies. nie przynosi pożądanych efektów, a nasilenie objawów wiąże się ze stresem lub zaburzeniami emocjonalnymi, pomoc psychologa może być skuteczna 

2. Leczenie farmakologiczne

• Leki stosowane we wszystkich postaciach IBS
  • leki rozkurczowe - hioscyna, drotaweryna, mebeweryna, alweryna 
  • leki przeciwdepresyjne TLPD, SSRI (amitryptylina, doksepina, desipramina, fluoksetyna, imipramina, paroksetyna, trimipramina) - w najmniejszych skutecznych dawkach przez 4–12 tygodni
  • leki prokinetyczne - trimebutyna
  • leki łagodzące wzdęcia - symetykon, dimetykon
  • olejek z mięty pieprzowej

• Leki stosowane w niezaparciowej postaci IBS
  • ryfaksymina - zlecana 14 dniowa terapia z możliwością powtórzenia schematu po 4 tygodniach u pacjentów, którzy odnieśli korzyści z wcześniejszego leczenia

• Leki stosowane jedynie w IBS z dominującym zaparciem
  • makrogole (PEG)
• Leki stosowane jedynie w IBS z dominującą biegunką
  • loperamid

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 22) zgłosiła się z powodu występującego od 2 lat bólu brzucha i biegunki. Chora skarży się na skurczowe bóle podbrzusza, wzdęcia oraz luźne wypróżnienia (4-6/dziennie) występujące ok. 2 dni w tygodniu. Wydaje się, że ból brzucha pojawia się krótko po posiłkach lub w okresach wzmożonego stresu i ustępuje po wypróżnieniu. Objawy po raz pierwszy pojawiły się po rozstaniu z chłopakiem. Pacjentka nie leczy się na inne schorzenia, nie przyjmuje żadnych leków na stałe. Dodatkowo zgłasza niewielki niepokój i lęk związany z dolegliwościami, które podaje. Wywiad rodzinny w kierunku nieswoistych chorób zapalnych jelit, celiakii, chorób nowotworowych jest negatywny. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, lekki wzdęty, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. W badaniu per rectum bz. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia oraz kalprotektyna w kale (zaproponowano odpłatne wykonanie badania). Kontakt z wynikami badań. Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego wysnuto podejrzenie zespołu jelita drażliwego (IBS), pacjentka spełnia IV Kryteria Rzymskie i nie prezentuje objawów alarmowych tj. krew w stolcu, niezamierzona utrata masy ciała ( 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub chorób zapalnych jelit. Wytłumaczono istotę choroby oraz przedstawiono zalecenia dietetyczne oraz dotyczące aktywności fizycznej. Zaproponowano również konsultację psychologiczną. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad 

Kontrola z wynikami badań. W zleconych badaniach laboratoryjnych nie zaobserwowano odchyleń od normy. Pacjentka po 3 tygodniach stosowania diety low-FOODMAP zauważyła niewielkie ustępowanie objawów. Rozpoczęłą również psychoterapię.

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń

Zalecenia i leczenie

Utrzymano zalecenia jak dotychczas tj. regularne, bez pośpiechu spożywanie posiłków, dietę low-FOODMAP, umiarkowaną aktywność fizyczną, a w razie dolegliwości bólowych olejek z mięty pieprzowej. Zaplanowano wizytę kontrolną za 12 tyg., ewentualnie wcześniej w razie niepokojących dolegliwości.

Kody ICD-10

MAT-PL-2101005-1.0-05.21

Referencje

• Skrzydło-Radomańska, B, Szczepanek, M, Bartnik, W, Zespół jelita drażliwego w: Gajewski, P, Interna Szczeklika Mały Podręcznik 2019/2020. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020; 612-614. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.4.14  (ostatni dostęp: 30.04.2021)
• Pietrzak, A, et al. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterology Review. 2018; 13 (4).
• Adrych, K, Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. Varia Medica. 2019; 3 (2).