Niedokrwistość

Krótka teoria

Niedokrwistość to obniżenie stężenia hemoglobiny (Hb) do <13 g/dl u mężczyzn i <12 g/dl u kobiet (<11 g/dl w okresie ciąży i <10 g/dl w połogu), przeważnie z proporcjonalnym zmniejszeniem hematokrytu i liczby krwinek czerwonych.

Ze względu na nasilenie niedokrwistość klasyfikowana jest jako:

• łagodna: Hb 10–12 g/dl u kobiet i 10–13 g/dl u mężczyzn,
• umiarkowana: Hb 8–9,9 g/dl,
• ciężka: Hb 6,5–7,9 g/dl,
• zagrażająca życiu: Hb <6,5 g/dl.

Niedokrwistość przewlekła może przebiegać bezobjawowo lub dawać niespecyficzne objawy ogólne, dlatego tak istotna jest okresowa kontrola morfologii krwi. Jej rozpoznanie powinno skłaniać do przeprowadzenia szerszej diagnostyki w celu ustalenia przyczyny.

Różnicowanie przyczyn niedokrwistości

_{^{Na podstawie Interna Szczeklina. Mały podręcznik 2023/2024. Kraków, 2023.}}

Wywiad

• W jakim wieku jest pacjent? Jakiej jest płci? – niedokrwistość u mężczyzn i u kobiet po menopauzie zawsze wymaga pogłębionej diagnostyki ukierunkowanej na poszukiwania źródła krwawienia. W tych grupach pacjentów najczęstszą przyczyną przewlekłej utraty krwi jest patologia przewodu pokarmowego. Co ważne, w 10% przypadków za niedokrwistość odpowiedzialna jest choroba górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego; 
• Czy pacjentka miesiączkuje? Jeśli tak, ile trwają i jak obfite są krwawienia miesięczne? Jeśli nie, od jakiego czasu? Czy występują krwawienia z dróg rodnych inne niż miesiączka? Czy jest pod opieką ginekologa? – u kobiet w wieku przedmenopauzalnym najczęstszą przyczyną niedokrwistości są obfite krwawienia miesięczne. Taki wywiad powinien skłonić do pogłębienia diagnostyki ginekologicznej. Możliwe przyczyny krwawienia z dróg rodnych obejmują: polipy endometrium i szyjki macicy, mięśniaki, PCOS, endometriozę, działania niepożądane antykoncepcji hormonalnej (szczególnie jednoskładnikowej), raka szyjki macicy, raka trzonu macicy, przerost endometrium;
• Czy pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią? – ciąża oraz laktacja są okresami zwiększonego zapotrzebowania na żelazo oraz kwas foliowy i w połączeniu z niedostateczną podażą zwiększają ryzyko wystąpienia niedokrwistości; 
• Czy pacjent odczuwa osłabienie, męczliwość, upośledzenie koncentracji i uwagi, ból lub zawroty głowy, uczucie szybkiego bicia, kołatania serca, duszność? Od kiedy trwają objawy? – są to niespecyficzne objawy niedokrwistości, niezależne od jej przyczyny (diagnostyka różnicowa objawów, patrz: Duszność, Kołatanie serca. Zaburzenia rytmu serca, Zmęczenie. Osłabienie);
• Czy pacjent zauważył niezamierzoną utratę masy ciała? – objaw alarmowy chorób nowotworowych i nieswoistych chorób zapalnych jelit (częstsze w grupie młodych pacjentów);
• Czy występuje gorączka? – w połączeniu z innymi objawami może świadczyć o zapaleniu płuc, gruźlicy, zakażeniu układu moczowego, nieswoistych chorobach zapalnych jelit, chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego;
• Czy pacjent zauważył skłonność do krwawień z błon śluzowych lub wybroczyny? Czy ma nawracające infekcje? Czy uskarża się na ból kości, brzucha? – objawy mogące sugerować zaburzenia w pozostałych liniach szpikowych (np. aplazję szpiku, białaczkę);
• Czy pacjent zauważył spaczone łaknienie, suchość skóry, bolesne pękanie kącików ust, zwiększoną łamliwość, osłabienie paznokci (oraz podłużne rowki na nich) i włosów? – są to objawy długotrwałej niedokrwistości z niedoboru żelaza;
• Czy pacjent zaobserwował pieczenie, powiększenie i zaczerwienienie języka, parestezje rąk i stóp, drętwienie kończyn, zaburzenia chodu (najwcześniejszy objaw zwyrodnienia sznurów tylno-bocznych rdzenia to utrata czucia położenia drugiego palca stopy oraz czucia wibracji), zaburzenia funkcji poznawczych, zmienność nastroju, zaburzenia funkcji poznawczych (zespół otępienny)? – objawy związane z ciężkim niedoborem wit. B12;
  
• Czy wystąpiły krwiste lub fusowate wymioty albo stolce z domieszką krwi lub o smolistym zabarwieniu? – objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz: Krwawienie z przewodu pokarmowego, sekcja: Wywiad);
• Czy wystąpiła krew w moczu (szczególnie skrzepy krwi)? – krwiomocz może być przyczyną niedokrwistości i objawem nowotworu nerki lub pęcherza moczowego, kłębuszkowych zapaleń nerek, zakażeń układu moczowego (patrz: Krwiomocz. Białkomocz, sekcja: Wywiad);
• Czy pacjent odkrztusza krew lub krwistą plwocinę? – przyczyną krwioplucia może być zakażenie układu oddechowego, nowotwór płuc, gruźlica (patrz: Krwioplucie, sekcja: Wywiad);
• Czy pacjent jest honorowym dawcą krwi? – utrata krwi związana z wielokrotnym dawstwem może doprowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza;
• Czy pacjent przeszedł gastrektomię, operację bariatryczną, resekcję jelita? Czy choruje na celiakię lub ma jej objawy (przewlekła biegunka, bóle brzucha, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, utrata masy ciała, wymioty, afty w jamie ustnej, zapalenie opryszczkowe skóry, objawy neurologiczne, niepowodzenia położnicze)? Czy choruje na zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (autoimmunologiczne lub związane z H. pylori)? Czy w wywiadzie rodzinnym występują inne choroby autoimmunologiczne, celiakia? – wszystkie wymienione stany upośledzają wchłanianie w przewodzie pokarmowym żelaza lub wit. B12;
• Czy pacjent stosuje dietę wegetariańską lub wegańską? Czy dieta jest bogata w fosforany, szczawiany, fityniany, taninę (nadmiar herbaty, kawy, kaszy, orzechów, grochu, szpinaku, soi, nabiału)? Czy pacjent spożywa surowe lub krótko gotowane zielone warzywa liściaste? Czy nadużywa alkoholu? – czynniki te mogą być związane z niedostateczną podażą lub zaburzonym wchłanianiem żelaza, wit. B12, kwasu foliowego;
• Jakie leki pacjent przyjmuje na stałe? – leki takie jak fenytoina, sulfasalazyna, metotreksat, trimetoprim zwiększają ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego; przewlekłe stosowanie IPP zaburza wchłanianie wit. B12; cytostatyki, fenylobutazon, chloramfenikol, sulfonamidy, związki złota, chlorochina, chlorpropamid, fenytoina, allopurynol, tiazydy mogą wywołać niedokrwistość aplastyczną; metylodopa, cefalosporyny, analogi puryn mogą spowodować immunologiczną hemolizę;
• Czy pacjent choruje na choroby przewlekłe (np. przewlekłe zakażenia), choroby nowotworowe, nieswoiste choroby zapalne jelit, choroby autoimmunologiczne (np. układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia naczyń)? – przewlekły stan zapalny prowadzi do zmniejszonej produkcji erytrocytów i rozwinięcia się niedokrwistości chorób przewlekłych;
• Czy pacjent choruje na przewlekłą chorobę nerek (PChN) lub ma jej czynniki ryzyka (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenia nerek w wywiadzie)? – PChN jest związana ze zmniejszonym wytwarzaniem EPO, pewnego stopnia hemolizą i zaburzeniem wchłaniania żelaza;

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza u mężczyzn i u kobiet po menopauzie, niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na suplementacje, niedokrwistość z towarzyszącymi objawami z układu pokarmowego lub u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego – pogłębienie diagnostyki i poszukiwanie źródła przewlekłego krwawienia (szczegółowe postępowanie – patrz: Postępowanie diagnostyczne); 
• Utrata masy ciała, ból brzucha, czynniki ryzyka raka w wywiadzie – podejrzenie nowotworu przewodu pokarmowego – wystawienie karty DiLO i pilne skierowanie na gastroskopię/kolonoskopię;
• Niezamierzona utrata masy ciała, gorączka (szczególnie wahania ciepłoty ciała), częste infekcje, podkrwawianie z błon śluzowych, powstawanie wybroczyn – może wskazywać na chorobę hematoonkologiczną – wystawienie karty DiLO i pilna konsultacja hematologiczna;
• Fusowate wymioty w wywiadzie, niedociśnienie tętnicze, tachykardia, omdlenie, zawroty głowy, splątanie – sugerują masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) i wstrząs – pilny transport pacjenta do szpitala przez ZRM w celu wykluczenia zagrażającego życiu krwawienia z GOPP;
• Utrata masy ciała, krwiomocz – podejrzenie choroby nowotworowej układu moczowego (rak pęcherza moczowego, rak nerki) – należy skierować pacjenta na USG jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem układu moczowego, w przypadku wykrycia zmian podejrzanych wystawić kartę DiLO;
• Krwioplucie, utrata masy ciała, zmiana głosu, chrypka, palenie w wywiadzie, zmiana charakteru kaszlu – w przypadku podejrzenia nowotworu płuc należy wystawić kartę DiLO i skierowanie do poradni pulmonologicznej;
• Objawy wstrząsu związane z masywnym ostrym krwawieniem, takie jak tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego (początkowo ciśnienie może być w normie lub może wystąpić hipotensja ortostatyczna), skąpomocz/bezmocz, zaburzenia świadomości, zaburzenia toru oddychania – pacjent powinien być jak najszybciej przetransportowany do szpitala przez ZRM; w oczekiwaniu na ambulans należy wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe: monitorować podstawowe parametry (BP, SpO2, HR), w miarę możliwości zapewnić natlenienie krwi (tlenoterapię bierną), ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z uniesionymi nogami (z wyjątkiem pacjentów z niewydolnością krążenia), założyć obwodowe wkłucie dożylne i przetoczyć płyny (zacznij od 500 ml 0,9% NaCl);
• W badaniach laboratoryjnych wykonywanych w ramach POZ alarmujące są poniższe odchylenia:
  • ciężka niedokrwistość z Hb < 6 g/dl → transport do szpitala w celu przetoczenia KKCz;
  • zmiany dotyczące innych linii krwinkowych (leukocytów, płytek krwi) – choć mogą występować też w przypadkach niedokrwistości z niedoboru żelaza i wit. B12, powinny budzić niepokój (szczególnie w połączeniu ze splenomegalią i skazą płytkową w badaniu przedmiotowym czy też nawracającymi zakażeniami w wywiadzie) i ukierunkować diagnostykę w stronę chorób hematoonkologicznych – więcej informacji przedstawiono w poradniku dotyczącym białaczek → należy pilnie skierować do hematologa (zapewne niezbędna będzie biopsja szpiku).
    

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego
  • stan świadomości, kontakt z pacjentem;
  • jeżeli pacjent zgłasza utratę masy ciała, należy obliczyć BMI.
• Ocena parametrów życiowych
  • ciśnienie krwi – ciśnienie skurczowe krwi (SBP) <90 mmHg może oznaczać wstrząs, w tym przypadku związany z ostrym krwawieniem;
  • HR – tachykardia może być objawem wynikającym z kompensacji wstrząsu lub ciężkiej niedokrwistości;
  • liczba oddechów na minutę;
  • saturacja;
  • temperatura – gorączka może świadczyć o zapaleniu płuc, gruźlicy, zakażeniu układu moczowego, nieswoistych chorobach zapalnych jelit, chłoniaku.
• Oglądanie skóry i błon śluzowych
  • bladość – objaw niedokrwistości; 
  • blada, zimna, spocona skóra, powrót włośniczkowy >2 s. – objawy hipoperfuzji obwodowej związanej z centralizacją krążenia w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego;
  • zażółcenie – sugeruje niedokrwistość hemolityczną, może także wystąpić w niedoborze wit. B12;
  • drobne wybroczyny na skórze, krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej, nosa, dróg moczowych i dróg rodnych, rzadziej zagrażające życiu krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie śródczaszkowe – wskazują na współistniejącą skazę krwotoczną małopłytkową. Samoistne objawy pojawiają się przy wartości płytek krwi <30 000/µl; 
  • sucha skóra, bolesne pęknięcia kącików ust, blade, kruche paznokcie z podłużnymi rowkami, cienkie, łamliwe, łatwo wypadające włosy o rozdwojonych końcach – cechy długotrwałej niedokrwistości z niedoboru żelaza;
  • objawy odwodnienia, czyli sucha skóra i błony śluzowe, zmniejszona elastyczność skóry, wolno prostujący się fałd skórny – mogą wystąpić m.in. w ciężkim rzucie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub w przebiegu biegunki towarzyszącej krwawieniu z przewodu pokarmowego;
  • limfadenopatia – może sugerować chorobę rozrostową jako przyczynę niedokrwistości.
• Badanie klatki piersiowej
  • płuca należy opukać i osłuchać – poszukiwanie możliwej przyczyny krwioplucia: zapalenia płuc, oskrzeli, gruźlicy, nowotworu płuca – koniecznie oceń wydzielinę (patrz: Krwioplucie, sekcja: Ocena kliniczna pacjenta);
  • serce należy osłuchać – tachykardia związana z poważną niedokrwistością, ew. wady zastawkowe będące przyczyną duszności i zwiększonej męczliwości.
• Badanie brzucha
  • oglądanie – wysklepienie brzucha, wzdęcie, blizny pooperacyjne;
  • osłuchiwanie – ocena perystaltyki (w niedrożności porażennej – osłabiona bądź brak, w niedrożności mechanicznej – metaliczne tony, szczególnie słyszalne przy nasileniu się bólu, z czasem coraz dłuższe przerwy);
  • opukiwanie – wyklucz wodobrzusze, hepato– i splenomegalię;
  • palpacja – przed przystąpieniem do badania należy zapytać pacjenta o określenie lokalizacji ew. bólu brzucha i zbadać bolesną okolicę jako ostatnią. Podczas badania oceń obronę mięśniową, objaw Blumberga (miejscowe? rozlane?), objaw Chełmońskiego, objaw Rovsinga i objaw Goldflama. Sprawdź, czy nie ma wyczuwalnych oporów. Zbadaj wątrobę i śledzionę – splenomegalia może sugerować przewlekłą hemolizę, infekcję wirusową, chorobę rozrostową układu krwiotwórczego.
• Badanie per rectum
  • koniecznie u każdego pacjenta z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego! – przy oglądaniu należy zwrócić uwagę na obecność guzków krwawniczych i ich odprowadzalność oraz obecność szczeliny odbytu.

• Badanie neurologiczne
  • Wykonuj w szczególności przy podejrzeniu niedokrwistości z niedoboru wit. B12. Zbadaj obowiązkowo, jeśli pacjent zgłasza objawy neurologiczne. Uwzględnij:
    • ocenę chodu,
    • ocenę równowagi (próba Romberga),
    • ocenę czucia głębokiego i wibracji,
    • ocenę odruchów ścięgnistych i pozapiramidowych,
    • ocenę napięcia mięśniowego – zmniejszone w ciężkim niedoborze,
    • ocenę słuchu i wzroku – zaburzenia w ciężkim niedoborze,
    • obecność i stopień otępienia (MMSE – Mini-Mental State Examination).

Postępowanie diagnostyczne

BADANIA LABORATORYJNE:

Morfologia krwi z rozmazem:

• Diagnoza niedokrwistości: 
  • hemoglobina (<13,5 mg/dl u mężczyzn, <12 mg/dl u kobiet),
  • hematokryt (<40% u mężczyzn; <37% u kobiet), 
  • erytrocyty (<4,2 mln//μl u mężczyzn; <3,5 mln/μl u kobiet).

Przy interpretacji wyniku należy wziąć pod uwagę wiek i choroby towarzyszące pacjenta, a także dynamikę rozwoju niedokrwistości.

• Ocena średniej objętości erytrocytu – MCV (norma: 82–92 fl):
  • zmniejszone – niedokrwistość mikrocytarna (niedobór żelaza, rzadziej: talasemia, niektóre przypadki niedokrwistości chorób przewlekłych, niedokrwistości syderoblastycznych);
  • w normie – niedokrwistość normocytowa (ostra niedokrwistość pokrwotoczna, niedokrwistości hemolityczne, niedokrwistość chorób przewlekłych, niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek, niedokrwistość aplastyczna, wczesna faza niedokrwistości z niedoboru żelaza, niedokrwistość niedoborowa mieszana);
  • zwiększone – niedokrwistość makrocytowa (niedobór B12 i/lub kwasu foliowego, przewlekłe choroby wątroby,alkoholizm, polekowa, związana z chemioterapią, zespół mielodysplastyczny – MDS).

• Ocena współczynnika zmienności rozkładu objętości erytrocytów – RDW-CV, czyli zróżnicowania wielkości erytrocytów (norma: 11,5–14,4%):
  • zwiększony – niedobór żelaza (pierwszy parametr morfologii, który ulega zmianie!), niedobór B12 i/lub kwasu foliowego, niedokrwistość mieszana, ostra niedokrwistość pokrwotoczna, większość niedokrwistości hemolitycznych, zespół mielodysplastyczny (MDS), przewlekłe choroby wątroby.
• Ocena liczby leukocytów:
  • obniżone – niedobór B12, niedobór żelaza (10% chorych z ciężkim niedoborem), niedokrwistość chorób przewlekłych, aplazja szpiku, MDS, ostra białaczka szpikowa;
  • podwyższone – niedokrwistość chorób przewlekłych, przewlekła białaczka szpikowa, ostra białaczka szpikowa, ostra niedokrwistość pokrwotoczna.
• Ocena liczby płytek krwi:
  • obniżone – aplazja szpiku, MDS, ostra białaczka limfoblastyczna, ostra białaczka szpikowa, przewlekła białaczka szpikowa, niedobór wit. B12 (umiarkowana małopłytkowość, zazwyczaj >50 tys./μl);
  • podwyższone – przewlekła białaczka szpikowa, niedobór żelaza (najczęściej w zakresie górnej granicy normy), niedokrwistość chorób przewlekłych.

Ocena parametrów gospodarki żelaza

Jest istotna w diagnostyce różnicowej niedokrwistości mikrocytowych, pozwala na odróżnienie niedoboru żelaza i niedokrwistości chorób przewlekłych. Składa się z oceny: 

• stężenia żelaza w surowicy;
• TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza – miara stężenia transferyny);
• stężenia ferrytyny (najlepszy wyznacznik niedoboru żelaza przy braku stanu zapalnego);
• wysycenia transferyny żelazem – TSAT (badanie niedostępne w koszyku świadczeń POZ);
• stężenia wolnego receptora dla transferyny (niedostępne w POZ);
• zaawansowanych wskaźników czerwonokrwinkowych – zawartość hemoglobiny w retikulocytach oraz odsetek erytrocytów hipochromicznych (niedostępne w warunkach POZ).

• Ocena liczby retikulocytów (norma: 0,5,-1,5%; 20-100 tys./μl przy braku niedokrwistości; w przypadku niedokrwistości taki wynik w liczbach bezwzględnych należy uznać za zbyt niski – produkcja retikulocytów powinna wzrosnąć; rozważ czy nie występuje zaburzenie erytropoezy):
  • zmniejszone: niedokrwistość aplastyczna, przełom aplastyczny w anemii hemolitycznej, nieleczone niedokrwistości niedoborowe, niedokrwistość chorób przewlekłych, związana z PChN;
  • zwiększone: niedokrwistość hemolityczna, ostra pokrwotoczna (ale nie bezpośrednio po krwotoku), niedokrwistości niedoborowe po leczeniu.
• Witamina B12, kwas foliowy: oznaczane przy obrazie niedokrwistości makrocytowej w morfologii krwi lub czynnikach ryzyka niedoboru B12 i folianów.
• Białko C-reaktywne (CRP), odczyn opadania krwinek czerwonych (OB – coraz rzadziej): podejrzenie niedokrwistości chorób przewlekłych. Oceniaj zawsze wraz z panelem badań żelaza.
• Bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, LDH: podejrzenie hemolizy. Pacjenta należy skierować do poradni hematologicznej w celu dalszej diagnostyki.
• Kreatynina, mocznik, badanie ogólne moczu, oznaczenie białka w moczu: podejrzenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej choroby nerek. Skieruj pacjenta do poradni nefrologicznej.

INNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE ISTOTNE W NIEDOKRWISTOŚCI: (szczególnie z niedoboru żelaza)

• Gastroskopia i kolonoskopia: badanie szczególnie ważne w ukierunkowaniu diagnostyki na procesy nowotworowe żołądka i prawej połowy okrężnicy, krwotoczne zapalenie żołądka, zanikowe zapalenie żołądka związane z H. pylori, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, nieswoiste choroby zapalne jelit. U pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza sugestywny wywiad, wskazujący na przyczynę niedoboru, nie zwalnia z wykonania badań endoskopowych przewodu pokarmowego, szczególnie u osób w starszym wieku. Obecność guzków krwawniczych w badaniu per rectum nie oznacza, że można zrezygnować z badań endoskopowych!

• Badanie ogólne moczu: wykluczenie krwinkomoczu.
• Badanie ginekologiczne u kobiet: wystaw skierowanie do ginekologa w celu pogłębienia diagnostyki krwawienia z dróg rodnych (polipy endometrium i szyjki macicy, mięśniaki, PCOS, endometrioza, działania niepożądane antykoncepcji hormonalnej, rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, przerost endometrium).
• Badania obrazowe (TK jamy brzusznej z kontrastem, kolonografia TK): u osób, u których kolonoskopia jest przeciwwskazana.
• Badanie kału na krew utajoną: aktualnie niezalecane. Wszyscy pacjenci diagnozowani z powodu niedokrwistości z niedoboru żelaza powinni mieć wykonane endoskopowe badanie przewodu pokarmowego. Niedopuszczalne jest zaniechanie wykonania kolonoskopii przy ujemnym wyniku testu na krew utajoną! 
• W przypadku podejrzenia zaburzeń wchłaniania rozważ:
  • badania w kierunku celiakii 
    • przeciwciała IgA – TG2, całkowite IgA (niedostępne w POZ) lub diagnostyka histopatologiczna wycinków pobranych z dwunastnicy w trakcie gastroskopii;
  • badanie w kierunku zakażenia H. pylori
    • test ureazowy w ramach gastroskopii, antygen H. pylori w kale (badanie odpłatne), leczenie eradykacyjne i ewentualne skierowanie do gastrologa;
  • skierowanie do gastrologa 
    • pogłębienie diagnostyki autoimmunologicznego zapalenia żołądka – przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym i/lub czynnikowi wewnętrznemu, diagnostyka w kierunku choroby Leśniowskiego–Crohna.
• Badanie szpiku (trepanobiopsja): wystaw skierowanie do hematologa u pacjentów >60. r.ż. (ryzyko MDS), w razie wątpliwości diagnostycznych lub braku odpowiedzi na leczenie.
  

Zalecenia

Niedokrwistość z niedoboru żelaza:

• Koniecznie ustal przyczynę niedoboru i podejmij jej leczenie;
• Chorym bez zaburzeń wchłaniania, połykania i z dobrym compliance zalecany jest doustny preparat żelaza zawierający 50–100 mg żelaza elementarnego w postaci wodorotlenku żelaza III + poliizomaltozy, siarczanu żelaza II, glukonianu żelaza II, proteinianobursztynianu żelaza III (także preparaty złożone z kwasem askorbinowym). 

Podczas leczenia należy pamiętać o następujących zasadach:

• preparaty żelaza najlepiej przyjmować na pusty żołądek (produkty bogate w wapń – produkty mleczne, związki taniny – kawa, herbata, kakao lub fityniany – orzechy, groch, kasza zmniejszają wchłanianie żelaza) lub między posiłkami;
• w miarę możliwości unikać stosowania podczas leczenia IPP;
• przyjmowanie żelaza można łączyć z podażą witaminy C, która poprawia wchłanianie pierwiastka;
• odczas leczenia doustnego często obserwuje się działania niepożądane ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, zaparcia lub biegunki, ciemne zabarwienie stolca, uczucie przepełnienia żołądka, bóle brzucha.

• Monitoruj leczenie żelazem:
  • po 2–4 tygodniach zleć kontrolną morfologię – liczba retikulocytów powinna wzrosnąć po 7 dniach, a stężenie hemoglobiny o 1–2 g/dl w ciągu 1–2 tygodni);
  • kontynuuj leczenie i monitoruj morfologię krwi pacjenta (np. co 4 tygodnie) do czasu normalizacji stężenia hemoglobiny;
  • po uzyskaniu normalizacji parametrów morfologii krwi kontynuuj leczenie przez min. kolejne 3 miesiące;
  • monitoruj morfologię co 3 miesiące przez pierwszy rok, następnie co 6 miesięcy przez 2–3 lata lub po 3, 6, 12 i 24 miesiącach. Leczenie można przedłużyć u pacjentów z chorobą przewlekłą, ciągłą utratą krwi (w tym przez obfite miesiączki), chorobą zapalną jelit;
  • przewlekła suplementacja żelaza jest wskazana u pacjentów z nieodwracalną lub nieznaną przyczyną niedoboru i utrzymującą się niedokrwistością.
    

Jeśli leczenie żelazem w formie doustnej nie przynosi oczekiwanych efektów lub jest źle tolerowane, należy rozważyć zmianę preparatu lub formy podania(np.zalecenie roztworu doustnego zamiast tabletek). Przy dalszym braku skuteczności niezbędne jest skierowanie do hematologa/gastrologa i wykonanie m.in. krzywej wchłaniania żelaza.

• Wskazania do zastosowania żelaza i.v. to:
  • nietolerancja lub nieskuteczność doustnych preparatów żelaza (brak odpowiedzi na leczenie po 2–4 tyg.);
  • duża utrata żelaza (np. przez krwawienia z przewodu pokarmowego);
  • konieczność szybkiej korekty niedokrwistości (np. przy jednoczesnym stosowaniu leków stymulujących erytropoezę);
  • zespół upośledzonego wchłaniania, nieswoiste zapalenie jelit;
  • przewlekła choroba zapalna lub przewlekła choroba nerek (w stadium dializ lub przy nieskuteczności żelaza p.o.), przewlekła niewydolność serca, brak współpracy ze strony pacjenta.

Należy mieć na uwadze, że oporność na leczenie żelazem p.o. może być związana z jednoczesnym niedoborem wit. B12, folianów, utrzymującym się aktywnym krwawieniem, zaburzeniami szpiku kostnego, hemolizą czy chorobą układową. Jeśli do tej pory nie zdiagnozowano przyczyny niedokrwistości, należy pogłębić diagnostykę.

Żelazo i.v. musi być podawane przez wykwalifikowany personel, z dostępnym sprzętem do resuscytacji (w warunkach szpitalnych).

• Dawka żelaza powinna być obliczona wg. wzoru: masa ciała (kg) × 2,4 × [docelowe stężenie Hb (g/dl) – aktualne stężenie Hb (g/dl)] + zapasy tkankowe (zwykle 500 mg). Zwykle podaje się 100–200 mg żelaza 2–3 razy na tydzień.
• Preferowane są preparaty karboksymaltozy żelaza lub derizomaltozy żelaza.
• Pacjenta po dożylnej podaży żelaza należy obserwować przez min. 30 minut. Należy być wyczulonym na reakcję nadwrażliwości podczas wlewu. U pacjentów z astmą lub alergią na >1 lek w wywiadzie można zastosować premedykację – 125 mg metyloprednizolonu i.v. i H₂-bloker.
• Kontrola morfologii krwi powinna być wykonana po 4–8 tygodniach od podania żelaza i.v.

Reakcje niepożądane związane z dożylną podażą żelaza:

• nadwrażliwość – zdarza się rzadko, ale może stanowić zagrożenie życia. Częstsza przy podawaniu sacharozy lub dekstranu żelaza niż w przypadku nowych preparatów. W razie wystąpienia należy przerwać wlew. Rozważenie kontynuacji podaży jedynie gdy reakcja ustąpiła sama i był łagodna. 
• hipofosfatemia – u osób z czynnikami ryzyka hipofosfatemii lub po wielokrotnej podaży karboksymaltozy żelaza należy monitorować stężenie fosforanów.
• ból i obrzęk w miejscu wkłucia, ból stawów, ból głowy, gorączka, nudności, metaliczny smak w ustach.

1. W razie nawrotu niedokrwistości z niedoboru żelaza postępuj wg. przyjętego schematu leczenia. Rozważ powtórne wykonanie badań endoskopowych GOPP I DOPP, jeśli poprzednie były niewystarczającej jakości lub wykonano je ponad 2 lata temu. Rozważ badanie obrazowe układu moczowego. Nawrót niedokrwistości z niedoboru żelaza może dotyczyć ¼ pacjentów. 
2. U pacjentów po operacji żołądka lub jelita cienkiego zalecana jest rutynowa, profilaktyczna suplementacja żelaza w dawce 18–60 mg/d.
3. W okresie ciąży i laktacji zaleca się profilaktyczną dawkę żelaza 30 mg/d. W razie leczenia niedoboru żelaza wiążącego się z niedokrwistością lub jedynie ze spadkiem ferrytyny <30 ng/ml zaleca się 40–80 mg/d mg/d. W I trymestrze nie należy stosować żelaza i.v W razie konieczności u ciężarnych można wykonać gastroskopie i enterografię MR. Kolonoskopię wykonuje się jedynie w razie pilnej konieczności. 

Niedokrwistość chorób przewlekłych:

• Skuteczne leczenie choroby podstawowej.
• U pacjentów z ciężką i objawową niedokrwistością konieczna może być hospitalizacja i kwalifikacja do przetoczenia KKCz.
• Bezwzględny niedobór żelaza (ferrytyna <100 ng/ml) należy leczyć zgodnie z algorytmem dla niedokrwistości z niedoboru żelaza. W przypadku pacjentów chorujących przewlekle większą skuteczność mają preparaty dożylne. 
• Skieruj pacjenta do hematologa (szczególnie pacjentów z Hb <10 g/dl, w trakcie chemioterapii lub z rozpoznanym procesem rozrostowym) w celu kwalifikacji do stosowania erytropoetyny.

Niedokrwistość z niedoboru wit. B12:

• Konieczne jest ustalenie przyczyny niedoboru i leczenie przyczynowe.
• W leczeniu stosuje się wit. B12. W zależności od indywidualnego przypadku istnieją różne schematy leczenia:
  • ciężki niedobór z objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi lub konieczność szybkiej normalizacji morfologii krwi – 1000 μg raz dziennie, domięśniowo lub podskórnie przez 7 dni, następnie raz na tydzień do ustąpienia niedokrwistości (ok. 4–8 tygodni);
  • łagodne objawy niedoboru – 1000–2000 μg/d doustnie;
  • 1000 μg 1x / msc. domięśniowo w leczeniu podtrzymującym (w przypadku niedokrwistości Addisona–Biermera bezterminowo). Alternatywnie można stosować doustne leczenie podtrzymujące, podając 1000–2000 μg/d.
    

• Należy dodatkowo stosować suplementację kwasu foliowego. U osób z ciężką niedokrwistością na początku leczenia może wystąpić hipokaliemia. 
• Monitorowanie leczenia – wzrost liczby retikulocytów po 4–5 dniach, wzrost stężenia hemoglobiny po 7 dniach. Normalizacja parametrów następuje po ok. 2 miesiącach leczenia.

• Przy braku odpowiedzi na leczenie wystaw skierowanie do hematologa.
• Należy pamiętać, że pacjenci z niedokrwistością Addisona–Biermera mają zwiększone ryzyko raka żołądka – rozważ wykonanie kontrolnej gastroskopii.

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego:

• Najważniejsze jest wykrycie przyczyny niedoboru i jej optymalne leczenie.
• Uzupełnienie niedoboru:
  • 0,8-1,2 mg/dobę, doustnie, przez 1-4 miesięcy, do czasu normalizacji wskaźników hematologicznych,
  • 5 mg /dobę, doustnie, w razie nieprawidłowego wchłaniania.
    

• O odpowiedzi na leczenie świadczy wzrost liczby retikulocytów po 4-7 dniach terapii.

UWAGA! Rozpoczęcie leczenia tylko kwasem foliowym przy współistnieniu niedoboru witaminy B12 może prowadzić do ujawnienia się objawów neurologicznych. 

• Należy pamiętać o obowiązkowej suplementacji kwasu foliowego u kobiet planujących ciążę – profilaktyka wad cewy nerwowej płodu.

Niedokrwistości hemolityczne:

• W warunkach POZ konieczne jest skierowane pacjenta do hematologa w celu diagnostyki różnicowej i leczenia.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 47) zgłosiła się celem kontroli leczenia niedokrwistości z niedoboru Fe. W bad. lab. – Hgb 9,8 g/dl, HCT 32,1 %, MCV 71,2 fL, MCH 21,7 pg, MCHC 30,5 g/dl, RDW 19%. Podaje, że czuje lekką poprawę samopoczucia. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie na stałe leków, alergie i uczulenia na leki.

Odbyła zaleconą kontrolę ginekologiczną – podczas USG narządów rodnych uwidoczniono mięśniaki macicy. Pacjentka pod dalszą kontrolą poradni ginekologicznej. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logiczny zachowanym. Temp 36,6 st. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe, HR 84/min. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono wykonanie za miesiąc badań laboratoryjnych: morfologia z rozmazem. Kontakt z wynikami badań.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Rp. Proteinianobursztynian żelaza III w płynie, 1 fiol. 1 x dz.

Poinformowano o szacowanym czasie terapii – po normalizacji parametrów morfotycznych min. 6 miesięcy terapii.

Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika. Mały podręcznik 2023/2024, pod red. P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
2. Basak G.W., Dwilewicz-Trojaczek J., Jędrzejczak W.W.,Hematologia: kompendium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016..