RZS - reumatoidalne zapalenie stawów

Krótka teoria

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, obejmującą zarówno stawy jak i inne narządy. Najczęściej zajęte są stawy międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe i śródstopno-paliczkowe – choroba powoduje obrzęk stawów, niszczenie przylegających struktur oraz zaniki mięśniowe, prowadząc do ograniczenia ruchomości w stawach i w konsekwencji do niepełnosprawności. U większości pacjentów z RZS (ok. 70%) występują okresy względnych remisji i zaostrzeń.

Wywiad

• Od kiedy występują dolegliwości? – w RZS objawy stawowe pojawiają się w ciągu kilku tygodni i mogą być poprzedzone objawami ogólnymi (stan podgorączkowy, ból mięśni, zmęczenie, utrata masy ciała), z kolei zmiany pozastawowe, jak np. guzki reumatoidalne, zmiany w układzie krążenia, czy zmiany w układzie oddechowym, występują głównie w serologicznie dodatniej postaci RZS o ciężkim i długotrwałym przebiegu.
• Jaka jest lokalizacja dolegliwości bólowych? – dla RZS charakterystyczne jest symetryczne zajęcie stawów śródręczno-paliczkowych.
• Czy ból stawu można powiązać z urazem, przeciążeniem lub innym czynnikiem? – powtarzalne mikrourazy mogą sugerować chorobę zwyrodnieniową stawów.
• Jaki jest charakter bólu? Czy nasila się w trakcie aktywności fizycznej, czy dolegliwości występują w spoczynku? – w RZS dolegliwości są największe nad ranem, niespowodowane przez ruchy w stawie, mogą wybudzać chorego ze snu; w RZS ból i sztywność stawów trwa >1 h po wstaniu z łóżka.
• Czy przed wystąpieniem dolegliwości stawowych występowały inne niepokojące objawy, np. nieuzasadnione zmniejszenie masy ciała, gorączka, zmęczenie, wzmożone pocenie w nocy? – ich obecność może sugerować choroby reumatologiczne lub nowotworowe.
• Czy występują inne choroby (np. choroby tarczycy, wątroby, zaburzenia jelitowe, zapalenie struktur oka, zmiany skórne, np. w przebiegu łuszczycy) – różnicowanie zapalenia stawów z RZS, reaktywnym zapaleniem stawów, łuszczycowym zapaleniem stawów, lub zapaleniem stawów w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych.

Czy w rodzinie występowały choroby stawów? –dodatni wywiad rodzinny zwiększa ryzyko zachorowania na RZS.

Ocena kliniczna pacjenta 

Podczas oceny klinicznej pacjenta obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. Należy pamiętać, że choroba może mieć przebieg ogólnoustrojowy i zajmować nie tylko układ ruchu.

1. Ocena stanu ogólnego pacjenta

a. zważenie pacjenta – spadek masy ciała, brak łaknienia może towarzyszyć początkowemu okresowi RZS lub innym chorobom – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!;

b. osłuchiwanie – zmiany osłuchowe nad sercem i płucami mogą być manifestacją zmian systemowych w RZS o wieloletnim przebiegu, jak np. uszkodzenie zastawek serca czy śródmiąższowe zapalenie płuc;

c. pomiar ciśnienia tętniczego krwi – RZS może towarzyszyć nadciśnienie tętnicze w przebiegu miażdżycy, uszkodzenia nerek lub w związku z przyjmowanym leczeniem;

d. oglądanie skóry pacjenta – występowanie bezbolesnych guzków podskórnych, zlokalizowanych w okolicy łokci, stawów rąk oraz w innych miejscach narażonych (tzw. guzki reumatoidalne), często są obserwowane w długotrwałym RZS;

e. ocena węzłów chłonnych – w przebiegu RZS może występować powiększenie węzłów chłonnych (w okolicy podżuchwowej, szyjnej i pachowej);

f. macanie brzucha –w przebiegu RZS może występować powiększenie śledziony.

2. Ocena stawu objętego zapaleniem

a. symetryczny obrzęk stawów rąk i stóp, rzadziej dużych stawów oraz bolesność stawów podczas ucisku;

b. w zaawansowanym RZS dochodzi do odchylenia łokciowego palców rąk (tzw. ulnaryzacja) i podwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych (ryc. poniżej).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!  

1. Powiększone węzły chłonne – chorzy na RZS mają zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków. Jeśli u pacjenta obserwujemy powiększone węzły chłonne, bez związku z infekcją – należy rozważyć poszerzenie diagnostyki o badania laboratoryjne (w szczególności: morfologia krwi obwodowej, OB, CRP, badanie ogólne moczu, proteinogram, ALP) oraz USG brzucha i węzłów chłonnych. Jeśli wyniki badań budzą niepokój onkologiczny, należy wystawić kartę DiLO do poradni hematologicznej.
2. Kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, zmniejszona tolerancja wysiłku – wymagają pilnej diagnostyki w kierunku chorób płuc i serca współistniejących z RZS o długotrwałym przebiegu. W warunkach POZ oprócz badań laboratoryjnych należy wykonać RTG klatki piersiowej i EKG spoczynkowe – przy nieprawidłowościach pilne skierowanie do poradni specjalistycznej bądź szpitala.
3. Jakiekolwiek objawy neurologiczne (np. zaburzenia czucia, osłabienie lub niedowład kończyn, silny ból głowy, zaburzenia widzenia) – mogą być objawem udaru mózgu lub ucisku na struktury nerwowe – konieczna pilna konsultacja neurologiczna w warunkach SOR.
4. Ból brzucha, ciemno zabarwiony stolec – mogą to być objawy choroby wrzodowej i krwawienia do przewodu pokarmowego, które są powikłaniem leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Pacjenta z powyższymi objawami należy skierować do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Do oceny prawdopodobieństwa RZS wykorzystywana jest skala ACR/EULAR z 2010 r., uzyskanie ≥6pkt upoważnia do rozpoznania RZS.

Badaniami pomocniczymi wykorzystywanymi w diagnostyce RZS są:

• badania laboratoryjne, typowe odchylenia to:
  • przyspieszone OB,
  • podwyższone stężenie fibrynogenu i CRP,
  • niedokrwistość normocytowa,
  • niewielka leukocytoza, nadpłytkowość albo małopłytkowość,
  • zwiększone stężenie globulin α₁ i α₂ w osoczu,
  • czynnik reumatoidalny w klasie IgM, ACPA.

Ważne! RF jest badaniem, które możemy oznaczyć w warunkach POZ – czynnik reumatoidalny może być obecny również u zdrowych osób oraz w innych chorobach reumatycznych. Oznaczenie ACPA (dodatnie typowe dla RZS) jest możliwe do przeprowadzenia z poziomu POZ w ramach budżetu powierzonego diagnostycznego.

• badanie płynu stawowego – płyn stawowy ma charakter zapalny, jest jasny, nieco mętny, zawiera dużo leukocytów, może być obecny RF, a nawet wyprzedzać jego pojawienie się we krwi; badanie niedostępne w POZ;

• RTG stawów (badanie można wykonać w ramach POZ) – zmiany widoczne w RZS zależą od okresu choroby: 
  1. okres wstępny – osteoporoza przystawowa;
  2. zmiany umiarkowane – oprócz osteoporozy przystawowej, kolejno dochodzi do zwężenia szpar stawowych, zmian okołostawowych w postaci guzków i zapalenia ścięgien;
  3. zmiany ciężkie – dochodzi do zniekształceń w stawach w postaci podwichnięć, ulnaryzacji i przeprostów;
  4. etap końcowy – zrosty włókniste lub kostne. 
• USG stawów (badanie specjalistyczne) – pozwala wcześniej niż RTG wykryć nadżerki na powierzchniach stawowych; ocena przepływu naczyniowego w błonie maziowej umożliwia ocenę angiogenezy w zapalnie zmienionych stawach. 
• MRI i TK (badania specjalistyczne) – podobnie jak USG umożliwiają wykrycie wczesnych zmian zapalnych w stawach.

Zalecenia

Głównym celem leczenia RZS jest jak najszybsze osiągnięcie remisji choroby lub przynajmniej niskiej aktywności. Zgodnie z podejściem T2T (treat-to-target), leczenie powinno być monitorowane za pomocą wskaźników aktywności choroby (np. DAS28), a brak poprawy po 3 miesiącach lub brak remisji po 6 miesiącach wymaga eskalacji terapii.

Leczenie farmakologiczne

Podstawowe znaczenie mają leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCH), których działanie powoduje zmniejszenie stanu zapalnego. LMPCH zapobiegają zmianom destrukcyjnym w stawach, stosowanie tych leków powinno rozpocząć się niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania.

W pierwszej kolejności lekiem stosowanym w leczeniu RZS jest metotreksat (MTX) – antagonista kwasu foliowego. W celu ograniczenia działań niepożądanych leku, powinien być podawany łącznie z kwasem foliowym (zazwyczaj 24 h po przyjęciu dawki MTX). Dawkowanie MTX zależy od odpowiedzi na leczenie i tolerancji leku.

Lek może powodować wiele działań niepożądanych min. mielotoksyczność, hepatotoksyczność, neurotoksyczność. Jeśli do nich dojdzie, należy zmienić drogę podawania leku tj. z p.o. na i.m. i s.c. Odpowiedź kliniczną uzyskuje się w okresie 8 tygodni. W przypadku utrzymywania się wysokiej aktywności RZS pomimo leczenia MTX możliwe jest zastosowanie innego LMPCH lub terapii skojarzonej. W leczeniu początkowym możemy rozważyć włączenie GKS doustnie.

NLPZ podawane p.o. są stosowane wyłącznie w celu doraźnego opanowania dolegliwości bólowych, w razie ich nietolerancji można stosować paracetamol i słabe opioidy.

Przykładowa wizyta 

Pacjentka (lat 48) zgłosiła się do POZ z powodu symetrycznych dolegliwości bólowych obu dłoni. Dolegliwości bólowe pojawiły się ok. 4 tygodnie temu, dodatkowo zgłasza pogorszenie ogólnego samopoczucia, osłabienie, stan podgorączkowy, zmniejszenie apetytu (pacjentka schudła 2 kg w ciągu miesiąca). Ból pojawia się nad ranem, nie jest związany z przeciążeniem i aktywnością fizyczną. Dolegliwości zmniejszają się w ciągu dnia „po rozruszaniu”. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze dobrze kontrolowane, na stałe przyjmuje ramipril 5 mg 1x1 oraz lerkanidypinę 10 mg 1x1. W wywiadzie rodzinnym: choroba Hashimoto u siostry pacjentki.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjentka w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 62 kg przy wzroście 158 cm. Wyliczono wskaźnik BMI 24 kg/m². Temperatura ciała 37,3 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Palpacyjnie wyczuwalne węzły podżuchwowe - wielkości groszku. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Rytm serca miarowy, 80/min. Ciśnienie tętnicze 120/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. W okolicy stawów paliczkowych bliższych i dalszych obu dłoni obrzęk, tkliwość przy palpacji i ruchach dłoni.

Zalecenia i leczenie 

Wystawiono skierowanie na badania laboratoryjne (OB, CRP, RF IgM, anty-CCP, morfologia krwi obwodowej, proteinogram, ALT, AST, kwas moczowy, kreatynina, elektrolity, badanie ogólne moczu), skierowanie na badanie RTG obu dłoni. 

Zalecono etorykoksyb, np. Kostarox w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej (60 mg + 20 mg) raz dziennie do ustąpienia objawów bólowych. Wizyta kontrolna po otrzymaniu wyników badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W zleconych badaniach krwi z odchyleń stwierdzono podwyższone OB (50 mm/h) i CRP (20 mg/l) przy normie <5, obecność czynnika RF (110 U/ml), anty-CCP 22 U/ml, łagodną niedokrwistość normocytarną (HGB 11,5g/dl, MCV 88 fl). W zleconych badaniach obrazowych stwierdzono obustronnie osteoporozę przystawową. Pacjentka zgłasza niewielką poprawę po przyjęciu zaleconych leków.

Badanie przedmiotowe

Obrzęk w okolicy stawów śródręczno paliczkowych i paliczkowych bliższych, nieco mniejszy niż podczas pierwszej wizyty. BP 115/70 mmHg, ASM ok 70/min.

Zalecenia i leczenie

Wyżej prezentowane objawy mogą sugerować RZS – 5 pkt w skali EULAR/ACR. Wystawiono skierowanie do poradni reumatologicznej celem weryfikacji podejrzenia RZS, wykonania specjalistycznych badań i w razie potrzeby włączenia leczenia. Dodatkowo pacjentce wystawiono skierowanie na zabiegi fizjoterapeytyczne: kinezyteriapię i fizykoterapię.

Kody ICD-10

Referencje

1. Kay, J., & Upchurch, K. S. (2012). ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria. Lara D. Veeken, 51(suppl 6), vi5–vi9. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kes279 
2. Smolen, J. S., Landewé, R. B. M., Bergstra, S. A., Kerschbaumer, A., Sepriano, A., Aletaha, D., Caporali, R., Edwards, C. J., Hyrich, K. L., Pope, J. E., De Souza, S., Stamm, T. A., Takeuchi, T., Verschueren, P., Winthrop, K. L., Balsa, A., Bathon, J. M., Buch, M. H., Burmester, G. R., . . . Van Der Heijde, D. (2022). EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 82(1), 3–18. https://doi.org/10.1136/ard-2022-223356 
3. Furer, V., Rondaan, C., Heijstek, M. W., Agmon-Levin, N., Van Assen, S., Bijl, M., Breedveld, F. C., D"Amelio, R., Dougados, M., Kapetanovic, M. C., Van Laar, J. M., De Thurah, A., Landewé, R. B., Molto, A., Müller-Ladner, U., Schreiber, K., Smolar, L., Walker, J., Warnatz, K., . . . Elkayam, O. (2019). 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Annals of the Rheumatic Diseases, 79(1), 39–52. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215882 
4. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
5. Hazlewood, G. S., Barnabe, C., Tomlinson, G., Marshall, D., Devoe, D. J., & Bombardier, C. (2016). Methotrexate monotherapy and methotrexate combination therapy with traditional and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs for rheumatoid arthritis: A network meta-analysis. The Cochrane database of systematic reviews, 2016(8), CD010227. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010227.pub2