Choroba Hashimoto

Krótka teoria

Choroba Hashimoto czyli przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy stanowi najczęstszą przyczynę niedoczynności tarczycy w krajach z wystarczającą podażą jodu.  Choroba występuje u 1% populacji, częściej u kobiet i związana jest z przeciwciałami przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) oraz naciekami limfocytowymi, w wyniku których dochodzi do stopniowego rozwoju niedoczynności gruczołu. Wielkość tarczycy może być prawidłowa, zmniejszona (w postaci zanikowej) lub powiększona (wole).

Przyczyny niedoczynności tarczycy

Na podstawie: Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019

Wywiad 

• Kim jest pacjent (wiek, płeć)? - 7 razy częściej na Hashimoto chorują kobiety niż mężczyźni, a częstość występowania choroby wzrasta wraz z wiekiem, 
• Jakie pacjent ma objawy? - pacjenci z klinicznie jawną niedoczynnością tarczycy mogą prezentować klasyczne dla niej objawy tj.: zmęczenie, zwiększenie masy ciała, obniżona ciepłota ciała, nietolerancja zimna, pogorszenie sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci, depresja, wypadanie włosów, łamliwość paznokci, zmniejszenie tolerancji wysiłku, wzdęcia, przewlekłe zaparcie, zaburzenia miesiączkowania (skrócenie długości cyklu, obfite miesiączki) u kobiet, osłabienie libido i zaburzenia erekcji u mężczyzn,

• Czy pacjent choruje na inne choroby autoimmunologiczne m.in. cukrzyca typu 1, bielactwo, niedokrwistość złośliwa, miastenia, celiakia, RZS, niedoczynność kory nadnerczy? - u osób z niedoczynnością tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto częściej niż w populacji ogólnej współistnieją inne choroby autoimmunologiczne,
• Czy w rodzinie pacjenta występuje choroba Hashimoto lub inne choroby autoimmunologiczne? - może to sugerować rozpoznanie,
• Czy pacjent przechodził leczenie jodem radioaktywnym, tyreoidektomię, napromienianie okolicy szyi (brachyterapia nowotworów głowy, szyi i klatki piersiowej)? - jatrogenne uszkodzenia/usunięcie tarczycy są przyczynami pierwotnej niedoczynności tarczycy co należy różnicować z niedoczynnością w przebiegu Hashimoto,
• Czy pacjent przyjmuje jakieś leki? - polekową niedoczynność tarczycy mogą powodować: amiodaron, interferon, tyreostatyki, sole litu, inhibitory kinaz tyrozynowych.

Ocena kliniczna 

Choroba może przebiegać z jawną lub znacznie częściej z subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Większośc pacjentów będzie miała odchylenia w badaniach laboratoryjnych bez nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego pacjenta - pomiar temperatury, ciśnienia tętniczego i tętna
   • bradykardia, niskie ciśnienie tętnicze, rzadziej nadciśnienie oraz osłabione tętno
2. Ocena skóry, włosów, paznokci - skóra blada, o żółtawym zabarwieniu, sucha, zimna, pogrubiała, łuszcząca się, obrzęk podskórny twarzy (szczególnie widoczny w okolicy powiek i rąk) - bez odkształceń przy ucisku, włosy suche, łamliwe, przerzedzone, paznokcie cienkie i kruche, rozdwajające się
3. Oglądanie i ocena palpacyjna tarczycy: Badanie palpacyjne może polegać na obmacywaniu szyi od przodu, kciukiem, z równoczesnym oglądaniem szyi, lub od tyłu, zza chorego, oburącz, trzema palcami. Palpacyjnie można ocenić granice i rozmiar płatów, obecność guzów i spoistość gruczołu, przesuwalność wobec otaczających struktur, okoliczne węzły chłonne. Wzrokowo można stwierdzić zarysy wola, a także pośrednie objawy wola zamostkowego w postaci zespołu żyły głównej górnej: poszerzone żyły powierzchowne na szyi i u jej podstawy oraz zasinienie twarzy. Na szyi mogą być widoczne powiększone węzły chłonne i zaczerwienienie skóry w przebiegu procesu zapalnego.
   • tarczyca może być prawidłowej wielkości, powiększona lub zmniejszona/zanikowa, często o wzmożonej spoistości, niekiedy z wyczuwalnymi guzkami, może występować tkliwość, rzadko dochodzi do ucisku czy przemieszczenia tchawicy przez wole
4. Osłuchiwanie klatki piersiowej:
   • osłuchiwanie płuc - możliwe spłycenie i zmniejszenie częstotliwości oddechów, w ciężkich przypadkach możliwa obecność płynu w opłucnej
   • osłuchiwanie serca - bradykardia, ciche tony serca, komorowe zaburzenia rytmu, w ciężkich przypadkach zastoinowa niewydolność serca z płynem w jamie osierdzia
5. Badanie jamy brzusznej - w ciężkich przypadkach możliwe wodobrzusze, niedrożność jelit

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• ciężka niedoczynność tarczycy oraz: hipotermia, znaczna bradykardia zatokowa, hipotensja, hipowentylacja, hipoglikemia, obrzęki, otępienie lub śpiączka, wstrząs, obniżone napięcie mięśniowe, drgawki - podejrzenie śpiączki hipometabolicznej - postępowanie: skierowanie pacjenta do szpitala w trybie pilnym, leczenie śpiączki hipometabolicznej prowadzone jest na OIT

Postępowanie diagnostyczne

1. Oznacz stężenie TSH i fT4 w surowicy:
   • TSH i fT4 w normie - niedoczynność tarczycy wykluczona,
   • TSH nieznacznie podwyższone, fT4 w normie - subkliniczna niedoczynność tarczycy albo inne przyczyny wzrostu TSH (przed rozpoznaniem subklinicznej niedoczynności tarczycy należy wykluczyć inne przyczyny wzrostu TSH: wpływ leków (metoklopramidu, haloperydolu, chlorpromazyny), okres zdrowienia po ciężkich chorobach, zespoły psychiatryczne, niedoczynność kory nadnerczy),
   • TSH wysokie, fT4 niskie - pierwotna, jawna niedoczynność tarczycy,
   • TSH w normie/niskie, fT4 niskie - wtórna niedoczynność tarczycy.Hashitoxicosis - sporadycznie, w początkowym okresie choroby Hashimoto może dojść do rozwoju przejściowej tyreotoksykozy z powodu nagłej destrukcji miąższu tarczycy lub obecności przeciwciał pobudzających receptor TSH. Najczęściej stan taki ustępuje samoistnie i po czasie rozwija się niedoczynność tarczycy. Jednak w pierwszych okresie rozwoju choroby, tyreotoksykoza skłania do diagnostyki różnicowej innych przyczyn nadczynności tarczycy.
2. Zleć inne badania laboratoryjne
   • morfologia krwi obwodowej - niedokrwistość,
   • lipidogram - hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia,
   • jonogram - hiponatremia, niewielka hiperkalcemia.
3. Zleć USG tarczycy i przytarczyc
   • W USG charakterystyczna jest niejednorodność i hipoechogeniczność miąższu, widoczna zarówno w przypadku wola, jak i zaniku tarczycy; w razie ujawnienia zmian ogniskowych skieruj pacjenta do poradni endokrynologicznej celem wykonania BAC.
4. Wykonaj EKG
   • W EKG możliwa: bradykardia zatokowa, niski woltaż załamków, zwłaszcza zespołów komorowych, spłaszczenie lub odwrócenie załamków T, wydłużenie odstępu PQ, rzadko całkowity blok AV, wydłużenie odstępu QT.

Aby móc rozpoznać chorobę Hashimoto konieczne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał anty-TPO lub anty-Tg, których wykonanie można zlecić odpłatnie lub na tym etapie diagnostyki skierować pacjenta do poradni endokrynologicznej.

Kryteria rozpoznania choroby Hashimoto: stwierdzenie zwiększonego stężenia przeciwciał anty-TPO u osoby z wolem bądź ze zmniejszoną (zanikową) tarczycą lub z niedoczynnością tarczycy.

Zalecenia

• Pacjentów z wtórną niedoczynności tarczycy, u których nie występuje ciężka choroba ogólnoustrojowa, należy skierować pilnie do endokrynologa.
• U pacjentów z jawną pierwotną niedoczynnością tarczycy, po wykluczeniu objawów jednocześnie występującej niedoczynności kory nadnerczy (osłabienie, brak apetytu, chudnięcie, bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle mięśni i stawów, hipotensja ortostatyczna, omdlenia, ciemnienie skóry i błon śluzowych. biochemicznie: hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia, ew. hiperkalcemia) należy włączyć leczenie L-tyroksyną i skierować do endokrynologa w trybie planowym. Dawkowanie L-tyroksyny: raz na dobę, na czczo (min. 30 min. przed posiłkiem), jeśli to możliwe oddzielnie od innych leków; dawka dobowa ustalana indywidualnie: rozpocznij od małej dawki (25-50 mcg), zwiększaj co 2-4 tyg. w razie potrzeby, by dojść do dawki optymalnej po ok. 3 miesiącach.

• W subklinicznej pierwotnej niedoczynności tarczycy jednoznaczne wskazania do stosowania L-tyroksyny to: ciąża, cukrzyca, choroba tarczycy w wywiadzie lub TSH >10 mIU/l. W pozostałych przypadkach subklinicznej niedoczynności tarczycy, kiedy nie stwierdza się objawów niedoczynności tarczycy, TSH <10 mIU/l należy powtórzyć oznaczenie TSH, fT4 po 3 miesiącach.

• Leczenie pacjentów z potwierdzoną chorobą Hashimoto (po wizycie u endokrynologa, oznaczeniu przeciwciał anty-TPO/anty-Tg), przy ustalonej optymalnej dawce substytucyjnej L-tyroksyny można kontynuować u lekarza POZ.  
• Do monitorowania leczenia służy oznaczenie stężenie TSH - nie wcześniej niż 4-6 tyg. po zmianie dawkowania, a po ustaleniu optymalnej dawki po 6 miesiącach, a następnie raz w roku.
• Obecnie brak jest rozstrzygających badań naukowych, które potwierdzałyby sensowność stosowania diet eliminacyjnych i restrykcyjnych (dieta bezglutenowa czy bezlaktozowa).

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjenta (lat 16) zgłosiła się z powodu występującego od kilku miesięcy zmęczenia, wypadania włosów i obserwowanego przez rodziców powiększenia obwodu szyi. Dodatkowo senność, zaburzenia koncentracji. Nie zgłasza innych dolegliwości. Pacjentka od 2 roku życia choruje na AZS, które leczone jest wyłącznie miejscowo (takrolimus, mometazon). Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, zgłasza alergie na pyłki traw i sierść zwierząt.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 st. C.  Skóra bardzo sucha, blada, obecna lichenizacja szczególnie nasilona w zgięciach łokciowych, widoczne liczne przeczosy. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Tarczyca powiększona, jędrna. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, profil lipidowy, sód, potas, AST, ALT, TSH, ft4 oraz USG tarczycy. Kontakt z wynikami badań. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W badaniach laboratoryjnych TSH 5,135 uIU/ml (N: 0,4–4,0 mIU/l), fT4 8,68 pmol/l (N: 10–25 pmol/l), poza tym bez istotnych odchyleń. W USG tarczycy: tarczyca prawidłowej wielkości, miąższ o niejednorodnej echostrukturze, z rozsianymi hipoechogenicznymi ogniskami, o nieco wzmożonym unaczynieniu - obraz sugeruje autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Pacjentka podaje, że jej mama pozostaje pod obserwacją endokrynologiczną z powodu guzków tarczycy. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 st. C. Skóra sucha, lichenizacja liczne przeczosy. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Tarczyca wyczuwalna. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. 

Zalecenia i leczenie

Włączono lewotyroksynę 25 μg, 1 tabl 1 x dz. rano na czczo. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zlecono badania laboratoryjne TSH za miesiąc. Wystawiono skierowanie do Poradni Endokrynologicznej. Kontakt z wynikami badań. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad 

Kontrola z wynikami badań. W badaniach laboratoryjnych TSH 3,82 μIU/ml. W poradni endokrynologicznej postawiono rozpoznanie choroby Hashimoto, wykonano oznaczenie stężenia przeciwciał anty-Tg 148,2 IU/ml, anty-TPO 2,6 IU/ml. Zalecono  przyjmowanie lewotyroksyny 37,5 ug, 1 tabl 1 x dz. rano na czczo. Pacjentka zgłasza poprawę samopoczucia. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 st. C. Skóra sucha, lichenizacja, liczne przeczosy. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Tarczyca wyczuwalna. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. 

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne TSH za miesiąc. Kontakt z wynikami badań. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Współdziałanie lekarza POZ i endokrynologa w zakresie diagnostyki i leczenia endokrynopatii. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Lekarz POZ 2017.

2. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.