Diagnozuj i lecz: TSH 11 mIU/l u seniora po zawale serca, z cukrzycą typu 2

U osób starszych obciążonych wieloma chorobami prowadzenie leczenia farmakologicznego bywa szczególnie trudne: równoległa terapia choroby wieńcowej, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii zwiększa ryzyko polipragmazji, a więc interakcji między lekami oraz działań niepożądanych. Dodatkowo niewyrównana niedoczynność tarczycy sprzyja niekorzystnym zaburzeniom lipidowym, których nasilenie zwykle narasta wraz ze wzrostem TSH.

U chorych z wyraźnie podwyższonym TSH – zwłaszcza >10 mIU/l – opisywano większe ryzyko incydentów i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych [1]. Dlatego tak ważne jest leczenie niedoczynności tarczycy. Należy jednak zwrócić uwagę, że po zawale serca lewotyroksynę (np. Euthyrox N) trzeba wdrażać ostrożnie – zaczynając od małych dawek i stopniowo je zwiększając, przy regularnym monitorowaniu parametrów tarczycowych oraz stanu układu sercowo-naczyniowego.

Wywiad i objawy kliniczne

Pacjent, lat 75, zgłosił się do gabinetu POZ z powodu przewlekłego zmęczenia, senności w ciągu dnia, zaparć oraz wyraźnego pogorszenia tolerancji wysiłku. Od kilku miesięcy obserwuje stopniowe zmniejszenie wydolności fizycznej i wolniejsze tempo poruszania się, co ogranicza jego codzienną aktywność. Przy większym wysiłku pojawia się duszność, jednak pacjent nie zgłasza bólów dławicowych ani nagłych zasłabnięć.

Ponadto pacjent i jego rodzina zwracają uwagę na nasilające się objawy otępienne – pogorszenie pamięci świeżej, trudności w koncentracji i spowolnienie w codziennych czynnościach. Występuje również obniżony nastrój, utrzymujący się od kilku miesięcy.

W wywiadzie chorobowym: stabilna, przewlekła niewydolność serca z zaburzoną czynnością skurczową lewej komory (po zawale serca 2 lata temu), cukrzyca typu 2 (HbA1c 6,5%), dyslipidemia (LDL 75 mg/dl), nadciśnienie tętnicze oraz niedoczynność tarczycy (TSH 11 mIU/l, fT4 0,7 ng/dl – obniżone, dotychczas nieleczona).

Aktualnie pacjent stosuje: 

• bisoprolol (np. Concor Cor) 2,5 mg 1×/d, 
• ramipryl 5 mg 1×/d, 
• atorwastatyna 40 mg 1×/d, 
• metformina XR (np. Glucophage XR) 1000 mg 1×/d, 
• ASA 75 mg 1×/d.

Badanie fizykalne

W badaniu fizykalnym pacjent był w stanie ogólnym stabilnym, zorientowany auto- i allopsychicznie.

BP: 135/75 mmHg, HR: 62/min, miarowe. Skóra sucha i chłodna, liczne plamy starcze. RR 15/min, bez zmian osłuchowych nad polami płucnymi. Tarczyca niepowiększona, bez cech zapalenia. W badaniu serca – tony prawidłowe, bez szmerów, brak cech ostrego zespołu wieńcowego oraz zaostrzenia objawów niewydolności krążenia. Brzuch miękki, niebolesny, wątroba niepowiększona, śledziona niewyczuwalna. Brak obrzęków obwodowych. Chód spowolniony, stabilny, bez cech utykania. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości.

Rozpoznanie i plan leczenia

Wdrożono modyfikację leczenia ze względu na wysokie stężenie TSH i konieczność leczenia niedoczynności tarczycy w celu unormowania parametrów hormonalnych.

Farmakoterapia

Celem leczenia farmakologicznego w niedoczynności tarczycy u pacjenta w podeszłym wieku, ze współistniejącą chorobą wieńcową i cukrzycą typu 2, jest uzyskanie eutyreozy przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka działań niepożądanych. 

• ASA 75 mg 1×/d – kontynuacja leczenia przeciwpłytkowego w niezmienionej dawce.
• Lewotyroksyna (np. Euthyrox N) – rozpoczęcie terapii od małej dawki początkowej 12,5–25 µg 1×/d rano na czczo, z planem stopniowej intensyfikacji co 2–4 tygodnie (o kolejne 12,5–25 µg), pod kontrolą TSH i fT4. Docelowe wartości TSH należy dostosować indywidualnie do wieku pacjenta i obciążeń klinicznych, aby zminimalizować ryzyko tachyarytmii oraz zaostrzenia choroby wieńcowej [2].
• Bisoprolol (np. Concor Cor) – kontynuacja w dotychczasowej dawce (2,5 mg 1×/d) z monitorowaniem tętna i ciśnienia; w leczeniu niewydolności serca po około dwóch tygodniach dawkę można zwiększyć, a następnie stopniowo – w odstępach co najmniej dwutygodniowych – w zależności od tolerancji pacjenta, dążąc do osiągnięcia najwyższej tolerowanej dawki (maksymalnie 10 mg 1×/d). W badaniu CIBIS II największą redukcję śmiertelności uzyskano przy dawkach 5–7,5 mg 1x/d [7].
• Metformina XR (np. Glucophage XR) – kontynuacja leczenia w dawce 1000 mg 1×/d [4]. Lewotyroksyna może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych, dlatego zalecono częstszą kontrolę glikemii i HbA1c [2].
• Atorwastatyna – zalecono zwiększenie dawki do 80 mg 1×/d w ramach intensywnej terapii hipolipemizującej w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca, zgodnie z zaleceniami dla pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego [5].
• Ramipryl – kontynuacja leczenia nadciśnienia tętniczego w dawce 5 mg 1×/d [6].

Pacjent został poinformowany, że efekt działania lewotyroksyny (np. Euthyrox N) rozwija się stopniowo (2–4 tygodnie), dlatego konieczna jest cierpliwość, regularne przyjmowanie leku oraz systematyczne badania kontrolne [2].

Uwaga! Należy pamiętać, że leczenia lewotyroksyną (np. Euthyrox N) nie wolno rozpoczynać po świeżo przebytym zawale serca [2].

Zalecenia dodatkowe

• Lewotyroksynę (np. Euthyrox N) należy przyjmować rano, na czczo, pół godziny przed śniadaniem, popijając wodą [2].
• Beta-blokery mogą maskować objawy hipoglikemii (np. tachykardię), dlatego pacjent powinien zwracać uwagę na inne sygnały, takie jak potliwość czy osłabienie [3].

Informacje dla pacjenta

• Poinformowano pacjenta o najczęstszych działaniach niepożądanych lewotyroksyny (np. Euthyrox N), takich jak: kołatanie serca, przyspieszone tętno, drżenie rąk, potliwość, bezsenność, bóle głowy, nudności czy biegunka [2].
• W razie nasilenia dolegliwości, wystąpienia bólu w klatce piersiowej, duszności lub innych objawów ogólnych, zalecono pilny kontakt z lekarzem [2].
• Podkreślono, że leczenie lewotyroksyną (np. Euthyrox N) jest terapią przewlekłą i trwa całe życie [2].

Podsumowanie

Pacjent z wielochorobowością (stan po zawale serca, cukrzyca typu 2, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy) wymaga zrównoważonej terapii uwzględniającej polipragmazję oraz ryzyko sercowo-naczyniowe. 

Wdrożono leczenie lewotyroksyną (np. Euthyrox N) w małej dawce z powolną titracją, kontynuując dotychczasowe leczenie chorób przewlekłych. Kluczowe znaczenie ma monitorowanie TSH, fT4, glikemii, tętna i ciśnienia oraz ścisła współpraca pacjenta z lekarzem w zakresie obserwacji objawów niepożądanych. 

Leczenie niedoczynności tarczycy jest istotne także z perspektywy prewencji sercowo-naczyniowej: hipotyreoza wiąże się z niekorzystnym profilem lipidowym oraz wyższym ryzykiem zdarzeń wieńcowych (szczególnie przy TSH >10 mIU/l), a terapia lewotyroksyną (np. Euthyrox N) odwraca zaburzenia lipidowe i może poprawiać wyniki metaboliczne oraz sercowo-naczyniowe.

Skrócona informacja o leku Euthyrox®N https://cckmerck.news/EuthyroxN

Skrócona informacja o leku Glucophage®XR https://cckmerck.news/GlucophageXR

Skrócona informacja o leku Concor®Cor https://cckmerck.news/ConcorCor

PL-MULCMC-00117