Pobudzenie u osób starszych

Krótka teoria

Każda nagła zmiana stanu psychicznego u osób starszych, które dotychczas były samodzielne, powinna skłonić do pogłębionej diagnostyki. Taki stan może wynikać z toczącej się infekcji (np. zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych), zaostrzenia choroby przewlekłej lub zaburzeń metabolicznych i neurologicznych.

Zmiany zachowania u pacjenta mogą mieć szerokie spektrum objawów, obejmujące:

• splątanie,
• agresję,
• zaburzenia świadomości,
• majaczenie (delirium),
• zaostrzenie otępienia.

Nagłe zmiany zachowania często są zgłaszane przez bliskich pacjenta, którzy mogą zauważyć niepokojące objawy przed ich wyraźnym ujawnieniem w badaniu lekarskim.

Najczęstsze przyczyny zaburzeń zachowania:

• choroba organiczna, w tym także neurologiczna,
• zatrucie/zespół odstawienny,
• choroba psychiatryczna,
• działania niepożądane leków,
• uraz.

W pierwszej kolejności należy wykluczyć: zaburzenia świadomości i ubytki neurologiczne, mogące sugerować ostre stany neurologiczne. 

Wywiad

• Jakie zmiany w zachowaniu zauważono? – informacja od samego pacjenta lub od osoby bliskiej, jeśli pacjent nie jest w stanie sam udzielić odpowiedzi (często w przypadku osób starszych).
• Ile pacjent ma lat? – wraz z wiekiem rośnie prawdopodobieństwo występowania otępienia.
• Czy jest to pierwszy taki epizod w życiu pacjenta? – pojawianie się wcześniej zmiany w zachowaniu pacjenta przemawia bardziej za procesem lub chorobą przewlekłą niż za stanem nagłym.
• Czy pacjent wiąże jego pojawienie się z jakąś konkretną sytuacją? – trudne wydarzenie w życiu pacjenta może wywołać zaburzenia psychiatryczne (zaburzenia adaptacyjne, zespół stresu pourazowego, epizod depresyjny), które mogą manifestować się jako pobudzenie/majaczenie/splątanie; odstawienie substancji, od której pacjent jest uzależniony (leki, substancje psychoaktywne); działanie niepożądane wprowadzenia nowego leku; uraz (zwłaszcza głowy).
• Jak szybko narastały objawy u pacjenta? – zmiany zachowania spowodowane chorobą organiczną mają zazwyczaj nagły początek (do najczęstszych przyczyn należą: hipoglikemia, zaburzenia metaboliczne, hipoksja, zakażenia, choroby układu krążenia, awitaminozy, incydenty naczyniowo-mózgowe, mocznica, niewydolność wątroby (encefalopatia wątrobowa), zaburzenia hormonalne, oparzenia).
• Czy pacjent leczy/kiedykolwiek leczył się psychiatrycznie? Czy choruje na depresję? – zmiana zachowania może być spowodowana zaburzeniem psychiatrycznym.
• Czy pacjent choruje na coś przewlekle? – należy wykluczyć cukrzycę (zarówno hipo-, jak i hiperglikemię) i padaczkę jako przyczynę zaburzeń zachowania; choroby wątroby mogą prowadzić do encefalopatii wątrobowej; niewydolność nerek w schyłkowym stadium również może objawiać się zaburzeniami zachowania.
• Czy występują problemy z pamięcią i dezorientacja? Halucynacje wzrokowe? (Czy pacjent jest zorientowany auto- i allopsychicznie?) – jeśli tak, prawdopodobne są to zaburzenie somatyczne.
• Czy występują zaburzenia treści/toku myślenia? Halucynacje słuchowe? – jeśli tak, prawdopodobne zaburzenie psychiatryczne.
• Jaką pacjent ma dietę (ilość i jakość przyjmowanych pokarmów i płynów)? Czy pacjent ma apetyt? – należy wykluczyć niedobory żywieniowe, a także hipoglikemię, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, odwodnienie i hiponatremię – zwłaszcza u osób starszych.
• Czy pacjent przyjmuje używki (zwłaszcza alkohol, teraz i/lub w przeszłości)? – należy wykluczyć przyjmowanie środków psychoaktywnych, leków uspokajających/nasennych i działania niepożądane nowych leków; ryzyko zespołu odstawiennego.
• Jakie leki pacjent przyjmuje przewlekle? – wykluczyć przedawkowanie i zatrucie przyjmowanymi lekami oraz zespół odstawienny.
• Czy pacjent przyjmuje nowe leki od niedawna? – wykluczyć działanie niepożądane i przedawkowanie wprowadzonego leku.
• Czy pacjent ma jakieś inne objawy? – infekcje takie jak ZUM (objawy dysuryczne) czy zapalenie płuc (kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność, gorączka) mogą powodować zmiany w zachowaniu, szczególnie u osób starszych; prawie każda ostra choroba/stan może powodować zmiany w zachowaniu – należy dokładnie zapytać o inne objawy z pozostałych układów.
• Czy w ostatnim czasie wystąpiła poważna infekcja? – należy wykluczyć nawrót lub też niecałkowite wyleczenie.
• Czy pacjent był kiedykolwiek hospitalizowany, zwłaszcza z powodu niewydolności narządowej? – koniecznie dowiedzieć się, czy pacjent ma niewydolność nerek lub wątroby.
• Czy pacjent doznał jakiegoś upadku? – wykluczyć również nierozpoznane złamanie osteoporotyczne, ostre zaburzenie słuchu lub wzroku.
• Czy pacjenta boli brzuch? – wykluczyć ostry brzuch.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. 

• Stan ogólny i parametry życiowe: 
  • ciśnienie tętnicze,
  • tętno,
  • temperatura – wykluczyć infekcję, 
  • glikemia zbadana glukometrem – wykluczyć hipo-/hiperglikemię,
  • saturacja – hipoksja może być przyczyną zaburzeń świadomości i zmian w zachowaniu,
  • stan nawodnienia (wilgotność śluzówek, nawrót włośniczkowy, rozprostowywanie się fałdu skórnego, napięcie gałek ocznych), 
  • żółtaczka, 
  • ślady wkłuć, zapach alkoholu, 
  • malinowoczerwone usta – sugerują zatrucie tlenkiem węgla, 
  • ślady urazów (zwłaszcza głowy!).
• Układ oddechowy: wykluczyć infekcję i niewydolność oddechową; ocenić, czy pacjent prezentuje cechy duszności (szybki, nieregularny oddech, użycie dodatkowych mięśni oddechowych, sinica).
• Układ krążenia: wykluczyć niewydolność krążeniową, zmierzyć tętno (tachykardia może sugerować infekcję lub inny stan mogący prowadzić również do zmian zachowania), ciśnienie tętnicze, nawrót włośniczkowy (>2 s oznacza hipoperfuzję obwodową).
• Układ pokarmowy: wykluczyć objawy ostrego brzucha (silny ból, nudności/wymioty, wzdęcie brzucha, dodatni objaw Blumberga, obrona mięśniowa, niesłyszalna perystaltyka).  
• Układ moczowo-płciowy: jeśli występują objawy, koniecznie zbadać w celu wykluczenia infekcji, nietrzymanie moczu.
• Układ nerwowy:
  • reakcja źrenic – patologicznie poszerzone: zatrucie sympatykomimetykami, cholinolitykami, lekami halucynogennymi, w zespole serotoninergicznymi; patologicznie zwężone: zatrucie opioidami, cholinomimetykami;
  • objawy ubytkowe (afazja, niedowład, zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia), ocena chodu pacjenta – wykluczyć możliwość udaru/innych ogniskowych zmian neurologicznych;
  • mioklonie, drżenie – mogą sugerować zatrucie;
  • objawy oponowe – wykluczyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Uwaga! Czerwona flaga!

Zaburzenia zachowania, którym towarzyszy: 

• saturacja <94% (mierzona pulsoksymetrem): hipoksja – postępowanie: suplementacja tlenu (wąsy/maska, 10-15 l/min); uwaga! u pacjentów z POChP dążymy do niższej saturacji 88-92% (mają oni hipoksemiczny napęd oddechowy i zbyt duża podaż tlenu może doprowadzić do zahamowania ośrodka oddechowego); jeśli tlenoterapia niedostępna, należy skierować pacjenta do szpitala;
• hipoglikemia <60 mg% – postępowanie: szybkie spożycie 15-20 g węglowodanów prostych (żele, tabletki, pokarmy/napoje) przez osoby będące w stanie połykać, następnie węglowodanów złożonych (aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii), po 1 h kontrolny pomiar glikemii; jeśli pacjent jest nieprzytomny, wezwać ZRM lub zapewnić wlew i.v. 20% roztworu glukozy (w dawce 0,2 g glukozy/kg mc. (1 ml/kg mc.), następnie wlew 10% roztworu glukozy do chwili poprawy świadomości umożliwiającej spożycie węglowodanów;
• hipotensja (SPB <90 mmHg), temperatura >38,3 ºC lub <36 ºC, tachykardia, tachypnoe (>20 oddechów/min), objawy infekcji podstawowej (np. kaszel i duszność przy zapaleniu płuc): podejrzenie wstrząsu septycznego – postępowanie: wezwać ZRM, w oczekiwaniu na transport: załóż pacjentowi 2 obwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), podawać płyny dożylne (początkowo: 500 ml 0,9% NaCl w ciągu 15 min); jeśli dostępne, podać antybiotykoterapię empiryczną i.v.;
• hipertensja (BP >220-200/115-120 mmHg), zaburzenia neurologiczne, ból w klatce piersiowej, duszność: przełom nadciśnieniowy – postępowanie: podanie nitrogliceryny podjęzykowo i furosemidu p.o lub i.v. oraz wezwanie ZRM i transport do szpitala;
• tachykardia, rozszerzone źrenice, potliwość, zaczerwienienie: objawy pobudzenia układu współczulnego, możliwie w wyniku zespołu odstawiennego – postępowanie: jeśli objawy są słabo nasilone, możliwe jest leczenie ambulatoryjne – leczenie objawowe, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych; jeżeli objawy są bardzo nasilone, konieczne jest pilne skierowanie na oddział detoksykacyjny lub psychiatryczny;
• afazja/porażenie/ubytki w polu widzenia/inne ubytkowe objawy neurologiczne: podejrzenie udaru lub guza OUN – postępowanie: szybki transport pacjenta na oddział neurologiczny;
• senność i apatia mogą być objawem poważnej choroby, nie powinny być bagatelizowane! 

Postępowanie diagnostyczne

• Badania podstawowe: 
  • elektrolity (sód, potas, wapń) – zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hipo-, hipernatremia) mogą powodować zaburzenia świadomości i zachowania;
  • CRP – znacznie podwyższone wskazuje na toczący się proces zapalny i może skłaniać do poszukiwania ogniska infekcji;
  • morfologia krwi obwodowej z rozmazem – zwrócić uwagę na Hb (wykluczyć ciężką niedokrwistość) i Hct (podwyższony hematokryt może świadczyć o odwodnieniu);
  • mocznik, kreatynina – ocena funkcji nerek;
  • ALT, AST, ALP, GGTP – ocena uszkodzenia wątroby i przewodów żółciowych – AST/ALT >1 (wskaźnik de Ritisa) świadczy o alkoholowym uszkodzeniu wątroby lub marskości, GGTP wzrasta również w przypadku nadużywania alkoholu;
  • TSH, fT4 – ocena funkcji tarczycy – zarówno nadczynność jak i niedoczynność mogą powodować zmiany w zachowaniu;
  • badanie ogólne moczu (z posiewem, jeśli objawy ZUM).
• U starszych pacjentów: EKG – wykluczenie chorób kardiologicznych, przede wszystkim zawału i zastoinowej niewydolności serca; RTG klatki piersiowej w projekcji bocznej i AP – wykluczenie zapalenia płuc.
• Podejrzenie zatrucia: testy toksykologiczne z moczu i krwi, stężenie leków we krwi – skierowanie do oddziału chorób wewnętrznych.
• Podejrzenie padaczki – skierowanie do poradni neurologicznej (konieczna poszerzona diagnostyka specjalistyczna np. o EEG czy TK głowy).
• Postępowanie z pacjentem pobudzonym i agresywnym: przede wszystkim werbalne próby uspokojenia pacjenta, zrozumienia jego problemu i potrzeb, nie należy grozić ani kwestionować problemów pacjenta. Unieruchomienie i sedacja (haloperidol 1-5 mg p.o. / 2,5-5 mg i.m) tylko w ostateczności, jeśli pacjent zagraża sobie lub innym. Należy unikać przebywania z pacjentem pobudzonym w jednym pomieszczeniu, podchodzenia blisko, należy powiadomić pozostały personel i ograniczyć pacjentowi dostęp do niebezpiecznych narzędzi. Unieruchomienie pacjenta jest regulowane prawnie, warto zapoznać się z warunkami dopuszczalności zastosowania środków przymusu bezpośredniego, zawartymi w przepisach ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r. (Dz. U. z 1994 r. Nr 111 poz. 535 z późniejszymi zmianami) oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania z dnia 28 czerwca 2012 r. (Dz. U. z 2012 r., poz. 740).

• Narzędzie pomocne w szybkiej ocenie majaczenia/pobudzenia w warunkach POZ:

Zalecenia

• Podejrzenie etiologii psychiatrycznej: zalecenie pacjentowi udania się do poradni psychiatrycznej (e-skierowanie nie jest wymagane!):
  • próba włączenia leczenia:  
    • tiapryd, leczenie rozpoczyna się od dawki 50 mg 2×/d, a następnie co 2–3 dni dawkę zwiększa się o 50–100 mg; zwykle stosuje się dawkę 200-400 mg;
    • kwetiapina, leczenie rozpoczyna się od dawki w 1. dniu wieczorem 50 mg/d, w 2. dniu 100 mg/d, w 3. dniu 200 mg/d i od 4. dnia 300 mg/d.
• Podejrzenie zaburzenia neurologicznego / urazu głowy: skierowanie do szpitala celem wykonania TK głowy.
• Podejrzenie zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych: transport pacjenta karetką do szpitala.
• Podejrzenie zespołu odstawiennego (delirium tremens: pobudzenie, dezorientacja, halucynacje, pobudzenie układu współczulnego) – sedacja diazepamem (5-10 mg i.v. co 5-10 min do ustąpienia objawów), pilny transport do szpitala psychiatrycznego.
• Zakażenie – ZUM, pozaszpitalne zapalenie płuc: leczenie przyczynowe, następnie wizyta kontrolna w celu oceny skuteczności leczenia. Jeśli zaburzenia zachowania utrzymują się – poszukiwanie innej przyczyny: skierowanie do poradni neurologicznej/psychiatrycznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka, lat 78, zgłosiła się na wizytę z córką z powodu narastającego niepokoju, pobudzenia, drażliwości oraz wyraźnego pogorszenia orientacji i zaburzeń snu od około tygodnia. Pacjentka od kilku lat leczona neurologicznie z powodu choroby Alzheimera (otępienie średniego stopnia, MMSE 16 pkt). Dotychczas przyjmowała regularnie rywastygminę oraz memantynę. Córka informuje o dodatkowych objawach, takich jak zmniejszony apetyt oraz epizody gorączkowe do 38,5 °C w ostatnich dniach. W wywiadzie stan po usunięciu tarczycy, przyjmuje na stałe lewotyroksynę w dawce 88 μg/d. Nie przyjmuje innych leków, neguje alergie lekowe.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dość dobry. Pacjentka w ograniczonym kontakcie słowno-logicznym, zdezorientowana allopsychicznie. Nie odpowiada logicznie na pytania, błędnie podaje swoje dane osobowe, nie rozpoznaje córki. Nastrój obniżony, labilność emocjonalna, drażliwość. Według córki objawy się nasiliły w ostatnich kilku dniach z powodu infekcji. Temperatura ciała 38,1 °C. Skóra wilgotna, zaczerwieniona na twarzy. Gardło niezaczerwienione, bez nalotów. Szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi osłabiony nad dolnym polem płuca prawego z pojedynczymi trzeszczeniami. HR 96/min, BP 145/90 mmHg, liczba oddechów w normie. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie poza objawami otępienia bez zmian.

Zalecenia i leczenie

Z powodu podejrzenia infekcji dolnych dróg oddechowych zlecono wykonanie badań laboratoryjnych: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, RTG klatki piersiowej, TSH, kreatynina, elektrolity (Na⁺, K⁺), glukoza na czczo. Zalecono nawodnienie, amoksycylinę 1 g 1-1-1 tabl., paracetamol 500 mg do 3xd w przypadku gorączki >38 °C. Pacjentka ma stałą opiekę córki, więc odstąpiono od hospitalizacji z powodu podejrzenia PZP – pacjentka uzyskała 1 punkt w skali CRB-65. Kontrolę zaplanowano za 3 dni. Dzisiaj pobrano krew na badania laboratoryjne. 

Wizyta kontrolna

Dwa dni później pacjentka zgłosiła się z córką z wynikami badań. Wyniki: CRP 85 mg/l, leukocytoza 14,1 tys./µl (neutrofile 82%) – przed wdrożeniem antybiotykoterapii, obraz RTG wskazuje na zmiany zapalne w dolnym polu prawego płuca. Rozpoznano zapalenie płuc. Zalecono kontynuację dotychczasowego leczenia neurologicznego (rywastygmina i memantyna). Po rozpoczęciu leczenia obserwowano stopniową poprawę stanu ogólnego oraz zmniejszenie objawów pobudzenia i dezorientacji. Zalecono dalszą kontrolę za tydzień lub wcześniej w razie pogorszenia stanu zdrowia.

Kody ICD-10

Referencje

1. Rymaszewska, J. (2008). Postępowanie z pacjentem agresywnym i pobudzonym, Psychiatria w Praktyce Klinicznej.
2. Veauthier, B., Hornecker, J. R., & Thrasher, T. (2021). Recent-Onset Altered Mental Status: Evaluation and Management. American family physician, 104(5), 461–470.
3. Jaqua, E. E., Nguyen, V. T. N., & Chin, E. (2023). Delirium in Older Persons: Prevention, Evaluation, and Management. American family physician, 108(3), 278–287. 
4. Expert Panel on Neurological Imaging:, Luttrull, M. D., Boulter, D. J., Kirsch, C. F. E., Aulino, J. M., Broder, J. S., Chakraborty, S., Choudhri, A. F., Ducruet, A. F., Kendi, A. T., Lee, R. K., Liebeskind, D. S., Mack, W., Moritani, T., Roca, R. P., Shah, L. M., Sharma, A., Shih, R. Y., Symko, S. C., & Bykowski, J. (2019). ACR Appropriateness Criteria® Acute Mental Status Change, Delirium, and New Onset Psychosis. Journal of the American College of Radiology : JACR, 16(5S), S26–S37. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2019.02.024
5. Rowe, T. A., Jump, R. L. P., Andersen, B. M., Banach, D. B., Bryant, K. A., Doernberg, S. B., Loeb, M., Morgan, D. J., Morris, A. M., Murthy, R. K., Nace, D. A., & Crnich, C. J. (2022). Reliability of nonlocalizing signs and symptoms as indicators of the presence of infection in nursing-home residents. Infection control and hospital epidemiology, 43(4), 417–426. https://doi.org/10.1017/ice.2020.1282 
6. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., Mcintyre, L., Ostermann, M., Prescott, H. C., Schorr, C., Simpson, S., Wiersinga, W. J., Alshamsi, F., Angus, D. C., Arabi, Y., Azevedo, L., Beale, R., Beilman, G., Belley-Cote, E., … Levy, M. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical care medicine, 49(11), e1063–e1143. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337