Upały a osoby starsze – jak zapobiegać hiponatremii?

Ból i zawroty głowy, zmęczenie, senność, pogorszenie funkcji poznawczych to jedne z bardziej powszechnych objawów, jakie możemy obserwować wśród starszych pacjentów w przychodniach czy szpitalach, szczególnie gdy temperatury za oknem stają się wyższe. Może za nie odpowiadać hiponatremia — najczęstsze zaburzenie gospodarki elektrolitowej w praktyce klinicznej, dotyczące nawet 30% pacjentów hospitalizowanych [1]. Hiponatremia jest również związana z dłuższym pobytem szpitalnym oraz częstszymi rehospitalizacjami [2].

Wielowymiarowość problemu

Jak pokazują badania, hiponatremia wykazuje sezonowość, ze zwiększoną częstością w okresie letnim. Dokładny mechanizm tej zależności nie jest znany, natomiast jako przyczyny u osób starszych podaje się częstsze upośledzenie czynności nerek, zwiększoną utratę soli (poprzez pocenie), zmniejszone spożycie soli i zwiększone spożycie wody [3].

Hiponatremia to problem złożony, a jej przyczyn, szczególnie w przypadku starszych pacjentów, jest wiele. O ile sam wiek jest czynnikiem ryzyka (z powodu takich mechanizmów patogenetycznych jak zmniejszony GFR czy niższa zawartość wody w organizmie), to wydaje się, że hiponatremia rozwija się jedynie w obecności zbyt dużego spożycia płynów i dodatkowych czynników ryzyka [4].

Leki jako główne czynniki ryzyka

• Diuretyki są jedną z najczęstszych przyczyn hiponatremii u starszych pacjentów, szczególnie tiazydy. Hiponatremia związana z tiazydami jest szczególnie częsta u pacjentów z niewydolnością serca, chorobami wątroby lub nowotworami złośliwymi, a także u osób przyjmujących duże dawki tiazydów lub jednoczesnym stosowaniem takich leków jak NLPZ, SSRI lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [5].
• W przypadku leków przeciwdepresyjnych największe ryzyko hiponatremii zauważono przy stosowaniu SSRI (szczególnie citalopram i escitalopram), SNRI i klomipraminy [6] w mechanizmie zespołu nieadekwatnej antydiurezy (SIAD) [7, 8].
• Karbamazepina i okskarbazepina to najczęstsze leki przeciwpadaczkowe związane z hiponatremią [7, 8].

Warto przypomnieć jednak, że hiponatremia związana z lekami występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni od wprowadzenia leku [8], więc w przypadku dłuższego stosowania danego leku, należy pamiętać o nakładających się lub dodatkowych czynnikach ryzyka, takich jak infekcja [9]. 

Inne częste przyczyny hiponatremii

• Zespół nieadekwatnej antydiurezy (SIAD) jest jednym z częstszych przyczyn hiponatremii u starszych pacjentów, jako że z wiekiem poziom wazopresyny w surowicy wzrasta.
• W przypadku zaburzeń endokrynologicznych warto wspomnieć o często pomijanej przyczynie, jaką jest niedoczynność przysadki, dotycząca nawet 40% pacjentów po 65. roku życia z hiponatremią [10]. Również cukrzyca jest czynnikiem ryzyka hiponatremii i to niezależnie od jednoczesnej obecności hiperglikemii [7].
• Niedożywienie, wskutek nieprawidłowej diety (tzw. tea and toast diet), ubogiej w białko i sól, połączone z nadmiernym spożyciem płynów u pacjentów z niskim GFR.

Zapobieganie hiponatremii — o czym powinni pamiętać lekarze

Podstawowym działaniem powinno być ostrożne przepisywanie leków osobom starszym oraz możliwe ograniczanie polifarmakoterapii. W przypadku tiazydów i leków tiazydopodobnych, należy rozważyć diuretyki pętlowe, a przy stosowaniu leków depresyjnych — bupropion lub trazodon. Rekomendowane jest odstawienie leku powodującego hiponatremię i niewprowadzanie go ponownie, a w przypadku polifarmakoterapii — odstawienie najbardziej "podejrzanego” leku [4].

Edukacja pacjentów, czyli parę słów o diecie

Jak wspomniano wyżej, nieprawidłowa dieta oraz nadmierne spożycie płynów są ważnymi przyczynami hiponatremii u osób starszych, dlatego istotne jest, by przypominać pacjentom o prawidłowym odżywianiu. 

Według najnowszych zaleceń European Society for Clinical Nutrition and Metabolism — ESPEN [11], odpowiednie spożycie płynów z napojów wynosi 1,6 l/d dla kobiet i 2 l/d dla mężczyzn, zgodnie z obliczeniem 80% dziennego całkowitego zapotrzebowania (pozostałe 20% przyjmowane są zwykle w formie posiłku). Zapotrzebowanie to może zmienić się w przypadku upałów, nie ma jednak dokładnych danych klinicznych, o ile powinno wzrosnąć. Co więcej, nie określono zalecanej dziennej objętości wypijanej wody u starszych pacjentów z takimi chorobami jak niewydolność serca, przewlekła choroba nerek lub innymi stanami z retencją płynów. Liczba badań w tym obszarze jest zbyt mała. 

Zalecane są różne płyny, zależnie od preferencji osoby starszej, takie jak woda, woda gazowana, woda smakowa, gorąca lub zimna herbata, kawa, mleko i napoje mleczne, soki owocowe, zupy, napoje izotoniczne lub bezalkoholowe, koktajle, a nawet napoje zawierające do 4% alkoholu. Badania nie wykazały, aby napoje niskoalkoholowe lub kawa miały właściwości odwadniające [12]. Należy jednak pamiętać, aby typ napoju był dostosowany do chorobowości pacjenta, na przykład ograniczać słodkie płyny w przypadku cukrzycy.

Coraz więcej badań wskazuje, że zapotrzebowanie na białko wśród starszych pacjentów może być wyższe niż w przypadku młodszych osób. Zaleca się spożywanie co najmniej 1 g/kg masy ciała, w szczególności u pacjentów z wielochorobowością.

ESPEN zwraca również uwagę na to, że ograniczenia dietetyczne (takie jak dieta z ograniczeniem soli przy nadciśnieniu tętniczym lub dieta ubogocholesterolowa) są jedną z potencjalnych przyczyn niedożywienia, ponieważ mogą ograniczać wybór żywności i przyjemność jedzenia, a tym samym podnosić ryzyko ograniczenia spożycia pokarmów. Wobec tego dobrą praktyką wydaje się być liberalizacja ograniczeń dietetycznych u starszych pacjentów. 

Będzie gorzej?

Hiponatremia, szczególnie w przypadku pacjentów z wielochorobowością, czyli dużą częścią osób starszych, to problem nie tylko wyjątkowo złożony, ale i nie do końca poznany. W obliczu zmian klimatycznych szacuje się, że zapotrzebowanie na opiekę szpitalną w przypadku hiponatremii może wzrosnąć nawet o kilkanaście procent z powodu samego wzrostu temperatury [13].