Zmęczenie. Osłabienie

Krótka teoria

Zmęczenie definiuje się jako uporczywe uczucie osłabienia lub wyczerpania, które nie ustępuje po standardowym odpoczynku i znacząco upośledza codzienne funkcjonowanie pacjenta​. Chorzy opisują ten stan jako brak energii, osłabienie, senność, szybkie męczenie się, fizyczne wyczerpanie lub wrażenie „wypalenia”. 

Zmęczenie może być wczesnym objawem chorób ogólnoustrojowych, psychicznych lub nowotworowych, ale też nie mieć uchwytnej przyczyny. Dlatego niezbędne jest systematyczne podejście diagnostyczne, obejmujące dokładną analizę objawów towarzyszących, ocenę snu, stylu życia i obciążenia psychicznego pacjenta​. 

W sytuacji, gdy objawy utrzymują się ponad sześć miesięcy, zmęczenie określa się jako przewlekłe. 

Wywiad

• Czy występują jakieś inne niepokojące objawy mogące wskazywać przyczynę?

• Czy przyjmuje leki na stałe? – Zmęczenie może być działaniem niepożądanym niektórych leków. 

• Czy występują choroby przewlekłe? – Zaostrzenie choroby przewlekłej może być przyczyną nasilonego zmęczenia.
• Czy wystąpił jakiś czynnik wyzwalający? – Zmęczenie może mieć związek z infekcją, urazem, stresem psychicznym lub zmianą trybu życia.
• Jakie są skutki zmęczenia w codziennym funkcjonowaniu? – Ocena stopnia ograniczenia aktywności, samodzielności, możliwości zawodowych i rodzinnych.
• Czy wystąpiły upadki lub urazy głowy? – Uraz OUN może prowadzić do wtórnego przewlekłego zmęczenia.
• Czy pacjent ma problemy ze snem? – Bezsenność, częste wybudzenia, wczesne budzenie i niemożność zaśnięcia sugerują odpowiednio lęk, ból przewlekły, depresję. Senność w ciągu dnia i chrapanie – podejrzenie obturacyjnego bezdechu sennego (OBS).
• Czy występuje nietolerancja wysiłku? – Pogorszenie tolerancji może wskazywać na przyczyny sercowo-płucne.
• Czy pacjent jest wegetarianinem/weganinem? – Ryzyko niedoboru witaminy B12 i niedokrwistości.
• Czy pacjent nadużywa alkoholu lub używał go w przeszłości? – Alkohol może powodować zmęczenie, szczególnie w kontekście zespołu abstynencyjnego lub uszkodzenia wątroby.
• Kiedy była ostatnia miesiączka lub konsultacja ginekologiczna? – Należy wziąć pod uwagę ciążę, menopauzę, krwawienia z macicy jako przyczynę niedokrwistości.
• Czy pacjent podróżował ostatnio? – Możliwość zakażeń tropikalnych, jet lag.
• Czy pacjent pracuje zawodowo? Jaki to rodzaj pracy? – Nadmierna praca fizyczna/umysłowa może przyczyniać się do zmęczenia lub wypalenia, zwłaszcza u osób starszych.
• Jak wygląda styl życia pacjenta? – Niska aktywność fizyczna, nieprawidłowa dieta i brak snu mogą prowadzić do fizjologicznego zmęczenia.
• Jak wygląda sytuacja rodzinna i psychospołeczna? – Przewlekły stres, problemy rodzinne i społeczne mogą objawiać się zmęczeniem.

Ocena kliniczna pacjenta

W przypadku pacjenta zgłaszającego zmęczenie, badanie fizykalne powinno być ukierunkowane na identyfikację potencjalnych somatycznych przyczyn objawu. Kluczowe elementy obejmują:

• Ocena ogólna: wygląd pacjenta, oznaki wyniszczenia, bladość skóry i śluzówek, obecność cech infekcji.
• Układ sercowo-naczyniowy: osłuchiwanie serca, pomiar ciśnienia tętniczego, badanie tętna pod kątem jego częstotliwości i rytmu.
• Układ oddechowy: osłuchiwanie płuc, ocena objawów niewydolności oddechowej.
• Układ pokarmowy: badanie brzucha – palpacja pod kątem hepatosplenomegalii, mas patologicznych.
• Układ nerwowy: podstawowe badanie neurologiczne, ocena siły mięśniowej, odruchów, propriocepcji.
• Skóra i węzły chłonne: ocena obecności zmian skórnych, cech zapalenia lub powiększenia węzłów chłonnych.
• Masa mięśniowa i napięcie mięśni: szczególna uwaga na oznaki zaniku mięśni lub zmniejszonego napięcia.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Zmęczenie oraz:

• nocne poty, swędzenie, limfadenopatia, nawracające infekcje, hepatosplenomegalia, duszność, krwawienie/siniaczenie, ból kostny, ból po alkoholu – podejrzenie choroby rozrostowej (kryteria NICE), pamiętaj o CHŁONIAKU!, postępowanie: wystawienie karty DiLO i skierowanie na oddział hematologiczny
• gorączka, nocne poty, bóle mięśniowe, szmer nad sercem – możliwe podostre zapalenie wsierdzia, postępowanie: skierowanie na oddział kardiologiczny

Postępowanie diagnostyczne

Przede wszystkim empatia w stosunku do pacjenta – zrozumienie, że zmęczenie jest dla niego dużym, codziennym problemem. 

U pacjentów zgłaszających jedynie zmęczenie, bez wyraźnych objawów towarzyszących, we wstępnej diagnostyce przydatne mogą być:

• morfologia krwi – ocena niedokrwistości, ewentualne cech infekcji.
• OB lub CRP – ocena stanu zapalnego.
• glukoza na czczo – wykluczenie cukrzycy.
• enzymy wątrobowe – ocena funkcji wątroby.
• TSH, fT3, fT4 – ocena funkcji tarczycy.
• ferrytyna – szczególnie u kobiet przed menopauzą, przy prawidłowej morfologii.

Kwestionariusze dotyczące stanu psychicznego i jakości snu

Kalkulator

Skala senności Epworth

Sprawdź

Kalkulator

Kwestionariusz GAD-7

Sprawdź

Kalkulator

Kwestionariusz PHQ-9

Sprawdź

Kalkulator

Kwestionariusz PHQ-2

Sprawdź

W przypadku zmęczenia współistniejącego z innymi objawami sugerującymi konkretne schorzenie należy wdrożyć diagnostykę ukierunkowaną na daną jednostkę chorobową. 

Szczegółowe algorytmy diagnostyczne znajdują się w osobnych poradnikach m.in.:

Poradnik

Zaburzenia depresyjne

Sprawdź

Poradnik

Zaburzenia lękowe

Sprawdź

Poradnik

Niedokrwistość

Sprawdź

Poradnik

Niedoczynność i nadczynność tarczycy

Sprawdź

Poradnik

Limfadenopatia

Sprawdź

Poradnik

Niezamierzona utrata masy ciała

Sprawdź

Poradnik

Borelioza

Sprawdź

Poradnik

Cukrzyca typu 2

Sprawdź

Zalecenia

Jeśli zmęczenie spowodowane jest stresującym wydarzeniem/zmianą życiową - empatyczne podejście, skierować do poradni psychologicznej, przedstawić zasady higieny snu, wizyta kontrolna po 1-3 miesiącach.

Poradnik

Radzenie sobie ze stresem, sen, wsparcie społeczne

Sprawdź

Jeśli zmęczenie spowodowane włączeniem nowego leczenia lub używkami – zmiana leczenia/odstawienie substancji, skierowanie do odpowiednich poradni uzależnień.

Poradnik

Palenie tytoniu i inne używki

Sprawdź

Skierowanie do innych poradni specjalistycznych, jeśli:

• podejrzenie bezdechu sennego - skierowanie do ośrodka wykonującego polisomnografię,
• infekcje oporne na standardowe leczenie,
• wykryta/źle kontrolowana nadczynność lub niedoczynność tarczycy, podejrzenie innych zaburzeń endokrynologicznych (niedoczynność kory nadnerczy, zespół Cushinga),
• ciężkie zaburzenia psychiczne,
• podejrzenie zaburzeń kardiologicznych, zwłaszcza zapalenia wsierdzia,
• podejrzenie celiakii/choroby zapalnej jelit/innej choroby przewodu pokarmowego. 

Jeśli osoba starsza przestała być samodzielna - pomoc w organizacji opieki społecznej - dom pomocy społecznej (DPS), miejski ośrodek pomocy społecznej (MOPS)

Nadmierna aktywność fizyczna i nadmierny odpoczynek zaostrzają zmęczenie. Zalecany wysiłek o umiarkowanym natężeniu ok. 70% limitu wysiłku.

Poradnik

Odżywianie się i aktywność fizyczna

Sprawdź

Jeśli brak odchyleń w badaniach – wizyta kontrolna za 3 miesiące i powtórzenie badań podstawowych.

Jeśli po 6 miesiącach nadal brak odchyleń w badaniach i uchwytnej przyczyny, a zmęczenie nie ustępuje - zespół przewlekłego zmęczenia/idiopatyczne zmęczenie przewlekłe - zasugerowanie wizyty w poradni psychologicznej (terapia poznawczo - behawioralna/terapia wysiłkowa/leczenie przeciwdepresyjne)

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 42) zgłosiła się do POZ z powodu przewlekłego zmęczenia i nadmiernej senności w ciągu dnia. Od kilku miesięcy zauważa trudności z koncentracją, a mąż zgłasza, że podczas snu pacjentka głośno chrapie i zdarzają się u niej epizody przerw w oddychaniu. Pacjentka potwierdza uczucie niewyspania mimo długiego snu oraz podaje okresowo występujące bóle głowy. Nie spożywa alkoholu regularnie, nie pali papierosów. 

W wywiadzie nadciśnienie tętnicze leczone farmakologicznie (perindopryl 4 mg + amlodypina 10 mg 1x dziennie). Ostatnie pomiary domowe ciśnienia: 135/80–150/90 mmHg. Bez istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych wykonanych miesiąc wcześniej (morfologia, kreatynina, lipidogram, glukoza).

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, przytomna, w logicznym kontakcie. Temp. ciała 36,6 °C. BMI 32,8 kg/m² (otyłość), obwód szyi 41 cm. Skóra i śluzówki prawidłowe. Węzły chłonne niewyczuwalne. Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez zmian opukowych. Tony serca czyste, miarowe, HR 74/min. BP 148/88 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Obrzęki obwodowe nieobecne.

Zalecenia

Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego oceniono pacjentkę w skali senności Epworth – 14 pkt (umiarkowana senność) oraz kwestionariuszu STOP-BANG – 6 pkt (wysokie ryzyko OSA). Ze względu na duże prawdopodobieństwo obturacyjnego bezdechu sennego wystawiono skierowanie na oddział pneumonologii celem wykonania polisomnografii.

Dodatkowo lekarz POZ zlecił badania czynności tarczycy (TSH, fT4).

Zalecono kontynuację leczenia nadciśnienia, codzienne pomiary ciśnienia oraz modyfikację stylu życia: 

• redukcję masy ciała, 
• zwiększenie aktywności fizycznej, 
• unikanie alkoholu i leków nasennych. 

Przedstawiono również zalecenia dotyczące higieny snu. 

• Kładź się tylko wtedy, kiedy jesteś zmęczony.
• Używaj sypialni tylko do spania i współżycia. 
• Jeśli nie możesz zasnąć przez 20 min, wstań i wróć do łóżka, kiedy będziesz zmęczony. 
• Kładź się i wstawaj codziennie o tej samej porze.
• Unikaj dziennych drzemek. 
• Unikaj używek, takich jak kawa, alkohol, papierosy i inne stymulanty.
• Ćwicz regularnie, ale nie późno wieczorem.

Wizyta kontrolna

Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po kwalifikacji i leczeniu rozpoczętym w oddziale pneumonologii. W polisomnografii stwierdzono umiarkowany obturacyjny bezdech senny. Zalecono stosowanie aparatu CPAP.

Pacjentka zgłasza, że stosuje CPAP codziennie, dobrze toleruje leczenie, a zgłaszane wcześniej dolegliwości zmniejszyły nasilenie. Czuje się bardziej wypoczęta, jakość snu uległa wyraźnej poprawie. Wyniki badań tarczycy (TSH, fT4) – w normie.

Zalecono kontynuację stosowania CPAP pod kontrolą poradni pulmonologicznej. Utrzymanie leczenia hipotensyjnego i zaleceń dotyczących stylu życia.

Kody ICD-10

Referencje

1. Maisel, P., Baum, E., & Donner-Banzhoff, N. (2021). Fatigue as the Chief Complaint–Epidemiology, Causes, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Arzteblatt international, 118(33-34), 566–576. https://doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0192 
2. Hui Ho, D. C., & Zheng, R. M. (2022). Approach to fatigue in primary care. Singapore medical journal, 63(11), 674–678. https://doi.org/10.4103/SINGAPOREMEDJ.SMJ-2021-118 
3. Morrison, R. E., & Keating, H. J., 3rd (2001). Fatigue in primary care. Obstetrics and gynecology clinics of North America, 28(2), 225–vi. https://doi.org/10.1016/s0889-8545(05)70198-4 
4. Nicholson, K., Stewart, M., & Thind, A. (2015). Examining the symptom of fatigue in primary care: a comparative study using electronic medical records. Journal of innovation in health informatics, 22(1), 235–243. https://doi.org/10.14236/jhi.v22i1.91 
5. Latkowski J. B., Kosiek K, Sygnały alarmowe u chorych i pilne decyzje lekarzy POZ, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013, wyd. 1
6. Japp A., Robertson C., Macleod. Diagnoza kliniczna. Edra Urban & Partner. Wrocław 2015