Ostry ból okolicy lędźwiowej

Krótka teoria

Ostry ból okolicy lędźwiowej jest niespecyficzną dolegliwością, która może mieć wiele przyczyn. Jednymi z częstszych są: 

• bóle korzeniowe spowodowane dyskopatią,
• złamania osteoporotyczne kręgów,
• kamica nerkowa. 

Bóle korzeniowe

Bóle korzeniowe w większości przypadków dotyczą okolicy lędźwiowej i są spowodowane dyskopatią, objawiającą się wypukliną lub przepukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Może to prowadzić do ucisku struktur kanału kręgowego, głównie korzeni nerwów rdzeniowych. W bardziej zaawansowanych przypadkach, np. w zwężeniach kanału kręgowego, może dojść do ucisku na rdzeń kręgowy. Często występuje również rwa kulszowa, czyli promieniowanie bólu od okolicy kręgosłupa lędźwiowego do jednej lub obu kończyn dolnych.

Dyskopatia częściej występuje u osób starszych, nieaktywnych fizycznie lub po urazach. Może być również konsekwencją przeciążeń mechanicznych, np. dźwigania ciężkich przedmiotów czy przewlekłego pozostawania w nieprawidłowej pozycji.

Złamania osteoporotyczne

Ryzyko rozwoju osteoporozy rośnie wraz z wiekiem, co jest związane ze zmniejszoną gęstością mineralną kości oraz osłabieniem ich mikroarchitektury. Do złamań osteoporotycznych może dojść nawet przy niewielkich urazach, takich jak upadek z niskiej wysokości (np. z łóżka, krzesła). Wymaga to również wykluczenia innych przyczyn złamania patologicznego, takich jak nowotwory przerzutowe do kości czy choroby metaboliczne.

Do głównych złamań osteoporotycznych, szczególnie częstych u kobiet po 50. roku życia i mężczyzn po 65. roku życia, należą:

• złamania trzonów kręgowych (mogą powodować przewlekły ból lędźwiowy),
• złamania bliższego końca kości udowej,
• złamania bliższej części kości ramiennej,
• złamania dystalnej części przedramienia.

Kamica nerkowa

Kamica nerkowa to obecność złogów w drogach moczowych, powstających na skutek nadmiernego wysycenia moczu substancjami litogennymi (np. szczawianami, wapniem, kwasem moczowym) i ich krystalizacji.

W przebiegu kamicy nerkowej może pojawić się kolka nerkowa – nagły, silny ból w okolicy lędźwiowej, często promieniujący do spojenia łonowego, zewnętrznych narządów płciowych oraz wewnętrznej powierzchni ud.

Wywiad

1. Jaki jest wiek i płeć pacjenta? – starszy wiek sprzyja występowaniu kamicy, dyskopatii i osteoporozy; kobiety po menopauzie mają wyższe ryzyko osteoporozy i złamań z nią związanych w niższym wieku niż mężczyźni.
2. Od kiedy pacjent odczuwa ból? – kolka nerkowa zwykle pojawia się nagle; ból korzeniowy i związany ze złamaniem osteoporotycznym mogą pojawić się nagle, ale mogą również przybierać charakter bólu przewlekłego.
3. Jaki charakter i nasilenie ma ból? – ostry, silny, kłujący: może występować zarówno w kamicy nerkowej, jak i dyskopatii oraz złamaniach osteoporotycznych; tępy: może sugerować ostre śródmiąższowe zapalenie nerek.
4. Gdzie pacjent odczuwa ból? Czy promieniuje? – w kolce nerkowej ból pojawia się zwykle w okolicy lędźwiowej, może promieniować do pachwiny, spojenia łonowego i narządów płciowych; w dyskopatii i złamaniu osteoporotycznym ból może promieniować do kończyny dolnej.
5. Czy przed wystąpieniem bólu pacjent doznał urazu? – należy wykluczyć stany ostre i złamania pourazowe.
6. Czy ból po raz pierwszy wystąpił podczas podnoszenia ciężkiego przedmiotu lub wysiłku? – podejrzenie dyskopatii.
7. Czy wystąpił upadek z wysokości własnego ciała/łóżka? – podejrzenie złamania osteoporotycznego.
8. Czy występują inne objawy?  
   • nudności, wymioty, częste parcie na mocz, oddawanie małych porcji moczu, omdlenie (w przypadku silnego bólu) – podejrzenie kamicy nerkowej,
   • osłabienie czucia, drętwienie, mrowienie, niedowład kończyny – może występować wraz z bólami korzeniowymi lub złamaniem osteoporotycznym (wskazana pilna konsultacja neurologiczna/neurochirurgiczna),
   • zaburzenia funkcji zwieraczy (nietrzymanie lub zatrzymanie moczu i/lub stolca) – objawy alarmowe świadczące o nacisku lub uszkodzeniu nerwów – konieczna interwencja neurochirurgiczna.
9. U kobiet – kiedy wystąpiła ostatnia miesiączka? – kobiety w wieku pomenopauzalnym są bardziej narażone na osteoporozę, wcześniejsza menopauza zwiększa ryzyko złamań.
10. Jaki zawód pacjent wykonuje/wykonywał? – siedzący tryb życia sprzyja chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa; z kolei ciężka praca fizyczna, podnoszenie – mogło dojść do nagłej przepukliny krążka i dyskopatii.
11. Czy pojawiły się zmiany w moczu? – krwiomocz występuje często w kolce nerkowej.
12. Czy pacjent oddaje tyle samo moczu co wcześniej? – wskutek zablokowania przepływu przez złóg może dojść do skąpomoczu lub bezmoczu;
13. Czy w przeszłości u pacjenta pojawiały się podobne objawy? Czy miał stwierdzoną kamicę? – kamica nerkowa często nawraca;
14. Czy u pacjenta występują częste zakażenia układu moczowego? Czy był pobierany mocz na posiew? – bakterie wytwarzające urykazę sprzyjają kamicy nerkowej (Proteus ssp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae).
15. Czy pacjent ostatnio przyjmował antybiotyki? – antybiotyki o szerokim spektrum mogą sprzyjać wzrostowi absorpcji szczawianów z jelita i powodować kamicę nerkową.
16. Jak dużo płynów pacjent wypija? – odwodnienie sprzyja krystalizacji i tworzeniu się kamieni nerkowych.
17. Jaki pacjent ma sposób odżywiania? – dieta wysokobiałkowa sprzyja większemu wchłanianiu wapnia oraz prowadzi do wzrostu stężenia kwasu moczowego (kamica moczanowa); produkty bogate w szczawiany (szpinak, rabarbar, orzechy, koncentrat pomidorowy, czekolada, kakao i mocna herbata) sprzyjają kamicy wapniowej; nieprawidłowo zbilansowana dieta (anoreksja, niskie spożycie witaminy D₃, spożywanie alkoholu) sprzyja występowaniu złamań osteoporotycznych.
18. Jakie leki i suplementy pacjent przyjmuje?  
    • duże dawki witaminy C i D, preparaty wapnia, GKS, antybiotyki o szerokim spektrum, leki urykozuryczne – sprzyjają kamicy nerkowej;
    • GKS, IPP, hormony tarczycy (duże dawki), fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, heparyna (zwłaszcza HNF), antagoniści wit. K, leki immunosupresyjne w dużych dawkach, pioglitazon, tamoksyfen (u kobiet przed menopauzą), inhibitory aromatazy – zwiększają ryzyko osteoporozy.
19. Czy pacjent ma inne choroby współistniejące?
    • nadczynność przytarczyc, PChN, cukrzyca – zwiększają ryzyko zarówno kamicy nerkowej, jak i osteoporozy;
    • dna moczanowa, choroby ziarniniakowe (np. gruźlica, sarkoidoza, niektóre chłoniaki), nowotwory, cystynuria, inne choroby związane z defektami metabolizmu – mogą sprzyjać kamicy nerkowej;
    • nadczynność kory nadnerczy, nadczynność tarczycy, akromegalia, szpiczak mnogi, osteomalacja, miopatie, hiperprolaktynemia, choroby reumatologiczne, RZS – zwiększają ryzyko osteoporozy.
20. Czy pacjent choruje na choroby jelit? Przebył operacje brzuszne (np. operacje bariatryczne lub resekcje jelit)? – zaburzenia wchłaniania, zwiększona przepuszczalność jelit dla szczawianów w NChZJ, przewlekła biegunka powoduje utratę zasad i kwasicę, co sprzyja zarówno kamicy nerkowej jak i osteoporozie.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego: 
   • pacjent w złym stanie ogólnym i dużymi dolegliwościami bólowymi – podejrzenie kamicy nerkowej (i zablokowania odpływu moczu);
   • pacjent z ograniczonym zakresem ruchu lub z trudnościami w poruszaniu się – podejrzenie złamania osteoporotycznego lub dyskopatii.
2. Pomiar wzrostu:
   • ubytek >4 cm może sugerować złamanie kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego.
3. Badanie jamy brzusznej:
   • bolesność palpacyjna, napięcie mięśniowe, dodatni objaw Goldflama – takie objawy mogą świadczyć o kamicy nerkowej lub procesie zapalnym nerek;
   • objawy otrzewnowe, dodatni objaw Blumberga – należy wykluczyć ostry brzuch, 
   • dodatni objaw Chełmońskiego – może świadczyć o kamicy żółciowej.
4. Badanie objawu Lasegue’a (niemożności podniesienia wyprostowanej kończyny dolnej w pozycji leżącej) lub skrzyżowanego objaw Lasegue’a (uniesienie zdrowej kończyny dolnej objawia się bólem typu rwy kulszowej w chorej kończynie dolnej):
   • objaw uznaje się za dodatni, jeśli ból występuje nagle przy kącie zgięcia <30^o w biodrze, jest ostry, kłujący i promieniuje przez całą kończynę dolną – charakterystyczne dla rwy kulszowej.
5. Ocena zakresu ruchomości w stawach biodrowych (w zależności od wieku).

Uwaga! Czerwona flaga!

Ostry ból okolicy lędźwiowej, któremu towarzyszy:

1. skąpomocz lub bezmocz – podejrzenie kamicy nerkowej z zablokowaniem odpływu moczu; postępowanie: koniecznie skierować pacjenta do szpitala do oddziału urologicznego w celu przywrócenia odpływu moczu;
2. omdlenie lub nasilone wymioty związane z kamicą nerkową – konieczna hospitalizacja; postępowanie: skierowanie pacjenta do oddziału chorób wewnętrznych;
3. zaburzenia funkcji zwieraczy (nietrzymanie lub zatrzymanie moczu i/lub stolca) lub niedowład – świadczą o kompresji lub uszkodzeniu nerwów; postępowanie: pilne skierowanie do oddziału neurochirurgii;
4. osłabienie czucia, drętwienie, mrowienie, niedowład kończyny – może występować wraz z bólami korzeniowymi lub złamaniem osteoporotycznym; postępowanie: wskazana pilna konsultacja neurologiczna/neurochirurgiczna lub ortopedyczna;
5. niezamierzona utrata masy ciała, podejrzenie złamania kompresyjnego – może świadczyć o występowaniu choroby nowotworowej z przerzutami do kręgów; postępowanie: pilna diagnostyka celem wykluczenia nowotworu, wystawienie karty DiLO;
6. przewlekła sterydoterapia, wiek powyżej 70 lat, uraz w wywiadzie – złamanie kręgosłupa bardziej prawdopodobne; postępowanie: pilna diagnostyka obrazowa.

Postępowanie diagnostyczne

1. Badanie ogólne moczu – w przypadku podejrzenia kamicy nerkowej: 
   • oceń pH, krwinkomocz/krwiomocz, możliwa leukocytoza i bakteriomocz przy towarzyszącym kamicy ZUM.
2. Badania laboratoryjne – wskazane w przypadku podejrzenia poważnych patologii.
3. USG jamy brzusznej w tym nerek, moczowodów, pęcherza – możliwe uwidocznienie złogów powodujących objawy kolki nerkowej.
4. RTG kręgosłupa L/S w projekcji bocznej i AP – zalecane w przypadku podejrzenia złamania, infekcji lub nowotworu.
5. Kalkulator FRAX – określenie ryzyka złamania w perspektywie 10-letniego ryzyka złamań powyżej 50. roku życia:
   • wysokie ryzyko złamania (>14%) – wdrożenie leczenia,
   • pośrednie ryzyko złamania (8-14%) + konieczność wykonania DTX, jeśli BMD ≤–2,5 SD – leczenie,
   • niskie ryzyko złamania (<8%) – postępowanie zachowawcze.

Zalecenia

O postępowaniu w kamicy nerkowej możecie przeczytać w poradniku.

Poradnik

Kamica nerkowa

Sprawdź

O postępowaniu w dyskopatii możecie przeczytać w poradniku. 

Poradnik

Dyskopatia

Sprawdź

O postępowaniu w osteoporozie możecie przeczytać w poradniku.

Poradnik

Osteoporoza

Sprawdź

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent, lat 37, zgłasza od kilku dni ból okolicy lędźwiowej lewej/podżebrowej lewej. Neguje podwyższoną temperaturę, trudności w oddawaniu moczu. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent zachowuje kontakt słowno-logiczny. Temperatura 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bladoróżowe, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi słychać prawidłowy szmer pęcherzykowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 90/min. BP 130/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Brak objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama, po stronie lewej niejednoznaczny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn adekwatny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Skierowanie na badania: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, AST, ALT, amylaza oraz badanie ogólne moczu. Skierowanie na badanie USG jamy brzusznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono nawadnianie, odpoczynek, leki rozkurczowe np. drotaweryna lub metamizol+kofeina+drotaweryna. Wystawiono e-ZLA. Wizyta kontrolna z wynikami badań.

Wizyta kontrolna

Wywiad

Teleporada. Pacjenta zweryfikowano na podstawie numeru PESEL. Omówienie wyników badań – w badaniu ogólnym moczu pojedyncze erytrocyty w polu widzenia, dość liczne kryształy szczawianu wapnia i moczanów, poza tym bez istotnych nieprawidłowości. W USG jamy brzusznej – (...) w rzucie kielicha środkowego nerki widoczny złóg o średnicy 3,8 mm, poza tym bez zmian. Zgłasza ustąpienie dolegliwości. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Expert Panel on Neurological Imaging, Hutchins, T. A., Peckham, M., Shah, L. M., Parsons, M. S., Agarwal, V., Boulter, D. J., Burns, J., Cassidy, R. C., Davis, M. A., Holly, L. T., Hunt, C. H., Khan, M. A., Moritani, T., Ortiz, A. O., O'Toole, J. E., Powers, W. J., Promes, S. B., Reitman, C., Shah, V. N., … Corey, A. S. (2021). ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update. Journal of the American College of Radiology : JACR, 18(11S), S361–S379. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2021.08.002 
2. Casser, H. R., Seddigh, S., & Rauschmann, M. (2016). Acute Lumbar Back Pain. Deutsches Arzteblatt international, 113(13), 223–234. https://doi.org/10.3238/arztebl.2016.0223 
3. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna.
4. Kopka, M. (2019). Bóle w dolnym odcinku kręgosłupa – przegląd literatury. BÓL, 20(3), 51-59. https://doi.org/10.5604/01.3001.0013.7395