Kurcze, parestezje, drżenie mięśni

Krótka teoria 

Kurcze to nagłe, bolesne, krótkotrwałe skurcze mięśni, którym towarzyszy zesztywnienie i utrata funkcji.

Parestezje to zaburzenia czucia pod postacią mrowienia lub drętwienia.

Drżenie to najczęściej spotykany ruch mimowolny o charakterze oscylacyjnym i rytmicznym, który wynika z naprzemiennych lub synchronicznych skurczów mięśni antagonistycznych różnych części ciała.

Przyczyny parestezji, kurczy, drżeń mięśni

_{Na podstawie: Pupka, A. (2015). Kurcze mięśni. Medycyna po Dyplomie.}

_{Kamińska, A. (2001). Choroby nerwowo-mięśniowe w praktyce lekarza rodzinnego. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 91-103. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.}

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent?
  • parestezje w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego, nasilające się w nocy i w sytuacjach nadmiernego zgięcia grzbietowego lub dłoniowego dłoni, np. w trakcie jazdy na rowerze lub w czasie długotrwałego prowadzenia samochodu; w późniejszym etapie zaburzenia czucia i osłabienie mięśni z ich zanikiem w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy, objaw “strzepywania” (budzenie się z powodu objawów i „strzepywanie” ręki w celu złagodzenia dolegliwości) mogą sugerować zespół cieśni kanału nadgarstka;

• parestezje i zaburzenia czucia w zakresie unerwienia nerwu łokciowego (palec V i przyśrodkowa powierzchnia palca IV), upośledzenie ruchów manipulacyjnych dłoni, zaburzenia odwodzenia palca V z osłabieniem zgięcia dłoniowego palców IV i V, w późniejszym etapie zanik mięśnia odwodziciela palca V, mięśnia międzykostnego grzbietowego I i mięśni glistowatych mogą sugerować zespół kanału łokciowego;

• parestezje rąk i stóp, bolesne kurcze mięśni i ostre napady bólu, ubytki czucia powierzchniowego i głębokiego, osłabienie mięśni, osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych, zmiany troficzne, zaburzenia autonomiczne u pacjenta z cukrzycą mogą sugerować polineuropatię cukrzycową;

• jednostronne parestezje w obrębie twarzy i inne objawy neurologiczne, które poprzedzają lub towarzyszą napadowi bólu głowy sugerują aurę migrenową;  
• parestezje i przymus poruszania kończynami występujący w spoczynku, najbardziej nasilony w nocy, objawy ustępują pod wpływem aktywności fizycznej sugerują zespół niespokojnych nóg;
• kurcze mięśni w mięśniu trójgłowym łydki, mięśniach przywodzicielach i zginaczach uda podczas dowolnego ruchu z udziałem nierozgrzanego mięśnia lub po wysiłku fizycznym z utratą elektrolitów lub w czasie snu uznawane są za fizjologię; 

• łatwa męczliwość kończyn, zwiększona wrażliwość na zimno, parestezje, chromanie przestankowe może wskazywać na przewlekłe niedokrwienie kończyn; uczucie „ciężkości” kończyn dolnych, poszerzone żyły powierzchowne, bolesne kurcze mięśni łydek, zwłaszcza nocą, zespół niespokojnych nóg, w bardziej zaawansowanych stadiach ból mogą wskazwać na przewlekłą niewydolność żylną; 
• kurcze mięśni, parestezje i biegunka, wymioty w ostatnim czasie, cechy odwodnienia mogą sugerować zaburzenia elektrolitowe, tj. hiponatremię, hipomagnezemię, hipokalcemię;
• drżenie spoczynkowe i drżenie podczas aktywności ruchowej o niskiej amplitudzie i wysokiej częstotliwości, nasilające się przez stres, niepokój, niektóre leki i stany metaboliczne sugeruje wzmożone drżenie fizjologiczne;

• drżenie posturalne, symetryczne, obejmuje ręce, nadgarstki, kończyny dolne, głowę lub głos z poprawą objawów po spożyciu alkoholu sugerują drżenie samoistne; 
• drżenie spoczynkowe, asymetryczne, obejmuje dystalne części kończyn zmniejszające się przy dobrowolnym ruchu, bradykinezja, niestabilność posturalna i sztywność mogą sugerować zespół parkinsonowski; 
• drżenie o gwałtowny początku, częstej spontanicznej remisji, ustępowanie objawów związane z rozproszeniem uwagi i zmienne cechy charakterystyczne drżenia mogą sugerować drżenie psychogenne.

• Czy pacjent przyjmuje jakieś leki na stałe? – niektóre leki mogą powodować drżenie mięśni lub je nasilać, szczególne ryzyko wiąże się z lekami stymulującymi współczulny układ nerwowy (np. amfetamina, pseudoefedryna) oraz psychoaktywnymi (np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, haloperidol, fluoksetyna); stosowanie leków moczopędnych może przyczyniać się do zaburzeń elektrolitowych i tym samym do skurczów mięśni.
• Czy pacjent choruje na coś przewlekle? – przewlekła niewydolność żylna, przewlekłe niedokrwienie kończyn, niedoczynność przytarczyc, nadczynność/niedoczynność tarczycy, cukrzycę, niewydolność nerek, choroby neurologiczne (udar mózgu, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, choroba Parkinsona, padaczka) mogą powodować kurcze mięśni.

• Czy w ostatnim czasie doszło do urazu, uszkodzenia mięśnia? – nadmierny wysiłek fizyczny, niedokrwienie czy zmiażdżenie mięśni w wyniku urazu mogą powodować mioglobinurię i bolesne kurcze mięśni.
• Czy ktoś w rodzinie ma podobne objawy? Czy w rodzinie występują choroby nerwowo-mięśniowe? – niektóre miopatie wrodzone, w tym miopatie metaboliczne, np. McArdle’a (dziedziczenie autosomalnie recesywnie), mogą objawiać się kurczami mięśni;

Jaki charakter ma praca zawodowa pacjenta? Jakie pacjent ma hobby? – często powtarzane ruchy mogą powodować np. zespół cieśni nadgarstka.

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać na jakie układy należy zwrócić szczególną uwagę. 

•  Ocena stanu ogólnego: 
  • pacjent w złym stanie ogólnym z kurczami, mrowieniem, drżeniem mięśni – podejrzenie odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, udaru mózgu lub innych chorób neurologicznych, zaburzeń czynności tarczycy, przytarczyc.
• Ocena parametrów podstawowych: BP, HR, SpO₂ – niskie ciśnienie tętnicze, tachykardia, wydłużony powrót włośniczkowy świadczą o znacznym odwodnieniu i możliwych zaburzeniach elektrolitowych lub hipoglikemii.
• Badanie neurologiczne:
  • niedowład lub porażenie połowicze – jeśli wystąpiły nagle, mogą świadczyć o świeżym udarze mózgu lub stanowić powikłanie przebytych udarów;
  • spastyczne wzmożenie napięcia mięśni, wygórowanie odruchów ścięgnistych, dodatni objaw Babińskiego, klonusy, nieprawidłowy wynik próby palec-nos, pięta-kolano, zaburzenia czucia: parestezje, utrata czucia ułożenia i wibracji, dodatni objaw Lhermitte'a (uczucie przechodzenia prądu wzdłuż kręgosłupa przy pochylaniu głowy do przodu) – objawy charakterystyczne stwardnienia rozsianego; 
  • sztywność mięśniowa, drżenie spoczynkowe, bradykinezja, trudności z wykonywaniem ruchów precyzyjnych, chód szurający, drobnymi kroczkami, brak fizjologicznych współruchów (balansowania kończyn górnych) i akineza (trudności w rozpoczęciu ruchów), niestabilność postawy – cechy zespołu Parkinsona;
  • badanie nerwu II (wzrokowego) – postępujące pogarszanie się ostrości wzroku może być spowodowane stwardnieniem rozsianym; 
  • badanie nerwu VII (twarzowego) – izolowanego opadania kącika ust, pacjent potrafi jednak zmarszczyć czoło i zamknąć szparę powiekową – ośrodkowe porażenie nerwu VII może wystąpić w przebiegu udaru.
• Test Phalena (zegnij nadgarstek pacjenta do 90° przy pełnym wyproście łokcia) – test jest dodatni, gdy zgięcie dłoniowe przez minutę powoduje pojawienie się parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego – może świadczyć o zespole cieśni nadgarstka.

Test uciskowy (uciśnij kanał nadgarstka nad więzadłem poprzecznym nadgarstka) – test jest dodatni, gdy w ciągu 30 s pojawiają się zaburzenia czucia – może świadczyć o zespole cieśni nadgarstka.

Test Phalena (zegnij nadgarstek pacjenta do 90° przy pełnym wyproście łokcia) - test jest dodatni, gdy zgięcie dłoniowe przez minutę powoduje pojawienie się parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego; test uciskowy (uciśnij kanał nadgarstka nad więzadłem poprzecznym nadgarstka) - test jest dodatni, gdy w ciągu 30 s pojawiają się zaburzenia czucia - oba testy mogą świadczyć o zespole cieśni nadgarstka

• Badanie objawu Chvostka (skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy, 2 cm do przodu od płatka ucha tuż poniżej wyrostka jarzmowego) oraz objawu Trousseau („ręka położnika” po uciśnięciu ramienia przez 3 min mankietem sfigmomanometru napompowanym do 20 mmHg powyżej ciśnienia skurczowego) – wskazują na obecność tężyczki utajonej.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Drętwienie i symetryczne skurcze toniczne mięśni rąk („ręka położnika”), następnie przedramion i ramion, skurcz powiek, „usta karpia”, klatki piersiowej i kończyn dolnych (ustawienie końsko-szpotawe), z zachowaniem świadomości, światłowstręt, podwójne widzenie, skurcz mięśni krtani, skurcz oskrzeli (napad astmy), dławica piersiowa, ból brzucha, rzekomy objaw Raynauda lub napad migreny, chwilowa utrata świadomości, w EKG może być widoczne wydłużenie QT – podejrzenie napadu tężyczki; postępowanie: zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych, wezwanie ZRM i transport do szpitala.

• Niedowład lub porażenie połowicze, zaburzenia mowy o typie afazji, agnozja, zaburzenia zachownia, niedoczulica połowicza, zaburzenia połykania, objawy rzekomoopuszkowe, niedowidzenie połowicze, porażenie nn. czaszkowych, zaburzenia świadomości – podejrzenie udaru mózgu; postępowanie: zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych, wezwanie ZRM i transport do szpitala z oddziałem udarowym.
• Zaburzenia czucia w kończynach (parestezje, drętwienia), zaburzenia równowagi i chodu, utrata ostrości wzroku, ból, podwójne widzenie, osłabienie siły mięśniowej, objaw Lhermitte'a – podejrzenie stwardnienia rozsianego; postępowanie: pilne skierowanie do poradni neurologicznej.

Postępowanie diagnostyczne

Jeżeli na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego nie udało się ustalić podejrzenia rozpoznania, należy zlecić dodatkowe badania:

1. morfologia krwi obwodowej;
2. jonogram (sód, potas, wapń, magnez) – hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia mogą powodować skurcze i drżenia mięśni; 
3. kreatynina, eGFR – zaburzenia elektrolitowe wywołujące kurcze lub parestezje, mogą być spowodowane przez niewydolność nerek; 
4. glukoza – hipoglikemia może być przyczyną kurczy i drżeń mięśni, polineuropatia cukrzycowa może być powikłaniem źle kontrolowanej cukrzycy;
5. AST, ALT – zaburzenia czynności wątroby mogą być przyczyną drżeń; 
6. TSH – niedoczynność tarczycy może objawiać się skurczami mięśni, a nadczynność tarczycy może być przyczyną drżeń; 
7. CK – kinaza kreatynowa służy do diagnostyki chorób mięśni, podwyższone stężenia występują w miopatiach metabolicznych, polekowych, zapalnych, rabdomiolizie, ale również po urazie mięśnia, po intensywnych ćwiczeniach fizycznych, w niedoczynności tarczycy;
8. witamina D (niedostępna w POZ), B12 – ich niedobory mogą objawiać się parestezjami.

Zalecenia 

• Podejrzenie choroby pierwotnie mięśniowej, stwardnienia rozsianego, choroby Parkinsona – skieruj pacjenta do poradni neurologicznej.
• Zespół cieśni nadgarstka – skieruj pacjenta do poradni neurologicznej lub do poradni ortopedycznej.
• Zespół niespokojnych nóg – wyklucz wtóne przyczyny zespołu m.in niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobory magnezu. Skieruj pacjenta do poradni neurologicznej. 

• Tężyczka – skieruj pacjenta do poradni endokrynologicznej w celu rozpoznania przyczyny choroby. 
• W przypadku hipokalcemii przewlekłej, której przyczyna nie może być usunięta, zaleć:
  • wapń (węglan wapnia, octan wapnia),
  • witamina D (kalcytriol, alfakalcydol), 
  • w razie towarzyszących niedoborów magnezu – suplementacja magnezu.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka, lat 27, zgłosiła się do poradni z powodu narastających zaburzeń czucia w kończynach dolnych oraz okresowego drętwienia prawej ręki. Objawy te pojawiły się po intensywnym wysiłku fizycznym i utrzymywały się przez kilka tygodni, stopniowo narastając. Pacjentka zauważyła również trudności w utrzymaniu równowagi oraz sporadyczne zaburzenia widzenia w postaci podwójnego widzenia i zamglenia obrazu. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie leków na stałe, alergie oraz uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 78/min, BP 110/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. 

W badaniu neurologicznym:

• ograniczona koordynacja ruchowa, dodatni test Romberga;
• dodatni objaw Lhermitte’a;
• osłabione czucie po stronie bocznej prawej stopy i dłoni;
• drżenie zamiarowe podczas wykonywania precyzyjnych ruchów;
• osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych (4/5 wg skali Lovetta).

Zalecenia i leczenie

Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego postawiono podejrzenie stwardnienia rozsianego. Wydano pilne skierowanie do poradni neurologicznej.

Zalecono:

1. unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego oraz przegrzewania organizmu;
2. w razie nasilenia objawów – pilna konsultacja neurologiczna.

Pacjentka została poinformowana o możliwych konsekwencjach choroby, konieczności monitorowania objawów oraz dostępnych metodach terapii.

Kody ICD-10

Referencje

1. Crawford, P., & Zimmerman, E. E. (2011). Differentiation and diagnosis of tremor. American family physician, 83(6), 697–702.
2. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/25. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
3. Crawford, P., & Zimmerman, E. E. (2018). Tremor: Sorting Through the Differential Diagnosis. American family physician, 97(3), 180–186.
4. van de Wardt, J., van der Stouwe, A. M. M., Dirkx, M., Elting, J. W. J., Post, B., Tijssen, M. A., & Helmich, R. C. (2020). Systematic clinical approach for diagnosing upper limb tremor. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 91(8), 822–830. https://doi.org/10.1136/jnnp-2019-322676
5. Rafiullah, M., & Siddiqui, K. (2022). Pharmacological Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy: An Update. CNS & neurological disorders drug targets, 21(10), 884–900. https://doi.org/10.2174/1871527320666210303111939
6. Gossard, T. R., Trotti, L. M., Videnovic, A., & St Louis, E. K. (2021). Restless Legs Syndrome: Contemporary Diagnosis and Treatment. Neurotherapeutics : the journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics, 18(1), 140–155. https://doi.org/10.1007/s13311-021-01019-4