Szumy uszne

Krótka teoria

Szumy uszne to wrażenie odczuwania dźwięku w głowie lub uszach przez ponad 5 minut, występujące co najmniej raz w tygodniu.

Szumy uszne

Szumy uszne o charakterze wtórnym mają uchwytną przyczynę, zlokalizowaną najczęściej w strukturach ucha, układzie nerwowym, naczyniowym lub ogólnoustrojowym. 

1. Zakażenia: borelioza, kiła, infekcje wirusowe i grzybicze. 
2. Zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, hiperlipidemia, niedobór witaminy B₁₂.
3. Choroby naczyniowe: tętniczy szmer naczyniowy, malformacje tętniczo-żylne, miażdżyca, rozwarstwienie lub krętość tętnic szyjnych, choroba Pageta, guzy naczyniowe.
4. Choroby neurologiczne: idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, skurcze mięśni ucha środkowego (strzemiączkowego, napinacza błony bębenkowej), stwardnienie rozsiane, mioklonie podniebienia, samoistne niedociśnienie śródczaszkowe, malformacja Chiariego typu I, migrena przedsionkowa.
5. Choroby otologiczne: czop woskowinowy, perlak, ciało obce w przewodzie słuchowym, choroba Ménière’a, wysięk w uchu środkowym, zapalenie ucha, otoskleroza, perforacja błony bębenkowej, otwarta trąbka Eustachiusza, nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego.
6. Przyczyny somatyczne: urazy głowy lub szyi, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego.
7. Toksyczne działanie leków i substancji: niesteroidowe leki przeciwzapalne, salicylany, aminoglikozydy, makrolidy, leki cytotoksyczne, diuretyki pętlowe, inhibitory fosfodiesterazy typu 5 i inne.

Przyczyny pourazowe: urazy mechaniczne, np. podczas usuwania woskowiny, narażenie na hałas

Wywiad

• Jaka jest lokalizacja szumów: jednostronne/obustronne? Słyszane w głowie/obok własnego ciała? Od kiedy występują dolegliwości u pacjenta? Czy chory wiąże ich wystąpienie z jakimś czynnikiem? – pytania wskazujące na możliwą etiologię.
• Czy u pacjenta objawy wystąpiły nagle i mają charakter ostry – np. czy towarzyszą im infekcje górnych dróg oddechowych? Gorączka? Czy występuje podejrzenie zachorowania na grypę, świnkę lub płonicę? – pytania pozwalające zidentyfikować przyczynę objawów.
• Jaki jest charakter szumu: pulsujący, zsynchronizowany z rytmem serca, narastający podczas wysiłku fizycznego? – pulsujący, zsynchronizowany z rytmem serca lub oddechem i narastający podczas wysiłku charakter szumu sugeruje szum pochodzenia naczyniowego: podejrzenie zwężenia tętnic kręgowych, szyjnych (najczęściej spowodowane miażdżycą), przetoki tętniczo-żylne, nieprawidłowa wielkość lub położenie opuszki żyły szyjnej wewnętrznej, guzy ucha środkowego, kłębczak w jamie bębenkowej.
• Czy u pacjenta wystąpił urazy głowy (np. złamanie kości skroniowej, wstrząśnienie błędnika) lub kręgosłupa szyjnego? Czy pacjent był narażony na uraz akustyczny? Czy u pacjenta były wykonywane zabiegi chirurgiczne? – urazy mogą predysponować do wystąpienia szumów usznych.
• Czy u pacjenta występują skurcze kloniczne mięśni podniebienia miękkiego lub schorzenia stawu skroniowo-żuchwowego? – podejrzenie charakteru mechanicznego szumów.
• Czy u pacjenta występuje ból ucha, wyciek z ucha? – podejrzenie wysiękowego zapalenia ucha środkowego.
• Czy u pacjenta występuje starcze upośledzenie słuchu? – często upośledzenie słuchu powoduje szumy uszne.
• Czy u pacjenta występuje szum lub uczucie wypełnienia w uchu z nagłymi, silnymi zawrotami głowy typu vertigo, trwający od kilku minut do kilku godzin, nudności/wymioty, ubytek słuchu typu odbiorczego w zakresie niższych częstotliwości? Dodatkowo sprzyjające w wywiadzie czynniki takie jak: przewlekłe infekcje, choroby naczyniowe, alergiczne, zaburzenia metaboliczne? – podejrzenie choroby Meniere’a. 
• Czy w ostatnim czasie pacjent przyjmował leki ototoksyczne, np. antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycyna), kwas acetylosalicylowy, chininę, cisplatynę, furosemid? – mogą być przyczyną szumów usznych.
• Czy pacjent w ostatnim czasie spożywał alkohol? – alkohol nasila dolegliwości. 
• Czy u pacjenta występują zaburzenia psychiczne –obniżony nastrój/depresja? – pacjenci z depresją są szczególnie wrażliwi na szum uszny.
• Czy u pacjenta nasilenie szumu nastąpiło pod wpływem: stresu, zmiany ciśnienia atmosferycznego? Pogorszenie samopoczucia w przebiegu chorób współistniejących, np. skoki ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca? - wywiad ukierunkowujący na możliwą przyczynę.
• Czy u pacjenta w wywiadzie występują choroby układu sercowo-naczyniowego? – nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, miażdżyca, niewydolność serca – nieprawidłowo kontrolowane mogą wywoływać objawy.
• Czy u pacjenta w wywiadzie występują choroby przewlekłe: niedokrwistość, cukrzyca, zaburzenia hormonalne (np. nadczynność tarczycy, choroby neurologiczne)? – podejrzenie uszkodzenia ślimaka w przebiegu chorób przewlekłych.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego:
  • pomiar temperatury ciała,
  • ocena zachowania chorego – np. senność, apatia,
  • pomiar BP i HR w pozycji leżącej i stojącej.
• Badanie zatok, nosa, gardła:
  • ocena bolesności opukowej zatok czołowych,
  • ocena drożności nosa,
  • badanie gardła.
• Badanie otoskopowe (patrz: “Ból ucha. Wyciek z ucha”, sekcja: Ocena kliniczna pacjenta)
  • czy pacjent ma: czop woskowinowy/ciało obce w przewodzie słuchowym;
  • czy są cechy zapalenia ucha środkowego: 
    1. przekrwiona/zaczerwieniona błona bębenkowa, 
    2. wyciek ropnej wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego, 
    3. wysięk w jamie bębenkowej: uwypuklenie błony bębenkowej, poziom płynu widoczny za błona bębenkową;

Przykładowy opis badania otoskopowego bez dolegliwości: "Obustronnie małżowina uszna ukształtowana prawidłowo, symetryczna. Otoskopowo – obustronnie błona bębenkowa prawidłowej budowy, perłowoszara, refleks świetlny obustronnie obecny, bez cech uszkodzeń, bez perforacji po obu str, bez zalegania treści patologicznych." 

• Czy słyszalny jest szmer nad tętnicą szyjną w okolicach kąta żuchwy?

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Nagłe pojawienie się objawów z towarzyszącym niedosłuchem – pilne skierowanie do poradni otolaryngologicznej.
2. Szumy z towarzyszącymi zawrotami głowy i utratą słuchu – podejrzenie: choroba Meniere’a – pilne skierowanie do poradni otolaryngologicznej.
3. Szmer nad tętnicami szyjnymi lub czaszki – podejrzenie: zwężenie tętnicy szyjnej lub przetoka tętniczo-żylna – skierowanie do poradni neurologicznej lub chirurgii naczyniowej celem wykonania USG Doppler tętnic szyjnych lub MRI głowy.
4. Jednostronny szum, głuchota odbiorcza po tej samej stronie – możliwy guz kąta mostowo-móżdżkowego – skierowanie do poradni otolaryngologicznej.

Występujące myśli samobójcze i ciężkie zaburzenia depresyjno-lękowe – skierowanie do szpitala psychiatrycznego.

Postępowanie diagnostyczne

Algorytm diagnostyki i postępowania w szumach usznych

Podstawowym celem postępowania z pacjentem zgłaszającym szumy uszne w praktyce POZ jest identyfikacja i leczenie odwracalnych przyczyn tego objawu. 

• Zdjęcie RTG funkcjonalne odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji bocznej i AP – jeżeli istnieje podejrzenie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa.
• Morfologia krwi obwodowej z rozmazem – ocena pod kątem niedokrwistości.
• Lipidogram – ocena pod kątem ryzyka wystąpienia miażdżycy tętnic szyjnych.
• TSH – ocena pod kątem nadczynności tarczycy.
• Stężenie glukozy – ocena pod kątem cukrzycy.

Zalecenia

Symetryczne, niepulsacyjne szumy uszne i brak niepokojących objawów towarzyszących, nie wymagają diagnostyki obrazowej ani pilnej konsultacji specjalistycznej. 

Leczenie niefarmakologiczne

W leczeniu szumów usznych kluczową rolę odgrywają interwencje niefarmakologiczne, które poprawiają jakość życia pacjentów. 

• Edukacja i poradnictwo – wyjaśnienie pacjentowi natury objawów, redukcja lęku i frustracji oraz aktywizacja chorego w procesie leczenia.
• Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) – metoda o najwyższym poziomie dowodów skuteczności, poprawiająca jakość życia i redukująca objawy psychiczne.
• Terapia dźwiękiem – maskowanie szumów za pomocą bodźców akustycznych, wspomagające habituację.
• Aparaty słuchowe – poprawa słyszenia dźwięków zewnętrznych, redukcja percepcji szumów, szczególnie u pacjentów z niedosłuchem.
• Implanty ślimakowe – skuteczna opcja u pacjentów z jednostronną głuchotą i uporczywym szumem usznym, redukująca objawy w większości przypadków.
• TRT (tinnitus retraining therapy) – długoterminowe połączenie dźwiękoterapii i poradnictwa, o umiarkowanej skuteczności. 
• Neuromodulacja (TMS, tDCS, tVNS) – brak jednoznacznych dowodów skuteczności; metody eksperymentalne.

Farmakoterapia

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, żadna z dostępnych farmakologicznych metod nie wykazuje skuteczności w leczeniu samego szumu usznego. Farmakoterapia może jednak odgrywać istotną rolę w leczeniu konkretnych, współistniejących zaburzeń lub przyczyn szumów usznych.

Poradnik

Zaburzenia depresyjne

Sprawdź

Poradnik

Zaburzenia lękowe

Sprawdź

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 56) zgłosił się z powodu występujących od kilku lat szumów usznych. Podaje, że przeważają po stronie prawej, powodując pogorszenie słuchu. Neguje ból i zawroty głowy. Stan po operacji przegrody nosa ok. 30 lat temu. Okresowo dolegliwości bólowe kręgosłupa w odcinku szyjnym (praca biurowa). W wywiadzie rozrost prostaty – obecnie bez leków. Otyłość. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe leków, alergie i uczulenia na leki neguje.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Otoskopowo czopy woskowinowe obustronne. Osłuchowo nad tętnicami szyjnymi bz. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. BMI 32 kg/m².

Zalecenia

Wydano skierowanie do poradni otolaryngologicznej. Zlecono RTG kręgosłupa szyjnego oraz badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, OB, CRP, profil lipidowy, kreatynina, mocznik, sód, potas, AST, ALT, glukoza, t PSA, TSH. 

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Kontrola z wynikami badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

W RTG kręgosłupa C wielopoziomowa dyskopatia zwyrodnieniowa. W badaniach laboratoryjnych cholesterol całkowity 245,78 mg/dl, LDL 159 mg/dl, OB 2 mm/1h, poza tym bez istotnych nieprawidłowości. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe leków, alergie i uczulenia na leki.

Opis konsultacji laryngologicznej

1. Obustronnie czopy woskowinowe (wypłukano), nos w rynoskopii przedniej – stan po septoplastyce, błona śluzowa pogrubiała, przekrwiona, sucha, stan po tonsilektomii. Poza tym bz.  
2. Wykonano badanie audiometryczne – “słuch obustronnie w granicach normy dla wieku, symetryczny”. 

Zalecenia i leczenie

Z uwagi na hipercholesterolemię zalecono atorwastatynę 10 mg, modyfikację diety, redukcję masy ciała, regularną aktywność fizyczną. Wydano skierowanie do poradni neurologicznej i rehabilitacyjnej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Dieta ubogocholesterolowa, umiarkowany wysiłek fizyczny.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad (zbiorczy opis konsultacji neurologicznych)

1. W badaniu neurologicznym bez deficytu. Bez cech świeżego ogniskowego uszkodzenia OUN.

W USG tt. szyjnych i kręgowych: “Niewielkie pogrubienie kompleksu intima media oraz bardzo drobne przyścienne blaszki miażdżycowe w opuszkach tętnic szyjnych wspólnych i początkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznych. Zmiany powodują zwężenie światła, które nie przekracza 10%. Bez zaburzeń przepływu i charakteru spektrum. Obie tętnice szyjne wspólne, tętnice szyjne zewnętrzne i kręgowe zmian morfologicznych nie wykazują. Przepływ w normie.”  Zalecenia – przepisano: winpocetyna 10 mg 2x/d. Kontrola za miesiąc.

• W MRI głowy: “ogniska hemosyderyny, odpowiadają naczyniakom jamistym, pokrwotoczne?”. Angio-TK głowy: “prawidłowy obraz naczyń wewnątrzczaszkowych”.

Przepisano: piracetam 1200 mg 2x/d, tolperyzon 150 mg 2x/d – kontrola za miesiąc (do rozważenia kontrolne MRI głowy za 6 miesięcy).

• Badanie kontrolne: utrzymujące się szumy uszne P>L, bez poprawy po leczeniu. Neguje zawroty głowy. Dodatkowo dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego. W RTG kręgosłupa C: wielopoziomowa dyskopatia zwyrodnieniowa. 

W MRI kręgosłupa szyjnego: “zniesiona lordoza z kyfotycznym ustawieniem kręgosłupa w odcinku C3-C7, wielopoziomowa dyskopatia na poz. C3-C4-C5-C6-C7 z modelowaniem worka oponowego, bez ucisku na rdzeń.”

Wydano skierowanie na rehabilitację ruchową i do poradni neurochirurgicznej.

Kody ICD-10

Referencje

1. Dalrymple, S. N., Lewis, S. H., & Philman, S. (2021). Tinnitus: Diagnosis and Management. American family physician, 103(11), 663–671. 
2. Ellis, S., Wilson, R., & Dolan, S. (2022). Tinnitus: systematic approach to primary care assessment and management. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 72(717), 190–192. https://doi.org/10.3399/bjgp22X719057 
3. NICE. (2020). Recommendations | Tinnitus: assessment and management | Guidance | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/ng155/chapter/Recommendations#management-of-tinnitus 
4. Rogowski, M. (2023). Co aktualne wyniki badań powstałe na bazie Evidence Based Medicine (EBM) zalecają, a czego nie rekomendują w leczeniu przewlekłych szumów usznych?. Pol Otorhino Rev, 12(3), 1-5. https://doi.org/10.5604/01.3001.0053.9051.
5. Janczewski G. (2010). Algorytmy diagnostyki i postępowania w otolaryngologii. Podręcznik dla lekarzy rodzinnych i pozostałych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Termedia Wydawnictwa Medyczne.