Odżywianie się i aktywność fizyczna

Krótka teoria

Według modelu Lalonde’a aż 53% zdrowia człowieka zależy od jego codziennych wyborów związanych z dietą, aktywnością fizyczną, snem i zarządzaniem stresem. Świadome decyzje żywieniowe i regularny wysiłek fizyczny nie tylko pomagają kontrolować masę ciała, ale również wzmacniają układ ruchu, poprawiają kondycję psychiczną i zmniejszają ryzyko wielu współistniejących chorób. Nadwaga i otyłość stanowią narastający problem zdrowotny w Polsce. Statystyki wskazują na pilną potrzebę działań na rzecz promocji zdrowego stylu życia i edukacji w zakresie prawidłowego odżywiania oraz aktywności fizycznej. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego, w 2019 r. aż 56,6% osób powyżej 15. r.ż. miało nadwagę lub otyłość [1]. 

Wywiad 

• Jaki jest Pani/Pan wzrost i ile Pani/Pan waży? – informacje te pozwolą wyliczyć wskaźnik masy ciała (BMI) i tym samym ocenić, czy pacjent choruje na nadwagę bądź otyłość. Najlepiej w tym celu zważyć i zmierzyć pacjenta, gdyż nie zawsze ma on aktualne informacje o swojej wadze lub wzroście.

Kalkulator

Wskaźnik BMI

Sprawdź

• Czy w ostatnich miesiącach nastąpił znaczny wzrost/spadek masy ciała? – do znacznych zmian masy ciała w krótkim czasie mogą prowadzić choroby, np. depresja, niedoczynność tarczycy, choroby nowotworowe, a także znaczące zmiany w życiu osobistym – przejście na emeryturę, zmiana pracy, czy urodzenie dziecka;
• Od kiedy ma Pan/Pani nieprawidłową masę ciała? – często pacjenci borykają się nadmierną masą ciała już od wczesnego dzieciństwa;
• Czy podejmowała Pan/Pani w przeszłości próby zmniejszenia masy ciała? – pacjenci często próbowali w przeszłości różnych metod; warto dowiedzieć się, jak one wyglądały.
• Na jakie przewlekłe choroby Pani/Pan się leczy? – niektóre stany oraz choroby sprzyjają rozwojowi otyłości, tj. zespół policystycznych jajników (PCOS), niedoczynność tarczycy, menopauza czy stres;
• Jakie leki Pani/Pan przyjmuje na stałe? – niektóre leki (np. glikokortykosteroidy, olanzapina) mogą przyczyniać się do nadmiernego przyrostu masy ciała;
• Ile posiłków spożywa Pani/Pan w ciągu jednego dnia? – rekomendacje zalecają spożywanie 4-5 posiłków dziennie w regularnych odstępach;
• Czy “podjada” Pani/Pan między posiłkami? – ważnym aspektem zdrowego odżywiania jest regularne przyjmowanie posiłków oraz unikanie dodatkowych przekąsek między nimi;
• Ile wypija Pani/Pan dziennie płynów? Jakiego rodzaju są to napoje? – zaleca się wypijanie około 2-2,5l wody oraz unikanie soków i napojów słodzonych;
• Jakie były Pana/Pani posiłki zjedzone w ostatniej dobie? – pytanie to pozwoli dowiedzieć się czy dieta pacjenta jest zbilansowana; w każdym posiłku powinny znaleźć się makroelementy, takie jak białko, tłuszcze i węglowodany, istotnym składnikiem diety jest również błonnik;
• Czy zna Pan/Pani swoje zapotrzebowanie kaloryczne? Czy słyszał Pan/Pani o deficycie kalorycznym? – w przypadku nadmiernej masy ciała wskazane jest pozostawanie w deficycie kalorycznym;
• Jaki rodzaj pracy Pani/Pan wykonuje? – rodzaj pracy dostarcza informacji o ilości aktywności fizycznej w ciągu dnia oraz ilości spalanych kalorii;

Kalkulator

Wskaźnik BMR i TMR

Sprawdź

• Ile razy w tygodniu wykonuje Pan/Pani aktywność prowadzącą do lekkiej zadyszki? Ile średnio czasu trwa taka aktywność? – otrzymane odpowiedzi pozwolą ocenić ile aktywności wykonuje pacjent tygodniowo;
• Jaki ma Pani/Pan tryb pracy – fizyczny czy siedzący? W jaki sposób przemieszcza się Pan/Pani do pracy – samochodem, pieszo? – ważne jest, aby zebrać informacje na temat dodatkowej aktywności fizycznej pacjenta;
• Ile mniej więcej kroków pokonuje Pani/Pan w ciągu dnia? – każda aktywność w ciągu dnia jest ważna; nawet jeśli pacjent nie ma zaplanowanych treningów, istotne może być zwiększenie liczby kroków w ciągu dnia;
• Jakie są Pani/Pana poglądy na temat swojej masy ciała? – brak motywacji pacjenta do zaangażowania w długi i trudny proces modyfikacji stylu życia może wynikać z poczucia bezsilności;
• Czy budzi się Pan/Pani w nocy z uczuciem głodu, co skutkuje niekontrolowanym objadaniem się? Czy w stresujące dni ma Pan/Pani zwiększony apetyt, który ciężko jest powstrzymać? Czy po zjedzeniu obfitego posiłku ma Pan/Pani wyrzuty sumienia? – należy wykluczyć występowanie zaburzeń odżywiania, takich jak kompulsywne objadanie się czy zespół nocnego jedzenia.

Ocena kliniczna pacjenta

Badanie pacjenta powinno obejmować również diagnostykę chorób współistniejących z nadmierną masą ciała, którymi są m.in. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia gospodarki lipidowej.

Ocena stanu ogólnego pacjenta powinna obejmować:

• pomiar wzrostu oraz masy ciała pacjenta, a następnie wyliczenie BMI,
  • wskaźnik BMI wynoszący 25-29,9 kg/m² wskazuje na nadwagę, a jego wartość >30 kg/m² pozwala rozpoznać otyłość;
• pomiar obwodu talii – pośredni wskaźnik trzewnej dystrybucji tkanki tłuszczowej,
  • pomiaru należy dokonać w połowie odległości między najwyższym punktem grzebienia kości biodrowej i najniższą częścią łuku żebrowego w linii pachowej środkowej,
  • otyłość trzewną rozpoznaje się, gdy obwód talii u mężczyzny wynosi co najmniej 94 cm, a u kobiety 80 cm;
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi w celu wykluczenia nadciśnienia tętniczego;
• ogólne badanie internistyczne.

Postępowanie diagnostyczne

• Wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych: glikemia na czczo, OGTT lub HbA1c, profil lipidowy, morfologia krwi obwodowej, kreatynina i eGFR, TSH, kwas moczowy, ALT, AST.
• Wykonanie USG jamy brzusznej u pacjentów chorujących na otyłość – ocena stopnia stłuszczenia wątroby, wykluczenie kamicy pęcherzyka żółciowego. 
• U pacjentów z obniżonym nastrojem przeprowadzenie oceny przy użyciu kwestionariusza PHQ–9 – wykluczenie depresji.
• Skierowanie pacjentek z podejrzeniem PCOS do poradni ginekologicznej/endokrynologii ginekologicznej (długie i nieregularne cykle miesiączkowe, hirsutyzm, trądzik).
• Skierowanie pacjentów z podejrzeniem zaburzeń hormonalnych (niedoczynność przysadki, zespół Cushinga) do poradni endokrynologicznej.

Zalecenia żywieniowe

Talerz zdrowego żywienia to graficzne przedstawienie zasad zdrowej diety – tego, jakie grupy produktów spożywczych i w jakich proporcjach powinny znaleźć się w codziennym jadłospisie. 

• Połowę talerza zajmują warzywa i owoce, będące głównym źródłem witamin, minerałów i błonnika. W każdym naszym posiłku mają znaleźć się z zachowaniem odpowiedniej proporcji: ¾ powinny stanowić warzywa, owoce – ¼ . 
• Kolejna część talerza to pełnoziarniste produkty zbożowe, które stanowią następne ¼ modelu. Pełnoziarnisty chleb, kasze, płatki owsiane, brązowy ryż, makaron razowy to bogate źródła błonnika. 
• Druga ćwiartka talerza zdrowego żywienia przedstawia źródła białka i tłuszczu. Dobrym źródłem białka jest nabiał (mleko, jogurt, sery), ryby, jaja, rośliny strączkowe (fasola, soczewica, ciecierzyca) oraz w mniejszym stopniu mięsa (drób). Ważne jest ograniczenie mięsa czerwonego w diecie. 

Uzupełnieniem diety powinna być niewielka ilość nienasyconych tłuszczów roślinnych z rodziny omega-3 (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany, orzechy, pestki, nasiona oraz awokado). Rekomendacje zalecają ograniczenie w codziennej diecie słodyczy, słonych przekąsek, tłuszczów pochodzenia zwierzęcego i przetworzonej żywności. Istotne jest zrezygnowanie z napojów słodzonych, soków i zastąpienie ich wodą. Dorosły człowiek powinien wypijać dziennie około 2-2,5 l wody.

Istotna jest regularność posiłków oraz rezygnacja z przekąsek między posiłkami. Ostatni posiłek powinien być spożyty na około 2-3 godziny przed snem. 

Dieta podczas redukcji masy ciała powinna być zróżnicowana i dostosowana do indywidualnych potrzeb oraz preferencji żywieniowych. W celu stopniowego obniżania masy ciała, warto ustalić zapotrzebowanie kaloryczne pacjenta, uwzględniając deficyt kaloryczny wynoszący 500-800 kcal dziennie. Zapotrzebowanie to zależy od takich czynników jak wiek, płeć i poziom aktywności fizycznej. 

Korzystne dla pacjenta jest wolne tempo utraty masy ciała, czyli ok. 1 kg/tydzień w pierwszym tygodniu i ok. 0,5 kg/tydzień w kolejnych tygodniach. Pacjenta potrzebującego szczegółowej diety na każdy dzień tygodnia można skierować do dietetyka, który pomoże ustalić indywidualny plan żywieniowy. Na bezpłatną konsultację dietetyczną można zapisać się na stronie Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej. 

Diety 

Diety kopenhaskie, kapuściane, ketogeniczne, “detoksy” czy głodówki nie są zalecane ze względu na ich restrykcyjny charakter, brak zbilansowania składników odżywczych oraz potencjalne negatywne skutki dla zdrowia. 

1. Dla osób chorujących na otyłość rekomendowana jest dieta śródziemnomorska, DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), wegetariańska lub fleksiwegetariańska. Taką dietę należy wzbogacić o witaminę D oraz kontrolować poziom witaminy B12 oraz żelaza, gdyż chorzy z otyłością często cierpią na ich niedobór. 
2. U chorych z cukrzycą typu 2 korzystna będzie dieta o obniżonym indeksie glikemicznym.
3. Natomiast u chorych z hipercholesterolemią – dieta nordycka lub portfolio.

Dieta śródziemnomorska

Wykazano, że zmiana diety na śródziemnomorską prowadzi do poprawy wyrównania glikemii, zwiększenia stężenia cholesterolu HDL, zmniejszenie stężenia trójglicerydów, a także zmniejszenia ryzyka rozwoju wielu chorób (otyłości, cukrzycy typu 2 oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych). 

Dieta ta cechuje się wysokim udziałem produktów i dań o niewielkim stopniu przetworzenia, takich jak świeże warzywa i owoce, pełnoziarniste zboża, orzechy, rośliny strączkowe, a także umiarkowaną ilością ryb, owoców morza, fermentowanych produktów mlecznych oraz nierafinowanej oliwy z oliwek. Jednocześnie charakteryzuje ją ograniczone spożycie tłuszczów zwierzęcych i mięsa. 

Dieta śródziemnomorska opiera się na komponowaniu posiłków zgodnie z zasadą talerza zdrowego żywienia – najwięcej w diecie (½ talerza) mają zajmować surowe lub ugotowane al dente warzywa oraz owoce (w stosunku odpowiednio 3:1). Pełnoziarniste produkty zbożowe powinny być elementem większości posiłków i zajmować około ¼ talerza. Produkty będące źródłem białka – głównie chude mięsa i niskotłuszczowe produkty mleczne powinny zajmować około ¼ objętości talerza, najlepiej w każdym posiłku. W diecie śródziemnomorskiej głównym źródłem tłuszczu jest oliwa z oliwek, a także orzechy, nasiona, pestki.

W tabeli poniżej przedstawiono przykład składu diety śródziemnomorskiej (przykład zakłada zapotrzebowanie kaloryczne około 2000 kcal/dzień) [4]:

Zalecenia aktywności fizycznej

Aktywność fizyczna zwiększa wydolność krążeniowo-oddechową, sprzyja zmniejszeniu masy ciała, poprawia insulinowrażliwość, zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy. U osób starszych poprawia mobilność i zapobiega upadkom. 

Zgodnie z rekomendacjami WHO z 2020 r. na aktywność fizyczną składa się trening wytrzymałościowy i siłowy. 

• Trening wytrzymałościowy obejmuje takie aktywności, jak spacery, jazda na rowerze, pływanie, nordic walking, szybki marsz, marszobieg i taniec. 
• Trening siłowy natomiast to ćwiczenia wykonywane w domu bądź na siłowni z wykorzystaniem obciążeń (np. ciężarków, gum oporowych lub specjalnych przyrządów treningowych) albo ciężauru własnego ciała. 

Tabela poniżej prezentuje wytyczne WHO dotyczące aktywności fizycznej [2]:

Jak określić intensywność wysiłku?

1. Wylicz tętno maksymalne: 220 - wiek. Następnie określ pułapy kolejnych stopni aktywności:

lekka: <63%,

umiarkowana: 64-76%,

intensywna: >76%.

1. Zastosuj test mowy:

aktywność lekka: swobodne wypowiedzi

aktywność umiarkowana: spokojne tempo konwersacji, nieznaczne trudności w mówieniu,

aktywność intensywna: wypowiadanie się słowami/frazami

Ćwiczenia oporowe warto wykonywać w 1-3 seriach po 10-15 powtórzeń.

Aby uzyskać większe korzyści zdrowotne, zaleca się wydłużenie czasu trwania aktywności fizycznej aerobowej ponad minimalny wymagany poziom. Osoby starsze, które dotychczas były mało aktywne powinny zacząć od treningów o niewielkim nasileniu, a następnie stopniowo zwiększać ich częstotliwość i intensywność. Osoby chorujące na otyłość powinny wybierać tak rodzaj treningów, aby nie obciążać nadmiernie układu mięśniowo-szkieletowego (rekomenduje się ćwiczenia w wodzie, rower stacjonarny, odpowiednio dobraną gimnastykę). 

Akronim FITT, czyli jak planować treningi?

Zaplanowanie treningów ułatwia zastosowanie akronimu FITT. Zasada FITT pomaga w tworzeniu zrównoważonego i skutecznego programu treningowego, uwzględniając indywidualne cele, potrzeby oraz poziom zaawansowania. Warto planować aktywność, którą pacjent lubi uprawiać. Przełoży się to na konsekwencję w treningach.

W skład FITT wchodzi:

• F (frequency – częstotliwość) – Z jaką częstotliwością trenować? 
  • np. 2 razy w tygodniu
• I (intensity – intensywność) – Jak intensywnie trenować? 
  • intensywność można mierzyć monitorując tętno wysiłkowe podczas biegu czy liczbę kilogramów podnoszonych na sztandze
• T (time – czas) – Ile czasu trenować? Ile czasu będzie trwał jeden trening?
• T (type – typ) – Jaki typ aktywności fizycznej wybrać?
  • taniec, spacer trening z własną masą ciała, trening siłowy)? 

NEAT, czyli “darmowy ruch”

We wszystkich grupach zaleca się ograniczenie czasu spędzanego w pozycji siedzącej i zwiększenie codziennej aktywności podejmowanej poza zaplanowanym treningiem (non-exercise activity thermogenesis NEAT). 

Wśród dobrych przykładów zwiększających NEAT można wymienić:

1. zrezygnowanie z przemieszczenia się samochodem na rzecz transportu publicznego i spacerów, co zwiększy dzienną liczbę kroków,
2. zastąpienie windy schodami,
3. chodzenie podczas rozmów telefonicznych czy konferencji wideo. 

Skutecznym sposobem na ocenę i monitorowanie NEAT jest korzystanie przez pacjentów ze smartfonów, opasek czy zegarków elektronicznych. Regularne śledzenie np. liczby kroków czy spalonych kalorii na ekranie smartwatcha może dodatkowo motywować pacjentów, a także utrzymywać ich zaangażowanie w podejmowanie aktywności fizycznej dostosowanej do ich możliwości. 

Konsekwencje zdrowotne

U osób, które prowadzą mało aktywny tryb życia częściej występują choroby takie jak:

1. cukrzyca typu 2,
2. nadciśnienie tętnicze,
3. choroba wieńcowa,
4. wysiłkowe nietrzymanie moczu,
5. stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi,
6. obturacyjny bezdech senny,
7. kamica pęcherzyka żółciowego,
8. zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz stawów biodrowych i kolanowych,
9. żylaki kończyn dolnych oraz żylna choroba zakrzepowo-zatorowa,
10. obrzęki,
11. nowotwory: rak endometrium, gruczolakorak przełyku, rak nerki, rak jelita grubego, rak trzustki, rak piersi.

Podsumowanie

Racjonalne odżywianie oraz aktywność fizyczna pozwalają utrzymać prawidłową masę ciała oraz zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju chorób współistniejących z otyłością. Wysiłek fizyczny wpływa pozytywnie na zdrowie psychiczne, zmniejsza objawy lęku i depresji, poprawia funkcje poznawcze. U osób starszych aktywność fizyczna poprawia ich sprawność ruchową, co zapobiega urazom i upadkom, a także wzmacnia stawy i kości.

Kody ICD-10

Referencje

1. Główny Urząd Statystyczny. Stan zdrowia ludności Polski w 2019 r. Warszawa 2021. https://stat.gov.pl/files/gfx/portalinformacyjny/pl/defaultaktualnosci/5513/6/7/1/stan_zdrowia_ludnosci_polski_w_2019.pdf 
2. Bull, F. C., Al-Ansari, S. S., Biddle, S., Borodulin, K., Buman, M. P., Cardon, et al. (2020). World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine, 54(24), 1451–1462. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-102955
3. NFZ o zdrowiu. Otyłość i jej konsekwencje. A. Pawlewicz (2024) Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia Departament Analiz, Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń
4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024, stanowisko Polskiego Towarzystwa leczenia Otyłości.
5. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej. Dieta Śródziemnomorska. https://ncez.pzh.gov.pl/abc-zywienia/zasady-zdrowego-zywienia/dieta-srodziemnomorska-zalecenia-zywieniowe/ 
6. Gajewska, D., Lange, E., Kęszycka, P., Białek-Dratwa, A., Gudej, S., Świąder, et al. (2024). Recommendations on dietary treatment of obesity in adults: 2024 position of the Polish Society of Dietetics. Journal of Health Inequalities, 10(1), 22–47. https://doi.org/10.5114/jhi.2024.141201

Wideo

Motywowanie pacjentów do zmiany

Sprawdź

Poradnik

Palenie tytoniu i inne używki

Sprawdź