Obrzęki kończyn dolnych

Krótka teoria

Obrzęk jest objawem chorobowym definiowanym jako gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów. Obrzęki możemy podzielić ze względu na patomechanizm, który dominuje przy ich powstawaniu (należy zwrócić uwagę, że mechanizmy te często współistnieją ze sobą) oraz lokalizację. 

Obrzęki zlokalizowane wywołane są miejscową reakcją zapalną/alergiczną lub utrudnionym odpływem płynu przez naczynia krwionośne lub chłonne. 

Obrzęki uogólnione są symetryczne, rozmieszczone zależnie od grawitacji, najczęściej związane z przewlekła chorobą internistyczną.  Do głównych mechanizmów zaliczamy:

• wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach żylnych;
• spadek ciśnienia onkotycznego osocza z powodu hipoalbuminemii;
• zwiększona przepuszczalność ścian naczyń (najczęściej wskutek zapalenia, ale także temperatury, urazu);
• utrudniony odpływ chłonki.

W wyniku ekspozycji na wysoką temperaturę naczynia ulegają rozszerzeniu, a ich przepuszczalność zwiększa się, co umożliwia zgodną z grawitacją migrację płynu do przestrzeni pozakomórkowej i powstanie obrzęku cieplnego (ang. heat edema, ICD-10: T67.7). Pacjenci skarżą się na zmęczenie, dyskomfort lub ból kończyn, uczucie zbyt ciasnych butów. Najczęstszą sytuacją prowadzącą powstania do obrzęku cieplnego są ćwiczenia fizyczne w gorącym otoczeniu lub narażenie na działanie nadmiernie nagrzanego otoczenia, nawet bez wysiłku fizycznego, szczególnie przy niedawnej zmianie otoczenia. Obrzęk pojawia się po 1-2 dniach.

Wywiad

• Od kiedy występują obrzęki? Czy występowały wcześniej, ale ostatnio się nasiliły? Od kiedy? - dni / miesiące / lata, pozwala zróżnicować stany nagłe od chorób przewlekłych, pozwala określić wpływ pory roku i temperatur na obecność lub brak obrzęków;
• Czy wystąpienie obrzęku pacjent wiąże z jakimś czynnikiem?; 
• Czy pacjent pierwszy raz obserwuje u siebie obrzęki, czy jest to problem nawracający? Jak radził sobie z nimi dotychczas? Czy wcześniej diagnozował się już z tego powodu? Czy po leczeniu następowała poprawa?;
• Czy obrzękowi towarzyszy ból? Czy ból pojawia się podczas chodzenia, czy jest spoczynkowy? - ból podczas niewielkiej aktywności lub w spoczynku sugeruje etiologię ŻChZZ;
• Czy pacjent nosi lub nosił kiedyś specjalne pończochy uciskowe?;
• Czy pacjent ma alergie? - w celu różnicowania zlokalizowanego, bladego obrzęku bez cech zapalenia, który wystąpił w krótkim czasie przed wizytą;
• Jeśli obrzęk pojawił się stosunkowo niedawno, jest zlokalizowany i towarzyszy mu zaczerwienienie skóry oraz ból i gorączka: czy w jego okolicy wystąpił uraz z przerwaniem ciągłości skóry? - może sugerować bakteryjną etiologię obrzęku np. różę, zapalenie tkanki podskórnej;
• Czy pacjent przebył zabieg chirurgiczny lub radioterapię w obrębie podbrzusza, krocza, miednicy małej, a w szczególności zabieg chirurgii naczyniowej z dostępów udowych? Czy obrzęk występuje od lat, a jego wystąpienie poprzedzone było zakażeniem skóry lub urazem? - może nasuwać podejrzenie obrzęku limfatycznego;
• Na jakie choroby przewlekłe choruje pacjent?
  • Czy pacjent choruje na choroby kardiologiczne? Kiedy ostatnio był u kardiologa?,
  • Czy funkcja nerek pacjenta jest upośledzona? Kiedy miał ostatnio wykonywane badania laboratoryjne określające stężenia wskaźników funkcji nerek? (kreatyniny i mocznika w surowicy, eGFR, albumin w moczu, wskaźnika albumina/kreatynina),
  • Czy pacjent choruje na nowotwór? - jako stan prozakrzepowy sprzyja rozwinięciu ŻChZZ, jako przerzut do węzłów chłonnych może być przyczyną wtórnego obrzęku limfatycznego,
  • Czy pacjent choruje na choroby układu endokrynnego? - choroby tarczycy, nadnerczy, cukrzyca,
  • Czy pacjent choruje na cukrzycę? - funkcja nerek,
  • Czy pacjent choruje na choroby reumatologiczne? - choroba może powodować także zajęcie węzłów i naczyń chłonnych, prowadząc do obrzęku limfatycznego;
• Jakie leki na stałe przyjmuje pacjent? m.in.:
  • Leki, które mogą wywoływać obrzęki jako działanie niepożądane - amlodypina, antykoncepcja hormonalna, NLPZ, glikokortykosteroidy, pregabalina, leki przeciwpsychotyczne (risperidon), chemioterapeutyki (docetaksel), leki immunosupresyjne (sirolimus), 
  • Nadciśnienie tętnicze - ACE-I, sartany, diuretyki tiazydowe, pętlowe,  oszczędzające potas, CaB, antagoniści receptora mineralokortykosteroidowego, beta-blokery, sakubitryl-walsartan,
  • Niewydolność serca - ACE-I / sartany, CaB, diuretyki pętlowe,  antagoniści receptora mineralokortykosteroidowego, beta-blokery, sakubitryl-walsartan, iwabradyna, verciguat, hydralazyna, digoksyna,
  • Choroby tarczycy - Euthyrox, Metizol, Thyrozol, Thyrosan,
  • Przebyta zakrzepica żył głębokich - pończochy uciskowe, NOAC (rywaroksaban, dabigatran) / VKA, ASA,
  • Choroby reumatyczne, zespół nerczycowy - Glikokortykosteroidy, cyklosporyna, metotreksat, azatiopryna,
  • Alergie - Leki przeciwhistaminowe: feksofenadyna, bilastyna, rupatadyna, desloratadyna, cetyryzyna;
• Czy pacjentka jest w ciąży?

Ocena kliniczna pacjenta

1. Oceń stan ogólny chorego
   1. pacjent w średnim stanie ogólnym, z dusznością, sinicą, bólem w klatce piersiowej, zwiększoną męczliwością, zgłaszający złe samopoczucie prezentuje objawy zaostrzenia niewydolności serca i powinien wzbudzić czujność diagnostyczną - postępowanie obejmuje hospitalizację i intensywne monitorowanie chorego, dożylną podaż leków, w zależności od stanu chorego wezwij pogotowie lub skieruj na SOR
   2. pacjent, u którego obrzęk wystąpił nagle, z wysoką gorączką (40 -41 °C), dreszczami, ogólnym złym samopoczuciem prezentuje objawy zakażenia skóry lub tkanki podskórnej; w przypadku ciężkiego zakażenia należy rozważyć hospitalizację;
2. Obejrzyj chorego i dokonaj całościowej oceny wyglądu pacjenta, zwróć uwagę na:
   1. obrzęki obwodowe, bladość / sinicę / szarawe zabarwienie skóry, kaszel / duszność / zadyszkę, widoczne wodobrzusze, poszerzenie żył szyjnych, słabe tętno, pozycję ciała, jaką przyjmuje pacjent, lęk, splątanie → serce,
   2. obrzęki obwodowe, zażółcenie powłok, siniaczenie, wodobrzusze, ginekomastię i zanik owłosienia płciowego u mężczyzn, widoczne wodobrzusze, poszerzone żyły krążenia obocznego → wątroba,
   3. bladość, obrzęki powiek, zadyszkę, wyniszczenie, niską masę ciała, osłabienie, przeczosy i inne znamiona świądu → nerki,
   4. obrzęki obwodowe, orbitopatia, bladość i suchość skóry / nadpotliwość, cushingoidalna budowa ciała, wybroczyny, siniaczenie, okrągła twarz  → tarczyca, nadnercza,
   5. zapytaj o masę ciała (uwzględnij spadek i przyrost), określ ewentualny stopień otyłości, pamiętaj, że obrzęki to dodatkowa masa → otyłość, PChN, podejrzenie nowotworu
   6. rozważ, czy pacjentka może być w ciąży;
3. Oceń charakter obrzęku:
   1. czy obrzęk jest uogólniony czy zlokalizowany (miejscowy)? Czy chory zauważył u siebie przyrost masy ciała, a jeśli tak, to ile kilogramów?,
   2. czy obrzęk występuje w obrębie obu kończyn czy tylko jednej? porównaj obwody obu kończyn - w sytuacji, gdy pacjent ma obie kończyny, 
   3. wygląd i stan skóry nad obrzękiem: zabarwienie, ucieplenie, zmiany troficzne - ocena niezbędna do określenia charakteru obrzęku, czy jest on związany z lokalnym zapaleniem,
   4. jaką część kończyny obejmuje obrzęk? Dystalnie od którego stawu?, 
   5. czy uciśnięcie palcem obrzęku powoduje powstanie wolno znikającego dołka? - nosi on nazwę obrzęku ciastowatego i powstaje w wyniku przechodzenia płynu do przestrzeni śródmiąższowej (w wyniku wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach przez utrudniony odpływ, np. w zastoinowej niewydolności serca, niewydolności zastawek żylnych; w wyniku spadku ciśnienia onkotycznego osocza z powodu hipoalbuminemii, np. w niewydolności wątroby);

4. Sprawdź bolesność uciskową i zbadaj objaw Homansa

Grzbietowe zgięcie stopy (kończyna wyprostowana w stawie kolanowym) wywoła znaczną bolesność w obrębie łydki i dołu podkolanowego.

5. Osłuchaj klatkę piersiową

• obustronne trzeszczenia lub rzężenia nad płucami, trzeci ton serca świadczą o zastoju w krążeniu płucnym, a więc o niewydolności lewej komory serca - UWAGA: pacjent potencjalnie mogący wejść w obrzęk płuc, będący bezpośrednim zagrożeniem życia i wymagającym leczenia szpitalnego,
• jedno- lub obustronne ściszenie lub nieobecność szmeru pęcherzykowego, stłumiony odgłos opukowy, osłabione drżenie piersiowe, asymetryczne ruchy klatki piersiowej mogą wskazywać na obecność płynu w jamie opłucnej;

6.  Zmierz ciśnienie tętnicze krwi - m.in. jako przyczyna niewydolności serca, objaw w PChN, zespole Cushinga, nadczynności tarczycy;

7. Zbadaj obecność płynu w jamie brzusznej, sprawdzając objaw chełbotania lub opukując podczas zmiany pozycji z leżącej na plecach do leżącej na boku - obecność płynu w jamach ciała;

8. Oceń stan skóry pacjenta, czy jest zimna, blada, sucha, łuszcząca się? Czy włosy są łamliwe i suche? Czy występują zlokalizowane zmiany troficzne? - zmiana stanu skóry może wskazywać na chorobę przewlekłą (sucha, blada w niedoczynności tarczycy), a zmiany ograniczone dostarczą dodatkowych informacji o etiologii obrzęku (zmiany troficzne w długotrwałej ZŻG, otarcia naskórka lub rany w róży i cellulitis);

9. Oceń prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta ZŻG w skali Wellsa

10. Oceń okolicę gałek ocznych i oczodołów - diagnostyka różnicowa obrzęków w przebiegu niedoczynności tarczycy oraz zespołu nerczycowego.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Jedną z postaci zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest OBRZĘK BOLESNY (phlegmasia dolens) - jest to ostra postać zakrzepicy żylnej większości żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem i bardzo dużym obrzękiem. Obrzęk bolesny występuje w dwóch postaciach:

a) bolesny obrzęk biały - duży obrzęk, skurcz tętniczek w skórze i zahamowanie przepływu włośniczkowego,

b) bolesny obrzęk siniczy – postać najcięższa, występuje bardzo duży obrzęk i silny ból w spoczynku, kończyna (zwykle stopa) przybiera kolor siny, a wraz z rozwojem martwicy czarny; ryzyko zgonu lub utraty kończyny jest bardzo duże.

Leczenie obrzęku bolesnego odbywa się bezwzględnie w szpitalu i powinno zostać rozpoczęte jak najszybciej. W gabinecie należy wezwać pogotowie i unieść kończynę > 60°, powyżej poziomu serca. 

Postępowanie diagnostyczne

Obrzęki są objawem chorobowym. Diagnostyka różnicowa w warunkach gabinetu lekarza POZ ogranicza się do wywiadu, badania przedmiotowego oraz analizy dotychczasowych wyników badań. Zlecenie badań laboratoryjnych lub pokierowanie do odpowiedniego specjalisty to kolejne kroki diagnostyczne. Rozpoznanie wstępne postawione przez lekarza na wizycie jest jednak podstawą kierunku, w jakim pacjent powinien się diagnozować.

• Badania laboratoryjne
  • morfologia - niedokrwistość → PChN, niedożywienie; trombocytopenia → choroby wątroby; leukocytoza → zakażenia skóry; choroby reumatologiczne, nowotwory,
  • glukoza na czczo - hipoglikemia, hiperglikemia → cukrzyca, otyłość, nefropatia cukrzycowa,
  • eGFR, kreatynina, mocznik, badanie ogólne moczu, wskaźnik albumina/kreatynina - ocena czynności nerek → PChN, zespół nerczycowy,
  • ALT, AST, GGTP, bilirubina, albuminy, INR - ocena czynności wątroby → niewydolność wątroby,
  • D-Dimery, fibrynogen, APTT, czas protrombinowy - obecność zakrzepów → zakrzepica żył głębokich,
  • TSH, fT3, fT4 - ocena funkcji tarczycy → nadczynność lub niedoczynność tarczycy,
  • elektrolity (sód, potas, wapń!) - bardzo ważne badanie, odchylenia w jonogramie obecne są w większości chorób przewlekłych z towarzyszącymi obrzękami, niezbędne do uzupełnienia oceny klinicznej; UWAGA: hiperkalcemia może wskazywać na obecność nowotworu, który warto wykluczyć przy podejrzeniu ŻChZZ, niedokrwistości,
  • CRP → zakażenia skóry,
  • RF,  podwyższone OB, podwyższone CRP → choroby reumatyczne,
  • kwas foliowy, wit. B12, ferrytyna → niedobory, niedożywienie, 
  • USG jamy brzusznej - podejrzenie choroby wątroby, nerek → PChN, choroby wątroby,
  • badania, które pacjent może wykonać dodatkowo odpłatnie (spoza koszyka świadczeń POZ), gdy zachodzi podejrzenie wymienionej jednostki chorobowej:
    • BNP, NT-proBNP → niewydolność serca,
    • wieczorne stężenie kortyzolu w surowicy lub w ślinie, test hamowania z 1mg deksametazonu - niedoczynność nadnerczy → zespół / choroba Cushinga

• RTG klatki piersiowej - powiększenie sylwetki serca, cechy zastoju żylnego w krążeniu płucnym → niewydolność serca,
• EKG - może ujawnić cechy choroby podstawowej – ChNS, arytmii, kardiomiopatii → niewydolność serca,

Zalecenia

Postępowanie różni się w zależności od przyczyny.

• Obrzęki wynikające z zastoju płynów w obwodowych naczyniach żylnych (niewydolność żylna, ciąża, otyłość, obrzęk cieplny, unieruchomienie):
  • uniesienie kończyny, aktywność fizyczna, unikanie przegrzania, kompresy chłodzące, preparaty diosminy (NIE w ciąży).
• Obrzęki polekowe - rozważenie korzyści z przyjmowania leku, ewentualna zamiana na inny preparat (np. amlodypina → lerkanidypina) lub odstawienie (np. antykoncepcja hormonalna, redukcja dawek NLPZ). Zmiana leczenia pacjenta tylko, jeśli jesteśmy pewni, że nie pogorszy to kontroli choroby przewlekłej.
• Przewlekła choroba nerek, zespół nerczycowy: pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej, może wymagać hospitalizacji.
• Obrzęki limfatyczne: pogłębiona diagnostyka różnicowa i leczenie choroby podstawowej, może wymagać konsultacji dermatologa, chirurga naczyniowego lub specjalistycznych ośrodków:
  • drenaż limfatyczny, bandażowanie kompresyjne, gimnastyka odbarczająca, kompresja pneumatyczna, możliwe leczenie mikrochirurgiczne (połączenia limfatyczno-żylne, przeszczep węzłów chłonnych), liposukcja.
• Róża, zapalenie tkanki podskórnej: leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne.
• Niewydolność serca: pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej, może wymagać hospitalizacji.
• Zakrzepica żył głębokich: leczenie przeciwzakrzepowe, profilaktyka wtórna.
• Niedoczynność i nadczynność tarczycy: pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej
• Zespół Cushinga: pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 55) zgłasza się na wizytę z powodu narastających od 6 dni obrzęków kończyn dolnych i uczucia rozpierania w dłoniach. Podaje, że od ok. 1,5 tygodnia, od kiedy w Warszawie zaczęły się fale upałów, odczuwa nieustające zmęczenie. W nowej pracy nie ma klimatyzacji, a wieczorami nie może zdjąć pierścionków. W wywiadzie astma oskrzelowa od 21. r.ż., nieprawidłowa tolerancja glukozy rozpoznana przed 4 miesiącami w panelu badań kontrolnych. Na stałe przyjmuje GKS wziewnie, doraźnie LABA, suplementuje magnez i biotynę. Appendektomia w 8. r.ż, neguje alergie na leki. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona, podłużna blizna w okolicy prawego dołu biodrowego. Niewielkie obrzęki stóp, stawów skokowych i dystalnych części podudzi. Tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta, BMI = 34,2 kg/m2. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad oboma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, obecne ciche świsty. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 88/min. BP 131/79 mmHg. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie

Nie zlecono leczenia farmakologicznego. Poinformowano pacjentkę o związku występowania obrzęków z ekspozycją na wysoką temperaturę. Zalecono: częste przerwy od pracy siedzącej na chwilę ruchu, w miarę możliwości finansowych zakup wiatraka stojącego i kompresów chłodzących, dietę śródziemnomorską i aktywność fizyczną.

Kody ICD-10

Referencje

• Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.
• Wytyczne dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce kliniczne, European Society of Cardiology, 2021.
• https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.23
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563137/ 
• https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.9.1.
• https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.33.1.
• https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.37.
•  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15675323/
• https://podyplomie.pl/chirurgia/13827,patologia-obrzeku-chlonnego?page=2
• https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/595/original/44-53.pdf?1473325632
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553117/