Obrzęki kończyn dolnych

Krótka teoria

Obrzęk jest objawem chorobowym definiowanym jako gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów. Obrzęki można podzielić ze względu na patomechanizm, który dominuje przy ich powstawaniu (należy zwrócić uwagę, że mechanizmy te często współistnieją ze sobą) oraz lokalizację. 

Obrzęki zlokalizowane wywołane są miejscową reakcją zapalną/alergiczną lub utrudnionym odpływem płynu przez naczynia krwionośne lub chłonne. 

Obrzęki uogólnione są zwykle symetryczne i zależne od grawitacji, a ich najczęstszą przyczyną są choroby internistyczne przebiegające z retencją sodu i wody, takie jak niewydolność serca, zespół nerczycowy, marskość wątroby czy niewydolność nerek. Do ich głównych mechanizmów należą:

• wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach żylnych,
• spadek ciśnienia onkotycznego osocza z powodu hipoalbuminemii,
• zwiększona przepuszczalność ścian naczyń (najczęściej wskutek procesów zapalnych, reakcji alergicznych, urazów lub działania cytokin zapalnych),
• utrudniony odpływ chłonki.

W wyniku ekspozycji na wysoką temperaturę naczynia ulegają rozszerzeniu, a ich przepuszczalność zwiększa się, co umożliwia zgodną z grawitacją migrację płynu do przestrzeni pozakomórkowej i powstanie obrzęku cieplnego (ang. heat edema, ICD-10: T67.7). Pacjenci skarżą się na zmęczenie, dyskomfort lub ból kończyn, uczucie zbyt ciasnych butów. Najczęstszą sytuacją prowadzącą do powstania obrzęku cieplnego są ćwiczenia fizyczne w gorącym otoczeniu lub narażenie na działanie nadmiernie nagrzanego otoczenia, nawet bez wysiłku fizycznego, szczególnie przy niedawnej zmianie otoczenia. Obrzęk cieplny może pojawić się już w ciągu kilku godzin od ekspozycji; nie wymaga leczenia.

Wywiad

• Od kiedy występują obrzęki? Czy występowały wcześniej, ale ostatnio się nasiliły? Od kiedy? Czy wcześniej diagnozował się już z tego powodu? Czy po leczeniu następowała poprawa? – dni/miesiące/lata, celem zróżnicowania stanów nagłych od przewlekłych, określenia wpływ pory roku i temperatur na powstawanie obrzęków.
• Czy obrzęki nasilają się rano, czy wieczorem? Czy obrzęki ustępują po uniesieniu kończyn (np. w nocy)?– obrzęki poranne mogą sugerować choroby nerek (np. zespół nerczycowy), natomiast obrzęki nasilające się w ciągu dnia i ustępujące po odpoczynku z uniesionymi kończynami mogą wskazywać na przewlekłą niewydolność żylną. Wieczorne obrzęki w połączeniu z dusznością mogą sugerować niewydolność serca.
• Czy obrzękowi towarzyszy ból? Czy ból pojawia się podczas chodzenia, czy jest spoczynkowy? – ból w łydce, szczególnie jednostronny, pojawiający się w spoczynku lub nasilający się przy chodzeniu, może sugerować zakrzepicę żył głębokich (ŻChZZ), zwłaszcza jeśli towarzyszy mu zaczerwienienie, ucieplenie skóry.
• Czy pacjent nosi lub nosił kiedyś pończochy uciskowe? – stanowią one element terapii przewlekłej niewydolności żylnej.
• Czy pacjent ma alergie? – w celu różnicowania zlokalizowanego, bladego obrzęku bez cech zapalenia, który wystąpił w krótkim czasie przed wizytą.
• Jeśli obrzęk pojawił się stosunkowo niedawno, jest zlokalizowany i towarzyszy mu zaczerwienienie skóry oraz ból i gorączka: czy w jego okolicy wystąpił uraz z przerwaniem ciągłości skóry? – może sugerować bakteryjną etiologię obrzęku np. różę, zapalenie tkanki podskórnej;
• Czy pacjent przebył zabieg chirurgiczny lub radioterapię w obrębie podbrzusza, krocza, miednicy małej, a w szczególności zabieg chirurgii naczyniowej z dostępów udowych? Czy obrzęk występuje od lat, a jego wystąpienie poprzedzone było zakażeniem skóry lub urazem? – może nasuwać podejrzenie obrzęku limfatycznego.
• Czy pacjent znajduje się pod stałą opieką kardiologiczną/nefrologiczną/onkologiczną/endokrynologiczną /diabetologiczną/reumatologiczną? – obrzęki kończyn dolnych mogą powstawać wtórnie do choroby podstawowej.
• Jakie leki na stałe przyjmuje pacjent? – leki, które mogą wywoływać obrzęki:
  • dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych (np. amlodypina),
  • estrogeny i gestageny (np. doustna antykoncepcja hormonalna),
  • NLPZ,
  • glikokortykosteroidy,
  • pregabalina i gabapentyna,
  • leki przeciwpsychotyczne (szczególnie risperidon i olanzapina),
  • chemioterapeutyki (np. docetaksel, paklitaksel),
  • inhibitory mTOR (np. sirolimus, ewerolimus);

• Czy pacjentka jest w ciąży? – fizjologiczna retencja sodu i wody w ciąży oraz wzrost ciśnienia żylnego w kończynach dolnych (zwłaszcza w III trymestrze) są częstą przyczyną obrzęków.

Ocena kliniczna pacjenta

1. Obowiązuje pełne badanie internistyczne celem zidentyfikowania potencjalnego podłoża internistycznego obrzęku. 
2. Oceń lokalizacja obrzęku:
   1. jednostronny – częściej choroby miejscowe (zakrzepica, infekcja, uraz, obrzęk limfatyczny),
   2. obustronny – zwykle przyczyna ogólnoustrojowa (przyczyna sercopochodna, przyczyna nerkopochodna, zaburzenia wątroby, zaburzenia hormonalne, leki).
3. Oceń pełen obraz kliniczny:

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Objawy obrzęku płuc (duszność, także w pozycji siedzącej, tachypnoe, tachykardia, trzeszczenia nad polami płucnymi) – możliwa przyczyna: ostra niewydolność serca (de novo lub zaostrzenie PNS) – pacjent powinien zostać natychmiast przetransportowany do szpitala!
• Nagły początek gorączki, dreszcze, ból i żywoczerwony, ostro odgraniczony obrzęk skóry (najczęściej twarzy lub kończyn dolnych), bolesne i tkliwe węzły chłonne – podejrzenie róży – pacjent wymaga pilnego wdrożenia antybiotykoterapii ogólnej, a w przypadku ciężkiego przebiegu lub zajęcia twarzy skierowania do szpitala.
• Ból, brak tętna, zblednięcie i ochłodzenie kończyny, zapadnięcie żył powierzchownych, zaburzenia czucia, upośledzenie funkcji motorycznej – podejrzenie ostrego niedokrwienia kończyn – pacjent powinien zostać przetransportowany karetką do szpitala, należy wezwać ZRM i wystawić skierowanie do oddziału chirurgii naczyniowej, w oczekiwaniu na transport – należy założyć wkłucie dożylne i podać jak najwcześniej HNF 5000–10 000 IU, następnie ciągły wlew dożylny, opioidowy lek przeciwbólowy i nawodnienie dożylne. 
• Jedną z postaci zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest obrzęk bolesny (phlegmasia dolens) – jest to ostra postać zakrzepicy żylnej większości żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem i bardzo dużym obrzękiem. Leczenie obrzęku bolesnego odbywa się bezwzględnie w szpitalu i powinno zostać rozpoczęte jak najszybciej. W gabinecie należy wezwać pogotowie i unieść kończynę >60° powyżej poziomu serca. Obrzęk bolesny występuje w dwóch postaciach:
  • bolesny obrzęk biały – duży obrzęk, skurcz tętniczek w skórze i zahamowanie przepływu włośniczkowego,

• bolesny obrzęk siniczy – postać najcięższa, występuje bardzo duży obrzęk i silny ból w spoczynku, kończyna (zwykle stopa) przybiera kolor siny, a wraz z rozwojem martwicy czarny; ryzyko zgonu lub utraty kończyny jest bardzo duże.

Postępowanie diagnostyczne

Obrzęki są objawem chorobowym. Diagnostyka różnicowa w warunkach gabinetu POZ ogranicza się do wywiadu, badania przedmiotowego oraz analizy dotychczasowych wyników badań. Zlecenie badań laboratoryjnych lub pokierowanie do odpowiedniego specjalisty to kolejne kroki diagnostyczne. Rozpoznanie wstępne postawione przez lekarza na wizycie jest jednak podstawą kierunku, w jakim pacjent powinien się diagnozować.

• Badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi obwodowej:
    • niedokrwistość → PChN, niedożywienie; 
    • trombocytopenia → choroby wątroby; 
    • leukocytoza, podwyższone CRP/OB → zakażenia skóry, choroby reumatologiczne, nowotwory;
  • glukoza na czczo → hipoglikemia, hiperglikemia, cukrzyca, otyłość, nefropatia cukrzycowa,
  • eGFR, kreatynina, mocznik, badanie ogólne moczu, wskaźnik albumina/kreatynina – ocena czynności nerek → PChN, zespół nerczycowy,
  • ALT, AST, GGTP, bilirubina, albuminy, INR – ocena czynności wątroby → niewydolność wątroby,
  • D-dimery (niedostępne w POZ) – obecność zakrzepów → zakrzepica żył głębokich,
  • TSH, fT3, fT4 – ocena funkcji tarczycy → nadczynność lub niedoczynność tarczycy,
  • elektrolity (sód, potas, wapń!) – bardzo ważne badanie, odchylenia w jonogramie obecne są w większości chorób przewlekłych z towarzyszącymi obrzękami; uwaga: hiperkalcemia może wskazywać na obecność nowotworu,
  • kwas foliowy, wit. B₁₂, ferrytyna → niedobory, niedożywienie, 
  • USG jamy brzusznej – podejrzenie choroby wątroby, nerek → PChN, choroby wątroby,
  • BNP, NT-proBNP (badanie dostępne w ramach opieki koordynowanej w ścieżce kardiologicznej) → niewydolność serca,
  • wieczorne stężenie kortyzolu w surowicy lub w ślinie, test hamowania z 1 mg deksametazonu – niedoczynność nadnerczy → zespół / choroba Cushinga (badanie niedostępne w POZ).

• RTG klatki piersiowej – powiększenie sylwetki serca, cechy zastoju żylnego w krążeniu płucnym → niewydolność serca,
• EKG – może ujawnić cechy choroby podstawowej – ChNS, arytmii, kardiomiopatii → niewydolność serca.

Zalecenia

Postępowanie różni się w zależności od przyczyny:

• obrzęki wynikające z zastoju płynów w obwodowych naczyniach żylnych (niewydolność żylna, ciąża, otyłość, obrzęk cieplny, unieruchomienie):
  • uniesienie kończyny, aktywność fizyczna, unikanie przegrzania, kompresy chłodzące, preparaty diosminy (NIE w ciąży).
• obrzęki polekowe – rozważenie korzyści z przyjmowania leku i ewentualną zamiana na inny preparat (np. amlodypina → lerkanidypina) lub odstawienie (np. antykoncepcja hormonalna, redukcja dawek NLPZ).
• Przewlekła choroba nerek, zespół nerczycowy – pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej, może wymagać hospitalizacji.
• Obrzęki limfatyczne – pogłębiona diagnostyka różnicowa i leczenie choroby podstawowej, może wymagać konsultacji dermatologicznej lub w zakresie chirurgii naczyniowej:
  • drenaż limfatyczny, bandażowanie kompresyjne, gimnastyka odbarczająca, kompresja pneumatyczna, możliwe leczenie mikrochirurgiczne (połączenia limfatyczno-żylne, przeszczep węzłów chłonnych), liposukcja.
• Róża, zapalenie tkanki podskórnej – leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne.
• Niewydolność serca – pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej, może wymagać hospitalizacji, pacjenta należy skierować do poradni kardiologicznej lub włączyć do opieki koordynowanej.
• Zakrzepica żył głębokich – leczenie przeciwzakrzepowe, profilaktyka wtórna, konieczne wykonanie USG Doppler naczyń żylnych (badanie niedostępne w POZ).
• Niedoczynność i nadczynność tarczycy – pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej.
• Zespół Cushinga – pogłębiona diagnostyka i leczenie choroby podstawowej, pacjent powinien znajdować się pod opieką endokrynologiczną.

Przykładowa wizyta

Wywiad

55-letnia pacjentka zgłosiła się do POZ z powodu narastających od 6 dni obrzęków kończyn dolnych i uczucia rozpierania w dłoniach. Podaje, że od ok. 1,5 tygodnia, od kiedy zaczęły się fale upałów, odczuwa nieustające zmęczenie. W nowej pracy nie ma klimatyzacji, a wieczorami nie może zdjąć pierścionków. W wywiadzie astma oskrzelowa od 21. r.ż., nieprawidłowa tolerancja glukozy rozpoznana przed 4 miesiącami w panelu badań kontrolnych. Na stałe przyjmuje GKS + LABA, suplementuje magnez i biotynę. Appendektomia w 8. r.ż, neguje alergie na leki. 

Badanie przedmiotowe 

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Masa ciała 49 kg, wzrost 162 cm. Temperatura ciała 37,1°C. Skóra kończyn dolnych bladoczerwona, napięta, obrzęk podudzi wyraźny, ale nieciastowaty. Zmiany symetryczne, obejmują dolne części podudzi. Skóra ocieplona, lśniąca, bez cech niedokrwienia czy owrzodzeń troficznych. Widoczne drobne żylaki powierzchowne. Podudzia miękkie, niebolesne przy palpacji. Objaw Homansa ujemny. Tętno na tętnicach grzbietowych stóp i podkolanowych dobrze wyczuwalne, symetryczne.

W badaniu ogólnym: gardło bez nalotów i obrzęków, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne podżuchwowe, szyjne przednie oraz pachowe po stronie prawej powiększone (największy ok. 3 cm), niebolesne podczas palpacji. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste, akcja serca miarowa, 65/min. Ciśnienie tętnicze 118/66 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, perystaltyka prawidłowa. Wątroba wystaje spod łuku żebrowego na ok. 3 cm, śledziona powiększona do wysokości pępka. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Przy przyjęciu zlecono morfologię krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, TSH, kreatyninę. 

Wyniki badań laboratoryjnych:

1. morfologia: Hb 13,6 g/dl (N: 12–16), RBC 4,6 mln/µl (N: 3,8–5,2), Ht 40% (N: 36–46), WBC 6,1 tys./µl (N: 4–10), PLT 245 tys./µl (N: 150–400).
2. kreatynina: 0,78 mg/dl (N: 0,6–1,1), eGFR >90 ml/min/1,73 m².
3. TSH: 1,88 µIU/ml (N: 0,4–4,0).
4. badanie ogólne moczu: barwa słomkowa, ciężar właściwy 1,018 (N: 1,005–1,030), pH 6,0 (N: 5,0–7,5), białko nieobecne, glukoza nieobecna, ketony nieobecne, osad moczu bez cech patologii.

Brak cech sugerujących niewydolność serca, nerek lub zakrzepicę. Obraz kliniczny przemawia za obrzękami zależnymi od ciepła, wobec czego wstrzymano się od zlecenia leczenia farmakologicznego. Zalecono: częste przerwy od pracy siedzącej na chwilę ruchu, w miarę możliwości finansowych zakup wiatraka stojącego i kompresów chłodzących, dietę śródziemnomorską i aktywność fizyczną.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
2. Patel, H., Skok, C., & DeMarco, A. (2022). Peripheral Edema: Evaluation and Management in Primary Care. American family physician, 106(5), 557–564. 
3. Manrique, O. J., Bustos, S. S., Ciudad, P., Adabi, K., Chen, W. F., Forte, A. J., Cheville, A. L., Jakub, J. W., McLaughlin, S. A., & Chen, H. C. (2022). Overview of Lymphedema for Physicians and Other Clinicians: A Review of Fundamental Concepts. Mayo Clinic proceedings, 97(10), 1920–1935. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.01.006
4. De Vrieze, T., Devoogdt, N., Gursen, C., Heroes, A. K., Van Calster, C., Gebruers, N., Moonen, S., Hendrickx, A., & Hidding, J. (2025). Clinimetric properties of clinical objective measurement methods for screening, diagnosis, and/or evaluation of lower limb lymphoedema: a systematic review with narrative synthesis of results. Disability and rehabilitation, 1–16. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/09638288.2025.2459891
5. Merli, G. J., Yenser, H., & Orapallo, D. (2023). Approach to the Patient with Non-cardiac Leg Swelling. The Medical clinics of North America, 107(5), 945–961. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2023.05.009
6. Gornik, H. L., Aronow, H. D., Goodney, P. P., Arya, S., Brewster, L. P., Byrd, L., Chandra, V., Drachman, D. E., Eaves, J. M., Ehrman, J. K., Evans, J. N., Getchius, T. S. D., Gutiérrez, J. A., Hawkins, B. M., Hess, C. N., Ho, K. J., Jones, W. S., Kim, E. S. H., Kinlay, S., Kirksey, L., … Peer Review Committee Members (2024). 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 149(24), e1313–e1410. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001251
7. Burian, E. A., Rungby, J., Karlsmark, T., Nørregaard, S., Cestari, M., Franks, P. J., & Moffatt, C. J. (2024). The impact of obesity on chronic oedema/lymphoedema of the leg - an international multicenter cross-sectional study (LIMPRINT). International journal of obesity (2005), 48(9), 1238–1247. https://doi.org/10.1038/s41366-024-01544-0
8. Gloviczki, P., Lawrence, P. F., Wasan, S. M., Meissner, M. H., Almeida, J., Brown, K. R., Bush, R. L., Di Iorio, M., Fish, J., Fukaya, E., Gloviczki, M. L., Hingorani, A., Jayaraj, A., Kolluri, R., Murad, M. H., Obi, A. T., Ozsvath, K. J., Singh, M. J., Vayuvegula, S., & Welch, H. J. (2024). The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. Journal of vascular surgery. Venous and lymphatic disorders, 12(1), 101670. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.08.011