Niedożywienie – postępowanie w POZ

Krótka teoria

Niedożywienie to stan wynikający z niedostatecznego spożycia lub wchłaniania składników odżywczych, który prowadzi do zaburzeń składu ciała, osłabienia funkcji fizycznych i psychicznych oraz zwiększonego ryzyka powikłań zdrowotnych. Może wystąpić u osób w każdym wieku i o każdej masie ciała – także u osób z nadwagą lub otyłością.

Niedożywienie ma charakter wieloczynnikowy. Może wynikać z:

• braku apetytu (np. związanego z wiekiem, depresją, polipragmazją),
• problemów socjoekonomicznych (ubóstwo, samotność, brak dostępu do żywności),
• ograniczeń funkcjonalnych (problemy z żuciem, połykaniem, samodzielnym przygotowaniem posiłków),
• nieprawidłowych przekonań dietetycznych (nadmierne restrykcje),
• przewlekłych lub ostrych chorób (zwiększone zapotrzebowanie, utrata białka, zmniejszony apetyt, sarkopenia, zespół kruchości).

Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby starsze, samotne, niedawno hospitalizowane, przewlekle chore lub z utratą masy ciała bez uchwytnej przyczyny.

Poradnik

Niezamierzona utrata masy ciała

Sprawdź

Wywiad

1. Czy w ostatnim czasie pacjent zaobserwował zmniejszenie apetytu? Czy zmieniła się masa ciała? – nieplanowana utrata masy ciała to jedno z kryteriów rozpoznania niedożywienia; u pacjentów, którzy nie monitorują własnej masy ciała warto zapytać o luźniejsze ubrania czy biżuterię.
2. Czy zmniejszyła się ogólna wydolność i siła mięśni? Czy trudniej jest wykonywać codzienne czynności? – spadek siły mięśniowej to wczesny objaw niedożywienia i może świadczyć o sarkopenii.
3. Czy występują trudności z jedzeniem lub piciem? – dysfagia, problemy z uzębieniem, ból, nudności, czy suchość w jamie ustnej to częste przeszkody w przyjmowaniu pokarmów.
4. Czy pacjent je samodzielnie? Kto przygotowuje posiłki? – utrata samodzielności, brak wsparcia w przygotowywaniu posiłków i izolacja społeczna to ważne czynniki ryzyka niedożywienia.
5. Czy pacjent spożywa pełnowartościowe posiłki? – niskokaloryczne i monotonne diety, często wynikające z błędnych przekonań lub restrykcji dietetycznych, mogą prowadzić do deficytu składników odżywczych.
6. Czy występują dolegliwości żołądkowo-jelitowe (np. biegunki, zaparcia, wzdęcia)? – objawy te mogą być przyczyną upośledzonego wchłaniania i zaburzeń łaknienia.
7. Czy przyjmowane są leki na stałe? – niektóre grupy leków (np. opioidy, neuroleptyki, inhibitory pompy protonowej) mogą wpływać na apetyt lub wchłanianie składników odżywczych.
8. Czy pacjent cierpi na choroby przewlekłe lub nowotworowe? – POChP, choroby neurologiczne, demencja, nowotwory, choroby nerek czy wątroby często współwystępują z niedożywieniem.
9. Czy pacjent był ostatnio hospitalizowany lub przebył zabieg chirurgiczny lub leczenie onkologiczne? – epizody opieki szpitalnej, leczenie onkologiczne i stany ostre zwiększają ryzyko niedożywienia oraz wymagają szczególnej czujności w okresie rekonwalescencji.
10. Jak często pacjent zjada posiłki? Ile płynów wypija dziennie? – mała liczba posiłków, ograniczone spożycie płynów lub jedzenia niskokalorycznego może świadczyć o niedoborze energii i białka; niewystarczające nawodnienie również wpływa na pogorszenie stanu zdrowia.
11. Czy pacjent korzystał wcześniej z porad dietetycznych lub żywienia medycznego? – pozwala ocenić skuteczność wcześniejszych interwencji i przygotować dalszy plan leczenia.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Niezamierzona utrata masy ciała jest zawsze objawem alarmowym i wymaga pilnej diagnostyki! Najważniejsze informacje na ten temat znajdziecie w naszym poradniku. 

Poradnik

Niezamierzona utrata masy ciała

Sprawdź

• Wyniszczenie z hipoglikemią, hipotermią lub hipowolemią – jeśli pacjent prezentuje objawy zaburzeń świadomości, wychłodzenia lub cechy nasilonego odwodnienia, wymaga pilnego transportu do szpitala. 

Ocena kliniczna pacjenta

1. Ocena stanu ogólnego

• Sylwetka: szczupła, wychudzona, obecność wiotkich fałd skórnych, wyostrzone rysy twarzy.
• Zachowanie i kontakt: apatia, spowolnienie psychoruchowe, objawy otępienne.
• Sprawność: trudności w wstawaniu z krzesła, chód powolny lub chwiejny, konieczność korzystania z pomocy.

2. Ocena antropometryczna:

• masa ciała, wzrost, obliczenie BMI;
• ocena utraty masy ciała w czasie (jeśli dostępne wcześniejsze pomiary);
• ocena siły mięśniowej (np. test wstawania z krzesła, uścisk dłoni – jeśli możliwe).

Kalkulator

Wskaźnik BMI

Sprawdź

3. Objawy sugerujące niedożywienie

• zaniki mięśni kończyn i obręczy barkowej/miednicznej,
• zapadnięte powłoki brzuszne, wyraźna rzeźba żeber i obojczyków,
• zapadnięte gałki oczne,
• bladość skóry, skóra sucha, łuszcząca się, łatwo marszcząca się,
• łamliwość, rozwarstwienie i bruzdy na paznokciach,
• przerzedzone owłosienie (brwi, kończyny).

Postępowanie diagnostyczne

Niedożywienie rozpoznaje się, gdy występują jednocześnie:

• Co najmniej jedno kryterium fenotypowe:
  • niezamierzona utrata masy ciała (>5% w 3 miesiące lub >10% w czasie nieokreślonym),
  • BMI <20 kg/m² (<22 kg/m² u osób ≥70. r.ż.),
  • zmniejszenie masy mięśniowej (sarkopenia, niska beztłuszczowa masa ciała).

• Co najmniej jedno kryterium etiologiczne:
  • zmniejszone spożycie lub wchłanianie składników odżywczych,
  • obecność stanu zapalnego (np. choroby przewlekłe, infekcje, nowotwory)​. 

Najczęściej rekomendowanym narzędziem do oceny ryzyka niedożywienia w POZ jest MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

Pomocne w ocenie stanu odżywienia mogą być:

• stężenie albumin i białka całkowitego (choć nie są specyficzne, ich spadek może towarzyszyć niedożywieniu),
• glikemia, lipidogram, jonogram (Na, K, Ca, Mg),
• ALT, AST, GGTP, fosfataza zasadowa, bilirubina – dla oceny funkcji wątroby,

Zalecenia – interwencja żywieniowa

1. Modyfikacja diety doustnej

Pierwszy krok interwencji u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem niedożywienia lub łagodnym niedożywieniem:

• zwiększenie liczby posiłków do 5–6 dziennie,
• wzbogacenie potraw o produkty wysokokaloryczne i wysokobiałkowe (np. oleje roślinne, mleko w proszku, sery, jajka),
• modyfikacja konsystencji (dieta miękka, papkowata) w przypadku problemów z gryzieniem i połykaniem,
• zalecenie prowadzenia dzienniczka żywieniowego w celu monitorowania spożycia.

2. Zastosowanie doustnych preparatów odżywczych (ONS)

Wskazania: nieskuteczność modyfikacji diety, utrata masy ciała, obniżone spożycie pokarmów, brak apetytu.

• standardowa dawka: 2 porcje dziennie (ok. 600 kcal i ≥30 g białka);
• rodzaj preparatu należy dostosować do potrzeb klinicznych pacjenta (standardowy, wysokobiałkowy, z błonnikiem, specjalistyczny);
• czas stosowania: minimum 4–12 tygodni;
• preparaty należy spożywać powoli, najlepiej między posiłkami; mogą być dodawane do potraw (np. jogurtów, zup, purée);
• pacjent i/lub opiekun powinni otrzymać pisemną informację dotyczącą stosowania preparatu i celów leczenia.

Przykładowe preparaty, wraz z cenami wybranych produktów, znajdziecie w naszej wyszukiwarce leków:

• dieta normokaloryczna, wysokobiałkowa,
• dieta normokaloryczna dla diabetyków,
• dieta normokaloryczna,
• dieta hiperkaloryczna, wysokobiałkowa,
• dieta hiperkaloryczna, normobiałkowa,
• dieta hiperkaloryczna z błonnikiem.

3. Żywienie dojelitowe

Wskazania: brak możliwości doustnego przyjmowania pokarmu, ciężka dysfagia, znaczne wyniszczenie.

• Jeśli pacjent ma już założony PEG lub zgłębnik – e-skierowanie do poradni żywieniowej (kod resortowy 1870).
• Jeśli dostęp nie został założony – skierowanie do szpitala w celu kwalifikacji i założenia dostępu.

4. Monitorowanie i modyfikacja postępowania

• Ocena skuteczności leczenia po 4–12 tygodniach: masa ciała, siła mięśniowa, apetyt, funkcjonowanie pacjenta.
• W razie braku poprawy: modyfikacja preparatu, zwiększenie dawki, skierowanie do dietetyka lub poradni żywieniowej.
• Po osiągnięciu celów klinicznych – redukcja lub odstawienie ONS, utrzymanie zaleceń dietetycznych.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 82) zgłosiła się do gabinetu POZ w towarzystwie córki, która od kilku miesięcy sprawuje nad nią opiekę. Głównym powodem wizyty jest wyraźna utrata masy ciała, postępujące osłabienie oraz trudności w codziennym funkcjonowaniu. Z relacji córki wynika, że pacjentka „odkłada jedzenie na talerzu”, nie rozpoznaje głodu, często zapomina o posiłkach, a także zgłasza niechęć do jedzenia. W ciągu ostatnich 4 miesięcy utraciła około 7 kg masy ciała (z 59 kg do 52 kg przy wzroście 160 cm). Nie zgłasza dolegliwości bólowych. Nasilają się problemy z pamięcią, orientacją w czasie i przestrzeni, a także epizody apatii i wycofania.

W wywiadzie choroba Alzheimera (rozpoznana przed rokiem, aktualnie bez leczenia farmakologicznego), nadciśnienie tętnicze (ramipril 5 mg 1-0-0 i indapamid XR 1,5 mg 1-0-0).

Mieszka z córką, która przygotowuje posiłki i nadzoruje farmakoterapię.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjentka w kontakcie słownym, ale z trudnościami w zrozumieniu pytań, zdezorientowana co do aktualnej daty i własnego wieku. W badaniu MMSE (na podstawie wcześniejszej dokumentacji): 18/30. Skóra sucha, widocznie pomarszczona, łamliwe paznokcie. Wargi suche, język bez nalotu. BMI 20,3 kg/m² (52 kg, 160 cm). Zmniejszona siła mięśniowa kończyn dolnych, trudność z samodzielnym wstawaniem z krzesła. Osłuchowo: szmer pęcherzykowy. Akcja serca 84/min, miarowa. Ciśnienie 132/76 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. 

Ocena stanu odżywienia

Zastosowano skalę MUST – wynik 2 punkty (utrata >10% masy ciała + trudności w samodzielnym jedzeniu), co wskazuje na wysokie ryzyko niedożywienia. 

Zalecenia i leczenie

• Wprowadzenie żywienia medycznego (ONS): zalecono stosowanie doustnych preparatów odżywczych przeznaczonych dla osób starszych – 2× dziennie między posiłkami, preparat wysokobiałkowy z dodatkiem błonnika.
• Porada dietetyczna: edukacja córki w zakresie przygotowywania posiłków wysokokalorycznych i wysokobiałkowych w małych objętościach, z uwzględnieniem preferencji pacjentki i modyfikacji konsystencji (miękka dieta, posiłki wilgotne).
• Zalecenie prowadzenia dzienniczka żywieniowego: rejestracja ilości spożywanego pokarmu i napojów, obserwacja apetytu i tolerancji ONS.
• Zlecenie badań laboratoryjnych: morfologia krwi obwodowej, CRP, albuminy, TSH, witamina B₁₂, foliany, glikemia na czczo, elektrolity, kreatynina.
• Monitorowanie – wizyta kontrolna za 6 tygodni z oceną masy ciała, siły mięśniowej i tolerancji ONS. Zachęcono opiekunkę do codziennej mobilizacji fizycznej pacjentki (np. 10–15 min spacerów dziennie).

Kody ICD-10

Referencje

1. Rekomendacje PTMR, POLSPEN, PTŻK w zakresie diagnostyki i leczenia niedożywienia w gabinecie lekarza POZ 2024 – PTMR. https://ptmr.info.pl/materialy-edukacyjne/diagnostyka-i-leczenie-niedozywienia-poz/ 
2. Zmarzły, A. (2019). Treatment of malnutrition in ambulatory care – food for special medical purposes. Lekarz POZ, 5(2), 161-164.