Zestawienie leków przeciwdepresyjnych z perspektywy POZ

Zaburzenia psychiczne stają się coraz powszechniejszym problemem zdrowotnym i społecznym. W związku z tym, leki przeciwdepresyjne, stosowane w leczeniu całej gamy problemów psychicznych z depresją na czele, a także pomocniczo w farmakoterapii bólu, przepisywane są coraz częściej. W 2023 roku “antydepresanty” wykupiło 1,7 miliona osób [1]. Obecnie stosowane leki przeciwdepresyjne są względnie bezpieczne, a ich ordynowanie nie leży jedynie w gestii lekarzy psychiatrów. W poniższym poradniku przedstawiamy zestawienie leków przeciwdepresyjnych z perspektywy podstawowej opieki zdrowotnej.

Leki przeciwdepresyjne najczęściej stosowane w inicjacji leczenia

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Leki: sertralina, citalopram, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia lękowe, fobia społeczna, zespół stresu pourazowego (PTSD), bulimia (fluoksetyna).

Profil działań niepożądanych: leki dobrze przebadane i generalnie bezpieczne; wśród najczęstszych działań niepożądanych wymienia się dysfunkcje seksualne (obniżenie libido, anorgazmia, zaburzenia wzwodu i wytrysku), bezsenność lub nadmierną senność, nudności, hiponatremię. Uwaga: SSRI mogą podnosić stężenia doustnych leków przeciwzakrzepowych i prowadzić do powikłań krwotocznych.

SSRI, ze względu na łatwość dawkowania, dobrą tolerancję i niską cenę, należą do najczęściej stosowanych leków przeciwdepresyjnych. Badania kliniczne nie wykazały znaczącej przewagi którejś z substancji w obrębie tej grupy w zakresie skuteczności; istnieją jednak różnice w zakresie działania poszczególnych preparatów.

Sertralina:

• posiada najszerszy zakres wskazań,
• należy zachować ostrożność przy stosowaniu u pacjentów w wieku podeszłym ze względu na ryzyko hiponatremii,
• w dużych dawkach może działać dopaminergicznie.

Citalopram:

• powoduje łagodny efekt antyhistaminowy – może wywoływać senność,
• najmniejsze ryzyko wywołania dysfunkcji seksualnej wśród SSRI,
• dobrze tolerowany przez osoby w podeszłym wieku – nie należy jednak przekraczać dawki 20 mg/d.

Escitalopram:

• uważany jest za SSRI o najmniejszym ryzyku interakcji,
• najbardziej selektywny serotoninergicznie,
• najszybszy początek działania – efekty mogą być odczuwalne już po pierwszym tygodniu.

Powyższe substancje są najpowszechniej stosowanymi lekami pierwszego rzutu w przypadku zaburzeń depresyjnych. Są bezpieczne dla pacjentów z obciążeniami sercowo–naczyniowymi i stanowią dobrą opcję terapeutyczną w nowo rozpoznanej w POZ depresji. Pozostałe SSRI stosowane są rzadziej.

Fluoksetynę cechuje najdłuższy czas półtrwania, działa ona także redukująco na łaknienie. Można ją również bezpiecznie stosować u dzieci powyżej 8. roku życia w leczeniu epizodów dużej depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.

Fluwoksamina wchodzi w interakcje z izoenzymami cytochromu P450 (CYP), w związku z czym w największym stopniu spośród wszystkich SSRI może wpływać na metabolizm innych leków.

Paroksetynę charakteryzuje duży potencjał dopaminergiczny, w związku z czym wykazuje ona działanie aktywizujące, pomocne w stanach obniżonego napędu – jednak niektóre doniesienia wskazują na jej gorszą tolerancję względem innych SSRI.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

Leki: wenlafaksyna, duloksetyna.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia lękowe, fobia społeczna, ból neuropatyczny (duloksetyna).

Profil działań niepożądanych: Podobny jak w przypadku SSRI, dodatkowo: wahania ciśnienia tętniczego, możliwe niewielkie działanie cholinolityczne (suchość w jamie ustnej, hipotonia ortostatyczna, trudność w oddawaniu moczu).

SNRI, wpływając na przekaźnictwo serotoninergiczne i noradrenergiczne, wykazują działanie eutymizujące, przeciwlękowe i aktywizujące. Są szczególnie przydatne, gdy w obrazie klinicznym zaburzeń psychicznych pojawia się silnie obniżony napęd oraz ból.

Wenlafaksyna wykazuje różny profil działania, w zależności od dawki: w małych dawkach (<225 mg) ujawnia głównie komponentę serotoninergiczną, poprawiając nastrój i działając uspokajająco; w średnich dawkach wykazuje działanie aktywizujące poprzez komponentę noradrenergiczną, a w dawkach maksymalnych wpływa na przekaźnictwo dopaminergiczne.

W przypadku duloksetyny dawka początkowa i podtrzymująca jest stała. Lek ten posiada udokumentowane działanie przeciwbólowe, w związku z czym jest dobrym wyborem u pacjentów z bólowymi objawami psychosomatycznymi oraz w przypadku współwystępowania bólu neuropatycznego, np. w neuropatii cukrzycowej.

Oba leki posiadają korzystną cenę i są refundowane w obrębie niektórych wskazań.

Leki przeciwdepresyjne o efekcie uspokajającym

Noradrenergiczne i specyficzne serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne (NaSSA)

Leki: mirtazapina, mianseryna.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych, leczenie bezsenności (off-label).

Profil działań niepożądanych: zwiększenie apetytu, wzrost masy ciała, senność, obrzęki.

Leki z tej grupy działają głównie w mechanizmie receptorowym i znajdują zastosowanie w przypadku zespołów depresyjnych przebiegających z podwyższonym poziomem lęku, bezsennością i obniżonym apetytem. Są bezpieczne u pacjentów obciążonych chorobą sercowo-naczyniową i mogą być stosowane także u pacjentów w podeszłym wieku.

Obie substancje działają w podobny sposób, jednak mianseryna charakteryzuje się silniejszym działaniem sedatywnym i może wywoływać hipotonię ortostatyczną. Posiada jednak korzystniejszą cenę oraz, w przeciwieństwie do mirtazapiny, refundację w zakresie wskazań rejestracyjnych.

Antagoniści receptorów serotoninowych i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SARI)

Leki: trazodon.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych, w tym depresja przebiegająca z lękiem i zaburzeniami snu, leczenie bezsenności (off-label), leczenie zaburzeń lękowych (off-label).

Profil działań niepożądanych: sedacja, zawroty głowy, suchość w jamie ustnej, hipotonia ortostatyczna, priapizm.

Podobnie jak leki z grupy NaSSA, trazodon jest wykorzystywany w przypadkach zespołów depresyjnych przebiegających z podwyższonem poziomem lęku i bezsennością. Bywa stosowany w leczeniu skojarzonym, w celu potencjalizacji innych leków przeciwdepresyjnych (zwłaszcza SSRI). Nie wpływa negatywnie na sprawność seksualną, choć może powodować priapizm (epizody długiego, bolesnego, niezwiązanego z podnieceniem seksualnym wzwodu).

Posiada względnie korzystną cenę i jest częściowo refundowany w obrębie wskazań rejestracyjnych.

Leki przeciwdepresyjne o efekcie aktywizującym

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (NDRI)

Leki: bupropion.

Wskazania: leczenie ciężkich epizodów depresji, leczenie uzależnienia od nikotyny, redukcja masy ciała (preparat łączony z naltreksonem).

Profil działań niepożądanych: suchość w ustach, bezsenność, pobudzenie, bóle głowy.

Jedyny przedstawiciel tej grupy – bupropion – nie wykazuje aktywności serotoninergicznej. Działa silnie aktywizująco, tłumi apetyt i korzystnie wpływa na funkcje seksualne.

Stosowany jest w przypadkach depresji z dominującą komponentą obniżonego napędu oraz w depresji atypowej; może jednak zaostrzać objawy lękowe. Znajduje także zastosowanie w leczeniu uzależnienia od nikotyny. Dostępny jest również preparat łączony bupropionu z naltreksonem, stosowany jako leczenie wspomagające w celu zmniejszenia masy ciała u osób z nadwagą i otyłością.

Bupropion jest lekiem względnie drogim i nierefundowanym.

Inne współcześnie stosowane leki przeciwdepresyjne

Agoniści receptorów melatonergicznych

Leki: agomelatyna.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych.

Profil działań niepożądanych: bezsenność, pobudzenie, bóle głowy, podwyższenie poziomu AST i ALT.

Agomelatyna to syntetyczny analog melatoniny, który znalazł swoje miejsce w leczeniu zespołów depresyjnych. Ma szczególnie korzystny wpływ na zaburzenia snu towarzyszące depresji – ułatwia zasypianie i poprawia architekturę snu przy jednoczesnym małym efekcie sedatywnym w trakcie dnia. Nie powoduje przyrostu masy ciała i dysfunkcji seksualnych. Jest bezpieczna w stosowaniu, również przy obciążeniach internistycznych (z wyjątkiem niewydolności wątroby). Charakteryzuje ją wczesny początek działania (pierwsze efekty mogą być odczuwalne już po 2 tygodniach).

Należy do leków o nieco wyższej cenie, posiada jednak częściową refundację w obrębie niektórych wskazań.

Leki o innym mechanizmie działania – tianeptyna

Leki: tianeptyna.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych.

Profil działań niepożądanych: nudności, wymioty, zmniejszony apetyt, zawroty głowy, hiponatremia, podwyższenie poziomu AST i ALT.

Tianeptyna jest lekiem o unikalnym, częściowo paradoksalnym mechanizmie działania. Nasila wychwyt zwrotny serotoniny i moduluje przekaźnictwo glutaminergiczne, pozytywnie wpływając na – zaburzone w zespołach depresyjnych – procesy neuroplastyczności. Jest polecana w leczeniu:

• zespołów depresyjnych przebiegających z lękiem,
• zespołów depresyjnych towarzyszących chorobom somatycznym,
• stanów lękowych i depresyjnych związanych z nadużywaniem alkoholu,
• stanów lękowych i depresyjnych związanych z nadmiernym stresem.

Jej stosowanie jest bezpieczne w populacji geriatrycznej, ponadto nie wchodzi w interakcje z lekami (z wyjątkiem inhibitorów MAO). Przyjmowana jest trzy razy dziennie.

Posiada korzystną cenę oraz jest refundowana w obrębie wskazań rejestracyjnych.

Leki o innym mechanizmie działania – wortioksetyna

Leki: wortioksetyna.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych.

Profil działań niepożądanych: nudności, wymioty, zmniejszony apetyt, zawroty głowy.

Wortioksetyna jest nowoczesnym lekiem o multimodalnym mechanizmie działania – podobnie jak SSRI hamuje wychwyt zwrotny serotoniny, a dodatkowo wpływa na receptor 5HT1_A. Charakteryzuje ją wysokie bezpieczeństwo terapii, także u pacjentów obciążonych internistycznie. Cechuje się dobrym profilem tolerancji oraz korzystnym działaniem na funkcje poznawcze, co jest szczególnie istotne w starszej populacji pacjentów. Wiąże się z minimalnym ryzykiem dysfunkcji seksualnych i nie powoduje przyrostu masy ciała.

Niestety, jest jednym z najdroższych leków przeciwdepresyjnych, nawet przy spełnieniu szczegółowych warunków refundacyjnych.

Leki przeciwdepresyjne starszej generacji

Inhibitory monoaminooksydazy

Leki: moklobemid.

Wskazania: Leczenie zespołów depresyjnych oraz fobii społecznej.

Profil działań niepożądanych: niepokój, drażliwość, bezsenność, pobudzenie ruchowe, wahania ciśnienia tętniczego i zaburzenia rytmu serca.

Historycznie pierwsza grupa leków antydepresyjnych, obecnie sporadycznie stosowana ze względu na niekorzystny profil bezpieczeństwa oraz, w przypadku przypadkowego lub celowego przedawkowania, możliwość wywołania poważnych działań niepożądanych, do śmierci włącznie. Współcześnie jedynym lekiem stosowanym w praktyce klinicznej jest moklobemid. Niesie on jednak ze sobą duże ryzyko interakcji (w tym z tyraminą zawartą w pożywieniu – z tego powodu powinien być zażywany pomiędzy posiłkami) i ma spory potencjał wywoływania groźnego dla zdrowia zespołu serotoninowego. Z tych względów nie jest odpowiednim lekiem do stosowania w POZ.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

Leki: klomipramina, amitryptylina, doksepina, opipramol.

Wskazania: leczenie zespołów depresyjnych, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, fobie i napady lęku, ból neuropatyczny (amitryptylina).

Profil działań niepożądanych: efekt cholinolityczny – suchość w jamie ustnej, hipotonia ortostatyczna, trudność w oddawaniu moczu; kardiotoksyczność – wydłużenie odstępu QT, zaburzenia rytmu serca i zaburzenia przewodnictwa.

Ta stara grupa leków przeciwdepresyjnych również jest obecnie coraz rzadziej stosowana ze względu na niekorzystny profil bezpieczeństwa i ryzyko przedawkowania. Znajduje zastosowanie w przypadkach nieodpowiadających na leczenie lekami nowszej generacji, jednak ze względu na liczne poważne działania niepożądane nie jest odpowiednią grupą leków do inicjacji leczenia w POZ.

Podsumowanie

Obecnie dostępny wachlarz leków przeciwdepresyjnych umożliwia bezpieczną inicjację i podtrzymanie farmakoterapii depresji w obrębie POZ. Ze względu na ograniczenia metodologiczne niezwykle trudno jest przeprowadzać bezpośrednie porównania skuteczności poszczególnych leków w leczeniu chorób psychiatrycznych, dlatego wybór preparatu musi każdorazowo opierać się na analizie sytuacji klinicznej.

Przy doborze terapii należy pamiętać, że grupy leków przeciwdepresyjnych nie są homogenne i pomiędzy lekami o tym samym mechanizmie działania mogą istnieć pewne różnice. Kluczowe jest dobranie leku do dominujących w obrazie klinicznym objawów, przy uwzględnieniu profilu działań niepożądanych, chorób współistniejących pacjentów i ceny.

Referencje

1. NFZ o zdrowiu. Depresja - ezdrowie.gov.pl. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-depresja  (ostatni dostęp: 18.10.2024)
2. Piotrowski, P., Gondek, T., Rymaszewska, J., Beszłej, J., Czachowski, S., Parmentier, H., Kurpas, D. (2017). Guidelines of the Polish Psychiatric Association – Wroclaw Division, the Polish Society of Family Medicine and the College of Family Physicians in Poland for diagnosis and treatment of depressive disorders in primary health care. Fam Med Prim Care Rev, 19(3): 1–12, doi: https://doi.org/10.5114/fmpcr.2017.69300.
3. Sanchez, C., Reines, E. H., & Montgomery, S. A. (2014). A comparative review of escitalopram, paroxetine, and sertraline: Are they all alike?. International clinical psychopharmacology, 29(4), 185–196.
4. Czernikiewicz, A., & Horoch, T. (2020). Citalopram ― lek antydepresyjny z grupy SSRI odkryty na nowo. Psychiatria, 17(3), 130–133
5. Cubała, W. J., & Landowski, J. (2011). Spektrum zastosowań klinicznych trazodonu. Psychiatria, 8(1), 1–6
6. Landowski, J. (2012). Agomelatyna — oryginalny lek przeciwdepresyjny. Psychiatria, 9(1), 11–20.
7. Krupa, A. J., Wojtasik-Bakalarz, K., Siwek, M. (2023). Wortioksetyna – właściwości farmakologiczne i zastosowanie w zaburzeniach nastroju. Aktualny stan wiedzy. Psychiatria Polska, 57(6), 1109-1126. https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/151570
8. Patejuk-Mazurek, I. (2018). Wybrane leki przeciwdepresyjne i o działaniu przeciwlękowym — praktyczne wskazówki stosowania i opisy przypadków. Varia Medica, 2(1), 75–82.
9. Patejuk-Mazurek, I. (2014). Tianeptyna — efekty neuroplastyczne a zastosowanie w specyficznych grupach pacjentów. Opisy przypadków. Psychiatria, 11(4), 211–214
10. Łoza, B. (2020). Jaki lek przeciwdepresyjny dla jakiego pacjenta? Praktyczne wskazówki dla klinicystów. Neuropsychiatria. Przegląd kliniczny. 12. 53-59.