Ból głowy niemigrenowy

Krótka teoria

Bóle głowy niemigrenowe mogą być bólami pierwotnymi (ból głowy typu napięciowego, trójdzielno-autonomiczne bóle głowy: klasterowy ból głowy, hemikrania napadowa) lub też wtórnymi, czyli związanymi ze zmianami organicznymi. Pacjenci w gabinecie lekarza POZ znacznie częściej szukają porady w związku z pierwotnymi bólami głowy. Wtórny ból głowy często związany jest z poważną patologią, dlatego wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia - zwykle na SOR, oddziale neurologii lub neurochirurgii.

Różnicowanie bólów głowy niemigrenowych: 

• ból pierwotny: napięciowy, trójdzielno-autonomiczny (klasterowy ból głowy, hemikrania napadowa),
• ból wtórny: związany z infekcją, nowotworem, zaburzeniami krążenia, urazem, zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, zaburzeniami homeostazy (hipoksja, hiperkapnia, hipertensja, niedoczynność tarczycy, głodzenie itp.), wywołany lekami.

Ból głowy pojawiający się nagle powinien wzbudzić podejrzenie przyczyny wtórnej. Po jej wykluczeniu należy go różnicować w obrębie pierwotnych bólów głowy. Jednym z najczęściej występujących jest ból typu napięciowego. Jeżeli występuje on >15 dni w miesiącu przez >3 miesiące jest on klasyfikowany jako przewlekły. 

Głównym celem podczas wizyty pacjenta z bólem głowy w przychodni POZ powinno być wykluczenie wtórnej przyczyny bólu głowy, zaklasyfikowanie bólu jako migrenowy lub niemigrenowy, wykluczenie bólu głowy wywołanego nadużywaniem leków. 

Informacje dotyczące diagnostyki bólu migrenowego znajdują się w artykule “Migrena”.

Wywiad

• Płeć i wiek pacjenta - napięciowe bóle głowy nieco częściej pojawiają się w populacji żeńskiej, z kolei klasterowy ból głowy jest częstszy u mężczyzn
• Jak często u pacjenta występuje ból (liczba dni w miesiącu)? - aby rozpoznać napięciowy ból głowy pacjent musi doświadczyć co najmniej 10 epizodów bólu; sporadyczny napięciowy ból głowy: występuje <1 dzień w miesiącu przez 12 miesięcy (średnio <12 razy w roku), częsty napięciowy ból głowy: występuje przez 1-14 dni w miesiącu przez >3 miesiące (12-180 dni w roku), przewlekły napięciowy ból głowy: ból głowy występuje średnio ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥180 dni w roku) i spełnia kryteria napięciowego bólu głowy
• Ile trwa jeden napad bólu? - ból migrenowy: 4 - 72h, ból napięciowy: 30 min - 7 dni, klasterowy ból głowy: 15 min - 3h, napadowa hemikrania: 2 - 30 min
• W którym miejscu pacjent odczuwa ból? Czy ból gdzieś promieniuje? - ból typu napięciowego: może mieć różną lokalizację, ale zwykle jest obustronny, klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: w okolicy oczodołowej, nadoczodołowej i skroniowej, wybitnie jednostronny
• W jaki sposób pacjent opisuje charakter bólu? - ściskający/kłujący - ból głowy typu napięciowego 
• Jak pacjent opisuje nasilenie bólu? - uwaga! jeśli pacjent opisuje ból jako “najsilniejszy w życiu”, należy wziąć pod uwagę krwawienie podpajęczynówkowe, napięciowy ból głowy ma zwykle lekkie do umiarkowanego nasilenia
• Czy u pacjenta występują objawy towarzyszące? - napięciowemu bólowi głowy zwykle nie towarzyszą inne objawy (takie jak fotofobia, nudności, wymioty, mroczki w migrenie); klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: objawy po tej samej stronie co ból - zapalenie spojówek, łzawienie, nieżyt/niedrożność nosa, obrzęk powiek, nadmierne pocenie się, zwężenie źrenicy (miosis) i/lub opadnięcie górnej powieki (ptosis), niepokój/pobudzenie; objawy infekcji: ból w okolicy zatok może sugerować ich zapalenie
• W jakich okolicznościach wystąpił ból? - jeżeli pacjent w wywiadzie ma uraz lub zabieg w obrębie głowy i szyi należy wziąć pod uwagę, że ból może być z nim związany, manewr Valsalvy (kichanie, śmiech, parcie) - może być związany ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• Czy pomiędzy napadami bólu u pacjenta występują jakieś objawy niepokojące? - jeśli pacjent czuje się dobrze między napadami, pomaga to wykluczyć inną patologię powodującą ból głowy
• W jakim wieku rozpoczęły się napady? - ból głowy typu napięciowego pojawia się częściej w 3. dekadzie życia
• Czy pacjent zauważył czynnik wywołujący? - głodzenie (np. pominięcie posiłku), wzrost ciśnienia tętniczego (jeśli pacjent ma możliwość pomiaru), leki (azotany, inhibitory fosfodiesterazy, przedawkowanie: tryptany, ergotamina, opioidy, paracetamol, kwas acetylosalicylowy, NLPZ) 
• Czy coś nasila lub łagodzi ból, czy pacjent wprowadza jakieś leczenie? - hemikrania napadowa charakteryzuje się wrażliwością na indometacynę (możliwe jest całkowite zapobieganie napadom przez stosowanie małych dawek)
• Czy pacjent stosuje leki przeciwbólowe w przypadku epizodów bólu (bez i na receptę)? Jeśli tak, to jak, w jakiej ilości i jak na nie reaguje? - nadużywanie analgetyków może prowadzić do występowania bólu głowy wywołanego lekami, wyróżnionego jako osobna jednostka chorobowa
• Czy pacjent leczy się lub choruje przewlekle? Czy był kiedykolwiek hospitalizowany? - nadciśnienie tętnicze, przewlekła dializoterapia, zespół obturacyjnego bezdechu sennego, niedoczynność tarczycy, jaskra, przewlekłe zapalenie zatok, przebyty udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, zabiegi neurochirurgiczne, uraz lub choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego w wywiadzie - wszystkie te czynniki mogą wywoływać ból głowy 
• Czy pacjent stosuje używki? - zarówno używanie jak i odstawienie substancji może wywołać ból głowy - kokaina, alkohol, opioidy, kofeina

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Zmierz i zbadaj przede wszystkim:
   • ciśnienie tętnicze (duży skok ciśnienia lub wysokie ciśnienie może spowodować ból głowy),
   • tętno,
   • szmer na szyi/czaszce (malformacje naczyniowe, zwężenie tętnicy szyjnej),
   • palpacyjnie okolicy głowy, szyi, karku,
2. Badanie neurologiczne ma na celu ocenę objawów, które mogłyby wskazywać na ostry stan wymagający szybkiej interwencji:
   • objawy oponowe (patrz: grafika niżej),
   • ocena stanu psychicznego: stan świadomości, ogólny wygląd i zachowanie, stan emocjonalny, ocena wyższych czynności poznawczych, myślenia i spostrzegania,
   • symetria ruchowa, czuciowa, odruchowa w kończynach:
     • Napięcie - bez przerostów, zaników, drżeń pęczkowych
     • Ruchy mimowolne – nie/stwierdza się
     • Ruchy bierne – w pełnym zakresie oraz napięcie mięśniowe (prawidłowe, obniżone, wzmożone) 
     • Ruchy czynne – w pełnym zakresie oraz siła mięśniowa (czy odpowiednia i równa)
     • Odruchy fizjologiczne - prawidłowe/obniżone/wzmożone, symetryczne/asymetryczne
     • Kończyny górne - ze ścięgna m. trójgłowego (C6/7), ze ścięgna m. dwugłowego (C5/6), z kości łokciowej (C6), z kości promieniowej (C7/8) 
     • Kończyny dolne - kolano (L2-L4), skokowy (S1/S2), podeszwowy (S1/S2)
     • Odruchy patologiczne - nie/stwierdza się, symetryczne/asymetryczne
     • Kończyny górne - objaw Sterlinga, objaw Jacobsohna
     • Kończyny dolne - objaw Babińskiego, objaw Rossolimo
     • Czucie powierzchniowe (dotyk, temperatura, ból)
     • Czucie głębokie (ułożenie, ucisk, ruch, wibracja) 
     • Zborność/ drżenie zamiarowe w próbach 
       • palec-nos, palec-palec - kończyny górne
       • pięta-kolano - kończyny dolne
   • ocena nerwów czaszkowych:

I: nerw węchowy – odczuwanie zapachów (cytrusy, kawa, nie używać substancji drażniących błonę śluzową nosa np. alkoholu)

• węch niezaburzony, anosmia, hyposmia, parosmia (spaczone), hyperosmia (przeczulone)

II: nerw wzrokowy 

• pole widzenia – orientacyjne badanie 
• ostrość wzroku

III, IV i VI: nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący

• osadzenie gałek ocznych (prawidłowe, egzo/endophtalmus - wytrzeszcz/zapadnięte gałki oczne)
• ustawienie gałek ocznych (prawidłowe, opis zeza)
• szpary powiekowe - szerokie, równe
• ruchy gałek ocznych (w pełnym zakresie)
• źrenice: kształt – okrągłe, szerokość – jak szerokie i czy równe, reakcja na światło, zbieżność, nastawność
• oczopląs

V: nerw trójdzielny 

• czucie na twarzy
• punkty wyjścia nerwu V na twarz – niebolesne
• napinanie żwaczy
• odruch żuchwowy

VII: nerw twarzowy

• fałdy czołowe – zmarszczyć czoło
• szpary powiekowe – zacisnąć oczy
• fałdy nosowo-wargowe, kąciki ust – wyszczerzyć zęby

VIII: nerw przedsionkowo-ślimakowy

• badanie słuchu – w większości przypadkach w gabinecie nie będzie się znajdować kamerton do przeprowadzenia testu Rinnego i Webera, dlatego można wykonać badanie słuchu „szeptem” (ocenia się, że to badanie przesiewowe posiada czułość 90-100%, a swoistość ok. 70-87%)

IX, X: nerw językowo-gardłowy i błędny

• podniebienie miękkie – symetryczne
• języczek – w linii środkowej
• odruchy podniebienne – żywe, równe
• odruch gardłowy – żywy
• należy spytać o występowanie zaburzeń smaku

XI: Nerw dodatkowy 

• skręt głowy – obustronnie z dobrą, równą siłą
• unoszenie ramion – obustronnie z dobrą, równą siłą

XII: nerw podjęzykowy 

• język – czy stwierdza się drżenia, zaniki, przerosty
• ruchomość języka – w pełnym zakresie, przy wysuwaniu nie zbacza

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Bardzo silny, wręcz piorunujący ból głowy, szybko osiągający maksymalne nasilenie, nieustępujący po doraźnych lekach przeciwbólowych - podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego, postępowanie: natychmiastowy transport pacjenta do oddziału neurochirurgii
• Ogniskowe objawy neurologiczne inne niż typowa aura (wzrokowa) - podejrzenie patologii wewnątrzczaszkowej: guz lub udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, neuroinfekcja, postępowanie: transport do szpitala w celu dalszej diagnostyki
• Zaburzenia świadomości i upośledzenie funkcji poznawczych - skierowanie pacjenta do oddziału neurologii
• Ból głowy z objawami ogólnoustrojowymi, zwłaszcza z gorączką, objawami oponowymi lub osutką - podejrzenie neuroinfekcji (zwłasza ZOMR lub posocznica meningokokowa), postępowanie: szybkie skierowanie pacjenta do szpitala do oddziału chorób zakaźnych
• Ból głowy czasowo i przyczynowo związany z urazem świeżym - podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego, postępowanie: skierowanie pacjenta do szpitala na oddział neurochirurgii
• Ból o charakterze migrenowym trwający >72 h - stan migrenowy, postępowanie: skierowanie pacjenta do szpitala do oddziału neurologii
• Silny, głęboki ból oka promieniujący do czoła, skroni i szczęki z towarzyszącym bólem głowy (często po tej samej stronie), zmniejszenie ostrości wzroku, koła tęczowe wokół źródeł światła, zaczerwienienie oka (przekrwienie rogówki), łzawienie, światłowstręt, złe samopoczucie, nudności i wymioty - podejrzenie ostrej jaskry pierwotnie zamkniętego kąta, postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala i pilne skierowanie do oddziału okulistycznego
• Ból głowy, gorączka, tkliwość skóry głowy (okolicy tętnicy skroniowej, pogrubienie lub tkliwość samej tętnicy skroniowej) - podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala i pilne skierowanie do oddziału okulistycznego/oddziału chorób wewnętrznych (reumatologia)
• Ból głowy oraz zmiany osobowości - możliwy guz mózgu, postępowanie: skierowanie pacjenta do poradni neurologicznej

Postępowanie diagnostyczne

• W związku z tym, że większość wtórnych bólów głowy związana jest ze stanem nagłym, wymaga natychmiastowego postępowania (leczenia lub diagnostyki) w warunkach szpitalnych. Sytuacje te zostały opisane w sekcji “UWAGA! CZERWONA FLAGA!”.
• W toku diagnostyki należy wziąć pod uwagę wywiad, stan ogólny pacjenta i objawy towarzyszące, które mogą sugerować etiologię bólu głowy. Również istotnym elementem jest wykluczenie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego jako potencjalnej przyczyny bólu. Jeżeli nie występują dodatkowe objawy, to może to sugerować pierwotny ból głowy, który rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych.

• Należy zalecić konsultację neurologiczną w przypadku:
  • wykrycia nieprawidłowości w badaniu neurologicznym,
  • bólu występującego zawsze po tej samej stronie - lokalizacja bez zmiany może sugerować guza mózgu, 
  • pacjentów z nietypowymi cechami bólu głowy (np. ból “najgorszy w życiu”, niezwykle nasilony, zmiana wzorca bólu, np. częstszy, bardziej nasilony), niepokojącymi objawami lub czynnikami wysokiego ryzyka np. zaburzenia odporności,
  • nowego bólu głowy pojawiającego się po 50 r.ż.,
  • bólu głowy u osoby z nadkrzepliwością, zakrzepicą w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym albo u kobiety w ciąży,
  • braku poprawy po zaleconym leczeniu doraźnym.

Zalecenia

• Ból głowy typu napięciowego - leczenie doraźne wg drabiny analgetycznej. Niezalecane jest stosowanie leków opioidowych. Pacjent powinien przyjąć 1 dawkę leku, a następnie jeśli po kilku godzinach dalej się on utrzymuje, może wziąć kolejną dawkę:
  • aspiryna 1000 mg 2x/dobę, 
  • paracetamol 1000 mg 3-4x/dobę, 
  • ibuprofen 200-400 mg 4-6x/dobę,
  • deksketoprofen 25-50 mg 3x/dobę,
  • naproksen 250-500 mg 2x/dobę.
• Klasterowy ból głowy: 100% tlen w przepływie 12 l/min podawany przez maskę z rezerwuarem oraz podskórne wstrzyknięcie tryptanu (sumatryptan 6 lub 12 mg s.c.). Można także zastosować sumatryptan w postaci donosowej 20 mg, zolmitryptan donosowo 5 mg lub doustnie 10 mg. Profilaktycznie można zalecić pacjentowi werapamil lub skierować do specjalisty. 
• Napadowa hemikrania: indometacyna 50-100 mg 2x/dobę, dobra odpowiedź na to leczenie przemawia za prawidłowym rozpoznaniem.
• Ból głowy spowodowany nadużyciem leków: natychmiastowe odstawienie leku - nadużywanie analgetyków prostych, ergotaminy lub tryptanów, stopniowe odstawienie leku - w przypadku opioidów, pochodnych benzodiazepiny i barbituranów. Należy wytłumaczyć choremu, że przyjmowanie leków doprowadziło do bólu głowy i zaprzestanie ich używania złagodzi lub zniweluje objawy. Niewskazane jest doraźne stosowanie leków. 
• Hospitalizacja zalecana jest w przypadku pacjentów:
  • nadużywających opioidów, pochodnych benzodiazepiny lub barbituranów,
  • z poważną współistniejącą chorobą somatyczną lub psychiczną,
  • u których nie powiodły się wcześniejsze próby odstawienia leku w warunkach ambulatoryjnych.

• Leczenie bólu głowy u kobiet w ciąży: doraźnie paracetamol 500-1000 mg 3-4x/dobę.
• Modyfikacja stylu życia: 
  • próba identyfikacji czynników wywołujących ataki bólu i unikanie ich,
  • przestrzeganie zasad higieny snu, regularna aktywność fizyczna i relaks, zbilansowane posiłki, nauka radzenia sobie ze stresem.
  • zabiegi rehabilitacyjne

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 75) podaje, że od kilku lat odczuwa nasilające się bóle głowy, zlokalizowane obustronnie w okolicy skroni, podaje, że są związane ze zmianą ciśnienia atmosferycznego. Neguje objawy towarzyszące w postaci fotofobii, mroczków przed oczami. W wywiadzie NT, przewlekła choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, przerost prostaty, tyreotoksykoza z wolem wieloguzkowym. Przyjmuje na stałe acenokumarol 4 mg (0,5 tabl 1x/d), furosemid 40 mg 1x/d, simwastatynę 10 mg 1x/d, ramipryl 2,5 mg 1x/d, nebiwolol 5 mg 1x/d, tiamazol 5 mg 1x/d, doksazosynę 4 mg 1x/d.  Podaje, że BP w domu maksymalnie 140/80 mmHg. Pod stałą opieką kardiologiczną, urologiczną i endokrynologiczną. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ℃. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 140/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Przepisano: deksketoprofen + tramadol (25 mg + 75 mg) - doraźnie wrp. Skierowanie do poradni neurologicznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem.) Kontakt z wynikiem badań i zapisanymi pomiarami BP.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Konsultacje neurologiczne: Bóle głowy. Bez zespołu neurologicznego. Wykonano TK głowy - w tylnym dole czaszki przestrzeń płynowa 20 mm mogąca odpowiadać torbieli pajęczynówki, poza tym bz. Po pół roku kontrolne badanie TK. Dodatkowo w RTG kręgosłupa C - zmiany dyskopatii C5-C6, zmiany zwyrodnieniowe trzonów oraz w stawach międzykręgowych. Skierowanie na zabiegi rehabilitacyjne.

Kody ICD-10

Referencje

1. Headache Classification Subcommittee of The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (beta version). Cephalalgia, 2013; 33 (9): 629–808
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. CG150. Diagnosis and management of headaches in young people and adults. NICE. Londyn 2012. www.nice.org.uk/cg150  (ostatni dostęp: 21.08.2020)
3. https://www.guidelinesinpractice.co.uk/pain/the-majority-of-patients-with-headache-can-be-managed-in-primary-care/306786.article (ostatni dostęp: 21.08.2020)
4. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019