Obturacyjny bezdech senny

Krótka teoria

Obturacyjny bezdech senny (obstructive sleep apnea, OSA) to powtarzające się epizody obturacji górnych dróg oddechowych podczas snu, prowadzące do przerw w oddychaniu lub spłyceń oddechu (hypopnoe), spadków saturacji, wybudzeń oraz fragmentacji snu. Częstość OSA wzrasta z wiekiem i masą ciała, szacowana jest na 10–15% populacji dorosłych, a w populacjach osób starszych i obciążonych otyłością sięga nawet 30–50%.

OSA istotnie zwiększa ryzyko:

• nadciśnienia tętniczego (zwłaszcza opornego),
• choroby niedokrwiennej serca,
• migotania przedsionków,
• udaru mózgu,
• cukrzycy typu 2,
• wypadków komunikacyjnych z powodu senności.

Patofizjologia powikłań sercowo-naczyniowych w OSA obejmuje powtarzające się epizody hipoksji i hiperkapnii, aktywację układu współczulnego oraz wahania ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej podczas obturacji, co prowadzi do przewlekłej aktywacji układu współczulnego, stresu oksydacyjnego, dysfunkcji śródbłonka oraz rozwoju nadciśnienia tętniczego i arytmii.

Obturacyjny bezdech senny ma również istotny wpływ na jakość życia, powodując nadmierną senność dzienną, zmęczenie, zaburzenia koncentracji i pamięci, obniżenie nastroju oraz zwiększone ryzyko depresji.

Czynniki ryzyka OSA:

• otyłość (BMI >30 kg/m²),
• obwód szyi >40 cm,
• płeć męska,
• wiek >40 lat (mężczyźni), >50 lat (kobiety),
• alkohol, leki nasenne,
• spożywanie alkoholu i stosowanie leków nasennych przed snem,
• przerost migdałków podniebiennych, przerost języka, wydłużone podniebienie miękkie,
• wady anatomiczne twarzoczaszki (retrognacja, mikrognacja),
• skrzywienie przegrody nosa.

Wywiad

• Czy pacjent chrapie w nocy? – chrapanie jest częstym objawem OSA, ale samo w sobie nie potwierdza rozpoznania.
• Czy ktoś obserwował przerwy w oddychaniu podczas snu? – obserwacja bezdechów przez osoby trzecie jest istotnym sygnałem sugerującym OSA.
• Czy występuje nagłe budzenie się z uczuciem duszenia? – wybudzenia z uczuciem braku tchu są charakterystyczne dla OSA.
• Czy występuje nadmierna senność dzienna (drzemki, zaśnięcia w pracy, podczas rozmowy, prowadzenia auta)? – nadmierna senność dzienna jest jednym z głównych objawów OSA.
• Czy rano występują bóle głowy? – poranne bóle głowy mogą wynikać z nocnej hipoksji i hiperkapnii.
• Czy występuje suchość w jamie ustnej po przebudzeniu? – może świadczyć o oddychaniu przez usta podczas snu.
• Czy występują zaburzenia koncentracji i pamięci? – fragmentacja snu i niedotlenienie mogą prowadzić do pogorszenia funkcji poznawczych.
• Czy pacjent często wstaje w nocy do toalety? – nykturia jest częsta u pacjentów z OSA z powodu zwiększonej produkcji moczu nocą.
• Czy występują objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD)? – GERD często współistnieje z OSA z powodu otyłości i może nasilać objawy nocne oraz wybudzenia.
• Czy wystąpił wzrost masy w ostatnich miesiącach? – otyłość i wzrost obwodu szyi zwiększają ryzyko OSA.
• W jakim wieku pojawiły się objawy i jak długo trwają? – OSA częściej pojawia się po 40. roku życia, a objawy mogą być przewlekłe.
• Czy pacjent spożywa alkohol lub przyjmuje leki nasenne przed snem? – alkohol i leki nasenne nasilają obturację dróg oddechowych w czasie snu.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, ale w obturacyjnym bezdechu sennym wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać szczegółowo. U wielu pacjentów badanie przedmiotowe może nie wykazywać odchyleń, dlatego kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad oraz ocena czynników ryzyka OSA. 

• Pomiar obwodu szyi i BMI:
  • otyłość (BMI >30 kg/m²) i obwód szyi >40 cm u mężczyzn lub >37 cm u kobiet zwiększają ryzyko OSA.
• Pomiar ciśnienia tętniczego:
  • oceniaj pod kątem nadciśnienia tętniczego, szczególnie opornego na leczenie.
• Ocena górnych dróg oddechowych:
  • zwróć uwagę na przerost migdałków podniebiennych, wąskie gardło, retrognację lub mikrognację,
  • warto ocenić pacjenta w skali Mallampatiego – klasa III–IV (gdy widoczna jest tylko podstawa języczka lub podniebienie twarde) zwiększa ryzyko OSA i może wskazywać na istotne zwężenie przestrzeni gardła podczas snu.
• Ocena układu oddechowego i sercowo-naczyniowego:
  • w celu wykrycia współistniejących chorób (POChP, niewydolność serca, zaburzenia rytmu).
• Skala senności Epworth (ESS):
  • wynik ≥11 punktów wskazuje na nadmierną senność dzienną i jest wskazaniem do dalszej diagnostyki OSA.

[Skala senności Epworth]

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Znaczna senność dzienna z epizodami zaśnięć podczas prowadzenia pojazdu – wymaga natychmiastowego wstrzymania prowadzenia pojazdów i pilnej diagnostyki w kierunku OSA i innych przyczyn nadmiernej senności.
2. Saturacja <90% w spoczynku lub pogłębiająca się desaturacja w nocy – wskazuje na hipoksemię i możliwość niewydolności oddechowej; wymaga pilnej diagnostyki i hospitalizacji.
3. Objawy niewydolności oddechowej (sinica, tachypnoe >24/min, obrzęki obwodowe) – mogą świadczyć o hiperkapnii i niewydolności oddechowej typu II; konieczne pilne skierowanie do szpitala.
4. Objawy niewydolności serca z arytmią (obrzęki, tachykardia/bradykardia, niestabilność hemodynamiczna) – wymagają pilnej diagnostyki kardiologicznej i hospitalizacji.
5. Nagłe pogorszenie stanu neurologicznego (niedowład, afazja, asymetria twarzy, zaburzenia świadomości, splątanie) – mogą świadczyć o udarze lub ostrych zmianach w OUN; wymagają natychmiastowego wezwania ZRM i hospitalizacji.

Postępowanie diagnostyczne

• Diagnostyka przesiewowa:
  • wywiad ukierunkowany na objawy OSA (chrapanie, bezdechy, senność dzienna, nykturia);
  • kwestionariusz STOP-BANG – ocena ryzyka OSA;
  • skala senności Epworth (ESS) – ocena nasilenia senności dziennej.
• Diagnostyka laboratoryjna:
  • badania wykonywane w POZ w celu oceny czynników ryzyka i chorób współistniejących:
    • morfologia krwi obwodowej – ocena niedokrwistości,
    • glukoza na czczo, HbA1c – w kierunku cukrzycy typu 2,
    • lipidogram – ocena dyslipidemii,
    • kreatynina, eGFR, jonogram – ocena funkcji nerek,
    • TSH – w celu wykluczenia niedoczynności tarczycy, która może nasilać OSA.
• Diagnostyka obrazowa:
  • USG jamy brzusznej (opcjonalnie) – u pacjentów z otyłością i cechami zespołu metabolicznego.
• Skierowanie do pracowni snu celem wykonania polisomnografii (złoty standard) lub poligrafii:
  • wskazania:
    • STOP-BANG ≥3 punkty,
    • ESS ≥11 punktów,
    • obecności objawów sugerujących OSA (chrapanie, wybudzenia z dusznością, senność dzienna),
    • współistniejącej opornego nadciśnienia tętniczego,
    • współwystępujące choroby sercowo-naczyniowe (AF, IHD, niewydolność serca).
• Rozpoznanie OSA – na podstawie wyniku badania polisomnografii/poligrafii:
  • AHI (Apnea-Hypopnea Index) ≥5 + objawy kliniczne OSA (senność, chrapanie, bezdechy),
  • AHI (Apnea-Hypopnea Index) ≥15 niezależnie od objawów.

Zalecenia

• Zmiana stylu życia:
  • redukcja masy ciała (nawet 10% spadku masy ciała może istotnie zmniejszyć nasilenie OSA) – w przypadku braku skutecznej redukcji masy ciała należy rozważyć skierowanie pacjenta do dietetyka lub programu edukacji żywieniowej,
  • unikanie alkoholu i leków nasennych przed snem (nasilają obturację dróg oddechowych),
  • unikanie spania na plecach (zalecane spanie na boku).
  • regularna aktywność fizyczna (poprawia masę ciała i jakość snu).
• Terapia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):
  • metoda z wyboru w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego OSA,
  • stosowanie CPAP zmniejsza senność dzienną, poprawia jakość życia, obniża ciśnienie tętnicze oraz ryzyko sercowo-naczyniowe,
  • warunkiem skuteczności jest regularne stosowanie przez co najmniej 4 godziny każdej nocy,
  • należy poinformować pacjenta o konieczności regularnego czyszczenia sprzętu (maska, przewody, nawilżacz) w celu zapobiegania infekcjom.
• Alternatywne metody leczenia:
  • aparaty wewnątrzustne (MAD, mandibular advancement devices):
    • stosowane w łagodnym i umiarkowanym OSA u pacjentów z nietolerancją CPAP lub jako leczenie wspomagające,
    • mechanizm: wysunięcie żuchwy zwiększa drożność górnych dróg oddechowych.
• Leczenie chirurgiczne:
  • uwulopalatofaryngoplastyka (uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) w wybranych przypadkach, głównie przy przerostach tkanek;
  • chirurgia bariatryczna w leczeniu otyłości jako przyczyny OSA.
• Leczenie pozycyjne:
  • zalecane u pacjentów z OSA zależnym od pozycji (AHI wyraźnie wyższy w pozycji na plecach).
• Farmakoterapia:
  • obecnie w fazie badań klinicznych (np. prukalopryd, leki wspomagające aktywność mięśni gardła);
  • może być rozważana w bezdechu opornym lub nietolerancji CPAP w ośrodkach specjalistycznych.
• Kontrola i monitorowanie:
  • monitorowanie nasilenia objawów (senność, skala ESS),
  • kontrola masy ciała i BMI,
  • kontrola ciśnienia tętniczego oraz chorób współistniejących,
  • edukacja pacjenta w zakresie bezpieczeństwa prowadzenia pojazdów przy OSA.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 58) zgłosił się do POZ z powodu nadmiernej senności w ciągu dnia oraz głośnego chrapania od kilku lat, nasilającego się w ostatnich miesiącach. Ponadto podaje konieczność częstego wstawania w nocy do toalety. Żona zauważyła epizody przerw w oddychaniu podczas snu oraz wybudzenia z uczuciem duszności. Pacjent przyznaje, że zdarza mu się przysypiać podczas oglądania telewizji oraz odczuwa senność podczas prowadzenia samochodu. 

W wywiadzie nadciśnienie tętnicze leczone farmakologicznie (ramipryl 5 mg 1x dziennie, amlodypina 10 mg 1x dziennie). W pomiarach domowych: BP 125/76-160/90 mmHg. Nie zgłasza alergii, nie przyjmuje innych leków, nie spożywa alkoholu regularnie. Bez istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej, kreatynina, lipidogram, parametry wątrobowe) wykonanych miesiąc wcześniej.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, przytomny, kontakt logiczny zachowany. Temp. ciała 36,7 °C. BMI 34 kg/m², obwód szyi 44 cm. Skóra i śluzówki prawidłowe. Gardło: drożność górnych dróg oddechowych ograniczona, widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka, migdałki niewidoczne. Węzły chłonne niewyczuwalne. Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, przypodstawnie symetryczne trzeszczenia, opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe, HR 72/min. BP 150/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe i Goldflama ujemne. Obecne śladowe obrzęki wokół kostek.

Zalecenia i leczenie

Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego dokonano oceny w skali senności Epworth (ESS) – 15 pkt (umiarkowana senność) oraz z wykorzystaniem kwestionariusza STOP-BANG – 6 pkt (wysokie ryzyko OSA). Ze względu na wysokie prawdopodobieństwo OSA wystawiono skierowanie do poradni laryngologicznej celem przeprowadzenia dalszej diagnostyki. 

Ponadto do leczenia dołączono hydrochlorotiazyd w dawce 12,5 mg w preparacie złożonym z 10 mg ramiprylu oraz 10 mg amlodypiny. Zalecono codzienne pomiary ciśnienia tętniczego. Pacjent został poinformowany o konieczności zmiany stylu życia: redukcji masy ciała, zwiększeniu aktywności fizycznej, unikaniu alkoholu i leków nasennych, unikaniu spania na plecach oraz o konieczności ograniczenia prowadzenia pojazdów w przypadku narastającej senności dziennej.

Wizyta kontrolna

Pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia obturacyjnego bezdechu sennego za pomocą aparatu CPAP, który otrzymał na podstawie wcześniejszej kwalifikacji na podstawie polisomnografii (AHI = 28/h, umiarkowane OSA). Pacjent stosuje CPAP codziennie, średnio 5-6 godzin na dobę, dobrze toleruje terapię, początkowo odczuwał suchość błon śluzowych i dyskomfort związany z maską, obecnie dolegliwości ustąpiły po zastosowaniu nawilżacza i dopasowaniu maski. 

Zauważył istotne zmniejszenie senności dziennej oraz poprawę jakości snu (ESS: 10 pkt). Nie zgłasza wybudzeń w nocy z uczuciem duszności. Nykturia ustąpiła. Nie potrzebuje drzemek w ciągu dnia, nie przysypia podczas oglądania telewizji ani w trakcie prowadzenia samochodu. Kontynuuje leczenie nadciśnienia tętniczego (ramipryl z hydrochlorotiazydem oraz amlodypiną), w pomiarach domowych wartości ciśnienia stabilne (120/70-135/80 mmHg). Masa ciała nieznacznie spadła (-2 kg), BMI 33,4 kg/m².

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, przytomny, kontakt słowno-logiczny zachowany. Temp. ciała 36,6 °C. Skóra i śluzówki prawidłowe, nawilżone. Gardło: drożność górnych dróg oddechowych ograniczona, bez cech ostrego stanu zapalnego. Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe, HR 68/min. BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Obrzęki obwodowe nieobecne.

Zalecenia i leczenie

Kontynuacja leczenia CPAP w dotychczasowym schemacie, podkreślono konieczność codziennego stosowania aparatu co najmniej 4 godziny na dobę, najlepiej przez całą noc. Zalecono kontynuację zmiany stylu życia z dalszą redukcją masy ciała oraz utrzymaniem aktywności fizycznej. Zalecono dalsze monitorowanie ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, utrzymanie dotychczasowego leczenia hipotensyjnego. Pacjent poinformowany o możliwości wystąpienia okresowych objawów dyskomfortu przy długotrwałym stosowaniu CPAP oraz o konieczności zgłaszania ewentualnych problemów związanych z terapią.

Zalecono monitorowanie objawów senności dziennej przy pomocy skali ESS (do wypełnienia przed kolejną wizytą).

Zaplanowano wizytę kontrolną za 6 miesięcy celem oceny skuteczności leczenia CPAP, tolerancji terapii oraz kontroli parametrów ciśnienia tętniczego i masy ciała.

Kody ICD-10

Referencje

1. Veasey, S. C., & Rosen, I. M. (2019). Obstructive Sleep Apnea in Adults. The New England journal of medicine, 380(15), 1442–1449. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1816152 
2. Gottlieb, D. J., & Punjabi, N. M. (2020). Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA, 323(14), 1389–1400. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3514 
3. Domaradzki, Donat & Stryjewski, Piotr & Konieczyńska, Małgorzata & Lelakowski, Jacek. (2016). Obturacyjny bezdech senny — diagnostyka i postępowanie terapeutyczne. Folia Cardiologica. 11. 253-259. 10.5603/FC.2016.0040. 
4. Pépin, J. L., Tamisier, R., Benjafield, A. V., Rinder, P., Lavergne, F., Josseran, A., Sinel-Boucher, P., Cistulli, P. A., Malhotra, A., Hornus, P., Bailly, S., & medXcloud group (2024). CPAP resumption after a first termination and impact on all-cause mortality in France. The European respiratory journal, 63(2), 2301171. https://doi.org/10.1183/13993003.01171-2023 
5. Randerath, W., Verbraecken, J., de Raaff, C. A. L., Hedner, J., Herkenrath, S., Hohenhorst, W., Jakob, T., Marrone, O., Marklund, M., McNicholas, W. T., Morgan, R. L., Pepin, J. L., Schiza, S., Skoetz, N., Smyth, D., Steier, J., Tonia, T., Trzepizur, W., van Mechelen, P. H., & Wijkstra, P. (2021). European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society, 30(162), 210200. https://doi.org/10.1183/16000617.0200-2021 
6. Riha, R. L. (2021). Defining obstructive sleep apnoea syndrome: A failure of semantic rules. Breathe, 17(3), 210082. https://doi.org/10.1183/20734735.0082-2021