Zapalenie krtani

Krótka teoria 

Zapalenie krtani to proces zapalny obejmujący błonę śluzową krtani, który może mieć charakter ostry (poniżej 3 tyg.) lub przewlekły (powyżej 3 tyg.), w zależności od czasu trwania objawów.

Ostre zapalenie krtani występuje najczęściej w przebiegu infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Charakteryzuje się nagłym początkiem objawów takich jak chrypka, bezgłos, kaszel, uczucie suchości lub drapania w gardle. Przebieg jest zazwyczaj łagodny i samoograniczający się. 

Wyróżnia się dwie szczególne postaci ostrego zapalenia krtani:

• podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup) – ostra postać zapalenia, typowa dla dzieci w wieku od 6. miesiąca do 5. roku życia; dochodzi w niej do obrzęku błony śluzowej w okolicy podgłośniowej, co skutkuje charakterystycznym świstem wdechowym (stridorem), szczekającym kaszlem i dusznością nasilającą się zwłaszcza w nocy; choroba ma zwykle etiologię wirusową (najczęściej wirusy paragrypy typu 1 i 3, rzadziej RSV lub adenowirusy); mimo alarmujących objawów, przebieg jest najczęściej łagodny i dobrze reaguje na leczenie.
• ostre zapalenie nagłośni (epiglottitis) – potencjalnie groźna postać zapalenia krtani, mogąca prowadzić do gwałtownej obturacji dróg oddechowych; może występować zarówno u dzieci, jak i dorosłych, choć u dzieci jest obecnie rzadka dzięki powszechnemu obowiązkowemu szczepieniu przeciwko Haemophilus influenzae typu B (Hib).

Przewlekłe zapalenie krtani natomiast jest zwykle skutkiem długotrwałego działania czynników drażniących, takich jak palenie tytoniu, nadużywanie głosu, ekspozycja na pyły i substancje chemiczne, refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) lub refluks krtaniowo-gardłowy (LPR), a także przewlekłe infekcje lub choroby ogólnoustrojowe.

Wywiad

• Czy objawy pojawiły się nagle, czy stopniowo narastały? Od jakiego czasu występują? – ostre zapalenie krtani trwa do 3 tyg., objawy najczęściej pojawiają się nagle; w przewlekłym zapaleniu krtani objawy utrzymują się powyżej 3 tyg..

• Czy pacjent zgłasza współtowarzyszące objawy, takie jak gorączka, bóle głowy, bóle mięśni, osłabienie? – takie objawy sugerują przyczynę infekcyjną ostrego zapalenia krtani.
• Czy pojawia się chrypka lub afonia? – pomaga różnicować zapalenie krtani od infekcji wyższych pięter dróg oddechowych.
• Czy objawy nasilają się w nocy lub po jedzeniu? – może wskazywać na refluks krtaniowo-gardłowy (LPR).
• Czy pacjent często odchrząkuje, ma uczucie „guli w gardle”, pieczenie lub kwaśny posmak? – objawy typowe dla LPR lub przewlekłego podrażnienia krtani.
• Czy pacjent choruje na alkoholizm, czy pali papierosy? – dym papierosowy i alkohol stanowią czynniki ryzyka rozwoju raka krtani.
• Czy pacjent choruje na jakieś schorzenia przewlekłe? – amyloidoza, sarkoidoza, GERD, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń mogą powodować przewlekłe zapalenie krtani.
• Czy pacjent był ostatnio intubowany lub przebył zabieg w obrębie głowy/szyi? – ryzyko pourazowego lub jatrogennie wywołanego zapalenia krtani.
• Czy pacjent stosuje wziewne glikokortykosteroidy (np. w astmie)?  – możliwy rozwój kandydozy krtaniowej.
• Czy pacjent ma objawy alergii (kichanie, wyciek z nosa, świąd)? – może wskazywać na alergiczne zapalenie górnych dróg oddechowych, powodujące wtórne podrażnienie krtani.
• Jaki zawód wykonuje pacjent? – niektóre grupy zawodowe, tj. śpiewacy, żołnierze, nauczyciele, pracownicy drogowi, piekarze, stolarze, szlifierzy są szczególnie narażeni na choroby krtani.
• Czy w przeszłości występowały podobne epizody? – przemawia za nawrotowym lub przewlekłym charakterem choroby (np. w kontekście zawodowym).
• Czy w wywiadzie występują choroby nowotworowe, przebyta radioterapia szyi, wirus HPV?– ocena ryzyka zmian nowotworowych krtani.

Ocena kliniczna pacjenta

Ocena kliniczna obejmuje pełne badanie internistyczne, ukierunkowane przez wywiad. Szczególną uwagę należy zwrócić na układ oddechowy, gardło, parametry życiowe i objawy alarmowe.

1. Ocena parametrów życiowych:
   1. temperatura ciała – stan podgorączkowy lub niewysoka gorączka są typowe dla ostrego zapalenia krtani o etiologii wirusowej; wysoka gorączka (≥39 °C) może sugerować ostre zapalenie nagłośni;
   2. częstość oddechów – tachypnoe, stridor, spadek saturacji wskazują na ryzyko obturacji dróg oddechowych;
   3. tętno, ciśnienie tętnicze – tachykardia i hipotensja mogą towarzyszyć ciężkim zakażeniom, np. zapaleniu nagłośni.
2. Ocena głosu i toru oddechowego:
   1. chrypka, bezgłos – typowe dla zajęcia krtani; 
   2. stridor – wdechowy świst sugeruje zwężenie krtani (np. zapalenie nagłośni, obrzęk alergiczny);
   3. duszność – szczególnie niepokojąca w połączeniu z powyższymi objawami.
3. Badanie jamy ustnej i gardła: 
   1. oglądanie gardła:
      1. obrzęk i przekrwienie błony śluzowej gardła → infekcja wirusowa.
      2. obrzęk migdałków z nalotami → angina paciorkowcowa, mononukleoza.
      3. „malinowy język” → płonica.
      4. pęcherzyki, owrzodzenia → etiologia wirusowa (np. HSV, enterowirusy).
4. Badanie szyi:
   1. palpacja – celem oceny węzłów chłonnych lub obecności ropnia.
5. Rynoskopia przednia – wydzielina śluzowa w przewodach nosowych wskazuje na infekcję wirusową lub zapalenie zatok przynosowych.
6. Ocena układu oddechowego – ocena obecności zmian osłuchowych nad polami płucnymi – nadkażenia dolnych dróg oddechowych mogą współistnieć z chorobami krtani.

Badanie jamy brzusznej – wykluczyć hepato- i splenomegalię (objawy mononukleozy zakaźnej).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Nagły ból gardła, duszność wdechowa, stridor, ślinotok, zaburzenie głosu (przytłumienie i pogrubienie barwy), gorączka, trudności i ból przy połykaniu – podejrzenie ostrego zapalenia nagłośni – postępowanie: monitoruj BP, HR, liczbę oddechów, SaO₂, udrożnij drogi oddechowe, wezwij ZRM i przetransportuj pacjenta do szpitala.
• Chrypka, bezgłos, ból gardła, krtani, kaszel, uczucie przeszkody, drapanie i suchość w gardle trwające powyżej 3 tyg., krwioplucie, dysfagia, stopniowe narastanie objawów – podejrzenie przewlekłego zapalenia krtani, procesu nowotworowego – postępowanie: pilne skierowanie do poradni laryngologicznej.

Postępowanie diagnostyczne 

Rozpoznanie ostrego zapalenia krtani ma charakter kliniczny. Opiera się na typowym obrazie:

• nagłym początku chrypki, 
• bólu gardła, 
• uczucia suchości,
• bezgłosu,

bez cech duszności czy innych objawów alarmowych. W większości przypadków nie są wymagane dodatkowe badania. Diagnostyka opiera się na badaniu przedmiotowym oraz – jeśli jest dostępna – laryngoskopii pośredniej. Przy występowaniu wysokiej gorączki, duszności, stridoru i podejrzeniu zapalenia nagłośni należy niezwłocznie wezwać ZRM i przetransportować pacjenta do szpitala.

W przypadku przewlekłego zapalenia krtani niezbędna jest diagnostyka otorynolaryngologiczna. Objawy trwające ponad trzy tygodnie, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka (takimi jak palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, ekspozycja zawodowa czy wiek powyżej 50 lat), wymagają szczególnej uwagi. Wskazaniami do pilnej diagnostyki są także objawy alarmowe, takie jak afonia, progresywna duszność, stridor, ból promieniujący do ucha, dysfagia czy utrata masy ciała.

Podstawą specjalistycznej oceny jest fiberoskopia, umożliwiająca dokładną ocenę struktur krtani. W przypadku zaburzeń głosu może być także wykonana stroboskopia. W sytuacjach podejrzenia zmian naciekowych lub nowotworowych zaleca się wykonanie TK szyi i krtani. U wybranych pacjentów wskazane może być także wykonanie badań mikrobiologicznych (np. w kierunku zakażeń grzybiczych lub gruźliczych) oraz testów alergicznych czy próby leczenia inhibitorami pompy protonowej (w przypadku podejrzenia refluksu krtaniowo-gardłowego).

Zalecenia

Profilaktyka zapalenia krtani

• Unikanie czynników drażniących (dym papierosowy, zanieczyszczenia powietrza).
• Dbanie o odpowiednie nawilżenie powietrza, szczególnie w sezonie grzewczym.
• Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD).
• Dbanie o higienę jamy ustnej i zębów.
• Unikanie nadmiernego wysiłku głosowego (zwłaszcza u nauczycieli, śpiewaków, lektorów itp.).
• Aktualne szczepienia ochronne, zwłaszcza przeciwko grypie, krztuścowi, COVID‑19 i Haemophilus influenzae typu B.

Ostre zapalenie krtani 

Większości przypadków przebieg choroby jest łagodny i samoograniczający. Zaleca się:

• odpoczynek głosowy – ograniczenie mówienia, unikanie szeptu,
• nawilżanie śluzówek – inhalacje z 0,9% NaCl (lub NaCl + kwas hialuronowy), spożywanie ciepłych, niesłodzonych płynów,
• stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen) w razie bólu lub gorączki,
• nawilżanie powietrza w pomieszczeniu – np. nawilżacze, mokre ręczniki na kaloryferze,
• zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu – każdemu pacjentowi należy zalecić rezygnację z tych używek.

Duszność lub objawy podgłośniowego zapalenia krtani u dzieci

W przypadku pojawienia się duszności, szczekającego kaszlu i stridoru:

• nebulizację z wykorzystaniem glikokortykosteroidów:
  • budezonid w nebulizacji: 2 mg jednorazowo lub 2×1 mg co 30 minut,
  • można powtarzać co 12 h przez maksymalnie 36 h (do ustąpienia objawów),
  • po każdej nebulizacji należy przepłukać jamę ustną.
• alternatywnie:
  • deksametazon p.o. lub i.m. w dawce 0,15–0,6 mg/kg (max. 10 mg) – zalecany nawet w łagodnych postaciach,
  • w przypadku duszności umiarkowanej lub ciężkiej – adrenalina 1 mg/ml 0,5 ml/kg w nebulizacji (max. 5 mg).

Przewlekłe zapalenie krtani

• Skieruj pacjenta do poradni laryngologicznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka, lat 45, zgłosiła się z powodu występującej od ponad 4-5 tygodni chrypki. W ostatnich 5 miesiącach pacjentka przebyła dwukrotnie bakteryjne zapalenie zatok oraz infekcyjne zaostrzenie astmy oskrzelowej pod postacią zapalenia dolnych dróg oddechowych. W czasie tych epizodów leczona była antybiotykami i doustnymi glikokortykosteroidami. Na stałe stosuje wziewnie flutykazon z salmeterolem z powodu astmy oskrzelowej oraz donosowo budezonid z powodu przewlekłego zapalenia zatok. Nie zgłasza innych dolegliwości. Nie przyjmuje innych leków, nie zgłasza alergii. Nie podróżowała ostatnio, nie posiada zwierząt. Z zawodu nauczyciel akademicki.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Temp. ciała 36,6 °C. Skóra i śluzówki prawidłowe. Gardło blade, migdałki bez nalotów. Węzły chłonne dostępne palpacji niewyczuwalne. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe HR 70/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe i Goldflama ujemne. Układ nerwowy i ruchu – bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie 

Z powodu utrzymującej się chrypki >3 tygodni pacjentkę skierowano do poradni otorynolaryngologicznej celem dalszej diagnostyki.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

W poradni specjalistycznej wykonano fiberolaryngoskopię, w której uwidoczniono zmieniony zapalnie, pokryty białym nalotem lewy fałd głosowy. Wykonano biopsję i posiew z pobranego materiału, wyhodowano Candida sp. Rozpoznano grzybicze zapalenie krtani i wdrożono leczenie: flukonazol 100 mg/dziennie przez 10 dni. Dodatkowo zlecono wykonanie badań laboratoryjnych: glukoza na czczo, morfologia krwi obwodowej, przeciwciała anty-HIV, RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia zaburzeń odporności. W wykonanych badaniach nie opisano odchyleń od normy. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Temp. 36,6 °C. Śluzówki różowe, gardło i migdałki bez zmian. Węzły chłonne niewyczuwalne. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, tony serca czyste, HR 68/min. Bez odchyleń w badaniu brzucha i neurologicznym.

Zalecenia i leczenie

Ze względu na dobrą kontrolę astmy od wielu lat zdecydowano o zmniejszeniu dawki wGKS. Pacjentkę poinformowano również o konieczności przepłukania jamy ustnej każdorazowo po inhalacji leku w celu zapobiegania rozwojowi grzybicy jamy ustnej, gardła i chrypki.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna.
2. TREKK. (2023). Croup: Bottom Line Recommendations (Version 4.0). Translating Emergency Knowledge for Kids. https://cms.trekk.ca/wp-content/uploads/2023/11/2023-08-21_BLR_Croup_v4.0_FINAL.pdf [ostatni dostęp: 11.05.2025 r.]
3. Aregbesola, A., Tam, C. M., Kothari, A., Le, M. L., Ragheb, M., & Klassen, T. P. (2023). Glucocorticoids for croup in children. The Cochrane database of systematic reviews, 1(1), CD001955. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001955.pub5 
4. Zhukhovitskaya, A., & Verma, S. P. (2019). Identification and Management of Chronic Laryngitis. Otolaryngologic clinics of North America, 52(4), 607–616. https://doi.org/10.1016/j.otc.2019.03.004 
5. Gupta, G., & Mahajan, K. Acute Laryngitis. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534871/ [ostatni dostęp: 11.05.2025 r.]
6. Suspected cancer: recognition and referral. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2023 Oct 24. (NICE Guideline, No. 12.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555330/ [ostatni dostęp: 11.05.2025 r.]