Alergiczny nieżyt nosa

Krótka teoria

Alergiczny nieżyt nosa (ANN), czyli alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa jest najczęściej spotykaną chorobą alergiczną, która występuje nawet u 10-25% społeczeństwa. Szczyt zapadalności przypada pomiędzy 20. a 40. r.ż., a najrzadziej chorują dzieci <5. r.ż. Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki, jednak u dorosłych choroba występuje z jednakową częstością u obu płci. Warto pamiętać, że ANN mogą wywoływać alergeny wziewne (takie jak: pyłki, roztocza, sierść zwierząt, grzyby pleśniowe), ale również alergeny pokarmowe i zawodowe.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent?
  • wyciek wydzieliny z nosa, kichanie, świąd nosa, upośledzenie węchu, suchość w jamie ustnej, towarzyszące zapalenie spojówek – typowe dla ANN,
  • niedrożność nosa – mniej typowa dla ANN niż wyciek z nosa, ale również możliwa w jego przebiegu,
  • ostry początek i krótki czas trwania, ból gardła i nosa, gorączka, nasilone zmęczenie i osłabienie – sugeruje przeziębienie,
  • objawy jednostronne, zielona lub żółta wydzielina, nawracające krwawienia z nosa, utrata węchu – podejrzenie innej etiologii, konieczna dalsza diagnostyka;
• Jaki charakter ma wydzielina? – wodnisty wyciek i kichanie sugeruje sezonowy ANN, a gęsta, śluzowa wydzielina z przewagą zatkania nosa całoroczny ANN;
• Czy objawy są jedno- czy obustronne? – jednostronne sugerują inną etiologię (guz, ciało obce, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego);
• Kiedy pojawiają się objawy? – narażenie na alergen i występowanie w okresie pylenia co roku o podobnej porze sugeruje sezonowy ANN, znaczna większość pacjentów zgłasza dolegliwości głównie w nocy oraz w godzinach porannych (>70%);
• Czy pacjent ma objawy ogólnoustrojowe?
  • zaburzenia snu, koncentracji i uczenia się, stan podgorączkowy, ból głowy, obniżenie nastroju – wskazują na ciężki ANN,
  • gorączka – różnicować z infekcją górnych dróg oddechowych,
  • ból głowy/ twarzy, uczucie rozpierania w okolicy czołowej i szczękowej – może sugerować zapalenie zatok przynosowych;
• Czy pacjent miał wcześniej stwierdzone uczulenia? – jeżeli nie, należy wziąć pod uwagę inną przyczynę, jednak nie wykluczać ANN;
• Czy pacjent choruje na astmę? – ANN zwiększa ryzyko zachorowania na astmę i może powodować jej zaostrzenie;
• Jakie leki pacjent przyjmuje? – niektóre mogą powodować obrzęk śluzówek (ASA, ACEI, leki stosowane w problemach z dysfunkcją wzwodu), warto również wykluczyć uzależnienie od leków sympatykomimetycznych miejscowych.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Oglądanie nosa:
   1. wycieranie nosa dłonią przez pacjenta (salut alergika), poprzeczna bruzda na grzbiecie nosa,
   2. jeżeli to możliwe - rynoskopia przednia: błona śluzowa nosa obrzęknięta (obustronnie, ale niekoniecznie symetrycznie), blada lub sinawa, czasem przekrwiona; wodnista (w sezonowym) lub gęsta (w całorocznym) wydzielina; żółte guzki podśluzówkowe o wyglądzie kostki brukowej - podejrzenie sarkoidozy; strupy i grudki - możliwe zapalenie naczyń,
   3. należy sprawdzić drożność przewodów nosowych.
2. Oglądanie oczu - pocieranie oczu przez pacjenta (świąd), zaczerwienienie i przekrwienie spojówek (towarzyszące ANN zapalenie), obrzęk powiek, zasinienia pod oczami.
3. Ocena układu oddechowego:
   1. tor oddychania - oddychanie przez usta jest charakterystyczne dla ANN, należy sprawdzić drożność przewodów nosowych,
   2. osłuchiwanie - ocena pod kątem infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych oraz obturacji oskrzeli - ANN często współistnieje z astmą.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Wywiad w kierunku urazu głowy, jednostronny, wodnisty wyciek z nosa (nasilający się przy pochylaniu głowy do przodu), bóle głowy, zaburzenia świadomości – podejrzenie płynotoku nosowego (wycieku PMR) - postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala.
• Nawracające krwawienia z nosa, jednostronne upośledzenie drożności – podejrzenie polipów lub zmiany nowotworowej – postępowanie: skierowanie do laryngologa.
• Ból lub rozpieranie twarzy, pogorszenie drożności nosa, wydzielina z nosa, osłabienie lub utrata węchu; występowanie objawów >12 tyg. – podejrzenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych – postępowanie: skierowanie do laryngologa.
• Ból ucha, gorączka, objawy infekcji górnych dróg oddechowych (kaszel, nieżyt nosa); objawy występują kilka razy w roku - nawracające ostre zapalenia ucha środkowego – postępowanie: skierowanie do laryngologa.  
• Upośledzenie drożności/uczucie zatkania nosa, chrapanie, częste infekcje górnych dróg oddechowych – podejrzenie skrzywienia przegrody nosa - postępowanie: skierowanie do laryngologa.

Postępowanie diagnostyczne

W większości przypadków rozpoznanie można postawić na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. W razie wątpliwości dodatkowo należy wykonać:

• Badania krwi:
  • morfologia, CRP – w celu wykluczenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego.
• Podstawowym badaniem są alergenowe testy skórne – w przypadku dużego podejrzenia ANN lub nieustępowania objawów po wdrożeniu leczenia należy skierować pacjenta do alergologa w celu ich wykonania.

Zalecenia

1. Unikanie ekspozycji na alergen – korzystanie z kalendarza pylenia roślin i (jeśli to możliwe) unikanie wywołujących objawy alergenów.
2. U każdego chorego na ANN wykonaj badanie w kierunku astmy (wywiad i spirometria podstawowa).
3. Leczenie farmakologiczne. Terapią I rzutu są leki przeciwhistaminowe, któremogą być stosowane doustnie, donosowo lub dospojówkowo. Preferowane są leki III, ewentualnie II generacji np. desloratadyna (np. Jovesto) – jeden z nowoczesnych preparatów przeciwhistaminowych.

W przypadku nieskuteczności leczenia I rzutu lub ciężkiego, przewlekłego ANN (wtedy w I rzucie) można zastosować glikokortykosteroidy (GKS) donosowo np. mometazon (Nasometin), beklometazon, budezonid, flutykazon; same lub jako preparat złożony z lekiem przeciwhistaminowym. Doustne GKS stosowane są jedynie w bardzo ciężkim ANN, przez kilka dni, jeśli skojarzone leczenie donosowymi GKS z lekami antyhistaminowymi nie dało efektu. GKS donosowe (lub w połączeniu z donosowym lekiem antyhistaminowym np. mometazon z desloratadyną) są preferowaną terapią w całorocznym ANN.

Warto dodać, że najwyższy indeks terapeutyczny wśród zalecanych GKS wykazuje mometazon (np. Nasometin).

Do innych leków, które można zastosować należą kromony (kromoglikan sodowy, słabsze działanie niż GKS i leki antyhistaminowe), leki sympatykomimetyczne - powinny być stosowane jedynie przez kilka dni (np. efedryna, pseudoefedryna, fenylefryna, ksylometazolina, oksymetazolina) i przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium).

Najskuteczniejszą metodą leczenia alergicznego nieżytu nosa jest swoista immunoterapia alergenowa, nazywana potocznie odczulaniem. W celu jej przeprowadzenia należy skierować pacjenta do poradni alergologicznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad

28-letni pacjent zgłosił się z powodu pojawiającego się od 3 tygodni uciążliwego wycieku z nosa i zapalenia spojówek. Chory skarży się również na częste kichanie i suchość w jamie ustnej, co utrudnia mu pracę i zasypianie. Pacjent podaje, że podobne objawy występują u niego od 3 lat, o podobnej porze roku. Przez ostatnie 4 dni stosował preparat loratadyny dostępny bez recepty, jednak z niewielką poprawą. Nie miał wcześniej wykonywanych alergenowych testów skórnych. Leczy się z powodu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (pantoprazol). W wywiadzie rodzinnym astma alergiczna u matki i atopowe zapalenie skóry u brata.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,5 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Spojówki obu oczu zaczerwienione i przekrwione, widoczne zasinienia pod oczami. W jamie nosowej widoczna obrzęknięta błona śluzowa oraz wodnisty wyciek. Gardło, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, lekko podsychające. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 75/min. BP 118/77 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo, wątroba i śledziona niepowiększone. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Włączono desloratadynę (np. Jovesto) w dawce 5 mg 1x dziennie p.o., godzinę przed lub dwie godziny po posiłku. Wizytę kontrolną zaplanowano za tydzień. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Pacjent zauważył niewielką poprawę – zmniejszenie wycieku z nosa i złagodzenie objawów zapalenia spojówek. Podaje, że objawy dalej utrudniają mu normalne funkcjonowanie.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Spojówki obu oczu delikatnie przekrwione, widoczne zasinienia pod oczami. W jamie nosowej nieznacznie obrzęknięta błona śluzowa oraz wodnisty wyciek. Poza tym bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Zmodyfikowano leczenie – zalecono kontynuowanie stosowania desloratadyny i dołączono donosowy preparat mometazonu (np. Nasometin) – dwie dawki do każdego otworu nosowego 1x dziennie. Zaplanowano wizytę kontrolną za 2 tygodnie. Wydano skierowanie do alergologa.

Kody ICD-10

Referencje

• Brzoznowski, W, Standardy diagnostyczne i terapeutyczne alergicznego nieżytu nosa. Forum Medycyny Rodzinnej. 2009; 3(3):173-180.
• Scadding, GK, Kariyawasam, HH, Scadding, G, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non‐allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007). Clin Exp Allergy. 2017; 47: 856-889. https://doi.org/10.1111/cea.12953
• Świerczyńska-Krępa, M, Brożek, J, Rogala , B, Alergiczny nieżyt nosa w: Gajewski, P, Interna Szczeklika Mały Podręcznik 2019/2020. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020; 1194-1199. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.17.3. (ostatni dostęp: 30.04.2021)
• Patel, N., & Bhattacharyya, A. (2025). Rhinitis in Primary Care. Primary care, 52(1), 37–45. https://doi.org/10.1016/j.pop.2024.09.006
  
• ChPL Jovesto (ostatni dostęp 20.03.2025)
• ChPL Nasometin (ostatni dostęp 20.03.2025)