Krwawienie z nosa

Krótka teoria

Jama nosowa jest bardzo bogato unaczyniona, aby mogła spełniać swoje funkcje, dlatego też krwawienia z tej okolicy zdarzają się stosunkowo często. Naczynia tętnicze tworzą dwa sploty naczyniowe – splot Kiesselbacha (90% krwawień pochodzi właśnie z tego splotu) oraz splot Woodruffa. 

 Krwawienie z nosa może być spowodowane przez czynniki miejscowe (uraz tępy – dłubanie w nosie, obecność ciała obcego, zakażenie górnych dróg oddechowych, uraz zewnętrzny nosa, wysychanie błony śluzowej gardła, nowotwory nosa, nosogardła i zatok przynosowych) oraz czynniki ogólne (nadciśnienie tętnicze, wrodzone skazy krwotoczne, nabyte zaburzenia krzepnięcia, choroby zakaźne – HIV, mononukleoza, odra, dur brzuszny).

Wywiad

1. W jakich okolicznościach nos zaczął krwawić? Czy doszło do urazu nosa? – najczęściej po złamaniach szczęki, dna oczodołu, podstawy czaszki – zatoki sitowe, kości czołowej, kości nosowej;
2. Czy jest to pierwszy epizod krwawienia z nosa u pacjenta, czy krwawienie zdarzało się wcześniej? Jak często i w jakich okolicznościach? – pojedynczy, izolowany epizod krwawienia z nosa będzie wzbudzał mniejszy niepokój niż częste krwawienia, które mogą sugerować, np. skazy krwotoczne, choroby zakaźne (HIV) lub inne choroby ogólnoustrojowe (nadciśnienie tętnicze);
3. Ile trwało/trwa krwawienie? – długie, nieustające krwawienie może sugerować zaburzenia krzepnięcia;
4. Ile krwi stracił pacjent? (szacunkowo – np. ile zużył chusteczek higienicznych?)
5. Czy pacjent choruje na jakieś choroby przewlekłe? Czy przebył operację zatok przynosowych/endoskopowe usunięcie polipów nosa? – nadciśnienie tętnicze, wrodzone skazy krwotoczne, nabyte zaburzenia krzepnięcia, choroby zakaźne, przewlekłe zapalenie zatok, zabiegi chirurgiczne mogą wywoływać krwawienia z nosa;
6. Czy pacjent przyjmuje jakieś leki? – szczególnie leki przeciwkrzepliwe, leki na nadciśnienie;
7. Czy w rodzinie pacjenta występowały nowotwory nosa/nosogardła/zatok?
8. Czy w rodzinie pacjenta występują wrodzone skazy krwotoczne? – czynnik predysponujący;
9. Czy w ostatnim czasie pacjent przechodził jakąś operację/był hospitalizowany?
10. Czy pacjent stosuje używki (szczególnie narkotyki wciągane przez nos)? – możliwa przyczyna krwawienia;
11. Czy pacjent używa aerozolu do nosa? – nadużywanie GKS donosowych może powodować krwawienie z nosa;
12. Czy pacjent jest narażony na suche powietrze z klimatyzacji, kaloryferów? – suche powietrze wysusza i podrażnia śluzówkę nosa, co predysponuje do krwawienia;
13. Czy pacjent pije alkohol? Ile? –spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko krwawień z nosa.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

W przypadku pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, wymagających szybkiej ukierunkowanej oceny, należy przeprowadzić badanie według poniższego schematu ABCDE.

Pacjenci w stanie stabilnym

• Ocena stanu ogólnego pacjenta.
• Zmierz ciśnienie tętnicze i tętno.
• Jeśli doszło do urazu nosa, zbadaj palpacyjnie kości twarzoczaszki w celu identyfikacji ewentualnych złamań.
• Oceń skórę i błony śluzowe – obecność wybroczyn, wylewów podskórnych może sugerować zaburzenia krzepnięcia

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Masywny, długotrwały krwotok z nosa, niestabilność hemodynamiczna (objawy wstrząsu: częstotliwość oddechów >30/min, skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg (lub jego znaczny spadek o np. >40 mmHg), tachykardia, wypełnienie żył szyjnych – podejrzenie wstrząsu – pacjent powinien zostać przetransportowany jak najszybciej do szpitala. W oczekiwaniu na transport: zapewnij drożność dróg oddechowych, ułóż chorego z uniesionymi nogami, załóż 2 odwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), podawaj płyny dożylne (początkowo: 500 ml 0,9% NaCl w ciągu 15 min) i tlen w wysokim przepływie.
• Uraz nosa/twarzoczaszki– pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki i leczenia specjalistycznego, zadbaj o drożność dróg oddechowych.
• Krwawienie z nosa, niedrożność zatoki (nieustępujące zatkanie nosa), zaburzenia widzenia, szczękościsk, rozchwianie zębów, guz policzka (widoczny lub wyczuwalny), guz na szyi (powiększony węzeł chłonny), uporczywe bóle głowy, bóle uszu – objawy sugerujące nowotwór zatok przynosowych –należy wystawić pacjentowi kartę DiLO i skierować pilnie do poradni laryngologicznej

Postępowanie diagnostyczne

1. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem – ocena poziomu PLT.
2. Pacjentowi, który przyjmuje leki przeciwkrzepliwe, należy zlecić czas protrombinowy (PT) oraz INR

Zalecenia

Postępowanie w krwawieniu z nosa

• Pamiętaj o środkach ochrony osobistej – załóż rękawiczki i ew. gogle ochronne.
• W pierwszej kolejności pacjent powinien wydmuchać zawartość obydwu przewodów nosowych osobno do podstawionego naczynia, w celu usunięcia skrzepów.
• Ponieważ większość krwawień pochodzi ze splotu Kiesselbacha, kolejnym krokiem będzie uciskanie skrzydełek nosa przez 10-15 min, w celu zatamowania krwotoku (w przypadku pacjentów przyjmujących leczenie przeciwkrzepliwe – dłużej). Pacjent powinien siedzieć z pochyloną do przodu głową, by ułatwić spływanie krwi do gardła i jej ewentualne odpluwanie (pacjent nie powinien połykać krwi!). Można przykładać zimny okład do czoła lub karku, aby obkurczyć naczynia tętnicze i zmniejszyć krwawienie. W znacznej większości przypadków takie działanie zatrzymuje krwawienie.
• Jeżeli krwawienie nie ustaje w ciągu 20 minut, rozważ konieczność definitywnego zatrzymania krwawienia w szpitalu w oddziale otolaryngologicznym. Przedłużające się krwawienie z przedniej części nosa tamuj podczas transportu pacjenta, uciskając skrzydełka nosa. 

Gdy krwawienie jest ciężkie do zatamowania lub krwawienia często się powtarzają, pacjent powinien być skierowany do poradni laryngologicznej celem poszerzenia diagnostyki.

• Jeżeli pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, a wartości ciśnienia tętniczego są nieprawidłowe i wystąpiło krwawienie z nosa, należy upewnić się, czy pacjent stosuje się do zaleceń oraz zmodyfikować leczenie hipotensyjne w celu uzyskania lepszej kontroli wartości ciśnienia.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 52) zgłosiła się z powodu nawracających krwawień z nosa od 2 miesięcy. Występują one zazwyczaj po wydmuchaniu nosa, nie są nasilone i szybko ustępują. Zauważyła także zwiększoną tendencję do powstawania siniaków po niewielkich urazach i niewielkie osłabienie. Neguje wystąpienie urazu nosa. Nie zgłasza problemów z oddychaniem przez nos, zmniejszonej tolerancji wysiłku fizycznego, nawracających infekcji, utraty masy ciała, bólów brzucha, głowy. W wywiadzie choroba Hashimoto, przyjmuje na stałe lewotyroksynę 100 μg 1x/d. Neguje inne choroby przewlekłe, operację w zakresie twarzoczaszki, alergie na leki. Nie przyjmuje innych leków. Nie podaje skaz krwotocznych w wywiadzie rodzinnym. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra prawidłowo ucieplona, wybroczyny na kończynach dolnych. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, z widocznymi wybroczynami. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 135/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Splenomegalii, hepatomegalii nie stwierdzono. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Wzrost 165 cm, masa ciała 75 kg, BMI 27,5 kg/m².

Zalecenia i leczenie

Zlecono morfologię krwi obwodowej z rozmazem, INR, APTT, TSH, AST, ALT, lipidogram (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy), pomiar glukozy – kontrola z wynikami badań. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. W razie wystąpienia krwawienia z nosa zaleca się wydmuchanie skrzepów, ucisk na skrzydełka nosa przez 10-15 min w pozycji pochylonej do przodu i przyłożenie zimnego okładu na czoło/kark. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Utrzymano stosowaną dawkę lewotyroksyny (100 μg 1x/d). Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono dietę o zmniejszonej zawartości kalorii i tłuszczów nasyconych oraz regularny wysiłek fizyczny w celu redukcji masy ciała. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad 

Kontrola z wynikami badań. Sprawdzono zapis domowych pomiarów ciśnienia – BP utrzymuje się poniżej <140/80 mmHg. Morfologia: płytki krwi 35 tys./μl, pozostałe parametry w normie. Glikemia na czczo 85 mg/dl. Cholesterol całkowity 165 mg/dl, HDL 70 mg/dl, LDL 95 mg/dl, TG 130 mg/dl. AST, ALT, koagulogram w normie. TSH 1,2 mIU/l. Pacjentka zgłasza wystąpienie dwóch niezbyt intensywnych krwawień z nosa. Podaje, że stosuje się do zaleceń dotyczących zmian stylu życia. Pacjentka neguje chorobę zakrzepowo-zatorową, w pogłębionym wywiadzie – niepowodzenia położnicze w wywiadzie, zespół antyfosfolipidowy w wywiadzie rodzinnym. Pacjentka po menopauzie. Pod stałą opieką ginekologiczną. Nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra prawidłowo ucieplona, wybroczyny na kończynach dolnych. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, z widocznymi wybroczynami. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 73/min. BP 138/84 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Splenomegalii, hepatomegalii nie stwierdzono. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono kontrolną morfologię krwi obwodowej, retikulocyty, CRP, OB, RF. Zalecono wykonanie odpłatnie badania w kierunku HIV, HCV. Wydano skierowanie do poradni hematologicznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Utrzymano dawkę lewotyroksyny (100 μg 1x/d). Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, włącznie ze śmiercią. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia. Zalecono dalsze stosowanie się do zaleceń dot. stylu życia w celu redukcji masy ciała (regularna aktywność fizyczna, dieta z ograniczeniem kalorii, tłuszczów nasyconych).

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W morfologii krwi obwodowej: płytki krwi 30 tys./μl, retikulocyty 1%, CRP 0,2 mg/l, OB 8 mm/h, RF poniżej ggn. Wyniki testów na HIV, HCV – ujemne. Pacjentka oczekuje na wizytę w poradni reumatologicznej. Pacjentka zgłasza wystąpienie pojedynczego łagodnego krwawienia z nosa. Nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra prawidłowo ucieplona, wybroczyny na kończynach dolnych. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, z widocznymi wybroczynami. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 73/min. BP 138/84 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Splenomegalii, hepatomegalii nie stwierdzono. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Wysunięto podejrzenie pierwotnej małopłytkowości immunologicznej. Pacjentka oczekuje na wizytę w poradni hematologicznej w celu potwierdzenia diagnozy. Wystawiono skierowanie do poradni reumatologicznej w celu wykluczenia układowych chorób tkanki łącznej (SLE) i APS. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Utrzymano dawkę lewotyroksyny (100 μg 1x/d). Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono dalsze stosowanie się do zaleceń dot. stylu życia w celu redukcji masy ciała (regularna aktywność fizyczna, dieta z ograniczeniem kalorii, tłuszczów nasyconych).

Kody ICD-10

Referencje

1. Latkowski, J. (2017). Otorynolaryngologia. Podręcznik dla studentów i specjalizujących się lekarzy. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
2. Japp, A., Robertson, C., & Macleod. (2015). Diagnoza kliniczna. Wrocław: Edra Urban & Partner.
3. Harrison, A. Approach to the adult with epistaxis. In UpToDate. https://www.uptodate.com [ostatni dostęp: 16.04.2025 r.]
4. Tunkel, D. E., Anne, S., Payne, S. C., Ishman, S. L., Rosenfeld, R. M., Abramson, P. J., Alikhaani, J. D., Benoit, M. M., Bercovitz, R. S., Brown, M. D., Chernobilsky, B., Feldstein, D. A., Hackell, J. M., Holbrook, E. H., Holdsworth, S. M., Lin, K. W., Lind, M. M., Poetker, D. M., Riley, C. A., Schneider, J. S., … Monjur, T. M. (2020). Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 162(1_suppl), S1–S38. https://doi.org/10.1177/0194599819890327 
5. European Resuscitation Council. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation, 161, 1–60