Poważne przyczyny epistaksji – kiedy krwawienie z nosa powinno budzić niepokój?

Epistaksja, czyli krwawienie z nosa, to dolegliwość, z którą pacjenci zgłaszają się zarówno do gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej, jak i na szpitalne izby przyjęć. Choć w przeważającej liczbie przypadków przyczyny są łagodne i nie wymagają leczenia, istnieją sytuacje, w których epistaksja jest objawem schorzenia zagrażającego zdrowiu, a nawet życiu. W jakich sytuacjach konieczna jest pilna diagnostyka lub skierowanie pacjenta do specjalisty?

Źródła krwawienia z nosa

Zrozumienie potencjalnych przyczyn epistaksji wymaga podstawowej wiedzy anatomicznej. Błona śluzowa jamy nosowej jest silnie unaczyniona. Większość krwawień pochodzi z tzw. splotu Kiesselbacha na przegrodzie nosa – są to krwawienia z przedniej części przegrody, zazwyczaj łagodne. Trudniejsze do opanowania są krwawienia z tylnej części jamy nosa. Ten obszar jest zaopatrywany przez gałąź klinowo-podniebienną tętnicy szczękowej wewnętrznej. 

Co może wywołać krwawienie z nosa?

Przyczyny miejscowe epistaksji

Do najczęstszych miejscowych czynników epistaksji należą:

• urazy nosa (mechaniczne, jatrogenne, pourazowe złamania kości nosa),
• infekcje (ostre i przewlekłe zapalenia błony śluzowej nosa i zatok),
• nowotwory (łagodne, np. naczyniaki, oraz złośliwe, np. rak jamy nosowej, nosogardła, mięsak naczyniowy),
• ciała obce (szczególnie u dzieci),
• kokainizm i inne formy nadużywania substancji drażniących błonę śluzową.

Przyczyny ogólnoustrojowe epistaksji

Nadciśnienie tętnicze

Mimo że nadciśnienie nie jest bezpośrednią przyczyną epistaksji, może prowadzić do uszkodzeń drobnych naczyń w błonie śluzowej nosa, szczególnie u osób starszych. Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem są bardziej podatni na nawroty oraz obfitsze krwawienia.

Koagulopatie

Epistaksja może być pierwszym objawem koagulopatii. U pacjentów z chorobami wrodzonymi (np. hemofilia A i B, choroba von Willebranda) oraz nabytymi (np. małopłytkowość, niewydolność wątroby, białaczki, DIC), krwawienia z nosa mogą być obfite i trudne do opanowania. Obecność innych objawów skazy (wybroczyny, krwawienia z dziąseł, menorrhagia) powinna skłonić do natychmiastowej diagnostyki hematologicznej.

Leczenie przeciwzakrzepowe

Pacjenci stosujący doustne antykoagulanty (VKA, NOAC), heparyny czy leki przeciwpłytkowe (ASA, klopidogrel) są bardziej narażeni na krwawienia, w tym z nosa. W przypadku epistaksji należy zawsze ocenić:

• parametry krzepnięcia (INR, APTT, poziom płytek),
• stosowane leki i ich dawkowanie, potencjalne interakcje.

Choroby nowotworowe i hematologiczne

Jednostronne, nawracające krwawienia z nosa mogą być objawem poważnych zmian patologicznych w obrębie nosa i nosogardła. Do przyczyn należą nowotwory złośliwe, takie jak rak płaskonabłonkowy jamy nosowej, które zwykle rozwijają się powoli i przez długi czas mogą pozostawać bezobjawowe, a epistaksja bywa ich pierwszą manifestacją.

Wśród zmian łagodnych należy uwzględnić naczyniaki jamy nosowej czy polipy. U młodych mężczyzn należy pamiętać o naczyniaku młodzieńczym jamy nosowo-gardłowej (juvenile nasopharyngeal angiofibroma), który może powodować niesprowokowane, powtarzające się krwawienia.

Dodatkowo, epistaksja może towarzyszyć innym jednostkom chorobowym, takim jak chłoniaki, mięsaki, zmiany zapalne o charakterze ziarniniakowym (np. ziarniniak Wegenera) oraz malformacje naczyniowe.

Choroba Rendu-Oslera-Webera

Jest to rzadkie schorzenie genetyczne prowadzące do powstawania malformacji naczyniowych. Objawia się:

1. nawracającymi, obfitymi epistaksjami,
2. teleangiektazjami,
3. krwawieniami z przewodu pokarmowego.

Podejrzenie tej choroby sugerują powyższe objawy oraz występowanie choroby w rodzinie. 

Kiedy krwawienie z nosa powinno budzić niepokój?

• Nawroty krwawień, szczególnie jednostronne i bez uchwytnej przyczyny.
• Krwawienia masywne, niereagujące na ucisk nosa.
• Objawy ogólnoustrojowe, takie jak osłabienie, bladość, tachykardia, spadek ciśnienia – mogące świadczyć o znacznej utracie krwi.
• Współistnienie skaz krwotocznych, małopłytkowości, niedokrwistości.
• Obecność zmian guzowatych w jamie nosowej.
• Pacjenci w podeszłym wieku z licznymi chorobami współistniejącymi, z polipragmazją, w tym stosujący leki przeciwkrzepliwe.

Na co zwrócić uwagę u pacjenta z krwawieniem z nosa?

Dokładnie przeprowadzony wywiad oraz badanie przedmiotowe stanowią fundament diagnostyki epistaksji i często pozwalają zawęzić krąg możliwych przyczyn jeszcze przed wykonaniem badań dodatkowych. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na charakter i częstotliwość krwawień (jednostronne czy obustronne, sporadyczne czy nawracające), ich intensywność, czas trwania, a także okoliczności występowania (np. po urazie, podczas infekcji, po wysiłku). 

Istotne jest również uzyskanie informacji o stosowanych lekach przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych, chorobach przewlekłych (nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby, schorzenia hematologiczne), a także wywiadzie rodzinnym w kierunku skaz krwotocznych. Warto zapytać o objawy ogólne, takie jak osłabienie, bladość, krwawienia z innych lokalizacji (dziąsła, przewód pokarmowy), czy obecność zmian skórnych (wybroczyny, teleangiektazje), które mogą sugerować zaburzenia układu krzepnięcia lub choroby naczyń.

W badaniu przedmiotowym należy ocenić stan ogólny pacjenta, obecność cech hipowolemii (tachykardia, hipotonia, bladość). W miarę możliwości warto przeprowadzić badaniu rynoskopowe albo po prostu dokładnie obejrzeć obie jamy nosowe, zwracając uwagę na widoczne źródło krwawienia, obecność skrzepów, zmian rozrostowych, nadżerek, przetok lub ciał obcych. 

Krwawienie z nosa, mimo że często łagodne, może być pierwszym objawem poważnej choroby. Każdy przypadek epistaksji powinien być oceniany indywidualnie, z uwzględnieniem czynników ryzyka i stanu ogólnego pacjenta. Nie każdy przypadek będzie wymagał poszerzenia diagnostyki.