Białaczki

Krótka teoria

Choć pełna diagnostyka i leczenie białaczek przekraczają możliwości lekarzy POZ, to ich zadaniem jest rozpoznanie objawów alarmowych mogących świadczyć o procesie rozrostowym toczącym się w szpiku i dalsze skierowanie pacjenta do poradni hematologicznej lub – w niektórych przypadkach (ostre białaczki, onkologiczne stany nagłe) – od razu pilne skierowanie do szpitala.

Warto pamiętać, że przewlekłe białaczki często początkowo przebiegają bez objawów w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, dlatego tak istotne jest wykonywanie kontrolnych morfologii.

Wywiad

• Od kiedy stwierdzane są zmiany w morfologii krwi? Czy pacjent miał wcześniej wykonywane morfologie? – należy poprosić pacjenta o udostępnienie poprzednich wyników. Czas trwania objawów pozwala wstępnie różnicować białaczki ostre i przewlekłe. Należy pamiętać, że część osób ma stale stwierdzaną nieznaczną leukopenię/leukocytozę, jest to cecha osobniczo zmienna. Natomiast pojawienie się objawów neutropenii lub leukocytoza >30 tys./μl zdecydowanie świadczy przeciwko diagnozie neutropenii niewinnej.
• Czy występuje gorączka, utrata masy ciała, nocne poty, bóle kostne? – objawy ogólne nasuwające podejrzenie chorób rozrostowych szpiku kostnego.
• Czy pacjent zgłasza objawy infekcji, obecnie lub w ostatnim czasie, szczególnie nawracających, przeciągających się lub o ciężkim przebiegu? Czy występuje ból gardła, ból ucha, kaszel, zmiany w jamie ustnej, uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu, nagłe parcie na pęcherz, częstomocz, nieprawidłowa wydzielina z pochwy, upławy, swiąd, zmiany skórne? – neutropenia w przebiegu ostrych białaczek związana jest ze zwiększoną podatnością na infekcję takie jak zapalenia zatok (zwłaszcza bakteryjne, z obecnością ropnej wydzieliny i gorączką), zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, zapalenie jamy ustnej, zakażenia skóry i tkanek miękkich.
• Czy pacjent odczuwa osłabienie, męczliwość, upośledzenie koncentracji i uwagi, ból lub zawroty głowy, uczucie szybkiego bicia, kołatania serca, duszność? Od kiedy trwają objawy? – są to niespecyficzne objawy niedokrwistości, niezależnie od jej przyczyny.
• Czy pacjent zauważył łatwe powstawanie siniaków, wybroczyny na nogach, rękach lub tułowiu? Czy zdarzyły mu się krwawienia z nosa lub dziąseł, przedłużające się krwawienie po urazie lub zabiegu stomatologicznym? – objawy skazy krwotocznej małopłytkowej. Przy szczególnie wysokiej liczbie płytek ( >1500 tys./μl) w przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej również może dochodzić do skazy krwotocznej przypominającej płytkową (nabytej choroby von Willebranda); ponadto wytwarzane w nadmiarze płytki mogą być niesprawne czynnościowo.
• Czy pacjent zauważył pojawienie się fusowatych lub krwistych wymiotów, smolistych stolców? Czy obecny jest ból głowy o nagłym początku, wymioty, zaburzenia świadomości – szczególnie jeśli wystąpiły po urazie? – są to objawy poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego lub w ośrodkowym układzie nerwowym, wymagające pilnej interwencji.
• Czy pacjent skarży się na bóle, kłucie w lewym podżebrzu, uczucie pełności? Czy te objawy nasilają się po posiłkach? – objawy splenomegalii, występujących m.in. w zespołach mieloproliferacyjnych, w tym przewlekłej białaczce szpikowej; występuje też u połowy pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną.
• Czy występują zaburzenia świadomości, ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, dzwonienie w uszach, duszność, niewydolność nerek (np. skąpomocz), priapizm (długotrwały, bolesny wzwód)? – są to objawy leukostazy – zaburzeń przepływu krwi w mikrokrążeniu wynikających z bardzo wysokiej leukocytozy (>100 tys./μl) w przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej lub ostrych białaczek.
• Czy pacjent ma zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych, żył układu wrotnego, żył wątrobowych w wywiadzie? Czy przebył zawał serca, udar mózgu (zakrzepica tętnic)? – w przypadku nowotworów mieloproliferacyjnych (przewlekła białaczka szpikowa) występuje zwiększone ryzyko zakrzepicy w układzie tętniczym i żylnym, w tym zlokalizowanej w układzie żyły wrotnej. Szczególny niepokój powinna wzbudzić zakrzepica u młodych pacjentów (choć CML występuje głównie u osób starszych), u pacjentów bez czynników ryzyka, nawrotowa zakrzepica.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego:
   • stan świadomości, kontakt z pacjentem – zaburzenia świadomości mogą świadczyć o ciężkim zakażeniu, sepsie lub wstrząsie septycznym, leukostazie.
2. Ocena parametrów życiowych:
   • ciśnienie krwi,
   • HR – tachykardia może być objawem niedokrwistości,
   • liczba oddechów na minutę,
   • saturacja,
   • temperatura – gorączka w przebiegu infekcji, chorób rozrostowych szpiku.
3. Oglądanie skóry, błon śluzowych i stawów
   • drobne wybroczyny na powierzchniach wyprostnych kończyn, tułowia (rzadko twarzy) i w błonie śluzowej jamy ustnej; wylewy podskórne – objawy skazy płytkowej;
   • bladość – niedokrwistość;
   • limfadenopatia – sugeruje chorobę rozrostową układu krwiotwórczego lub infekcję:
     • w przypadku nowotworów charakterystyczne są niebolesne węzły chłonne, z tendencją do tworzenia pakietów, nieprzesuwalne względem skóry; limfadenopatia towarzyszy:
       • ostrej białaczce limfoblastycznej (częściej niż AML),
       • ostrej białaczce szpikowej,
       • przewlekłej białaczce limfoblastycznej (u 50–90%; często symetryczne; w okolicy szyjnej; powiększone węzły mogą okresowo samoistnie się zwiększać i zmniejszać);
     • w przypadku infekcji najczęściej powiększone są regionalne węzły chłonne w okolicy toczącego się zakażenia;
   • czyraki, ropnie, liszajec, róża, cellulitis – postacie zakażenia skóry i tkanki podskórnej;
   • obrzęk i rumień lub zasinienie twarzy i szyi, przekrwienie spojówek, obrzęk kończyn górnych, stałe wypełnienie żył szyjnych; w wywiadzie zazwyczaj ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, duszność – zespół żyły głównej górnej (ucisk na żyłę przez nowotwór, w tym ostrą białaczkę limfoblastyczną z komórek T).
4. Badanie laryngologiczne:
   • zmiany w jamie ustnej: bolesne afty lub owrzodzenia, uaktywnienie opryszczki, ciężka angina, zmiany okołozębowe – objawy upośledzenia odporności;
   • białawe, niebolesne naloty w jamie ustnej – grzybica jamy ustnej;
   • nacieki przypominające przerost dziąseł – ostra białaczka szpikowa (częściej w białaczkach z linii monocytowych).
5. Badanie brzucha:
   • splenomegalia:
     • przewlekła białaczka szpikowa (charakterystyczny objaw),
     • przewlekła białaczka limfoblastyczna (25-55% chorych),
     • ostra białaczka limfoblastyczna (50% pacjentów),
     • ostra białaczka szpikowa (u 30% chorych, częściej w białaczkach z linii monocytowej);
   • hepatomegalia:
     • przewlekła białaczka limfoblastyczna (15-25%),
     • ostra białaczka szpikowa (u 30% chorych, częściej w białaczkach z linii monocytowej).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Gorączka, utrata masy ciała, łatwe siniaczenie się, zmęczenie, osłabienie, nocne poty, nawracające infekcje o ciężkim przebiegu w wywiadzie; wybroczyny, limfadenopatia, splenomegalia lub hepatomegalia w badaniu przedmiotowym; w morfologii leukocytoza >30 tys/μl, neutropenia, towarzysząca niedokrwistość, zwiększona lub zmniejszona liczba płytek krwi, w rozmazie monomorficzna limfocytoza, obecność niedojrzałych form (blastów) – podejrzenie choroby rozrostowej szpiku – wystawienie karty DiLO i pilne skierowanie pacjenta do poradni hematologicznej lub onkologicznej (zapewne niezbędne będą badania cytogenetyczne i molekularne szpiku kostnego, cytometria przepływowa).
• Gorączka >38,5 ^oC utrzymująca się ponad godzinę i neutrofile <0,5 tys./μl. lub przewidywany spadek <0,5 tys./μl. w ciągu 48h – rozpoznanie gorączki neutropenicznej – pilna hospitalizacja w oddziale chorób wewnętrznych w celu pobrania posiewów i dożylnego podania antybiotyków o szerokim spektrum działania.
• Gorączka, zaburzenia ze strony układu oddechowego (duszność wysiłkowa, niewydolność oddechowa), zaburzenia świadomości, ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, dzwonienie w uszach, ogniskowe ubytki neurologiczne; w morfologii leukocytoza >100 tys./μl, małopłytkowość – podejrzenie leukostazy w przebiegu ostrej białaczki szpikowej lub limfoblastycznej, przewlekłej białaczki szpikowej – pilne skierowanie do szpitala w celu przeprowadzenia chemioterapii indukcyjnej.
• Obrzęk i rumień lub zasinienie twarzy i szyi, przekrwienie spojówek, obrzęk kończyn górnych, stałe wypełnienie żył szyjnych, w wywiadzie ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, duszność – podejrzenie zespołu żyły głównej górnej, może on wystąpić w przebiegu zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia przez ostrą białaczkę limfoblastyczną z komórek T – pilna hospitalizacja w celu leczenia objawowego i diagnostyki przyczyny; w przypadku duszności należy zapewnić pacjentowi pozycję powodującą zmniejszenie nasilenia duszności, w razie potrzeby zastosować tlenoterapię.
• Objawy wstrząsu związane z masywnym ostrym krwawieniem wynikającym z małopłytkowości: tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego (początkowo ciśnienie może być w normie lub może wystąpić hipotensja ortostatyczna), skąpomocz/bezmocz, zaburzenia świadomości, zaburzenia toru oddychania; podobne postępowanie w przypadku krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, układu moczowego – pacjent powinien być jak najszybciej przetransportowany do szpitala; w oczekiwaniu na ZRM należy wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe: zabezpieczyć drogi oddechowe, monitorować podstawowe parametry, ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z uniesionymi nogami (wyjątek: niewydolność krążenia), założyć obwodowe wkłucie dożylne i przetoczyć płyny (zacznij od 500 ml 0,9% NaCl), podać tlen.
• Fusowate lub krwiste wymioty, smolisty stolec – objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego mogącego być konsekwencją małopłytkowości - pilne skierowanie na SOR, pacjent powinien mieć wykonaną gastroskopię z próbą zatamowania krwawienia w ciągu 24h (lub 12h jeżeli jest niestabilny hemodynamicznie/utrzymują się wymioty z krwią po przyjęciu na oddział/nie można odstawić leków przeciwkrzepliwych).
• Ból głowy, wymioty, zaburzenia świadomości, ogniskowe objawy neurologiczne – podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego mogącego być konsekwencją małopłytkowości – pilny transport do szpitala do oddziału neurochirurgicznego.
• Małopłytkowość <10 tys./μl lub poważne objawy skazy krwotocznej przy wyższej wartości płytek – stan zagrożenia spontanicznymi, potencjalnie zagrażającymi życiu krwawieniami – pilne skierowanie do szpitala do oddziału chorób wewnętrznych w celu profilaktycznego przetoczenia KKP (koncentratu krwinek płytkowych).
• Ciężka niedokrwistość, Hb <6 g/dl –transport do szpitala w celu przetoczenia KKCz.

Postępowanie diagnostyczne

• Morfologia krwi z rozmazem
  

• Inne przydatne badania w diagnostyce odchyleń w morfologii krwi obwodowej: patrz sekcja Postępowanie diagnostyczne w poradnikach:
  

Poradnik

Leukocytoza

Sprawdź

Poradnik

Leukopenia

Sprawdź

Poradnik

Niedokrwistość

Sprawdź

Poradnik

Małopłytkowość

Sprawdź

Poradnik

Nadpłytkowość

Sprawdź

Zalecenia

Diagnostyka i leczenie białaczek należy do zadań specjalistów hematologii, natomiast warto znać podstawowe metody leczenia poszczególnych nowotworów, także po to, aby móc udzielić wstępnych informacji pacjentowi z takim podejrzeniem.

Przewlekła białaczka szpikowa

• Celem leczenia jest uzyskanie trwałej remisji umożliwiającej wieloletnie przeżycie w poczuciu zdrowia.
• Leczenie celowane: doustne inhibitory kinaz tyrozynowych, np. imatynib – u 80-90% umożliwia to osiągnięcie trwałej remisji po 12 miesiącach; obecnie stosuje się inhibitory kinazy BCR-ABL1 drugiej i trzeciej generacji (dasatynib, nilotynib, bosutynib, ponatynib, asciminib), które różnią się profilem działania, skutecznością i toksycznością.
• Podczas leczenia wykonuje się okresowe kontrolne badania cytogenetyczne szpiku (ocena odsetka komórek z chromosomem Filadelfia) i molekularne z krwi (liczba kopii DNA kinazy BCR/ABL).
• W przypadku braku odpowiedzi na leczenie lub nawrotu choroby stosuje się inhibitory kinaz tyrozynowych II i III generacji, transplantacje allogenicznych komórek krwiotwórczych (allo-HSCT), leczenie wspierające (INFα, hydroksykarbamid).

Ostra białaczka szpikowa

• Leczenie zależy od obecności określonych zmian genetycznych, które pozwalają na przypisanie pacjenta do odpowiedniej grupy ryzyka, a także wieku i stanu ogólnego pacjenta.
• Coraz większe znaczenie mają terapie dobierane na podstawie mutacji molekularnych: inhibitory FLT3, IDH1/IDH2, BCL-2 oraz inhibitory meniny.
• U pacjentów z wieloma czynnikami obciążającymi, u których toksyczność leczenia przekraczałaby potencjalne zyski z terapii, ogranicza się do leczenia wspierającego – obniżania liczby leukocytów, np. za pomocą hydroksymocznika, arabinozydu cytozyny.
• Pacjenci młodzi (<60. r.ż.) są leczeni wstępnie tzw. chemioterapią indukcyjną (najczęściej 3 dni daunorubicyny i 7 dni arabinozydu cytozyny) w celu obniżenia liczby blastów w szpiku <5%. Udaje się to u ~70% pacjentów.
• Dalsze postępowanie zależy od grupy ryzyka:
  • ryzyko wysokie – transplantacja allogenicznych komórek krwiotwórczych,
  • pozostałe grupy – chemioterapia konsolidacyjna (3-4 cykle):
    • ryzyko pośrednie – allo-HSCT,
    • ryzyko niskie – obserwacja,
• Pacjenci >60. r.ż. mogą być leczeni intensywnie (czasem zmniejsza się dawki, czas podawania leków), a w wybranych przypadkach poddani allo-HSCT po tzw. zredukowanym kondycjonowaniu.

Ostra białaczka limfoblastyczna

• Leczenie zależy od wieku pacjenta i obecności chromosomu Filadelfia.
• W przypadku białaczki z chromosomem Filadelfia stosuje się dodatkowo inhibitory kinaz tyrozynowych.
• Coraz częściej stosuje się też immunoterapię. 
• Schemat leczenia składa się z:
  • leczenia wstępnego tzw. przedleczenia (glikokortykosteroidy);
  • indukcji remisji (1-2 kursy; daunorubicina, winkrystyna, asparaginaza) – cel: blasty <0,1%;
  • konsolidacji remisji (kilka kursów; metotreksat, arabinozyd cytozyny) – cel: blasty <0,01%;
  • chemioterapii podtrzymującej (do 2 lat po zakończeniu konsolidacji).
• Dodatkowo podaje się profilaktycznie leki do płynu mózgowo-rdzeniowego, a w przypadku zajęcia OUN intensyfikuje się leczenie dokanałowe, a po uzyskaniu remisji – napromienia się OUN.
• Najważniejszy czynnik prognostyczny – uzyskanie remisji po chemioterapii indukującej i konsolidacyjnej:
  • remisja – leczenie podtrzymujące
  • przy braku remisji – allo-HSCT (także u pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu).

• 5-letnie przeżycie wynosi 50-60%, niestety częste są nawroty, szczególnie w starszej grupie wiekowej.

Przewlekła białaczka limfocytowa

• Leczenie nie ma na ogół celu wyleczenia choroby – jest to zwykle choroba przewlekła, umożliwiająca długoletnie przeżycie (wyleczalna za pomocą allo-HSCT, ale ryzyko związane z zabiegiem jest często większe od ryzyka związanego z chorobą).
• Często w chwili rozpoznania nie ma potrzeby wdrażania leczenia.
• Leczenie należy rozpocząć, gdy:
  • dojdzie do podwojenia leukocytozy w ciągu 6 mies. obserwacji,
  • wystąpią objawy choroby,
  • naciek szpiku powoduje cytopenie we krwi obwodowej.
• Złotym standardem jest rytuksymab, fludarabina, cyklofosfamid (dostępna jest coraz szersza gama leków, często o innowacyjnym sposobie działania).
• U pacjentów w zaawansowanym wieku, z obciążeniami stosuje się leczenie cytoredukcyjne, np. chlorambucyl, rytuksymab, bez intencji uzyskania całkowitej remisji.
• W przypadku wystąpienia cytopenii o podłożu autoimmunizacyjnym, np. niedokrwistości hemolitycznej, należy podjąć próbę leczenia immunosupresyjnego, np. glikokortykosteroidy.
• U młodych pacjentów z mutacją p53 lub opornością na analogi puryn są wskazania do allo-HSCT.

Coraz częściej stosuje się terapie ukierunkowane molekularnie. Stosowane są inhibitory kinazy BTK (ibrutynib, akalabrutynib) oraz inhibitor BCL-2 (wenetoklaks), często w połączeniu z przeciwciałami anty-CD20 (np. obinutuzumab).

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 49) zgłosił się z powodu przeziębienia trwającego od 2 dni – ból gardła, katar oraz temp. maks. do 39 ^oC. W wywiadzie rozpoznana ostra białaczka limfoblastyczna – obecnie w remisji. W trakcie chemioterapii. Obecnie przyjmuje merkatopurynę + MTX. Dodatkowo zapobiegawczo acyklowir i kotrimoksazol 960 mg 1 tabl 2xd. Pod stałą opieką hematologiczną, w oczekiwaniu na przeszczepienie szpiku. W wywiadzie dodatkowo astma oskrzelowa. Przyjmuje na stałe flutykazon + salmeterol 0,25 mg + 0,05 mg. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, cech krwawienia, prawidłowo ucieplona. Gardło zaczerwienione, z cechami nieżytu, migdałki bez nalotów, śluzówki przekrwione. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 72/min. RR 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP. Kontakt z wynikami badań.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska oraz kontakt z prowadzącym hematologiem.

Nawadnianie, odpoczynek, NLPZ w stosowaniu miejscowym.

Zalecono regularne przyjmowanie leków. Poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Pacjent (lat 49) zgłosił się z wynikami badań. W bad. lab.: RBC 4,12 10*6/ul, WBC 6,03 10*3/uL, Ly 52%, Mo 11,1%, PLT 211 10*3/uL. Poza tym bez istotnych nieprawidłowości. Zgłasza lekką poprawę samopoczucia, neguje podwyższoną temperaturę. Nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, cech krwawienia, prawidłowo ucieplona. Gardło zaczerwienione, z cechami nieżytu, migdałki bez nalotów, śluzówki przekrwione. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 72/min. RR 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska oraz kontakt z prowadzącym hematologiem.

Zalecono regularne przyjmowanie leków. Poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci.Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Nawadnianie, odpoczynek, NLPZ w stosowaniu miejscowym.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna.
2. Jabbour, E., & Kantarjian, H. (2024). Chronic myeloid leukemia: 2025 update on diagnosis, therapy, and monitoring. American Journal of Hematology, 99(11), 2191–2212. https://doi.org/10.1002/ajh.27443
3. Hallek, M. (2025). Chronic lymphocytic leukemia: 2025 update on the epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and therapy. American Journal of Hematology, 100(5), 450–480. https://doi.org/10.1002/ajh.27546
4. Gökbuget, N., Boissel, N., Chiaretti, S., Dombret, H., Doubek, M., Fielding, A., ... & Bassan, R. (2024). Management of ALL in adults: 2024 ELN recommendations from a European expert panel. Blood, 143(19), 1903–1925. https://doi.org/10.1182/blood.2023023568
5. Kantarjian, H. M., DiNardo, C. D., Kadia, T. M., Daver, N. G., Altman, J. K., Stein, E. M., ... & Ravandi, F. (2025). Acute myeloid leukemia management and research in 2025. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 75(1), 46–67. https://doi.org/10.3322/caac.21873
6. Spring, J., & Munshi, L. (2022). Hematology emergencies in adults with critical illness. CHEST Journal, 162(1), 120–131. https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.02.004