Ból ucha. Wyciek z ucha

Krótka teoria

Ból ucha jest dolegliwością o wiele częściej spotykaną w populacji pediatrycznej. Może mu towarzyszyć wyciek z ucha. Bardzo ważne jest ustalenie, czy ból pojawił się nagle, czy rozwijał się stopniowo. Możliwe przyczyny:

• zakażenie ucha zewnętrznego - zakażenia o różnej etiologii, w tym “ucho pływaka”, półpasiec uszny, czyraki, choroby dermatologiczne,
• zapalenie ucha środkowego o różnej etiologii, najczęściej poprzedzone infekcją wirusową górnych dróg oddechowych,
• wtórny ból ucha - zapalenie zębów, przyzębia, gardła, tętnicy skroniowej.

Warto pamiętać, że ucho i jego okolica jest unerwiona czuciowo przez ogrom włókien, dlatego wiele chorób może być przyczyną bólu ucha. Objawy ze strony ucha, które przemawiają za przyczyną pierwotną, obejmują wyciek z ucha, szum uszny, upośledzenie słuchu i zawroty głowy.

Częstą przyczyną bólu ucha jest zapalenie ucha środkowego. Można je podzielić na:

• ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) - wirusowe, bakteryjne, martwicze oraz pęcherzowo-krwotoczne zapalenie błony bębenkowej,
• wysiękowe zapalenie ucha środkowego (WZUŚ),
• przewlekłe zapalenie ucha środkowego (PZUŚ) - proste, ziarninowe, perlakowe.

Jednostki te stanowią pewne kontinuum, gdyż nieleczone lub leczone nieprawidłowo ostre zapalenie ucha środkowego może przejść w przewlekły proces zapalny, prowadzący do rozwoju wysiękowego lub przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

Wywiad

• Czy ból wystąpił nagle?
  • nagły ból - OZUŚ, uraz, ciało obce
  • ból narastający stopniowo - zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego, czop woskowinowy, dysfunkcja trąbki słuchowej, rak gardła dolnego lub krtani
• Od kiedy pacjent odczuwa ból? 
  • do kilku dni - uraz, OZUŚ (ból narasta do momentu perforacji błony bębenkowej)
  • przewlekły - przewlekłe zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego, ciało obce lub czop woskowinowy, nowotwory ucha
• Czy ból był poprzedzony urazem lub dużymi zmianami ciśnienia? Czy ból wystąpił po nurkowaniu lub locie samolotem? - możliwa przycyzna bólu: uraz mechaniczny/ciśnieniowy (barotrauma)
• Gdzie pacjent odczuwa ból? - małżowina, przewód słuchowy zewnętrzny czy ucho środkowe, pacjent powinien rozróżnić, czy boli powierzchownie czy głęboko
• Czy ból nasila się w określonych sytuacjach? 
  • leżenie, przełykanie - OZUŚ
  • ucisk, odginanie małżowiny - zapalenie lub czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego, róża, zapalenie ochrzęstnej
  • żucie, gryzienie - zapalenie lub czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego, zmiany chorobowe stawu skroniowo-żuchwowego
• Jaki charakter ma ból? 
  • nagły, tętniący ból poprzedzony infekcją górnych dróg oddechowych utrudniający sen - typowy dla OZUŚ
  • krótki ostry lub kłujący, przeszywający, okresowy - o charakterze nerwobólu
  • przerywany, okresowy - ból rzutowany
  • ból o nasileniu nieproporcjonalnym do objawów - silne podejrzenie martwiczego zapalenia ucha zewnętrznego 
• Czy promieniuje? Czy pacjent odczuwa ból w innej okolicy, niż ucho?
  • ból gardła - może sugerować zapalenie migdałków (lub ropień) lub zapalenie gardła
  • ból szyi - może być związany ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa, zapaleniem węzłów chłonnych 
  • ból w okolicy skroniowej i twarzy - możliwe zapalenie ślinianki przyusznej, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, zapalenie tętnicy skroniowej
  • ból w rzucie zatok - sugeruje zapalenie zatok przynosowych
  • ból w obrębie jamy ustnej - sugeruje choroby zębów (próchnica), zapalenie jamy ustnej
• Czy wysięk się zmienia? Jak dużo go jest? Czy próbował go usuwać? (ryzyko perforacji po infekcji ucha zewnętrznego i zainfekowanie ucha środkowego) Jaki ma charakter? - wyciek ropny - nadkażenie bakteryjne (OZUŚ); klarowna, wodnista wydzielina - po urazie należy wykluczyć płynotok!
• Czy wcześniej występowały podobne objawy? Jak często? Kiedy ostatnio?
• Czy występują dodatkowe objawy?
  • nieżyt nosa, gorączka, kaszel, kichanie - przemawia za OZUŚ, możliwe również ciało obce (kaszel odruchowy)
  • wymioty - w przebiegu OZUŚ lub przewlekłego ZUŚ i jego powikłań
  • szum, dzwonienie w uszach, zawroty głowy - sugerują otalgie pierwotne
  • uczucie pełności w uchu - możliwy perlak, dysfunkcja trąbki słuchowej
  • upośledzenie słuchu - sugeruje choroby ucha środkowego (OZUŚ, WZUŚ, przewlekłe zapalenie, uraz), czop woskowinowy lub ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym
  • bóle stawów i mięśni - mogą występować w przebiegu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń
  • chrypka, dysfagia, utrata masy ciała - podejrzenie nowotworu
  • podwójne widzenie - charakterystyczne dla zapalenia tętnicy skroniowej 
• Czy pacjent chorował na ospę lub półpasiec? Miał kontakt z chorującymi? - jeśli tak, szukaj pęcherzykowej wysypki i porażenia nerwu twarzowego
• Czy pacjent ma problemy z zębami? Kiedy była ostatnia konsultacja stomatologiczna? - ból ucha bez wycieku może towarzyszyć bólowi zębów
• Czy przed wystąpieniem objawów przechodził infekcję? - sugeruje to OZUŚ, zapalenie zatok przynosowych
• Czy w ostatnim czasie pacjent został ukąszony przez owada lub przekłuwał uszy? - możliwe zapalenie tkanki łącznej/zapalenie chrząstki/zapalenie ochrzęstnej
• Na co choruje przewlekle? Czy regularnie przyjmuje leki? - cukrzyca, immunosupresja - większe ryzyko złośliwego (martwiczego) zapalenie ucha zewnętrznego
• Czy pacjent nadużywa alkoholu? Pali papierosy? - zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu
• Czynniki ryzyka zapalenia ucha zewnętrznego - gorący, wilgotny klimat, pływanie i obecność wody w uchu, zwężenie kanału słuchowego zewnętrznego, zaleganie złuszczonego naskórka, czopy woskowinowe i ich ciągłe usuwanie patyczkiem, choroby alergiczne skóry, łuszczyca, miejscowe urazy, zmiany wtórne do przewlekłego ropnego zapalenia ucha 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Stan ogólny pacjenta, zwłaszcza temperatura ciała : gorączka - OZUŚ, zapalenie gardła, zapalenie zatok przynosowych; stan podgorączkowy - zapalenie tętnicy skroniowej 
2. Dokładne oglądanie pacjenta - nieprawidłowości w okolicy ucha i małżowiny zewnętrznej:
   • rumień - zapalenie ucha zewnętrznego, róża, zapalenie ochrzęstnej lub chrząstki, zapalenie wyrostka sutkowatego, oparzenie lub uraz mechaniczny
   • obrzęk - zapalenie ucha zewnętrznego, róża, zapalenie ochrzęstnej lub chrząstki, zapalenie lub ropień podokostnowy wyrostka sutkowatego, oparzenie lub uraz mechaniczny, zapalenie ślinianki przyusznej, zapalenie węzłów chłonnych
   • zaczerwieniony guzek z naciekiem u podstawy - czyrak
   • wykwity pęcherzykowe - półpasiec, opryszczka
   • niesymetrycznie odstająca małżowina uszna - zapalenie wyrostka sutkowatego
   • rany - uraz mechaniczny
   • wygładzenie skóry czoła, niemożność zamknięcia oka, obniżony kącik ust - porażenie nerwu twarzowego  
3. Ucisk na skrawek ucha - jeśli boli, patologia raczej dotyczy ucha zewnętrznego
4. Badanie stawów skroniowo-żuchwowych - ocena bolesności, ruchomości
5. Ocena stanu jamy ustnej - stan zapalny dziąseł, duże ogniska próchnicy
6. Badanie głowy i szyi, zwróć uwagę na węzły chłonne
7. Badanie otoskopowe:
   • Zawsze najpierw zbadaj ucho zdrowe.
   • Dobierz tak końcówkę, by była jak największa, a równocześnie swobodnie mieściła się w przewodzie.
   • Badając ucho prawe, otoskop trzymaj w prawej ręce, lewą odciagaj małżowinę. Analogicznie badaj lewe ucho. 
   • Pociągnij małżowinę badanego ucha do tyłu i do góry.
   • Wprowadź wziernik lekko obrotowym ruchem, nie dalej niż część chrzęstna przewodu słuchowego.
   • Oceń:
     • przewód słuchowy zewnętrzny - drożność, wygląd skóry, wydzielinę (woskowina, ropa, krew itp.), obecność ciała obcego
     • błonę bębenkową - kolor i blask, położenie, ruchomość, przezierność - prawidłowa błona bębenkowa jest szarawa, lekko przezroczysta i połyskująca, w pozycji neutralnej, widoczny jest trójkątny refleks świetlny, widać również jaśniejsze pasmo biegnące od góry skośnie ku tyłowi (prążek młoteczka)
   • Ocena treści wycieku: oczyść go, na przykład płucząc solą fizjologiczną za pomocą strzykawki (wypływającą treść zbieraj do pojemnika np. nerki) - UWAGA! Nie wykonuj płukania ucha, jeśli pacjent ma wcześniejszy ubytek w błonie bębenkowej, wywiad świeżego urazowego uszkodzenia błony lub przewodu słuchowego zewnętrznego, ostre zapalenie ucha środkowego – względne przeciwwskazanie (zabieg bywa bardzo bolesny i może doprowadzić do perforacji napiętej błony bębenkowej).
     • wyciek ropny - OZUŚ (ból zmniejsza się po perforacji błony bębenkowej - dochodzi do wycieku), zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego (ból nie jest związany z wyciekiem)
     • wyciek krwisty - uraz błony bębenkowej lub kości podstawy czaszki
     • wodnisty wyciek po urazie głowy - może to być płyn mózgowo-rdzeniowy

• Ostre zapalenie ucha środkowego - błona bębenkowa zazwyczaj zaczerwieniona, przekrwiona i uwypuklona

Przykładowe obrazy otoskopowe:

• OZUŚ o prawdopodobnej etiologii wirusowej - widoczny brak refleksu świetlnego i przekrwienie naczyń wzdłuż fałdu rękojeści młoteczka i obwodowo

• Wysiękowe zapalenie ucha środkowego - błona bębenkowa wciągnięta i zniekształcona lub w pozycji neutralnej, zrosty i kieszonki retrakcyjne, wysięk surowiczy lub śluzowy, poziom płynu z pęcherzykami powietrza; błękitna błona, gdy wysięk krwisty

• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego - ubytek błony bębenkowej, destrukcja kosteczek słuchowych, zmiany zapalne wyściółki ucha (ziarnina zapalna/polipy/łuski perlaka)

• Woskowina w przewodzie słuchowym zewnętrznym - można podać krople zmiękczające wydzielinę - z zaleceniem stosowania regularnie przez kilka dni
• Jeśli nie jesteś w stanie oczyścić przewodu i wykonać badania otoskopowego, pacjenta należy skierować do laryngologa, a dalej wykonać badanie ogólne.

Kontynuuj badanie ogólne.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Ból ucha oraz:

• bolesność wyrostka sutkowatego, ropny wyciek z ucha, gorączka - podejrzenie zapalenia wyrostka sutkowatego, postępowanie: pilne skierowanie na oddział otolaryngologii
• objawy neurologiczne, np. oponowe i/lub ogniskowe - podejrzenie powikłań wewnątrzczaszkowych OZUŚ lub ZOMR, postępowanie: pilne skierowanie na oddział otolaryngologii lub neurochirurgii
• szybko narastające objawy posocznicy (tachykardia, tachypnoe, temperatura <36℃ lub >38℃) - podejrzenie usznopochodnej zakrzepicy zatok żylnych, postępowanie: pilne skierowanie na oddział otolaryngologii lub neurochirurgii
• objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (ból głowy, bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia świadomości, wymioty) - podejrzenie wodogłowia usznopochodnego, postępowanie: pilne skierowanie na oddział otolaryngologii
• wyciek z ucha, podrażnienie nerwu trójdzielnego, porażenie nerwu odwodzącego po tej samej stronie (triada Gradenigo) - podejrzenie zapalenia piramidy kości skroniowej, postępowanie: pilne skierowanie na oddział neurochirurgii
• surowiczy wyciek z ucha i wywiad urazu głowy - podejrzenie płynotoku, postępowanie: transport do szpitala i badanie TK głowy
• wyciek ropny, niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany - podejrzenie perforacji błony bębenkowej lub zniszczenia łańcucha kosteczek, postępowanie: skierowanie na oddział otolaryngologii
• niedosłuch odbiorczy, szum uszny, zawroty głowy - podejrzenie zapalenia ucha wewnętrznego, postępowanie: skierowanie do specjalisty otolaryngologii
• asymetria twarzy - podejrzenie porażenia nerwu twarzowego, postępowanie: pilne skierowanie do poradni neurologicznej
• niedosłuch przewodzeniowy - podejrzenie tympanosklerozy/zarostowego zapalenia ucha środkowego/zmiany w upowietrznieniu jamy bębenkowej i ruchomości kosteczek słuchowych, postępowanie: skierowanie do specjalisty otolaryngologii
• widoczna kieszonka retrakcyjna na najwyższej części błony bębenkowej, uczucie pełności w uchu (częściej niż ból) - perlak, postępowanie: skierowanie do poradni otolaryngologii
• ciało obce, którego nie udaje się usunąć - postępowanie: skierowanie na oddział otolaryngologii
• silny ból skroni (może obejmować ucho), zmęczenie, utrata masy ciała, jadłowstręt, gorączka/stan podgorączkowy - podejrzenie zapalenia tętnicy skroniowej, postępowanie: skierowanie na oddział reumatologii
• brak poprawy po 2-4 dniach leczenia - postępowanie: skierowanie do specjalisty otolaryngologii
• biegunka (może wystąpić u niemowląt z zapaleniem ucha) i cechy odwodnienia - kliniczne objawy odwodnienia można zaobserwować, gdy następuje utrata 5-10% masy ciała (podsychające błony śluzowe, pogarszający się stan ogólny, rozdrażnienie/senność lub apatia, tachykardia, tachypnoe, obniżone napięcie skóry, zmniejszone wydalanie moczu, zapadnięte oczy), im więcej z wymienionych objawów, tym cięższy stopień odwodnienia. Postępowanie: początkowo należy wyrównywać niedobór płynu doustnie (karmienie piersią/mieszanką, doustne płyny nawadniające, woda) 50 ml/kg przez 4 h. Jeżeli następuje dalsze pogorszenie stanu, bądź dziecko wymiotuje, wskazana jest hospitalizacja i nawodnienie dożylne. Do wstrząsu hipowolemicznego może dojść, gdy odwodnienie wynosi >10% masy ciała - objawy alarmowe: obniżony stan świadomości, skóra blada, zimna, marmurkowata, suche błony śluzowe, słabe napięcie tętna, powrót włośniczkowy >2 s, hipotensja - konieczna hospitalizacja

Postępowanie diagnostyczne

• OZUŚ rozpoznaje się na podstawie cech klinicznych i obrazu otoskopowego. Jeżeli rozpoznanie nie jest pewne, a objawy nie ustępują po włączeniu odpowiedniego leczenia, należy skierować pacjenta do specjalisty.
• Jeśli zapalenie ucha zewnętrznego nawraca bez przyczyny, należy pogłębić wywiad (choroba nowotworowa, radio/chemioterapia, AIDS, leczenie immunosupresyjne) oraz zlecić badania w kierunku cukrzycy i zaburzeń odporności:
  • glikemia na czczo,
  • morfologia z rozmazem.

Zalecenia

• Ostre zapalenie ucha środkowego - większość łagodnych OZUŚ ustępuje samoistnie bez włączania antybiotykoterapii. 
  • Leczenie objawowe:
    • leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe - ibuprofen powinien zostać zastosowany jako pierwszy, w przypadku bardzo silnych dolegliwości bólowych można zastosować ibuprofen i paracetamol jednocześnie w niskich dawkach (nie “na zakładkę”):
      • ibuprofen co 4-6 h (np.) - dzieci: 10 mg/kg do 40 mg/kg na dobę, dorośli: 300-400 mg na dawkę do 1200-1600 mg na dobę,
      • paracetamol co 4-6 h (np.) - dzieci: 12-15 mg/kg do dawki dobowej 90 mg/kg, dorośli: 750-1000 mg na dawkę, nie przekraczając dawki 4g na dobę.
    • nie stosować kropli do uszu! - nie mają udowodnionego działania leczniczego, a mogą wywołać reakcję nadwrażliwości ze strony skóry przewodu słuchowego zewnętrznego
    • leki obkurczające naczynia - ksylometazolina donosowo lub pseudoefedryna doustnie, bądź w połączeniu z ibuprofenem
  • Antybiotykoterapia:
    • wskazania do natychmiastowego włączenia - OZUŚ:
      • u dzieci 6 miesiąca życia;
      • u dzieci z wysoką gorączką (>39℃), znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi i wymiotami;
      • u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego;
      • u chorych z wyciekiem z ucha; 
      • u dzieci z wadami twarzoczaszki, zespołem Downa, zaburzeniami odporności i nawracającymi zapaleniami ucha
    • w pozostałych przypadkach niepowikłanego OZUŚ zalecane jest wstrzymanie się z podaniem antybiotyku przez 48-72 godzin i jednoczesne zastosowanie leczenia przeciwzapalnego i przeciwbólowego; ewentualne zlecenie antybiotyku w razie braku poprawy
    • amoksycylina przez 5 dni w niepowikłanym OZUŚ u dzieci >2 r.ż. i dorosłych, u dzieci 2 r.ż. 10 dni - dzieci: 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin, dorośli: 1500-2000 mg co 12 godzin
    • brak reakcji na amoksycylinę lub wczesny nawrót zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) - amoksycylina z kwasem klawulanowym przez 10 dni - dzieci: 70-90 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych, dorośli: 1500-2000 mg co 12 h
    • reakcja uczuleniowa typu późnego na amoksycylinę - cefalosporyny,
      • acetyl cefuroksymu przez 5 dni, tylko u dzieci 2 r.ż. przez 10 dni - dzieci: 30 mg/kg/dobę podawanej doustnie w dwóch dawkach podzielonych, dorośli: 500 mg co 12 h
      • cięższe przypadki - hospitalizacja: ceftriakson domięśniowo lub dożylnie
    • reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam - makrolid
      • klarytromycyna przez 10 dni - dzieci: 15-20 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych, dorośli: 250-500 mg co 12 godz
      • NIE stosować azytromycyny
• Zapalenie ucha zewnętrznego 
  • Bakteryjne i grzybicze (pierwotnie grzybicze zakażenia zwykle i tak ulegają nadkażeniu bakteryjnemu):
    • oczyszczanie przewodu słuchowego zewnętrznego co 2–3 dni z wydzieliny i złuszczonego naskórka przy użyciu ssaka
    • antybiotykoterapia miejscowa: ciprofloksacyna + GKS, fludrokortyzon + gramicydyna + neomycyna - podczas zakraplania pacjent powinien znajdować się w pozycji leżącej z chorym uchem zwróconym do góry oraz pozostać w niej przez ok. 1 min po podaniu leku
    • antybiotykoterapia doustna przy ciężkim przebiegu choroby i wystąpieniu powikłań - zapalenie przyusznicy, węzłów chłonnych, stawu skroniowo-żuchwowego i podwyższona temperatury
    • złośliwe (martwicze) zapalenie ucha zewnętrznego - wskazanie do hospitalizacji i leczenia antybiotykiem dożylnie
• Półpasiec uszny 
  • acyklowir 800 mg 5x/d (co 4-5 h) przez 7-10 dni
  • leki przeciwbólowe:
    • ibuprofen co 4-6 h (np.): 300-400 mg na dawkę do 1200-1600 mg na dobę
    • paracetamol co 4-6 h (np.): 750-1000 mg na dawkę, nie przekraczając dawki 4 g na dobę
• Jeśli mimo antybiotykoterapii podczas leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego lub zapalenia ucha zewnętrznego wyciek utrzymuje się ponad 2-4 dni - skierowanie do laryngologa.
• Niemożność dokonania otoskopowej oceny ucha - skierowanie do laryngologa.
• Ciało obce - nie zaleca się usuwania ciał obcych bez odpowiedniego doświadczenia, konieczna jest wzrokowa kontrola poszczególnych etapów procesu - skierowanie do laryngologa.
  • przy obecności owada w przewodzie słuchowym zalecić stosowanie płynu o niskiej gęstości (np. płyn zawierający dichlorowodorek oktenidyny+fenoksyetanol); koniecznie sprawdzić w otoskopii, czy nie została uszkodzona skóra przewodu słuchowego zewnętrznego, a zwłaszcza błona bębenkowa; nie zalecać stosowania gęstej, klejącej parafiny. 
• Powikłaniem ostrego zapalenia ucha środkowego może być samoistna perforacja błony bębenkowej, wówczas uważać na jakiekolwiek moczenie głowy. Zlecić obserwację, samoistne bliznowacenie trwa nawet do kilku tygodni. Po około 2 tygodniach po zaobserwowanym całkowitym zbliznowaceniu błony bębenkowej można zezwolić na kąpiel w basenie.
• Profilaktyka: zapobieganie wystąpieniu i nawrotom ostrego zapalenia ucha środkowego obejmuje zarówno działania profilaktyczne, takie jak zmiana stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu), warunków socjalno-bytowych (unikanie dużych skupisk dzieci, np. przedszkola, warunki mieszkaniowe), poprawa higieny, jak i czynne uodpornienie – stosowanie leków immunomodulujących i immunostymulujących (szczepienia przeciw grypie, szczepionki przeciwbakteryjne), a także długotrwałe stosowanie leków przeciwrefluksowych. Następnie do ewentualnego rozważenia specjalistycznego i leczenia laryngologicznego należą: zabiegi w obrębie górnych dróg oddechowych, poprawiających drożność i czynność trąbki słuchowej m.in. adenotomia, tonsillektomia, operacja przegrody nosowej, plastyka ujścia gardłowego trąbki słuchowej, endoskopowe poszerzenie światła trąbki słuchowej (tuboplastyka), czynnościowa endoskopowa operacja zatok przynosowych (FESS), polipektomia nosa, plastyka małżowin nosowych dolnych. 

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 71) podaje od kilku tygodni ból ucha prawego z okresowymi wyciekami z UP. Dodatkowo zgłasza niedosłuch obu uszu oraz okresowo ból głowy okolicy potylicznej. Neguje objawy kataralne, podwyższona temperaturę. W wywiadzie NT. Przyjmuje na stałe peryndopryl 2 x 10 mg, metoprolol 25 mg, indapamid 1,5 mg, chlorek potasu. Podaje, że BP w domu < 130/80 mmHg (nie mierzy regularnie). Pod stałą opieką kardiologiczną. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ℃. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Otoskopowo - obustronnie masy naskórka i ziarniny wypełniają światła przewodów słuchowych. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 130/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Skierowanie do poradni laryngologicznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Kontakt z zapisanymi pomiarami BP.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Opis skrótowy konsultacji laryngologicznej. “Otalgia z okresowymi wyciekami z UP oraz bólem głowy okolicy potylicznej. W badaniu przedmiotowym (…) skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowin nosowych. Skóra przewodów słuchowych zewnętrznych sucha, ścieńczała. Wyłyżeczkowano masy naskórka bez powikłań. Błony bębenkowe matowe, bez refleksu świetlnego, bez poziomu płynu, bez perforacji. Wydano skierowanie na audiometrię tonalną i audiometrię impedancyjną. Na następnej wizycie z wynikami badań wystawiono skierowanie na zaopatrzenie medyczne w postaci aparatu słuchowego.”

Kody ICD-10

Referencje

1. Ścińska A, Kukwa W, Jeżewska E, Kukwa A. Otitis media from the perspective of family physician and pediatrician. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs. 2006;9(2):36-45.
2. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016, pod red.: Walerii Hryniewicz, Piotra Albrechta, Andrzeja Radzikowskiego, Warszawa 2016, wersja z dnia 31 marca 2017 r.
3. https://www.mp.pl/medycynarodzinna/wytyczne/195660,bol-ucha-rozpoznawanie-czestych-i-rzadkich-przyczyn (ostatni dostęp: 10.04.2020)
4. Hassmann-Poznańska, E. Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku. Dostępne pod adresem: https://www.mp.pl/otolaryngologia/ucho/badanieucha/35939,technika-badania-otoskopowego-i-zasady-interpretacji-wyniku,1 (ostatni dostęp: 27.04.2020)
5. Lorkowska-Zawicka, B. Ostre zapalenie ucha zewnętrznego – wytyczne przygotowane na podstawie: Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa. Dostępne pod adresem: https://www.mp.pl/otolaryngologia/zalecenia/100112,ostre-zapalenie-ucha-zewnetrznego-wytyczne-przygotowane-na-podstawie-clinical-practice-guideline-acute-otitis-externa,1 (ostatni dostęp: 27.04.2020)
6. Koblańska, M. Nawracające infekcje uszu. Dostępne pod adresem: https://www.termedia.pl/poz/Nawracajace-infekcje-uszu,32848.html (ostatni dostęp: 27.04.2020)
7. https://www.mp.pl/otolaryngologia/ucho/badanieucha/137889,rozpoznanie-bol-ucha (ostatni dostęp: 10.04.2020)
8. https://www.mp.pl/otolaryngologia/ucho/badanieucha/93986,bol-ucha (ostatni dostęp: 10.04.2020)