Obrzęk stawów obwodowych

Krótka teoria

Obrzęk stawu to stan, w którym dochodzi do zwiększenia jego objętości na skutek nagromadzenia płynu stawowego oraz obrzęku tkanek miękkich. W zależności od lokalizacji anatomicznej stawy dzielimy na osiowe i obwodowe. 

• Stawy osiowe znajdują się w centralnej części ciała i obejmują stawy kręgosłupa, krzyżowo-biodrowe, mostkowo-obojczykowe, barkowe oraz biodrowe. 
• Z kolei stawy obwodowe to pozostałe stawy kończyn górnych i dolnych. 

Obrzękowi może towarzyszyć ból, poczucie sztywności, zaczerwienienie czy upośledzenie funkcji ruchowej. Ważne jest, aby na podstawie tych cech określić, czy obrzęk i towarzyszący ból stawu ma podłoże zapalne, czy niezapalne. Przy podejrzeniu zapalnego charakteru bólu stawu, należy pogłębić diagnostykę o badania możliwe do wykonania w POZ i skierować chorego do poradni reumatologicznej. Kierowanie pacjenta z bólem zapalnym do poradni ortopedycznej może wydłużyć proces diagnostyczny. 

^{Porównanie cech klinicznych zapalenia stawów i artralgii [1].}

Wywiad

• Jakich stawów dotyczy problem? Jakie dolegliwości towarzyszą obrzękowi?
  • dolegliwości jednego stawu mogą wynikać z jego przeciążenia; 
  • objawy ze strony stawu śródstopno-paliczkowego mogą sugerować atak dny moczanowej; 
  • symetryczny obrzęk małych stawów międzypaliczkowych dalszych będzie charakterystyczny dla reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS);
  • asymetryczne zajęcie dużych stawów kończyn dolnych sugeruje obecność spondyloartropatii seronogenatywnych; 
  • objawy takie jak ocieplenie skóry, zaczerwienienie, sztywność poranna i ból pomagają różnicować etiologię zapalną i niezapalną.
• Czy w ostatnim czasie wystąpił uraz? – jednym z pierwszych kroków powinno być wykluczenie urazu; wynaczynienie krwi po uszkodzeniu ukrwionych tkanek może prowadzić do szybkiego powstania krwiaka uwidaczniającego się pod postacią obrzęku stawu. 
• Jak wyglądał dotychczasowy przebieg choroby? Czy pacjent przebył w ostatnim czasie jakieś infekcje? 
  • dynamika ropnego zapalenia stawów obejmuje zazwyczaj jeden lub dwa dni; 
  • ostry ból i obrzęk, narastający szybko w ciągu nocy, mogą sugerować atak dny moczanowej; 
  • przewlekły charakter zmian będzie bardziej charakterystyczny dla chorób zapalnych; 
  • asymetryczne zapalenie dużych stawów występujące 2-3 tygodnie po paciorkowcowym zapaleniu gardła i migdałków może sugerować wystąpienie gorączki reumatycznej ; 
  • zapalenie kilku stawów, obejmujące duże i małe stawy kończyn dolnych, rozwijające się w 1-3 tygodniu u mężczyzn po narażeniu na zakażenie przenoszone drogą płciową lub biegunce, może wskazywać na reaktywne zapalenie stawów; 
  • opisuje się zapalenia i obrzęk pojedynczych stawów w przebiegu boreliozy.
• Ile pacjent ma lat oraz jakiej jest płci? – ból pojedynczego stawu u młodych mężczyzn może być spowodowany przez reaktywne zapalenie stawów; dna moczanowa szczególnie dotyczy mężczyzn w czwartej dekadzie życia; częstość choroby zwyrodnieniowej stawów wzrasta wraz z wiekiem; osoby starsze są narażone na upadki; choroby reumatyczne występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.
• Czy pacjent posiada choroby przewlekłe? Czy w ostatnim czasie przeszedł jakieś zabiegi? – otyłość sprzyja rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów;  u pacjentów z chorobami tarczycy częściej obserwuje się współistnienie łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) oraz reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS); najczęstszą pozajelitową manifestacją chorób zapalnych jelit jest obwodowe zapalenie stawów o charakterze wędrującym; u chorych na ciężkie postaci hemofilii dochodzi do nawracających wylewów do stawów kolanowych, łokciowych, skokowych i biodrowych; obrzęk i ocieplenie stawu skokowego mogą wskazywać na występowanie stopy Charcota u osób z wieloletnią cukrzycą typu 2.
• Czy towarzyszą temu objawy ogólne lub pozastawowe? – obecność gorączki może sugerować infekcyjne zapalenie stawów; zaburzenia lękowe czy depresyjne często współistnieją z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS); bruzdowanie paznokci i onycholiza mogą sugerować łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS); kserostomia i suchość oka mogą wskazywać na zespół Sjögrena; powiększenie wielkości stawów, zaburzenia widzenia, nadmierna potliwość, zaburzenia glikemiczne oraz zmiany w obrębie twarzy, konieczność noszenia większego rozmiaru buta lub pierścionka mogą sugerować akromegalię ; zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) w 40% przypadków powoduje asymetryczne zapalenie stawów, szczególnie dużych stawów kończyn dolnych.
• Jaką pracę wykonuje lub wykonywał pacjent? – wibracje mogą zwiększać ryzyko zwyrodnień stawów kończyn górnych; u sportowców oraz byłych sportowców istnieje większe ryzyko infekcji po operacjach rekonstrukcyjnych elementów stawów ; kierowcy zawodowi, z powodu długotrwałego i niewygodnego siedzenia, są bardziej podatni na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego; tancerze są szczególnie narażeni na urazy stawu skokowego.
• Jakie leki przyjmuje pacjent? – obrzęk kostek może być działaniem niepożądanym w trakcie leczenia amlodypiną; opisuje się przypadki obrzęków w obrębie stawów rąk i stóp po zastosowaniu leków z grupy inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) nowej generacji, wykorzystywanych w leczeniu cukrzycy typu 2.
• Jakie choroby występują w rodzinie? – dziedziczne zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego sprzyjają rozwojowi dny moczanowej; częstość zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wzrasta u krewnych pierwszego stopnia; w ZZSK, ŁZS, zespole Reitera oraz zapaleniach stawów towarzyszących zapaleniom jelit obserwuje się związek między zapaleniem stawów a obecnością antygenu HLA-B27.

Ocena kliniczna pacjenta

Już od początku wizyty istotna jest dokładna obserwacja pacjenta, w tym zwrócenie szczególnej uwagi na postawę oraz sposób chodzenia. Podczas badania należy porównać kończynę badaną z przeciwległą. W celu dokładnej oceny struktur należy odsłonić okolice powyżej i poniżej stawu. [3]

• Ocena stanu ogólnego pacjenta:
  • ocena antropometryczna obejmująca: pomiar masy ciała, wzrostu, BMI oraz obwodu talii – otyłość może przyczyniać się do rozwoju zwyrodnień stawów; utrata masy ciała może wskazywać na przewlekłe stany zapalne lub choroby rozrostowe;
  • pomiar temperatury ciała, ciśnienia tętniczego – podwyższona temperatura ciała może wskazywać na podłoże infekcyjne; podwyższone ciśnienie krwi może sugerować na przewodnienie i towarzyszyć obrzękom ogólnym.
  • zwrócenie uwagi na używanie pomocy ortopedycznych – obecność ich może wskazywać na obecność problemu towarzyszącemu przewlekłemu schorzeniu. Jednak niewłaściwe stosowanie tych urządzeń może prowadzić do zaburzeń w obrębie innych stawów.

• Ocena poszczególnych stawów:
  • obserwacja postawy i dynamiki ruchów – należy zwrócić uwagę na fizjologię chodu pacjenta; 
  • lokalizacja, symetria, liczba zajętych stawów – cechy te stanowią ważne czynniki w diagnostyce różnicowej;

• Ocena stanu skóry i mięśni:
  • obecność siniaków i wybroczyn – mogą wskazywać na zaburzenia krzepnięcia ; zmiany łuszczycowe w obrębie skóry lub paznokci mogą sugerować możliwość rozpoznania łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS).
  • zgrubienia w obrębie stawów – guzki Heberdena będą widoczne w stawach międzypaliczkowych dalszych, natomiast guzki Boucharda w stawach międzypaliczkowych bliższych; na powierzchniach wyprostnych palców rąk, kolan oraz palców nóg mogą pojawić się guzki dnawe, które mają postać twardych, białych złogów;
  • symetria masy mięśniowej – asymetria może wskazywać na lokalny problem związany z odciążeniem stawu, co może być wynikiem bólu lub zaburzeń funkcji stawu;

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Zwróć uwagę, czy obrzęk jest uogólniony czy zlokalizowany. Nasilający się obrzęk wokół kostek, ortopnoë i uczucie zmęczenia może wskazywać na zaostrzenie niewydolności serca. Obrzęk uogólniony może wskazywać na nadmierną zawartość płynów w organizmie, co może prowadzić do stanów zagrażających życiu, takich jak obrzęk płuc. Ponadto, w przypadku obrzęku jednostronnego kończyn dolnych oraz gwałtownej duszności, należy ocenić prawdopodobieństwo zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, stosując skalę Wellsa [4]. Przy podejrzeniu zatorowości płucnej, zawsze wezwij ZRM!

Kalkulator

Skala Wellsa (zatorowość płucna)

Sprawdź

• Silny ból nasilający się w nocy, obecność guza lub obrzęku w okolicach stawu lub kości, zniekształcenie obrysu stawu, zwłaszcza u młodych osób, mogą sugerować podejrzenie nowotworu kości. W pierwszej kolejności należy wykonać zdjęcie rentgenowskie (RTG) dotkniętej okolicy [4]. Jeśli podejrzenie nowotworu zostanie utrzymane, konieczne jest wystawienie karty DiLO.

Poradnik

DILO

Sprawdź

• Zwróć szczególną uwagę na przestrzeganie zaleceń profilaktyki u pacjentów z hemofilią. Powtarzające się wylewy do stawów w ciągu kilku lat mogą prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia stawów i trwałej niepełnosprawności [20]. Dopytuj pacjenta o stosowaną profilaktykę oraz o regularne wizyty u hematologa.

• Osoby z długoletnią historią cukrzycy typu II mają zwiększone ryzyko wystąpienia osteoartropatii Charcota, która często bywa niediagnozowana. Opóźnione rozpoznanie i niewłaściwe leczenie tej choroby mogą prowadzić do trwałego kalectwa, a nawet konieczności amputacji. W przypadku zaburzeń w obrębie stóp u diabetyków skieruj pacjenta bezpośrednio do poradni leczenia stopy cukrzycowej [21].

Postępowanie diagnostyczne

W zależności od danych uzyskanych z wywiadu i badania fizykalnego postępowanie może obejmować badania, które są dostępne w POZ:

• zdjęcie RTG – należy zwrócić uwagę czy jego wykonanie wpłynie na decyzję o leczeniu. Konieczne jest również ograniczenie i kontrolowanie poziomu narażenia na promieniowanie, zwłaszcza w przypadku dzieci. RTG pozwala na ocenę obrzęku tkanek miękkich, ogólnego stanu kości stawu oraz zwężenia szpar stawowych (lokalne zmiany mogą wskazywać na chorobę zwyrodnieniową stawów, a zmiany uogólnione mogą sugerować proces zapalny). Powiązanie tych cech z ich lokalizacją może ułatwić dokładne postawienie diagnozy.
• badania laboratoryjne – podwyższone poziomy CRP i OB dostarczają informacji o aktywności zapalenia i wskazują na toczący się proces zapalny. Przydatne jest również oznaczenie czynnika reumatoidalnego (RF), a anty-CCP charakteryzuje się wysoką swoistością dla reumatoidalnego zapalenia stawów. W dnie moczanowej obserwuje się podwyższone stężenie kwasu moczowego, ale co istotne jego stężenie może być w normie lub nawet obniżone w czasie napadu dny. Badanie HLA-B27 jest pomocne w dalszej diagnostyce spondyloartropatii (badanie niedostępne w POZ). Planując dłuższe stosowanie leków z grupy NLPZ, oceń czynność wątroby i nerek, jak również oceń wskazanie do stosowania IPP.

Badania specjalistyczne wymagające skierowania poza POZ:

• badanie USG stawów – nieinwazyjna, bezpieczna i szybką metoda obrazowania tkanek miękkich stawów, szczególnie przydatną w diagnostyce RZS, ŁZS oraz choroby zwyrodnieniowej stawów. Umożliwia również rozróżnienie agregatów moczanu monosodowego i pirofosforanu wapnia. Jego ograniczeniem jest możliwość penetracji tylko powierzchownych tkanek oraz konieczność dużego doświadczenia operatora.
• badanie płynu stawowego – pozwala ocenić elementy komórkowe, ich ilość oraz procentowy udział poszczególnych rodzajów komórek. Dodatkowo dostarcza informacji na temat obecności krwi w próbce. Analiza świeżego płynu umożliwia identyfikację rodzaju kryształów. W przypadku jałowego pobrania istnieje możliwość wykonania posiewu i sprawdzenia obecności bakterii.
• badanie TK i MR – badanie tomografii komputerowej zapewnia obrazowanie kości o wysokiej rozdzielczości, jednak ma ograniczenia w zakresie obrazowania tkanek miękkich i wymaga zastosowania wysokiej dawki promieniowania. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny do oceny tkanek miękkich, zwłaszcza w przypadkach zakażeń i nowotworów. Obie te metody są wykorzystywane na późniejszych etapach diagnostyki w celu różnicowania chorób.

Zalecenia

Ogólne zalecenia

Chory staw należy odciążyć. Ponadto warto zwrócić na czynniki ryzyka zwyrodnienia stawów takie jak otyłość i wdrożyć odpowiednie leczenie. Należy zadbać o edukację pacjenta w zakresie prawidłowej higieny pracy, obejmujące naukę właściwej postawy, ergonomii stanowiska oraz technik zapobiegających przeciążeniom stawów. Należy zadbać o to, aby pacjent prawidłowo korzystał z pomocy ortopedycznych, które mogą zostać wykupione na podstawie zlecenia lekarza POZ. W przypadku działań niepożądanych wynikających ze stosowanych leków zaleca się modyfikację farmakoterapii.

Leczenie objawowe

Aby zredukować ryzyko pojawienia się ogólnoustrojowych działań niepożądanych, rekomenduje się rozpoczęcie terapii od leków stosowanych miejscowo:

• ketoprofen, diklofenak, ibuprofen, naproksen, etofenamat– to leki należące do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które charakteryzują się działaniem przeciwbólowym oraz przeciwzapalnym. Skuteczność terapii bólu można zwiększyć poprzez połączenie leczenia miejscowego z zastosowaniem analgetyku o innym mechanizmie działania o działaniu ogólnoustrojowym.
• octanowinian glinu – stosowany miejscowo, ma właściwości ściągające, przeciwobrzękowe i przeciwzapalne. Jego stosowanie nie powinno jednak przekraczać 7 dni. 

Zalecenia w zależności od etiologii 

• bakteryjne zapalenie stawu – konieczne jest wdrożenie antybiotykoterapii. W przypadku zakażenia po wszczepieniu endoprotezy istnieje duża szansa, że konieczna będzie reimplantacja endoprotezy. Dodatkowo może zaistnieć potrzeba drenażu stawu.
• dna moczanowa – kluczowe jest obniżenie poziomu kwasu moczowego poprzez odpowiednią dietę oraz farmakologiczne zmniejszenie stężenia kwasu moczowego. W przypadku ostrego ataku należy rozważyć leczenie kolchicyną.
• podejrzenie choroby reumatologicznej, obrzęk stawu podejrzany o etiologię zapalną – z uwagi na ograniczony zakres badań w POZ, zaleca się pilne skierowanie do poradni reumatologicznej.
• hemofilia – ważne jest przestrzeganie zaleceń profilaktycznych. Pacjent powinien być wyposażony w czynnik krzepnięcia i przeszkolony w zakresie jego podania w warunkach domowych.
• osteoartropatia Charcota – istotne jest skierowanie pacjenta do odpowiedniego specjalisty w celu opracowania właściwej terapii. Kluczowe znaczenie ma odpowiednia pielęgnacja kończyny, zapobiegająca powikłaniom, takim jak deformacje czy owrzodzenia. W leczeniu tego schorzenia niezbędne jest całkowite odciążenie kończyny poprzez bezwzględne pozostanie w łóżku, a także stosowanie specjalistycznego obuwia dostosowanego indywidualnie do potrzeb pacjenta.

Na każdym etapie leczenia

• należy zadbać o stałe leczenie przeciwbólowe,
• w celu zachowania ruchomości i zmniejszenia dolegliwości pomocna może być rehabilitacja przeprowadzona przez fizjoterapeutę.

Przykładowa wizyta

Do gabinetu lekarza rodzinnego zgłosiła się 79-letnia kobieta z umiarkowanym bólem lewego stawu skokowego, który nasila się podczas chodzenia, a ustępuje w spoczynku. Dolegliwości utrzymują się od 4 miesięcy. Uraz wyklucza. W wywiadzie podaje, że jest emerytką po 39 latach pracy jako opiekunka osób starszych. Od 20 lat choruje na cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, a od 3 lat na migotanie przedsionków. Na stałe przyjmuje enalapryl, lacydypinę, metforminę, dapagliflozynę oraz apiksaban. Alergie neguje. 

Pacjentka w dobrym stanie ogólnym, w pełnym kontakcie logiczno-słownym. Masa ciała wynosi 98 kg, wzrost 175 cm (BMI 31,99 kg/m², otyłość I stopnia), obwód talii 112 cm (otyłość brzuszna). Temperatura ciała 36,8°C. W badaniu gardła brak nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste, rytm miarowy 70/min. Ciśnienie tętnicze 144/95 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych. Widoczne zagojone blizny po appendektomii i cholecystektomii, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Bez odchyleń w badaniu neurologicznym.

Badanie lewego stawu skokowego: Skóra nad stawem bez zmian, obrys lewego stawu skokowego symetryczny w porównaniu z prawym. Przy palpacji stwierdzono bolesność. Ruchomość stawu ograniczona z powodu bólu (NRS 5/10). Pacjentka unika obciążania lewej stopy. Skóra stopy czysta, paznokcie zadbane, brak zmian skórnych.

Zalecenia i leczenie

Pacjentka została skierowana na badanie RTG stawów skokowych. W zleconych badaniach laboratoryjnych uwzględniono: morfologię z rozmazem, CRP, czynnik reumatoidalny (RF), anty-CCP, kwas moczowy w surowicy, kreatyninę oraz eGFR. Ponadto pacjentce przekazano zalecenia dotyczące redukcji masy ciała oraz doboru wygodnego obuwia, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej. Zalecono również odciążenie kończyny oraz zapisano żel z ketoprofenem do stosowania miejscowego 2 razy dziennie, a także paracetamol w dawce 500 mg do 4 razy dziennie.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Dolegliwości pacjentki uległy zmniejszeniu. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom hematokrytu (60%), podczas gdy pozostałe wyniki były w normie. W opisie RTG lewego stawu skokowego odnotowano obecność osteofitów, torbieli zwyrodnieniowych oraz zwężenie szpary stawowej, co wskazuje na zmiany zwyrodnieniowe stawu.

Badanie przedmiotowe

W okolicy lewego stawu skokowego skóra niezmieniona. Obrzęku nie uwidoczniono. 

Zalecenia i leczenia

Na podstawie objawów klinicznych zdiagnozowano chorobę zwyrodnieniową stawów. Zalecono obniżenie masy ciała oraz kontynuację leczenia miejscowego. Zwrócono uwagę na konieczność doboru wygodnego obuwia, mając na uwadze wieloletnią cukrzycę pacjentki. Ze względu na przyjmowane leki i wysoki poziom hematokrytu, zalecano picie 2,5 l płynów dziennie.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Rupiński, R. Praktyczne wskazówki dotyczące postępowania we wczesnym zapaleniu stawów. Lekarz POZ, 8(5).
2. Danila, M. I. (2014). Biology of normal joint and evaluation of the joint including clinical, imaging, and pathologic evaluation.
3. McLeod Badanie kliniczne, wyd. II G. Douglas, F.Nicol, C. Robertson 
4. Davidson's Principles and Practice of Medicine, Elsevier 2022
5. Guardado, K. E., & Sergent, S. (2022). Pediatric unilateral knee swelling: a case report of a complicated differential diagnosis and often overlooked cause. Journal of Osteopathic Medicine, 122(2), 105-109.
6. Loeser, R. F. (2010). Age-related changes in the musculoskeletal system and the development of osteoarthritis. Clinics in geriatric medicine, 26(3), 371-386.
7. Krasselt, M., & Baerwald, C. (2019). Sex, symptom severity, and quality of life in rheumatology. Clinical reviews in allergy & immunology, 56, 346-361.
8. Owczarczyk-Saczonek, A., & Placek, W. (2014). Psoriasis as an autoimmune disease. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 101(4), 278-287.
9. Wojtuń, S., Gil, J., Szwed, Ł., & Dyrla, P. (2014). Podstawowe objawy i różnicowanie nieswoistych chorób zapalnych jelit. Pediatria i medycyna rodzinna, 10(1), 61-66.
10. Frykberg, R. G., & Belczyk, R. (2008). Epidemiology of the Charcot foot. Clinics in podiatric medicine and surgery, 25(1), 17-28.
11. Osińska, M., Kazberuk, A., Celińska-Janowicz, K., Zadykowicz, R., & Rysiak, E. Depresja–choroba cywilizacyjna XXI wieku Depression–civilization disease of the 21st century.
12. Lugo, G., Pena, L., & Cordido, F. (2012). Clinical manifestations and diagnosis of acromegaly. International journal of endocrinology, 2012(1), 540398.
13. Bovenzi, M. (2005). Health effects of mechanical vibration. G Ital Med Lav Ergon, 27(1), 58-64.
14. Sonnery-Cottet, B., Archbold, P., Zayni, R., Bortolletto, J., Thaunat, M., Prost, T., ... & Chambat, P. (2011). Prevalence of septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction among professional athletes. The American journal of sports medicine, 39(11), 2371-2376.
15. Kulkarni, B. G., Deshpande, S. V., & Bedekar, S. S. (2021). Comparative Evaluation of Effect of Heavy Vehicle Driving and Other Professions as Causative Factor of Osteoarthritis of Knee: An Observational Cross-Sectional Pilot Study. Journal of Ayurveda, 15(4), 268-275.
16. Rietveld, A. B. M. (2013). Dancers’ and musicians’ injuries. Clinical rheumatology, 32, 425-434.
17. Korzeniowska, K., Zok, J., & Pawlaczyk, M. Obrzęk obwodowy po amlodypinie–opis przypadku i przegląd piśmiennictwa Amlodipine induced peripheral edema–case report and review of literature.
18. Mascolo, A., Rafaniello, C., Sportiello, L., Sessa, M., Cimmaruta, D., Rossi, F., & Capuano, A. (2016). Dipeptidyl peptidase (DPP)-4 inhibitor-induced arthritis/arthralgia: a review of clinical cases. Drug safety, 39, 401-407.
19. Manocha, R. H. K., MacGillivray, M. K., Eshraghi, M., & Sawatzky, B. J. (2021). Injuries Associated with Crutch Use: A Narrative Review. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation, 13(10), 1176–1192. https://doi.org/10.1002/pmrj.12514
20. Żbikowski, P., Matysiak, M., Łaguna, P., & Ćwikła, J. (2010). Artropatia hemofilowa-patogeneza, obraz kliniczny i możliwości diagnostyczne. Journal of Transfusion Medicine, 3(1), 19-26.
21. SZCZEŚNIAK, G., RACHOŃ, M., KOZAK-NURCZYK, P. A. T. R. Y. C. J. A., & DZIEMIDOK, P. (2016, December). NEUROOSTEOARTROPATIA CHARCOTA-SCHORZENIE BUDZĄCE PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ-OPIS PRZYPADKU. In Forum Zakażeń (Vol. 7, No. 6).
22. Patil, P., & Dasgupta, B. (2012). Role of diagnostic ultrasound in the assessment of musculoskeletal diseases. Therapeutic advances in musculoskeletal disease, 4(5), 341-355.
23. Shi, H. M., Sun, Z. C., & Ju, F. H. (2022). Recommendations for reducing exposure to medical X‑ray irradiation. Medicine International, 2(4), 1-7.
24. Seidman AJ, Limaiem F. Synovial fluid analysis. 2019.
25. Turzyński PK. Leki pierwszego wyboru. Wydanie III. Wydawnictwo Farmaceutyczne; 2023.
26. https://www.drugs.com/monograph/aluminum-acetate.html [dostęp na 14.01.2024]