Wytyczne diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego – ESH 2023 a ESC 2024

Materiał jest zapisem rozmowy z dr. hab. n. med. Jackiem Lewandowskim z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM.

W przeciwieństwie do ostatniej edycji z 2018 roku, tym razem wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension – ESH), ukazały się jako niezależnie dokumenty. Najpierw w 2023 r. opublikowano zalecenia ESH, a w tym roku na zjeździe w Londynie zaprezentowano wytyczne ESC. To kontrowersyjna decyzja – nie brakuje głosów, że dowody naukowe są jedne, a dla lepszej orientacji środowiska medycznego korzystniejsze byłoby wypracowanie wspólnych, jednolitych zaleceń. Przedstawimy pokrótce najważniejsze zmiany i różnice między wytycznymi obu towarzystw. 

Pomiary ciśnienia tętniczego

W zaleceniach ESC, podobnie jak w wytycznych ESH, podkreślono istotę pomiarów ciśnienia tętniczego. Powinny być one systematycznie wykonywane u wszystkich pacjentów z użyciem certyfikowanych aparatów. Eksperci zwracają uwagę, że u pacjentów z migotaniem przedsionków aparaty automatyczne często popełniają błędy podczas pomiaru. Dlatego w tej grupie chorych rekomenduje się stosowanie tradycyjnych aparatów do pomiaru ciśnienia tętniczego. Jak często powinno się wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego? To zależy od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego i ryzyka sercowo-naczyniowego: 

• przy wartościach ciśnienia tętniczego <120/70 mmHg, pomiary można wykonywać raz na 3 lata;
• przy wartościach ciśnienia skurczowego 120-139 mmHg i rozkurczowego 70-89 mmHg oraz niskim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych, pomiar powinien być wykonywany co najmniej raz na rok;
• przy wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym pomiary trzeba wykonywać częściej – oba towarzystwa rekomendują pozagabinetowe pomiary ciśnienia tętniczego, czyli pomiary domowe lub pomiary z wykorzystaniem 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego; np. gdy w pomiarach gabinetowych ciśnienie wynosi 140-159/90-99 mmHg, o ile to możliwe, zaleca się potwierdzenie wartości ciśnienia tętniczego za pomocą pomiarów pozagabinetowych.  

Nowa klasyfikacja nadciśnienia tętniczego 

Przypomnijmy, że w zaleceniach ESH ciśnienie dzielono na optymalne (<120/70 mmHg), prawidłowe (120-129/80-84 mmHg) i wysokie prawidłowe (130-139/85-89 mmHg). W wytycznych ESC pojawił się podział na:

• niepodwyższone ciśnienie tętnicze – <120/70 mmHg w pomiarach gabinetowych,
• podwyższone ciśnienie tętnicze – 120-139/70-89 mmHg,
• nadciśnienie tętnicze – ≥140/90 mmHg.

Przedstawionemu podziałowi wartości ciśnień w pomiarach gabinetowych odpowiadają zmienione zakresy w pomiarach domowych i pomiarach automatycznych ciśnienia. Na przykład podwyższone wartości ciśnienia skurczowego w pomiarze domowym, według zaleceń ESC, wynoszą 120-134 mmHg, zaś rozkurczowego – 70-84 mmHg. Podział autorstwa twórców zaleceń ESH jest prostszy, bardziej odpowiada patofizjologii powikłań nadciśnienia i upraszcza postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. 

Badacze podkreślają, że pomiarowi ciśnienia tętniczego za każdym razem powinna towarzyszyć ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, do szacowania którego rekomendowane są skale ESC SCORE2 albo SCORE2-OP. 

Zalecenia ESC wskazują również, aby w planowaniu terapii brać pod uwagę uszkodzenia narządowe, współistniejące choroby i określone modyfikatory ryzyka, np. czynniki rasowe, środowiskowe, ubóstwo, choroby zapalne i psychiczne, HIV, powikłania ciąży czy obciążony wywiad rodzinny. Co ważne, oprócz tradycyjnych powikłań narządowych, czyli uszkodzenia serca, nerek, naczyń krwionośnych, ośrodkowego układu nerwowego i narządu wzroku, wymienia się obecnie również uszkodzenie śródbłonka. 

W zaleceniach ESC zwraca się także uwagę, że u każdego pacjenta z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym powinna zostać przeprowadzona diagnostyka w kierunku wykluczenia jego wtórnej postaci, zwłaszcza gdy istnieją określone przesłanki i podejrzenia co do współistnienia wtórnych przyczyn nadciśnienia. 

W celu oceny klinicznej chorego, według najnowszych zaleceń, należy wykonać określone badania. Ocena ryzyka powinna uwzględniać oznaczenie stężenia glukozy na czczo (HbA1c przy nieprawidłowych wartościach) i lipidogramu. Z kolei parametry takie jak sód, potas, hemoglobina, wapń czy TSH mogą być pomocne w wykrywaniu wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego, a kreatynina, eGFR, badanie ogólne moczu oraz wskaźnik albumina/kreatynina w moczu służą do oceny ryzyka, powikłań narządowych, wykrywania postaci wtórnych i planowania leczenia. W określonych sytuacjach oba towarzystwa sugerują pogłębienie diagnostyki o wykonanie echokardiografii, USG tętnic szyjnych lub oceny prędkości fali tętna. 

Postępowanie niefarmakologiczne w NT

W postępowaniu terapeutycznym nie ma większych zmian w porównaniu z wytycznymi  ESH, a nieco zmieniony algorytm wynika przede wszystkim z zastosowanego podziału wartości ciśnienia tętniczego. Podkreślana jest rola modyfikacji stylu życia z ograniczeniem soli do 5 g/dz., zwiększeniem aktywności fizycznej, suplementacją potasu, kontrolą masy ciała i ograniczeniem spożycia alkoholu do 100 g czystego alkoholu na tydzień. Zalecane jest 150 min/tyg. wysiłku fizycznego o umiarkowanym natężeniu lub 75 min./ tyg. aktywności o dużej intensywności. Dodatkowo, wskazane są beztlenowe ćwiczenia izometryczne. 

Zmiana stylu życia powinna być wprowadzona już w grupie osób, które mają niepodwyższone wartości ciśnienia tętniczego, czyli 120-139/70-89 mmHg. Jeszcze ważniejsze jest to u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, jako element prewencji sercowo-naczyniowej. U chorych, u których pomiary ciśnienia tętniczego wskazują na 130-139 mmHg i u których występują powikłania narządowe, choroby współistniejące, ryzyko SCORE >10% lub 5-10% i modyfikatory ryzyka po 3 miesięcznej, nieskutecznej (BP ≥130/80 mmHg) interwencji, należy rozważyć leczenie farmakologiczne.

Leczenie hipotensyjne

Nie zmienił się znacząco algorytm postępowania farmakologicznego. Zdaniem autorów wytycznych, należy stosować leki o długim czasie działania (raz na dobę). Eksperci podkreślają, że pacjent powinien dostosować przyjmowanie leków do swoich preferencji i rytmu dnia. 

Nadal obowiązuje stosowanie leków złożonych od początku terapii. Połączeniem preferowanym jest lek hamujący układ RAA z tiazydopodobnym lekiem moczopędnym albo antagonistą wapnia. W przypadku niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego na terapii złożonej dwulekowej, powinno się zastosować terapię trójlekową i – w razie konieczności – rozważyć dalsze kroki, np. zastosowanie antagonisty aldosteronu lub leków z innych grup, zależnie od sytuacji klinicznej. 

W niektórych sytuacjach można, podobnie jak według zaleceń ESH, unikać preparatów złożonych i stosować leki w monoterapii. Dotyczy to np. osób starszych z zespołem kruchości czy młodych pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia tętniczego. Pisząc o farmakoterapii, autorzy zaleceń ESC wspominają o konieczności monitorowania współpracy oraz podkreślają znaczenie stosowania flozyn jako uzupełniających leków o słabym działaniu hipotensyjnym. 

Pewną nowością względem poprzednich edycji wytycznych ESC i obowiązujących zaleceń ESH są cele terapeutyczne u chorych, które we wszystkich prawie grupach pacjentów zdefiniowano na 120-129/70-79 mmHg. Dotyczą one nawet osób w wieku podeszłym, o ile nie mają zespołu kruchości lub hipotensji ortostatycznej. U chorych, którzy nie tolerują zalecanych docelowych wartości ciśnienia tętniczego, należy dążyć do wartości tak niskich, jak jest to rozsądnie osiągalne (as low as reasonably achievable). 

Szczególne grupy pacjentów z NT

Niewielkie zmiany wprowadzono w terapii szczególnych grup chorych, np. kobiet w ciąży. U tej grupy pacjentek powinno się rozpoczynać terapię przy wartościach ciśnienia ≥140/90 mmHg, o ile mają one rzucawkę w wywiadzie lub przewlekłe nadciśnienie tętnicze rozpoznane przed ciążą. Należy obniżać ciśnienie do wartości <140/90 mmHg, ale ciśnienie rozkurczowe nie powinno być niższe niż 80 mmHg.

Zmieniły się też wartości, przy których pacjentka powinna być skierowana na izbę przyjęć. Wcześniej progowe ciśnienie tętnicze wynosiło 170/110 mmHg, a obecnie wartości te zostały obniżone do 160/110 mmHg. W ciąży zalecane są pochodne dihidropirydynowe wapnia, np. nifedypina o długim okresie uwalniania, labetalol i metylodpa. 

W leczeniu cukrzycy powikłanej nadciśnieniem tętniczym terapię należy rozpoczynać od wartości 140/90 mmHg. Celem terapeutycznym są wartości ciśnienia skurczowego 120-129 mmHg (o ile są dobrze tolerowane). 

W przypadku pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek, ESC rekomenduje normalizację farmakologiczną ciśnienia tętniczego do wartości 120-129 mm Hg przy dobrej tolerancji i eGFR >30 ml/min/1,73 m². 

Implikacje kliniczne

Warto zwrócić uwagę na dwie sytuacje kliniczne, graniczne dla rozpoczęcia farmakoterapii nadciśnienia. 

1. Chory z ciśnieniem 130-139 mmHg i 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym według SCORE2 <10%, bez innych czynników i modyfikatorów ryzyka, może być leczony jeszcze niefarmakologicznie. 
2. Osoba z ciśnieniem tętniczym 130-139 mmHg i powikłaniami narządowymi lub 10-letnim ryzykiem SCORE2 >10% lub 5-10%, ale z obecnymi modyfikatorami ryzyka, jest już kandydatem do farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.