Zalecenia w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to zespół objawów związanych z uszkodzeniem stawu, do których dochodzi wskutek działania czynników biologicznych i mechanicznych, destabilizujących procesy degradacji i tworzenia chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości i które ostatecznie obejmują wszystkie tkanki stawu. ChZS oraz inne zaburzenia dotyczące stawów są przyczyną ponad ⅓ wizyt u lekarza rodzinnego [1]. Szacuje się, że sama ChZS występuje u ok. 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku powyżej 65 r.ż., a wraz ze starzeniem się społeczeństwa, rozpowszechnienie tego schorzenia będzie stale rosło [2]. Dominującym objawem ChZS jest przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy, który prowadzi do obniżenia jakości życia pacjentów poprzez negatywny wpływ na aspekty fizjologiczne, psychologiczne i społeczne [2]. Warto zaznaczyć, że choroba zwyrodnieniowa stawów stanowi najczęstszą przyczynę przewlekłego bólu w populacji osób starszych [2], dlatego leczenie ChZS oraz prowadzenie skutecznej terapii przeciwbólowej jest domeną nie tylko specjalistów reumatologii, ale wszystkich praktykujących lekarzy. W celu poprawy opieki nad tą liczną grupą pacjentów, w grudniu 2020 ukazała się aktualizacja wytycznych NICE (The Natuional Institute for Health and Care Excellence, Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej) dotyczących leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów [3]. W celu lepszego zrozumienia tych zaleceń warto najpierw zapoznać się z patomechanizmem powstawania bólu oraz patofizjologią ChZS.

Rodzaje bólu

Ból przewlekły to taki, który trwa ponad 3 miesiące lub utrzymuje się pomimo wygojenia uszkodzonych tkanek, w przeciwieństwie do bólu ostrego, który ustępuje w krótszym czasie [2]. W zależności od patomechanizmu wyróżnia się [2,4]:

• Ból receptorowy - powstaje w wyniku stymulacji nocyceptorów, czyli receptorów bólowych, przez bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne i jest przewodzony przez nieuszkodzony układ nerwowy:
  • somatyczny - bodźce pochodzą z układu szkieletowego lub tkanek miękkich,
  • trzewny - bodźce pochodzą z narządów wewnętrznych;
• Ból niereceptorowy - odbierany przez uszkodzone nerwy obwodowe bez udziału nocyceptorów:
  • neuropatyczny - powstaje w wyniku ucisku lub uszkodzenia nerwów (jeżeli uszkodzony jest nerw obwodowy, nazywany jest wtedy neuralgią lub neuropatią);

•  Ból ośrodkowy - spowodowany pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją OUN;
• Ból psychogenny. 

Uruchomienie kaskady, w wyniku przemian fosfolipidów błony komórkowej, prowadzi do uwalnienia prostaglandyn i kinin. Następnie, prostaglandyny pobudzają nocyceptory znajdujące w tkankach, co prowadzi do powstania bodźca bólowego [5]. Nasilenie odczuwanego bólu zależy od liczby pobudzonych nocyceptorów oraz częstości, z jaką przekazują bodźce bólowe do ośrodkowego układu nerwowego. Zmniejszenie aktywności cyklooksygenaz, zwłaszcza COX-2, prowadzi do zahamowania kaskady kwasu arachidonowego i produkcji prostaglandyn, a przez to skutkuje zmniejszeniem nasilenia stanu zapalnego i dolegliwości bólowych [5]. Jeżeli kaskada bólowa trwa przewlekle lub leki przeciwbólowe są stosowane jedynie przy dolegliwościach o dużym nasileniu, może dojść do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, tzw. sensytyzacji ośrodkowej i zwiększenia poziomu odczuwanego bólu. 

Patomechanizm przedstawiony powyżej jest przeważający w powstawaniu dolegliwości w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, w której ból ma najczęściej charakter somatyczny. ChZS jest najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu receptorowego w populacji dorosłych [2].

Ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Charakter bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów wynika z patologicznych procesów zaburzających integralność chrząstki stawowej oraz ze zmian w warstwie podchrzęstnej kości wskutek zaburzenia homeostazy między degradacją i tworzeniem chrząstki stawowej [2,6]. Może być to spowodowane działaniem różnych czynników, m.in. metabolicznych, mechanicznych i zapalnych. Choć przyczyny powstawania ChZS nie są dokładnie poznane, znaczną rolę przypisuje się ciągłemu przeciążeniu stawu, co prowadzi do stopniowej degradacji i niszczenia chrząstki stawowej oraz okołostawowych obszarów kości. Proces ten przebiega z towarzyszącym odczynem zapalnym w obrębie zajętego stawu.

Ponieważ w chrząstce nie ma zakończeń nerwowych, ból w przebiegu ChZS wynika z podrażnienia nocyceptorów w tkankach otaczających staw. Może do niego dochodzić w wyniku [2]:

●      niestabilności stawu,

●      wzrostu ciśnienia śródkostnego,

●      zmian zapalnych w błonie maziówkowej,

●      tworzenia drażniących tkanki osteofitów,

●      patologicznych zmian w mięśniach.

Ból jest dominującym objawem w ChZS, a jego charakter może się zmieniać wraz z progresją choroby oraz w zależności od fazy zaostrzenie-remisja. Wielu pacjentów odczuwa ostry lub nasilony ból w okresie zaostrzeń, a stan zapalny może dodatkowo nasilić dolegliwości bólowe oraz wywołać obrzęk i ocieplenie zajętego stawu. Dochodzi do powstania komponenty zapalnej bólu, która często dominuje w okresie zaostrzeń.

Ból zapalny

Ból zapalny spowodowany jest rodzajem bólu receptorowego, w którym pobudzenie nocyceptorów i drogi przewodzenia bólu jest zmienione przez toczący się stan zapalny, który powstaje wskutek uszkodzenia tkanek miękkich. Jego najczęstszą przyczyną są choroby układy mięśniowo-szkieletowegoc m.in. ChZS. Często więc dotyczy narządu ruchu, przede wszystkim stawów kończyn i dolnego odcinka kręgosłupa.

Ból zapalny charakteryzuje się:

●      brakiem poprawy po odpoczynku i okresie bezruchu,

●      stopniowym narastaniem bólu,

●      nasilaniem się bólu, zwłaszcza w nocy i o poranku. 

Ponadto, uszkodzenie tkanek miękkich prowadzi do uwolnienia różnorodnych mediatorów stanu zapalnego, których działanie powoduje  nadwrażliwość nocyceptorów, skutkując zmianą przewodzenia bodźców bólowych. Może się to wiązać z powstaniem hiperalgezji, czyli nadmiernej odpowiedzi na bodźce bólowe oraz allodynii, czyli bolesnego odczuwania bodźców, które prawidłowo nie wywołują reakcji bólowej [5]. Są to zjawiska często występujące w bólu zapalnym.

Ten rodzaj bólu ma często duże natężenie i wymaga stosowania terapii skojarzonej lekami przeciwbólowymi o odmiennych mechanizmach działania. Z uwagi na patomechanizm powstawania bólu zapalnego, w którym znaczną rolę odgrywa szlak mediowany przez cyklooksygenazę 2 (COX-2), podstawową grupą leków stosowanych do jego opanowania są substancje hamujące aktywność tego enzymu, głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub selektywne inhibitory COX-2 [5]. W zależności od natężenia bólu i potrzeb pacjenta, można stosować je w połączeniu z innymi analgetykami, np. opioidami [3,6]. Nie są one jednak używane przewlekle, a głównie w okresie zaostrzeń, kiedy komponenta zapalna bólu jest najsilniej wyrażona.

Przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów ma przebieg przewlekły i powoli postępujący, zwykle z okresami zaostrzeń i złagodzenia objawów klinicznych. Występuje w postaci zlokalizowanej lub uogólnionej. Stawy, które mogą zostać zajęte przez ChZS, to [7]:

• Kolana (41%),

• Ręce (30%),

• Biodra (19%),

• Kręgosłup (szyjny i lędźwiowy),

• Palce u stóp (pierwsze stawy śródstopno-paliczkowe).

Dominującym objawem jest ból w stawie/stawach. Występuje zazwyczaj podczas ruchu w zajętym stawie, jednak w zaawansowanych przypadkach pojawia się również w spoczynku oraz w nocy. Cechą charakterystyczną bólu w ChZS jest jego największe natężenie podczas pierwszych ruchów po okresie spoczynku, co nazywane jest bólem startowym. Jego nasilenie zmniejsza się stopniowo w czasie kolejnych ruchów.

Dolegliwościom bólowym mogą towarzyszyć: ograniczenie ruchomości w stawie, trzeszczenia, zmiany zapalne, zniekształcenie obrysów stawu. Nie występują objawy ogólnoustrojowe.

Prawidłowe leczenie bólu, zarówno przewlekłego, jak i w okresie zaostrzeń, jest podstawą terapii pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Zwiększa komfort pacjentów, poprawia jakość życia oraz może mieć korzystny wpływ na przebieg choroby. Pomimo tego, niezależnie od terapii, ChZS ma charakter postępujący, a zmiany nigdy się nie cofają.

Leczenie ChZS - wytyczne NICE

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów opracowanymi przez NICE (The National Institute for Health and Care Excellence, Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Anglii i Walii) [3] u każdego pacjenta z ChZS należy wdrożyć leczenie niefarmakologiczne oraz dostosowane do indywidualnych potrzeb leczenie farmakologiczne.

Leczenie niefarmakologiczne

Interwencje niefarmakologiczne stanowią podstawę leczenie pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Należą do nich:

●      Edukacja. Pacjent powinien mieć zapewniony dostęp do rzetelnych informacji, zarówno przekazywanych przez lekarza podczas konsultacji, jak i w formie pisemnej. Celem jest lepsze zrozumienie choroby, jej przebiegu i zapoznanie się ze sposobami leczenia.

●      Aktywność fizyczna. Uznawana za podstawę terapii bez względu na wiek, choroby towarzyszące, nasilenie bólu oraz stopień niepełnosprawności. Powinna być dostosowana do możliwości pacjenta i zawierać ćwiczenia wzmacniające mięśnie oraz aerobowy trening ogólnorozwojowy. Po wysiłku fizycznym należy rozważyć rozciąganie.

●      Zmniejszenie masy ciała w przypadku pacjentów z nadwagą lub otyłością.

Ważne jest też dobranie odpowiedniego obuwia w przypadku ChZS kończyn dolnych oraz wykorzystanie urządzeń pomocniczych, np. lasek ortopedycznych, jeżeli mogą być pomocne.

Leczenie farmakologiczne

Miejscowe analgetyki oraz paracetamol powinny być zastosowane w pierwszej kolejności, wraz z leczeniem niefarmakologicznym, przed włączeniem terapii doustnymi NLPZ i inhibitorami cyklooksygenazy 2 (COX-2). Często wykorzystywaną substancją aktywną w leczeniu miejscowym jest diklofenak, zawarty w żelu Voltaren Max. Jest on przeznaczony dla osób powyżej 18 r.ż. w leczeniu ograniczonej i łagodnej postaci ChZS oraz dla osób powyżej 14 r.ż. w przypadku pourazowych stanów zapalnych ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów, bólu pleców oraz ograniczonych stanów zapalnych tkanek miękkich. Działanie przeciwbólowe utrzymuje się do 12h, a preparat powinien być stosowany dwa razy na dobę w ilości dostosowanej do powierzchni miejsca objętego chorobą (2g-4g żelu na obszar 400-800 cm2). W ChZS Voltaren Max nie powinien być stosowany dłużej niż 21 dni [8]. Miejscowe analgetyki są szczególnie zalecane w przypadku zajęcia stawów kolanowych oraz ręki, również w skojarzeniu z kapsaicyną [3]. 

Jeżeli leczenie paracetamolem i/lub leczenie miejscowe jest niewystarczające, należy rozważyć dodanie doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub selektywnych inhibitorów COX-2. W razie potrzeby powinno się rozważyć dodanie opioidu, po uważnym przedyskutowaniu z pacjentem korzyści i ryzyka włączenia takiego leczenia. Jeżeli analgetyki miejscowe i/lub paracetamol nie działają, należy je zastąpić doustnymi NLPZ lub selektywnym inhibitorem COX-2, w razie potrzeby w połączeniu z lekiem opioidowym [3]. Eskalacja leczenia powinna opierać się na ocenie natężenia bólu, np. w skali VAS i drabinie alangetycznej WHO. 

NLPZ i selektywne inhibitory COX-2 mają podobne działanie analgetyczne, jednak charakteryzują się innym profilem działań niepożądanych. Różnią się szkodliwym wpływem na przewód pokarmowy, wątrobę oraz kardio- i nefrotoksycznością, dlatego wybór konkretnej substancji aktywnej oraz dawki powinien być indywidualny dla danego pacjenta, biorąc pod uwagę jego choroby towarzyszące, czynniki ryzyka i wiek [3].

Warto zaznaczyć, że hamowanie COX-1 związane jest z działaniem gastrotoksycznym NLPZ [5,10]. Nieselektywne leki przeciwzapalne muszą być podawane w wysokich dawkach, aby osiągnąć przeciwzapalny i przeciwbólowy efekt terapuetyczny poprzez zahamowanie 80% COX-2. Wykazano, że w przypadku nieselektywnych NLPZ o dużym powinowactwie do COX-1 wiąże się to z zahamowaniem aż 80% i więcej cyklooksygenazy 1, co jest związane z silnym działaniem gastrotoksycznym. Diklofenak, który jest NLPZ wykazującym silne powinowactwo do COX-2 (ok. 4-krotnie silniejsze niż do COX-1) przy osiągnięciu zahamowania 80% COX-2 powoduje zahamowanie jedynie 70% COX-1, dzięki czemu wywiera mniej negatywny wpływ na układ pokarmowy niż inne klasyczne NLPZ [10]. Przykładem preparatu z diklofenakiem, który znajduje zastosowanie w krótkotrwałej terapii ChZS jest Voltaren Acti Forte, zawierający 25 mg substancji aktywnej w tabletce. Należy zażyć 1 tabletkę co 4-6h. Maksymalnie 75 mg, czyli 3 tabletki, na dobę. W leczeniu bólu nie powinien być stosowany dłużej niż 5 dni [9].

Z kolei preferencyjne inhibitory COX-2, np. meloksykam, przy zahamowaniu 80% COX-2. hamują jedynie 25% COX-1, co wpływa na jeszcze korzystniejszy profil gastrotoksyczności [10]. Natomiast selektywne inhibitory COX-2, m.in. rofekoksyb, mają znikomy wpływ na aktywność COX-1 rzadko powodują powikłania ze strony układu pokarmowego i mają duże okno terapeutyczne [10]. Ich stosowanie wiąże się jednak z odmiennymi działaniami niepożądanymi, m.in. negatywnym wpływem na układ sercowo-naczyniowy. 

Leki z grupy NLPZ i selektywnych inhibitorów COX-2 powinny być stosowane w najniższych skutecznych dawkach przez jak najkrótszy czas. Nie powinny być zalecane do przewlekłej terapii ChZS. W przypadku ich stosowania należy dołączyć inhibitory pompy protonowej [3,6].

Dodatkowo, u niektórych pacjentów z bólem umiarkowanym lub silnym należy rozważyć iniekcje dostawowe z kortykosteroidów [3].

U części pacjentów, u których leczenie farmakologiczne jest niewystarczające, konieczne może być wykonanie operacji zajętego stawu [3].

PM-PL-VOLT-21-00174