Zespół suchego oka

Krótka teoria 

Zespół suchego oka to przewlekła choroba powierzchni oka, charakteryzująca się utratą homeostazy filmu łzowego. Objawia się dolegliwościami ocznymi, zaburzeniami widzenia, niestabilnością filmu łzowego oraz potencjalnym uszkodzeniem powierzchni oka.

Film łzowy składa się z trzech warstw: śluzowej (przylegającej bezpośrednio do powierzchni oka), wodnej oraz zewnętrznej warstwy lipidowej. Warstwy te współdziałają w utrzymaniu prawidłowego nawilżenia i ochrony oka. Zaburzenia w produkcji lub składzie którejkolwiek z nich mogą prowadzić do rozwoju zespołu suchego oka.

Do przyczyn zespołu suchego oka zalicza się:

• stany prowadzące do niedoboru łez, np.:

• zespół Sjögrena,
• przyczyny niezwiązane z zespołem Sjögrena:
  • pierwotne – związane z wiekiem;
  • wtórne – związane z noszeniem soczewek kontaktowych lub przebytym zabiegiem laserowej korekcji wzroku lub operacji zaćmy;
  • wrodzone – np. wrodzony brak gruczołu łzowego;
  • nabyte – organiczne, wskutek zniszczenia gruczołu lub przewodów wyprowadzających, np. guz rzekomy oczodołu, sarkoidoza, oftalmopatia tarczycowa, pemfigoid bliznowaciejący,;
  • jatrogenne – związane ze stosowaniem niektórych leków, np. α-adrenolityków, β-adrenolityków, leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, przeciwhistaminowych, przeciwarytmicznych, przeciwparkinsonowskich, inhibitorów pompy protonowej, leków antykoncepcyjnych, antyandrogenów, retinoidów, diuretyków.

• stany związane z niestabilnością i nadmiernym parowaniem filmu łzowego:

• zaburzenia czynności gruczołów Meiboma – np. zapalenie brzegów powiek,
• nieprawidłowości w zakresie powiek, szpary powiekowej – np. rzadkie mruganie, niedomykalność powiek, pourazowe lub pooperacyjne zniekształcenie powiek,
• wpływ czynników środowiskowych – np. długotrwała ekspozycja na klimatyzację, ogrzewanie, wiatr, niską wilgotność powietrza,
• wpływ czynników behawioralnych – np. długotrwała praca przy komputerze, czytanie, prowadzenie pojazdów.

Wywiad

• Kim jest pacjent, w jakim jest wieku i jakiej płci? – u kobiet w okresie pomenopauzalnym często dochodzi do zmniejszonej produkcji łez, powodującej objawy suchego oka.
• Jakie objawy zgłasza pacjent? – zespół suchego oka najczęściej powoduje pieczenie, uczucie ciała obcego w oku, czasami światłowstręt i paradoksalne nadmierne łzawienie.
• Czy jest czynnik nasilający powyższe objawy? – długie czytanie, praca przy komputerze, przebywanie w pomieszczeniach o suchym powietrzu, dym tytoniowy sprzyjają wysuszaniu powierzchni oka.
• Kiedy powyższe objawy się nasilają? – spadek wydzielania podstawowego łez obserwuje się w nocy, dlatego trudności z otwarciem oczu, obecność wydzieliny występuje zwykle po przebudzeniu; nasilenie objawów występuje również pod koniec dnia i przy długotrwałym skupieniu wzroku.
• Czy pacjent choruje na jakieś choroby przewlekłe? – niektóre choroby (m.in. RZS, zespół Sjögrena, cukrzyca, trądzik różowaty, choroby tarczycy) predysponują do zespołu suchego oka.

• Czy pacjent przyjmuje leki na stałe? – niektóre leki (wymienione w sekcji “Krótka teoria”) mogą powodować zespół suchego oka.
• Czy pacjent przebył zabieg laserowej korekcji wzroku lub operacje zaćmy? – stan po zabiegu na rogówce predysponuje do zespołu suchego oka.
• Czy pacjent nosi soczewki kontaktowe? – mogą one wysuszać powierzchnię oka.
• Wywiad w kierunku z. Sjögrena – jeżeli pacjent odpowiada na min. 1 pytanie twierdząco, należy podejrzewać z. Sjögrena i skierować pacjenta do poradni reumatologicznej: 
  • Czy pacjent odczuwał codziennie suchość oczu dłużej niż przez 3 miesiące?,
  • Czy miał powtarzające się uczucie piasku lub żwiru pod powiekami? 
  • Czy stosuje sztuczne łzy częściej niż 3 × dz.?, 
  • Czy odczuwał codziennie suchość w jamie ustnej dłużej niż przez 3 miesiące? 
  • Czy często popija suche pokarmy, aby ułatwić ich połknięcie? 

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak należy zwrócić szczególną uwagę na badanie głowy, w tym oczu. 

• Ocena wyglądu spojówek i powiek – stan ich przekrwienia gałek ocznych, obecność i charakter wydzieliny w worku spojówkowym, występowanie obrzęku powiek:
  1. widoczne są fałdy spojówkowe nad krawędzią powieki dolnej oraz śluzowa wydzielina w oku;
  2. przy nieprawidłowej czynności gruczołów Meiboma nad krawędzią dolnej powieki widoczna jest pianka. 
• Oceń ostrość widzenia, zbadaj źrenice i ruchomość gałek ocznych:
  • ostrość wzroku – tablice Snellena;
  • źrenice – kształt, szerokość, symetria, reakcja na światło, zbieżność, nastawność;
  • ruchy gałek ocznych.
    

Uwaga!

Zaburzenia ostrości wzroku, nieprawidłowo funkcjonujące źrenice, ból przy ruchach gałek ocznych nie są charakterystycznymi objawami zespołu suchego oka. Jednak przejściowe pogorszenie widzenia, duża nadwrażliwość na światło mogą wystąpić w jego przebiegu. 

Uwaga! Czerwona flaga!

W przebiegu zespołu suchego oka z reguły nie występują nagłe sytuacje kliniczne. Jednak w pewnych okolicznościach może dojść do pogorszenia stanu, które wymaga pilnej, choć niekoniecznie natychmiastowej, interwencji okulistycznej.

• Silny ból oka, przekrwienie, obrzęk rogówki, światłowstręt, pogorszenie ostrości widzenia, obecność osadu na rogówce lub wrzodu rogówki → podejrzenie ostrego zapalenia rogówki (np. infekcyjnego, grzybiczego, herpetycznego) → pilna konsultacja okulistyczna.
• Silny, nagły ból oka po urazie, ubytek w rogówce, wyciek cieczy wodnistej → podejrzenie perforacji gałki ocznej → natychmiastowa interwencja okulistyczna!

Postępowanie diagnostyczne

• Rozpoznanie można postawić na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta.
• Dodatkowo, jeżeli jest taka możliwość, należy wykonać test Schirmera celem oceny wydzielania łez (pasek jałowej bibuły filtracyjnej z zaokrąglonym brzegiem zagina się i zakłada pod dolną powiekę, tak aby nie dotykał rogówki; prawidłowo długość odcinka bibuły zwilżonego łzami po 5 min >5 mm). Wartość <5 mm oznacza zaawansowany zespół suchego oka z niedoborem filmu łzowego.
• W niektórych przypadkach zespół suchego oka należy różnicować z zapaleniem spojówek o etiologii wirusowej, alergicznej czy bakteryjnej.
• W przypadku niejasnej przyczyny zespołu suchego oka należy przeprowadzić wstępną diagnostykę w kierunku: RZS, zespołu Sjögrena, cukrzycy, zaburzeń czynności tarczycy.
• Dodatkowe badania laboratoryjne w zależności od podejrzewanej przyczyny:
  • morfologia krwi obwodowej – celem dokonania ogólnej oceny stanu zdrowia i wykrycia ewentualnych stanów zapalnych;
  • OB, CRP – celem wykrycia reumatologicznego podłoża zespołu suchego oka;
  • TSH, fT4 – celem wykrycia zaburzeń funkcji tarczycy;
  • glikemia na czczo lub hemoglobina glikowana (HbA1c) – wykrycie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, cukrzycy
  • RF, przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – diagnostyka w kierunku chorób autoimmunologicznych, takich jak zespół Sjögrena czy RZS.

• Pacjenta należy skierować do poradni okulsitycznej, jeśli występuje:
  • umiarkowany/ciężki ból oka, 
  • ból głowy, zwłaszcza po stronie zaczerwienionego oka,
  • pogorszenie ostrości widzenia,
  • zniekształcenie źrenicy,
  • nasilony światłowstręt, 
  • brak reakcji źrenicy na światło, 
  • przymglenie rogówki oka,
  • podejrzenie ciała obcego w oku,
  • brak efektu leczenia.
• W zależności od wyników badań i podejrzeń klinicznych, warto rozważyć skierowanie pacjenta do poradni reumatologicznej, endokrynologicznej lub diabetologicznej.

Zalecenia

• Należy unikać czynników drażniących i/lub zmodyfikować/wyeliminować stosowanie leków powodujących zespół suchego oka. Warto zwrócić uwagę pacjenta na częste świadome mruganie. 
• Leczenie objawowe:
  • w celu nawilżania oczu należy stosować preparaty sztucznych łez;
  • na noc należy używać preparatów w postaci żelu, które dłużej utrzymują się na powierzchni gałki ocznej;
  • pod ścisłą kontrolą okulisty – można rozważyć miejscowo NLPZ lub GKS w celu zmniejszenia stanu zapalnego, ale nie dłużej niż przez 2-4 tyg.; w przypadku nieskuteczności powyższego leczenia należy rozważyć cyklosporynę A.
• Jeśli zespół suchego oka wchodzi w skład schorzenia wielonarządowego, należy leczyć chorobę podstawową i stosować leczenie objawowe.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

54-letnia pacjentka z wieloletnim RZS zgłosiła do POZ z powodu obustronnego pieczenia oczu i uczucia ciała obcego pod powiekami utrzymującego się od kilku tygodni. Chora w ostatnim czasie przeszła ekstrakcję 3 zębów z powodu zaawansowanych zmian próchniczych, skarży się też na suchość języka. Na stałe przyjmuje chlorochinę 250 mg 1xdz., a w razie nasilonych dolegliwości bólowych naproksen. Dodatkowo pozostaje pod pozostaje pod stałą opieką poradni reumatologicznej. Neguje alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Spojówki przekrwione, obecna niewielka ilość wydzieliny surowiczej w worku spojówkowym. Ostrość wzroku do dali nieznacznie osłabiona w stosunku do poprzedniej wizyty. Źrenice okrągłe, symetryczne, reakcja na światło, zbieżność, nastawność – prawidłowa. Prawidłowo zachowana ruchomość gałek ocznych. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki suche. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie

Wykonano test Schirmera, w którym stwierdzono nieprawidłowe wydzielanie łez (po 5 min <5 mm). Na podstawie badania oraz wywiadu wysnuto podejrzenie zespołu suchego oka, prawdopodobnie w przebiegu z. Sjögrena. Zalecono codzienne stosowanie preparatów sztucznych łez w postaci kropli na dzień oraz w postaci żelu na noc. Pacjentkę skierowano do poradni okulistycznej oraz poradni reumatologicznej w celu pogłębienia diagnostyki w kierunku zespołu Sjögrena. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie dotychczasowych leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Kody ICD-10

Referencje

1. Szczeklik, A., Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025
2. The TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. (2017). Ocular Surface, 15(3), 414-434. https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.05.006
3. The TFOS DEWS II Management and Therapy Report. (2017). Ocular Surface, 15(3), 594-634. https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.05.008
4. Bron, A. J., de Paiva, C. S., Chauhan, S. K., Bonini, S., Gabison, E. E., Jain, S., & Yokoi, N. (2017). TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocular Surface, 15(3), 438-510.
5. Jones, L., Downie, L. E., Korb, D., Benitez-Del-Castillo, J. M., Dana, R., Deng, S. X., & Willcox, M. (2017). TFOS DEWS II management and therapy report. Ocular Surface, 15(3), 575-628.
6. Whitcher, J. P., Shiboski, C. H., Shiboski, S. C., Heidenreich, A. M., Kitagawa, K., Zhang, S., & Greenspan, J. S. (2010). A simplified questionnaire for assessment of dry eye symptoms. American journal of ophthalmology, 149(5), 730-737.
7. Messmer, E. M. (2015). The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease. Deutsches Ärzteblatt International, 112(5), 71.