Biegunka

Krótka teoria

Biegunka definiowana jest jako oddanie co najmniej 3 (lub >200 ml) płynnych lub półpłynnych stolców w ciągu doby.

Ostrą biegunkę i/lub wymioty wywołane przyczyną infekcyjną określa się również jako ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy. Zakażenia przenoszone są przez zanieczyszczone ręce po kontakcie z: osobą chorą, bezobjawowym nosicielem czy też na skutek spożycia skażonego pokarmu lub wody. 

Do najczęstszych czynników etiologicznych należą: 

• wirusy (większość przypadków) – norowirusy (najczęstszy czynnik etiologiczny biegunki infekcyjnej u dorosłych), rotawirusy, adenowirusy,, astrowirusy,
• bakterie – szczepy z rodzajów Campylobacter, Yersinia, E. coli, Salmonella, Shigella, C. difficile,
• pasożyty (rzadka przyczyna ostrej biegunki) – Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, mikrosporidia.

Zatrucie pokarmowe wynika ze spożycia żywności zawierającej bakterie lub enterotoksyny (produkowane m.in. przez Staphylococcus aureus lub Bacillus cereus. 

Pod względem patomechanizmu wyróżnia się biegunkę sekrecyjną, osmotyczną, tłuszczową oraz zapalną. W przypadku dolegliwości przewlekłych stwierdzenie cech klinicznych charakterystycznych dla określonego typu może być pomocne w zawężeniu listy możliwych rozpoznań i ukierunkowaniu dalszej diagnostyki. 

Podział biegunek ze względu na patomechanizm powstawania: 

Biegunka może być również wywołana przyspieszonym pasażem jelitowym, m.in. w nadczynności tarczycy lub zespole jelita drażliwego.

Wywiad

• Jak często pacjent się wypróżnia? – należy upewnić się, że objawy spełniają kryteria rozpoznania biegunki, definiowanej jako wystąpienie co najmniej 3 płynnych lub półpłynnych stolców na dobę; 
• Od jak dawna występują dolegliwości? – podstawowe znaczenie ma odróżnienie biegunki ostrej od przewlekłej, gdyż objawy utrzymujące się powyżej 30 dni rzadko są związane z czynnikami infekcyjnymi; rozpoznanie biegunki przewlekłej skłania do diagnostyki w kierunku chorób organicznych (WZJG, ChLC, celiakia, zaburzenia trawienia i/lub wchłaniania); 
• Czy pacjent zgłasza błąd dietetyczny? – krótkotrwała biegunka może być związana ze spożyciem nieodpowiedniego pokarmu i mieć charakter nieinfekcyjny (nadwrażliwość na pokarm, np. przeterminowany/zepsuty produkt lub nietolerancja laktozy); 
• Czy u któregoś z domowników lub współpracowników wystąpiły podobne objawy? – wcześniejszy kontakt z osobą chorą lub spożywanie posiłków tego samego pochodzenia zwiększa prawdopodobieństwo etiologii infekcyjnej biegunki;
• Czy wystąpił związek czasowy między spożyciem podejrzanego pokarmu a wystąpieniem objawów? – znajomość okresu wylęgania patogenów może być pomocna w ustaleniu etiologii ostrej biegunki infekcyjnej: 
  • kilka godzin – toksyny bakteryjne (produkowane m.in. przez Staphylococcus aureus lub Bacillus cereus),
  • 6-72 godziny – bakterie i wirusy,
  • 1-2 tygodnie – pasożyty;
• Czy pacjent w ostatnim czasie podróżował? – większe ryzyko biegunki infekcyjnej (“podróżnych”);
• Czy w stolcu obecne są patologiczne domieszki, takie jak krew, śluz, ropa? – takie objawy mogą wskazywać na zapalenie jelita grubego wywołane przez czynniki infekcyjne (często E.coli O157, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica), ale również choroby przewlekłe, takie jak nieswoiste choroby zapalne jelit, rak okrężnicy, rzadziej zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego (nadprodukcja śluzu); 
• Czy biegunce towarzyszą inne objawy/schorzenia?
  • nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha, wzdęcia – sugerują ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy,
  • zmiana rytmu wypróżnień, bóle brzucha, niezamierzona utrata masy ciała, osłabienie, jawne krwawienie z przewodu pokarmowego, stolce ołówkowate – wzbudzają podejrzenie raka jelita grubego;
  • nudności, utrata apetytu, utrata masy ciała, zmęczenie, apatia, eozynofilia krwi obwodowej – mogą wystąpić w zakażeniu pasożytniczym np. lambliozie; 
  • bolesne wypróżniania, parcie na stolec, osłabienie, gorączka, utrata masy ciała – sugerują infekcyjne zapalenie jelita grubego lub nieswoiste choroby zapalne jelit; 
  • objawy/schorzenia spoza przewodu pokarmowego: zapalenie stawów, rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry, zapalenie tęczówki, stłuszczenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zapalenie tęczówki – mogą wskazywać na choroby zapalne jelit ; w ChLC mogą dodatkowo wystąpić: afty i owrzodzenia jamy ustnej, dysfagia, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe, kamica żółciowa; 
  • bóle brzucha i wzdęcia poposiłkowe, refluks żołądkowo-przełykowy (zgaga, kaszel, chrypka), utrata masy ciała, afty jamy ustnej, opryszczkowate zapalenie skóry, objawy niedokrwistości, migrenowe bóle głowy, depresja, polineuropatia obwodowa – mogą wskazywać na celiakię; 
• Jaki jest wygląd stolców i jaki charakter ma biegunka? 
  • wodniste, obfite stolce, utrzymujące się przy pozostawaniu na czczo – typowe dla biegunki sekrecyjnej, 
  • stolce tłuste, połyskliwe, maziste, trudne do spłukania wodą w muszli, o gnilnym zapachu – wskazują na biegunkę tłuszczową;
  • pieniste, tryskające stolce, z dużą domieszką gazów – charakterystyczne dla biegunki osmotycznej związanej z zaburzeniami trawienia dwucukrów;
  •  częste, bolesne wypróżnienia z domieszką krwi i/lub śluzu – wskazują na biegunkę o typie zapalnym;
• Czy biegunka była poprzedzona zaparciami? – częste oddawanie małych ilości płynnego stolca może wskazwać na biegunkę rzekomą spowodowaną rozdęciem bańki odbytnicy masami kałowymi, np. w ciężkim zaparciu lub zwężeniem esicy/odbytnicy m.in. przez guz;
• Czy wystąpiła niezamierzona utrata masy ciała? – może wystąpić w raku jelita grubego, nieswoistych chorobach zapalne jelit, celiakii, przewlekłym niedokrwieniu jelit; 
• Czy pacjent leczy się z powodu chorób przewlekłych? Czy w przeszłości przebył operację wycięcia części jelita? – choroby tarczycy (zwłaszcza nadczynność), cukrzyca (powikłana neuropatią autonomiczną), choroby autoimmunologiczne (większe ryzyko celiakii), wywiad radioterapii na obszar jamy brzusznej z powodu rozpoznania nowotworu, stan po resekcji fragmentu przewodu pokarmowego powikłany zespołem krótkiego jelita – wszystkie z nich mogą wywołać biegunkę;
• Jakie leki pacjent przyjmuje? – biegunka jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych leków i może wystąpić zarówno przy ich doraźnym, jak i przewlekłym stosowaniu;
• Czy pacjent przyjmował w ostatnim czasie antybiotyki? – biegunka może być związana z działaniem niepożądanym leku lub rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego o etiologii C. difficile; 
• Czy pacjent spożywa alkohol? W jakich ilościach? Czy przebył kiedyś ostre zapalenie trzustki (OZT)? – alkohol wykazuje aktywność osmotyczną oraz uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, wywołując biegunkę; przewlekłe nadużywanie alkoholu jest czynnikiem ryzyka OZT, a także przewlekłego zapalenia trzustki i raka trzustki będących przyczyną niewydolności zewnątrzwydzielniczej (której częstym objawem jest biegunka tłuszczowa). 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta: 
  • pomiar temperatury – obecność gorączki przemawia za biegunką inwazyjną,
  • ocena parametrów życiowych (HR, BP, saturacja) – hipotensja i tachykardia mogą świadczyć o odwodnieniu,
  • ocena stanu przytomności i świadomości – senność, splątanie, majaczenie wskazują na odwodnienie znacznego stopnia; 
• Ocena objawów odwodnienia – obejmuje poszukiwanie objawów takich jak: suche lub podsychające śluzówki, skóra o zmniejszonej elastyczności, stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne, powrót włośniczkowy wydłużony >2 s, tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze, ubytek masy ciała – patrz: UWAGA! CZERWONA FLAGA!;

• Badanie fizykalne jamy brzusznej – może wykazać nadmierne wysklepienie jamy brzusznej (wzdęcie), przyspieszenie perystaltyki oraz tkliwość lub bolesność uciskową; w każdym przypadku bólu brzucha wykluczyć objawy ostrego brzucha, które mogą wskazywać na inną przyczynę dolegliwości;
• Badanie per rectum – może wykazać patologiczne masy (rak odbytu lub odbytnicy), zalegające masy kałowe (biegunka rzekoma), obecność krwi w stolcu (rak jelita grubego, choroby zapalne jelit); zmiany w okolicy odbytu, takie jak wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki mogą sugerować ChLC. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• powrót włośniczkowy wydłużony >2 s, zimna, blada skóra, skąpomocz lub bezmocz, obniżenie ciśnienia tętniczego (spadek ciśnienia skurczowego <90 mmHg), senność, splątanie – świadczą o ciężkim odwodnieniu i rozwijającym się wstrząsie hipowolemicznym – konieczne pilne wezwanie ZRM; 
• ciężki stan ogólny, brak możliwości nawadniania doustnego (np. uporczywe wymioty) i jego niepowodzenie, podeszły wiek – konieczne skierowanie do szpitala celem uzupełniania płynów oraz elektrolitów dożylnie;
• stan immunosupresji, ciężkie schorzenia przewlekłe (niewydolność nerek, wątroby, serca) – wysokie ryzyko powikłań biegunki infekcyjnej – konieczna hospitalizacja w oddziale chorób wewnętrznych;
• krew w stolcu, zmiana rytmu wypróżnień, utrata masy ciała, niedokrwistość – podejrzenie raka jelita grubego – skierowanie na kolonoskopię w trybie pilnym, wystawienie karty DiLO;
• stolce obfite, biegunka w nocy i nieustępująca przy pozostawaniu na czczo – wskazują na biegunkę sekrecyjną typową m.in. dla nowotworów neuroendokrynnych – skierowanie pacjenta do oddziału gastroenterologicznego celem rozszerzenia diagnostyki; 
• objawy “ostrego brzucha” (objawy otrzewnowe, obrona mięśniowa, sztywność powłok brzusznych) – możliwe ostre zapalenie uchyłków, megacolon toxicum, niedokrwienne zapalenie jelita grubego – konieczna pilna konsultacja chirurgiczna – pilne skierowanie do szpitala do oddziału chirurgicznego.

Postępowanie diagnostyczne

Przy braku danych z wywiadu wskazujących na przyczynę inną niż infekcyjna, można założyć, że ostra biegunka jest efektem zakażenia lub zatrucia pokarmowego. Biegunka przedłużająca się (>10-14 dni) lub nasilenie objawów pomimo odpowiedniego leczenia objawowego wskazują na konieczność poszerzenia diagnostyki w kierunku przyczyn biegunki przewlekłej. W tym celu pacjent powinien zostać skierowany do poradni gastroenterologicznej. 

W większości przypadków biegunki leczonej w warunkach POZ badania dodatkowe nie są konieczne. U pacjentów z cechami odwodnienia należy wykonać następujące oznaczenia: 

• morfologia krwi obwodowej, 
• badania biochemiczne: jonogram, oznaczenie stężenia mocznika, kreatyniny,
• 12-odprowadzeniowe EKG. 

Badania mikrobiologiczne stolca nie są rutynowo zalecane. Posiew kału w kierunku najczęstszych patogenów (Salmonella i Shigella, Campylobacter, Yersinia, enterotoksycznych szczepów E. coli), badania serologiczne stolca (rota- i norowirusy) i oznaczenie toksyn GDH C. difficile należy rozważyć w następujących przypadkach: 

• biegunka krwista luz z zawartością śluzu, 
• gorączka towarzysząca biegunce,
• biegunka przedłużająca się >7 dni,
• biegunka podróżnych utrzymująca się >14 dni,
• przebyta antybiotykoterapia szerokospektralna w wywiadzie (podejrzenie zakażenia C. difficile), 
• ognisko epidemiczne zachorowań,
• stany immunosupresji lub ciężkie choroby współistniejące. 

Należy jednak pamiętać, że w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ dostępne badania obejmują: 

• badanie ogólne kału, 
• badanie kału w kierunku pasożytów, 
• posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella. 

Wskazania do wykonania innych badań diagnostycznych należy rozważać indywidualnie, opierając się na ocenie klinicznej:

Diagnostyka biegunek przewlekłych może nastręczać wielu trudności. Większość zalecanych badań nie jest dostępna z poziomu POZ i wymaga skierowanie pacjenta do poradni/oddziału gastroenterologicznego. Uproszczony schemat decyzyjny w biegunce przewlekłej przedstawiono na schemacie poniżej. 

Zalecenia

Ostra biegunka infekcyjna najczęściej ma charakter samoograniczający i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni (w zakażeniach wirusowych w ciągu 24-48 h). Podstawowe znaczenie ma wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych za pomocą doustnych płynów nawadniających. Leczenie przeciwbakteryjne powinno być stosowane wyłącznie w ściśle określonych sytuacjach. 

Leczenie objawowe obejmuje:

• uzupełnianie płynów i elektrolitów, 
• stosowanie leków przeciwbiegunkowych w określonych sytuacjach, 
• wczesną realimentację. 

Jeśli to możliwe, nawadnianie należy prowadzić drogą doustną. W większości przypadków jest to leczenie wystarczające w redukcji objawów i zapobieganiu zaburzeniom wodno-elektrolitowym. W tym celu mogą być zastosowane: 

• doustne płyny nawadniające (DPN) na bazie glukozy i elektrolitów (glukoza ułatwia wchłanianie wody i elektrolitów przez kotransporter sodowo-glukozowy) – wskazane w szczególności u osób starszych o wysokim ryzyku powikłań, 
• płyny wytworzone przez połączenie 1 litra wody z 4 łyżkami cukru i łyżeczką soli – skutecznie zastępują DPN,  
• w warunkach domowych: woda, herbata, zupy, soki owocowe rozcieńczone w proporcji 1:1 z wodą.

W fazie rehydratacji przez pierwsze 3-4 godziny chory powinien pić do woli w celu zaspokojenia pragnienia. DPN należy podawać w objętości dostosowanej do oszacowanego ubytku masy ciała:

• bez cech odwodnienia – do ~20 ml/kg m.c.,
• odwodnienie łagodne – ~50 ml/kg m.c.,
• odwodnienie umiarkowane – 50–100 ml/kg m.c.,

powiększonej dodatkowo o bieżące straty związane z biegunką/wymiotami (dodatkowo 5 ml/kg mc. po każdym biegunkowym stolcu lub epizodzie wymiotów). Po fazie rehydratacji, spożywanie płynów należy kontynuować zgodnie z podstawowym zapotrzebowaniem dobowym (25–35 ml/kg m.c.) uzupełnionym o bieżące straty. Nawadnianie należy kontynuować przez cały okres choroby. 

Leki przeciwbiegunkowe: 

• loperamid p.o. – jedyny lek u udokumentowanej skuteczności w zmniejszaniu liczby wypróżnień. Może być rozważony jako leczenie wspomagające u chorych z wodnistą biegunką, w szczególności w przypadku objawów upośledzających normalną aktywność. Lek jest przeciwwskazany w przypadku biegunki krwistej lub wysokiej gorączki (w przypadku infekcji bakteryjnej opóźnia usuwanie patogenów i ich toksyn z przewodu pokarmowego). Zalecane dawkowanie wynosi:
  • 4 mg p.o. jednorazowo, następnie po 2 mg po każdym biegunkowym stolcu do maksymalnej dawki 16 mg/dobę. 

Wczesne wdrożenie żywienia doustnego w biegunce korzystnie wpływa na regenerację nabłonka jelitowego oraz skrócenie czasu trwania choroby. 

• produkty niezalecane w biegunce – alkohol, kawa, napoje gazowane, stężone soki owocowe, potrawy pikantne, tłuste, smażone, wędzone, surowe warzywa i owoce, nasiona roślin strączkowych, substancje słodzące (ksylitol, sorbitol)
• przykładowe produkty spożywcze wspomagające leczenie biegunki – ryż, kasze, ziemniaki, czerstwe pieczywo pszenne i sucharki, gotowana marchewka, tarte jabłko, niedojrzałe banany, kisiele, jaja na twardo

Realimentację można zacząć już po wstępnej 3-4-godzinnej fazie rehydratacji, która warunkuje dobrą tolerancję posiłków.

Część danych wskazuje, że stosowanie probiotyków w nieżycie żołądkowo-jelitowym może skracać czas choroby i zmniejszać nasilenie objawów. W aktualnych (2020) wytycznych American Gastroenterological Association (AGA) nie odniesiono się jednak do ich znaczenia i wyboru preparatów w ostrej biegunce u dorosłych.

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie powinno być rutynowo zalecane w ostrej biegunce infekcyjnej. Jest ono zarezerwowane dla pacjentów z potwierdzonym mikrobiologicznie zakażeniem bakteryjnym/pasożytniczym. Antybiotykoterapia powinna być prowadzona w oparciu o dane z antybiogramu, jednak w określonych sytuacjach dopuszczalne jest włączenie leczenia empirycznego przed uzyskaniem wyniku badania mikrobiologicznego: 

• biegunka krwista przebiegająca z gorączką, bolesnym parciem na stolec (cechy biegunki o typie zapalnym typowej dla zakażeń bakteryjnych np. Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Shigella spp.), 
• stany immunosupresji,
• biegunka podróżnych o przebiegu ciężkim/umiarkowanym (uniemożliwiająca wykonywanie zaplanowanych aktywności).

Nie stosuj antybiotyków w zakażeniu szczepem E. coli STEC 0157 i innymi szczepami enterokrwotocznymi (EHEC) ze względu na ryzyko zespołu hemolityczno-mocznicowego!

Leki przeciwdrobnoustrojowe stosowane w leczeniu empirycznym i celowanym ostrej biegunki przedstawiono w tabeli. 

Zasady postępowania w biegunce podróżnych, zespole jelita drażliwego, chorobie uchyłkowej zostały szczegółowo opisane w odrębnych poradnikach. 

Przykładowa wizyta 

Wywiad

35-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu biegunki i kurczowych bólów brzucha występujących od godzin wieczornych dnia poprzedniego (dotychczas oddała 7 luźnych stolców). Objawy poprzedzone były nudnościami i wymiotami, obecnie o mniejszym nasileniu. W pomiarach domowych temperatura ciała nieco podwyższona, do 37,5°C. Neguje krew czy domieszki ropy w stolcu. Z powodu obecnych dolegliwości pacjentka nie pojawiła się w pracy. U 2-letniego syna pacjentki przed tygodniem rozpoznano infekcję rotawirusową. Pacjentka nie podaje innych dolegliwości, neguje kontakt ze skażonym pokarmem, błąd dietetyczny. Brak chorób przewlekłych w wywiadzie. Przyjmowanie leków na stałe, alergie i możliwość ciąży neguje. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,8°C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, o zmniejszonej wilgotności. Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niewyczuwalne. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, rytm miarowy, HR 72/min. Brzuch wzdęty, uwypuklony ponad poziom klatki piersiowej. Tkliwość w trakcie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych. Perystaltyka żywa. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Kończyny dolne bez obrzęków.

Zalecenia

Zalecono oszczędzający tryb życia i nawadnianie doustne w warunkach domowych. Przepisano loperamid p.o. w dawce 4 mg jednorazowo, następnie po 2 mg po każdym biegunkowym stolcu do maksymalnej dawki 16 mg/dobę. Pacjentka powinna przyjmować płyny bez ograniczeń, do zaspokojenia pragnienia (wodę, rozcieńczone soki owocowe, napoje izotoniczne, zupy). Zalecono dietę lekkostrawną, w szczególności uwzględnienie takich produktów jak: makarony, ryż, kasze, kisiele, banany, słone krakersy, Poinformowano, iż w trakcie biegunki należy unikać spożywania alkoholu, kawy, potraw pikantnych, smażonych, tłustych, roślin strączkowych, surowych warzyw i owoców. Wystawiono ZUS e-ZLA. Poinformowano pacjentkę o konieczności zachowania zasad higieny, w szczególności częstego mycia rąk wodą z mydłem. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, 2023. 
2. Medycyna po Dyplomie - Biegunka – algorytmy diagnostyczne i zasady leczenia. (n.d.). https://podyplomie.pl/medycyna/10617,biegunka-algorytmy-diagnostyczne-i-zasady-leczenia (ostatni dostęp: 10.07.2024 r.)
3. Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., Langley, J. M., Wanke, C., Warren, C. A., Cheng, A. C., Cantey, J., & Pickering, L. K. (2017b). 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases/Clinical Infectious Diseases (Online. University of Chicago. Press), 65(12), e45–e80. https://doi.org/10.1093/cid/cix669 
4. Riddle, M. S., DuPont, H. L., & Connor, B. A. (2016). ACG Clinical Guideline: Diagnosis, treatment, and Prevention of Acute diarrheal infections in Adults. American Journal of Gastroenterology, 111(5), 602–622. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.126 
5. Su, G. L., Ko, C. W., Bercik, P., Falck-Ytter, Y., Sultan, S., Weizman, A. V., & Morgan, R. L. (2020). AGA Clinical Practice Guidelines on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 159(2), 697–705. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.059 
6. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej. (2023, August 22). Biegunka – zalecenia i jadłospis - Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej. https://ncez.pzh.gov.pl/choroba-a-dieta/choroby-ukladu-pokarmowego/biegunka-zalecenia-i-jadlospis2/ (ostatni dostęp: 10.07.2024 r.)