Spis treści

Ból kręgosłupa

Ból w odcinku lędźwiowym, piersiowym i szyjnym kręgosłupa

100%

Krótka teoria

Jednym z częstszych powodów poszukiwania pomocy lekarskiej przez pacjentów są bóle kręgosłupa. Najczęściej dolegliwości dotyczą odcinka lędźwiowego, rzadziej odcinka szyjnego lub piersiowego. Potoczne określenie “bóle krzyża” odnosi się do bólu zlokalizowanego między kątami żebrowymi a fałdami pośladkowymi, który dodatkowo może promieniować do jednej lub obu kończyn. Pod kątem patofizjologii, bóle krzyża można podzielić na:

mechaniczny, czyli ból związany z urazem, uciskiem nerwów lub przykurczem mięśni,
zapalny, w przebiegu chorób reumatologicznych,
ból odniesiony, spowodowany m.in. kolką nerkową czy półpaścem.

Natomiast ze względu na czas trwania dolegliwości wyróżniamy ból:

ostry: poniżej 4-6 tygodni;
podostry: między 4-6 a 12 tygodni;
przewlekły: >12 tygodni.

Dodatkowo, dla uproszczenia procesu diagnostycznego, bóle kręgosłupa można podzielić na:

swoiste - stanowiące około 10-15% przypadków, kiedy objawy wskazują na toczący się proces chorobowy i konieczne jest pogłębienie diagnostyki;
nieswoiste - stanowiące około 85-90% przypadków, najczęściej zlokalizowane wzdłuż osi kręgosłupa. Ustępują samoistnie, jednak mogą zdarzać się nawroty.

Ten poradnik jest dedykowany bólom związanym z zaburzeniami w obrębie kręgosłupa. Więcej o postępowaniu i diagnostyce różnicowej ostrego bólu w okolicy lędźwiowej przeczytasz tutaj.

Wywiad

Gdzie dokładnie boli?
- punktowo w osi kręgosłupa - w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę złamanie kompresyjne (np.: w przebiegu osteoporozy), zapalenie kręgu oraz chorobę nowotworową,
- w okolicy kręgosłupa - ból zlokalizowany w okolicy kręgosłupa sugeruje raczej ból o charakterze mięśniowo-powięziowym lub związany z uciskiem nerwów;
Jak rozpoczął się epizod bólowy? Czy był powiązany z konkretną sytuacją?
- upadek, uraz - złamanie kompresyjne,
- pochylanie się do przodu, podnoszenie ciężaru - patologie krążków międzykręgowych, naciągnięcie i przykurcz mięśni;
Czy i gdzie promieniuje?
- brak promieniowania - złamanie kompresyjne, choroba nowotworowa, zapalenie kręgu, choroba zwyrodnieniowa o ile nie występuje ucisk na korzenie nerwów w przebiegu ww. patologii,
- promieniowanie bólu wzdłuż dermatomów - patologiczny ucisk na korzenie nerwowe,
- promieniowanie niezależnie od dermatomów - ból o etiologii mięśniowo-powięziowej;
Czy występują inne objawy?
- niezamierzona utrata masy ciała, poty nocne, ból nasilający się w nocy, - przewlekły stan zapalny lub choroba nowotworowa - patrz Uwaga! Czerwona Flaga!
- nietrzymanie moczu i stolca, opadanie stopy, zaburzenia chodzenia - zespół końskiego ogona - patrz Uwaga! Czerwona Flaga!
- zaburzenia czucia, zmniejszenie siły mięśni - rwa;
Od jak dawna boli?
- kilka dni lub tygodni - ból trwający poniżej 4-6 tygodni określamy jako ostry, a w diagnostyce różnicowej uwzględniamy ból o podłożu mechanicznym. W przypadku gdy wywiad wskazuje na ból o charakterze zapalnym, pod uwagę bierzemy zaostrzenie lub pierwsze objawy chorób reumatologicznych,
- powyżej 6-12 tygodni - w przypadku bólu trwającego od dawna, w diagnostyce różnicowej powinniśmy uwzględnić: ch. nowotworową, ch. reumatologiczną lub ch. zwyrodnieniową stawów;
Czy podobne epizody pojawiły się w przeszłości? - nawroty bólu mogą pojawić się w nieswoistym bólu kręgosłupa, w przebiegu chorób o podłożu zapalnym oraz w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa;
Czy pacjent może wymienić czynniki zaostrzające ból?
- poruszanie się - zaostrzenie bólu przy poruszaniu się, siedzeniu, staniu, chodzeniu czy wstawaniu zwykle sugeruje patologię związaną bezpośrednio z kręgosłupem, m.in.: złamanie kompresyjne, chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, dyskopatię, czy zwężenie kanału kręgowego,
- ucisk - tkliwość kręgów może wskazywać na zapalenie lub złamanie kompresyjne;
Jakie są czynniki łagodzące objawy?
- odpoczynek - zmniejszenie natężenia bólu w pozycji leżącej zwykle sugeruje przyczynę mechaniczną;
Jakie jest nasilenie bólu? - zawsze należy ocenić subiektywne odczucia pacjenta celem dobrania odpowiedniej terapii przeciwbólowej;
Czy pacjent choruje przewlekle? - dodatni wywiad w kierunku osteoporozy, chorób reumatologicznych, nowotworowych, przebiegających z immunosupresją może sugerować bóle kręgosłupa związane z chorobą podstawową pacjenta;
Jakie leki i suplementy na stałe przyjmuje pacjent?
- immunosupresyjne - należy wziąć pod uwagę zapalenie kości,
- glikokortykosteroidy, inhibitory pompy protonowej - zwiększają ryzyko osteoporozy;
Czy w ciągu ostatniego roku pacjent ciężko chorował lub był hospitalizowany? - operacja w obrębie kręgosłupa, leczenie immunosupresyjne, niedawne ciężkie zakażenia, w tym bakteriemie, są czynnikami ryzyka wystąpienia zakażenia w obrębie kręgosłupa, zwłaszcza jeżeli w trakcie operacji wszczepiono implanty;
Jaka jest perspektywa pacjenta odnośnie do obecnego epizodu bólowego? Czy jest coś, czego się konkretnie obawia? Jakie są jego oczekiwania? - poznanie perspektywy pacjenta powinno być nieodłączną częścią wywiadu, pozwala to na wspólne ustalenie celu postępowania terapeutycznego i zwiększa compliance pacjenta.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Ocena stanu ogólnego pacjenta
1. pomiar wzrostu i wagi pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi - ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów lub dyskopatii jest większe wśród osób otyłych,
2. pomiar temperatury - obecność gorączki w połączeniu z objawami wskazującymi na patologię w obrębie kręgosłupa mogą sugerować zakażenie kręgów,
3. ocena postawy i asymetrii - wymuszone ułożenie ciała może sugerować bolesne przykurcze mięśni, natomiast asymetryczne ułożenie ciała wskazuje na obecność skoliozy, kifozy lub lordozy;
Badanie fizykalne kręgosłupa
1. palpacyjna ocena tkliwości kręgów - punktowa tkliwość może wskazywać na złamanie kompresyjne w przebiegu osteoporozy lub choroby nowotworowej,
2. ograniczenie ruchomości tułowia - objaw czerwonej flagi, może wskazywać na chorobę nowotworową lub zapalenie - patrz Uwaga! Czerwona Flaga!;
Skrócona ocena neurologiczna
1. ocena siły mięśni, czucia i odruchów: zgięcie nogi w stawie biodrowym, wyprost nogi w stawie kolanowym, zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie podeszwowe stopy - zaburzenia w obszarze neurologicznym należą do czerwonych flag - patrz niżej.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Utrata masy ciała, nocne poty, ból nasilający się w nocy, ból w spoczynku, wiek <20 lat lub >50 lat, czas trwania bólu >1 miesiąca, ograniczenie ruchomości kręgosłupa - mogą wskazywać na ból kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej - konieczne wdrożenie szybkiej ścieżki diagnostyki onkologicznej;
Ból związany z urazem, osteoporoza lub aktywna choroba nowotworowa w wywiadzie - podejrzewaj złamanie kompresyjne - należy skierować pacjenta na ostry dyżur ortopedyczny;
Ubytki neurologiczne m.in.: opadanie stopy, zaburzenia czucia - wskazują na znaczny ucisk nerwów w przebiegu rwy - pilnie należy skierować pacjenta do specjalisty;
Zatrzymanie moczu i stolca, postępująca utrata czucia kończyn, zmniejszenie siły mięśni kończyn dolnych, zaburzenia chodzenia - zespół końskiego ogona - należy pilnie skierować pacjenta na oddział neurochirurgiczny;
Operacja kręgosłupa w ciągu ostatniego roku, gorączka, tkliwość kręgów, leczenie immunosupresyjne, przyjmowanie narkotyków dożylnych, niedawna ciężka infekcja, ograniczenie ruchomości kręgosłupa - mogą sugerować zakażenie w obrębie kręgosłupa - konieczne jest pilne skierowanie pacjenta do szpitala;
Silny przeszywający ból w okolicy odcinka piersiowego kręgosłupa, ból w okolicy lędźwiowej niezmieniający się pod wpływem ruchu, połączone z bólem w klatce piersiowej lub nadbrzusza - tętniak aorty piersiowej lub brzusznej - w zależności od nasilenia objawów pilne skierowanie pacjenta do szpitala lub rozpoczęcie diagnostyki w kierunku tętniaka.

Postępowanie diagnostyczne

W przypadku podejrzenia zakażenia lub choroby nowotworowej należy pobrać podstawowe badania laboratoryjne - morfologię z rozmazem, OB, CRP, badanie ogólne moczu;
Badań obrazowych nie powinno się zlecać rutynowo w przypadku każdego epizodu bólu kręgosłupa. Jednak zdjęcie RTG w projekcji AP i bocznej powinno zostać wykonane, jeżeli ból utrzymuje się powyżej 12 tygodni lub badanie przedmiotowe lub podmiotowe wskazują na swoisty ból kręgosłupa. W przypadku podejrzenia zwyrodnieniowej choroby kręgosłupa należy je także zlecić w projekcji skośnej, która niestety znajduje się poza koszykiem świadczeń.

Zalecenia

W przypadku rozpoznania bólu nieswoistego kręgosłupa:

Postępowanie niefarmakologiczne

Stosowanie pozycji odciążeniowych, czyli pozycji rozluźniających napięte mięśnie grzbietu,
ciepłe okłady,
fizjoterapia - ćwiczenia zalecone przez fizjoterapeutę mogą zmniejszyć ryzyko nawrotu ostrego epizodu bólowego. Można także zalecić pacjentom skorzystanie z filmików instruktażowych przeznaczonych dla osób z bólami kręgosłupa. Są one dostępne na stronie rządowej. Nie ma wskazań do wykonywania kontrolnego RTG po leczeniu.

Postępowanie farmakologiczne

Leczenie przeciwbólowe: w zależności od nasilenia bólu można zastosować leczenie z I, II lub III stopnia drabiny analgetycznej. Lekiem pierwszego wyboru jest zwykle NLPZ, np.:
- Naproksen - 500mg jednorazowo lub 2x250mg,
- Nimesulid - 100mg 2xd,
- Etorykoksyb 30mg/d max 60mg/d,
- W razie silniejszego bólu dodatkowo - tramadol 50-100 mg co 4-6h, max 400 mg/d (warto zacząć od mniejszych dawek, by uniknąć nasilonych działań niepożądanych) lub preparat łączony paracetamol + tramadol;
Do leków przeciwbólowych można dołączyć leki zmniejszające napięcie mięśni: jako leczenie dodatkowe można zastosować leki rozluźniające mięśnie poprzecznie prążkowane, np.:
- tiokolchikozyd (Tiocolis: 8mg co 12h),
- tyzanidyna (6mg/d w 3 dawkach podzielonych);

Leków tych nie powinno się stosować dłużej niż 7 dni.

Wizytę kontrolną ustala się gdy nie nastąpi poprawa po 2-4 tygodniach terapii.

Przykładowa wizyta

Wywiad

48 - letni mężczyzna zgłasza się do lekarza POZ w związku z nasilonym bólem kręgosłupa trwającym od dnia poprzedniego. Prowadzi siedzący tryb życia. Nie pamięta, kiedy ostatni raz był u lekarza, nie przyjmuje żadnych leków, neguje choroby przewlekłe oraz uraz. Ból jest zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, promieniuje do pośladka, nasila się przy pochylaniu do przodu, natomiast odpoczynek i pozostawanie w pozycji leżącej łagodzą dolegliwości. Nasilenie bólu ok. 4/10. Alkohol spożywa okazjonalnie, papierosy rzucił ok. 2 lata temu, wcześniej palił 1 paczkę dziennie przez 20 lat. Mama choruje na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, tata leczy się z powodu nadciśnienia, przebył 2 zawały serca.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 79/min. BP 153/94 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Skóra w okolicy narządów płciowych czysta, prawidłowo zabarwiona. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Zakres ruchów tułowia bez odchyleń, kręgi palpacyjnie niebolesne, objaw Lasegue'a ujemny.

Zalecenia i leczenie

Zalecono ciepłe okłady, utrzymanie lekkiej aktywności fizycznej. Wydano skierowanie do fizjoterapeuty. Dodatkowo przepisano leczenie farmakologiczne przy użyciu naproksenu 250mg co 6-8h. W porozumieniu z pacjentem, który nie chce zrezygnować z pracy zarobkowej oraz z prowadzenia pojazdów, z dostępnych leków rozkurczających wybrano Tiocolis, w dawce 8mg co 12h przez maksymalnie 7 dni. Poinformowano pacjenta, iż ból powinien ustąpić w przeciągu kilku dni, zalecono wizytę kontrolną w przypadku utrzymywania się objawów powyżej 2 tygodni.