Leczyć czy operować? Jak podjąć właściwą decyzję dla pacjenta z bólem kręgosłupa

[muzyka intro] Dzień dobry państwu w togorące popołudnie.Szykujemy się również do gorącejdyskusji i mam nadzieję, że państwoteż za-będą zadawali nam gorącepytania, bo i temat jest szaleniegorący, mianowicie bóle kręgosłupa iproblemy z tym związane.

Chciałbym państwu przedstawić panią profesorAgnieszkę Mastalerz-Migas.Chciałbym przedstawić pana doktora PawłaAmbroziaka i pana doktora Marcina Piwnika.

Rozpoczniemy naszą dyskusję i nasząrozmowę.Może troszeczkę będziemy mieć różnepodejście do tego tematu, a tematjest o tyle ważny, żegeneralnie społeczeństwo możemy podzielić na takiedwie grupy: tych, co mająbóle kręgosłupa i na tych, coją będą mieli.Dlatego, że statystyki podają, żenawet osiemdziesiąt procent populacji ma czybędzie miało bóle kręgosłupa,że to są miliony, podobno milionygodzin absencji w sytuacji takiej,kiedy rzeczywiście rąk do pracy,w naszym kraju brakuje.A jakaś taka potężna statystykamówi, że jest to około półmiliarda osób na świecie, którecierpią z tego powodu.Sześćset siedemdziesiąt dziewięć milionów.Tak jest.Sześćset siedem- Dziękuję [śmiech] zadoprecyzowanie.Czytałem.

Ale to, o czym pandoktor powiedział, to jest też bardzociekawe, że, ta liczbama rosnąć, że mimo iż mamytaki kierunek takiego zdrowego życia,prawda, sportu, uprawiania i tak dalej,rosnąć.Y, i co, co więcej,będzie to dotykało młodzieży, która rzeczywiściew tej chwili bardzo dużoczasu spędza, przy komputerze, patrzącw ten ekran i noz tego nasz kręgosłup się niecieszy.

A tak zacznijmy może wten sposób, że wielu z nas,kiedy zaboli nas kręgosłup,no radzi sobie na początku samemu,prawda?Z telewizji mają jakieś reklamymaści, czegoś tam można czy tableteknawet.Y, ale w końcu zgłaszasię, ten pacjent, ta osobao pomoc.Najpierw myślę, że bym powiedział,że równolegle albo do swojego lekarzarodzinnego, albo do fizjoterapeuty, do--czy nawet do jakiegoś studia, nazwijmyto masażu.Ale przyjmijmy, że osoby, któretam pracują, mają jakieś podstawy fizjoterapii,wiedzą, co robią.Nie mówię tu o, oterapii manualnej, która będzie bardziej zaawansowana.To, to gdzie bardziej?Czy, czy do lekarza rodzinnego,czy jednak do fizjoterapeuty?

Ym, no ja oczywiście zawszeodpowiem, że do lekarza rodzinnego, alemożna też odpowiedzieć: to zależy.Jeśli chcemy mieć, tębezpłatną ścieżkę, która będzie w ramachpublicznego płatnika i Narodowego FunduszuZdrowia, no to zawsze tym pierwszymogniwem będzie jednak lekarz rodzinny,bo nawet jeśli myślimy o jakiejśfizjoterapii, no to potrzebne jestskierowanie, które wystawi lekarz rodzinny.Natomiast oczywiście, jeśli wybieramy ścieżkękomercyjną, no to możemy od razuz tych, no powiedzmy, masażykorzystać.Y, natomiast no rzeczywiście problemjest bardzo częsty, właściwie dotyczący corazmłodszych osób.

Ja czasem się śmieję,że mój świętej pamięci tato zawszemówił: Dziecko, jak człowiek poczterdziestym roku życia się budzi inic go nie boli, toznaczy, że umarł.I coś w tymjest, ale mam wrażenie, że tagranica wieku nam się przesuwai coraz młodsze osoby mają ztym problem.Bo to, o czym panprofesor powiedział, że z jednej stronyjest taka narracja, ruchu,aktywności fizycznej, zdrowego stylu życia.To jest wszystko prawda.Natomiast to jest często takanarracja bardzo deklaratywna.Natomiast no realia są takie,jakie są.No prowadzimy wszyscy siedzący trybżycia i w tej chwili to,co się dzieje wśród dziecii wśród młodzieży, co ma odzwierciedleniechociażby no w dramatycznie wzrastającychwskaźnikach nieprawidłowej masy ciała, nadwagi, otyłości,no to to jest wszystko

połączone, prawda?Więc te, takie chociażbyprzeciążeniowe bóle czy to odcinka lędźwiowego,czy, czy całego grzbietu, nosą bardzo, bardzo częste i mysię z tym rzeczywiście,spotykamy, można powiedzieć, w codziennej praktyce.

No i oczywiście, notak z praktycznego punktu widzenia, noczęsto sięgamy po prostu potakie dostępne powszechnie leczenie farmakologiczne.Najczęściej to są niesteroidowe lekiprzeciwzapalne.Często mamy też pacjenta, któryjuż sam się poleczył, bo przecieżtych leków bez recepty jestdostępnych bardzo dużo i w leczeniumiejscowym, i, i w leczeniudoustnym.Więc często stajemy przed takimproblemem, że pacjent, który przychodzi imy mu zalecamy to leczeniepierwszej linii, to pacjent już mówi:Ja to już brałem.Ja to już tydzień jużjestem na ketoprofenie na przykład, prawda,który jest dostępny bez recepty.

Natomiast bardzo trudno namsię, ym, udaje przekonywać pacjentów, żetutaj tą pierwszą de factolinią leczenia jest, no terapia ruchem,prawda?I o tym pacjenci nie,jakby nie chcą tego przyjąćdo wiadomości, jakby oczekują cudownegośrodka, który ten ból usunie.A tak naprawdę, jeśli niebędziemy szli w stronę właśnie terapiiruchowej, to ten ból będziesię pojawiał, i nawracał.

No właśnie, dużo, dużo łatwiejjest połknąć tabletkę niż, zdyscyplinowaćsię w tym świecie, którybiegnie na, na taki ruch.Ale tutaj szczególnie myślę, patrzącz punktu widzenia fizjoterapii i właśnielekarza rodzinnego, też powinniśmy miećjakiś, powiedzmy, taką skalę czy flagi,czy jakkolwiek to nazwiemy, prawda?Bo może przyjść do naspacjent mówiąc, że: A tam, wczorajtam mnie boli, ale wzasadzie, - Ale też może przyjśćpacjent, który ma już porażenia,prawda?Czy zobaczymy, że ma wychudzenie.

Właśnie o to chodzi, że,ruch jest jak najbardziej wskazany,szczególnie gdy myślimy o tym,żeby ten ból krzyża nie przed-przedw ból przewlekły, który jużjest tak naprawdę odrębną jednostką chorobową.Ale, na ruch teżmusi być czas.Jeśli to jest stan ostry,pacjenta bardzo boli, ten ruch jestwskazany.Zachęcamy go do aktywności, aleto też nie jest moment, żebyiść na siłownię- Tak ...Dźwigać ciężary.To nie jest zakazane, aleto nie jest najlepszy moment.

Jeśli chodzi o to właśnie,żeby też, naszą rolą jakolekarzy rehabilitacji, rolą fizjoterapeutów jestznanie flag czerwonych, flag żółtych, flagniebieskich i flag czarnych.Najważniejsze są czerwone, czyli coś,co na pewno musimy skierować doortopedy, do neurochirurga.A to co to bybyło panie doktorze?Zespołu pana Końskiego na przykład-Mhm ...Podejrzenie nowotworu, jakieśnocne poty, podejrzenie, podejrzeniezłamania kręgosłupa.

A jakby pan tak spojrzał,bo ten pacjent wchodzi, prawda?Mhm.I, i to już widać,jak wchodzi, jak się porusza itak dalej.Już mamy takie pierwsze jakieśsygnały.Jak, jak odróżnić pacjenta,który rzeczywiście ma schorzenie, no idźmybardzo grubo, czyli nawet jakiśprzerzut, prawda?Mhm.Od kogoś, kto poprostu się przepracował.Czy tu wywiad gra rolę,czy...

Myślę, że wywiad będzie kluczowy.Pacjent może przyjść, zopadniętą stopą i nie dowiemy się,czy ta stopa mu opadła,ponieważ miał uraz nogi, ponieważ miałudar, czy dlatego, że właśnieopadła mu w dzień wcześniej, kiedydźwignął coś ciężkiego i rzeczywiściema si-- aktualnie porażoną nogę.Więc wywiad będzie kluczowy.I to by była flagaczerwona.To by była flaga czerwona.To by była flaga czerwonana przykład na, pilny rezonans.Żeby, żeby jednak szybkoskierować ewentualnie do, no zabiegoperacyjny, żeby ratować ten nerw,jeśli, ...

I oczywiście jest szereg innychpo prostu, które musimy wykluczyć.A zdaniem pana doktora ipani profesor, czy w takiejsytuacji, kiedy coś takiego widzimy,bardziej myślimy, żeby zlecić rezonans, czyraczej mówimy: Proszę pójść doortopedy, neurochirurga, czy niech on jużzleci rezonans, bo być może,zlecając rezonans zada jakieś konkretnepytanie.Czy lepszą sytuacją z pań--

z państwa doświadczenia jest sytuacja, kiedyon idzie już na tąporadę specjalistyczną mając ze sobą badanie?

To może, to może jazacznę.No systemowo my niemożemy w podstawowej opiece zdrowotnej wystawićskierowania na rezonans magnetyczny, ponieważto jest badanie zarezerwowane już doopieki specjalistycznej, więc my możemywystawić, skierowanie do właśnie poradnispecjalistycznej, czy to będzie poradnianeurologiczna, ortopedyczna, czy, czy neurochirurgicznai tam dopiero, toskierowanie będzie wystawione.

Więc z jednej strony wydajesię logiczne, że żeby skrócić tęścieżkę pacjenta, żeby pacjent,szybciej uzyskał diagnozę, to ten rezonanspowinien być wystawiony na poziomiePOZ.Natomiast myślę, że płatnik publiczny,no żywi być może uzasadnione obawy,że tutaj jednak ta, taliczba skierowań byłaby bardzo duża zpoziomu podstawowej opieki zdrowotnej, więcta konieczność skierowania do opieki specjalistycznej,no jest jakim-- jakąś formułąniestety reglamentowania tych badań.

Natomiast myślę, że jeśli mogęjeszcze dwa zdania, to z poziomuPOZ, właśnie tutaj zaczęliśmy otych flagach rozmawiać, to też bardzoważna jest w ogóle diagnostykaróżnicowa, prawda?I popatrzenie na tego pacjenta.Bo oczywiście jeśli to jestjakieś incydentalne, nie mamy właśnie wtym wywiadzie takich potencjalnych czynnikówryzyka i to jest, ból,który po krótkim czasie ustąpił,prawda, no to możemy przyjąć, żeto było po prostu jakieśprze-- jakieś bóle przeciążeniowe czy właśniezwiązane ze stylem życia.Natomiast no pamiętajmy o tym,że no mamy całkiem sporą grupęchorób zapalnych, prawda, układu ruchu,gdzie jeśli przychodzi młoda osoba ite bóle nawracają albo utrzymująsię przewlekle, jest słaby efekt,tego zastosowanego standardowego leczenia, noto powinniśmy wszcząć diagnostykę.I tutaj akurat w zakresietej podstawowej diagnostyki reumatologicznej my mamychociażby parametry zapalne, prawda, itakie ogólne badania no należy temumłodemu pacjentowi wykonać.

Więc jakby żebyśmy też nieszli w taką, od razu wtakie myślenie, że młoda osoba,no to choroba zwyrodnieniowa to trochęza wcześnie, no to pewnieto jest po prostu proszę tamwięcej się ruszać, prawda?Bo tutaj ten ruch,no, nie będzie tutaj właściwąmetodą, prawda?Więc tutaj żebyśmy mieli tęczujność, diagnostyczną.

I myślę, że takim trudnymobszarem właśnie w diagnostyce różnicowej sąci pacjenci, tacy z pogranicza,czyli tacy czterdzieści plus koło pięćdziesiątki,gdzie oni jeszcze mogą sięzałapać na tę diagnozę reumatologiczną- Aha,aha ...Ale już będą mieć teżzmiany zwyrodnieniowe.I tutaj albo mamy jakieśzespoły nakładania, albo no tosą osoby, które idą jednakw tę stronę, jakby, że tono, na pewno zmiany zwyrodnieniowe,prawda, bo właśnie, bo czterdz-- poczterdziestce to już każdego cośboli.I wtedy jakby bardzoodraczamy w czasie tę diagnozę reumatologiczną.Więc pamiętajmy też, że teosoby, że to niekoniecznie tylko będziedwudziesto-, trzydziestolatek z nawracającymi bólami-Mhm, mhm ...Tylko właśnie również, również gdzieśtam te osoby takie po, poczterdziestce.

Ale ta diagnostyka różnicowa, takjak pan wspomniał, właśnie objawy uogólnione,jakieś stany podgorączkowe, wybudzaniesię nocą, prawda- Mhm ...Te bóle nocne, - Nocnepoty.Tak.Ta sztywność poranna, prawda?Bóle symetryczne.To są jakieś bóle wielustawów, wędrujące.To są wszystko takie sytuacje,które powinny tę czujność diagnostyczną wnas obudzić.

A proszę powiedzieć, czy, czypaństwo jako lekarze, czy pierwsimacie na to czas, macieochotę, czy, czy trzeba to traktowaćtakie dociekanie tego już bardziejjako hobby- Musimy, musimy, - ...Że tam ktoś ma ambicje,ale normalnie to od razu: A,kręgosłup to....

Powiem tak: pewnie jest różnie,dlatego, że lekarzy w podstawowej opiecezdrowotnej jest Chyba koło trzydziestupięciu, blisko czterdziestu tysięcy, więc tutajpewnie te zachowania są różne.Natomiast myślę, że większość lekarzy,zwłaszcza lekarzy ze specjalizacją z medycynyrodzinnej, no ma tę diagnostykęróżnicową, no niejako na rdzeniu, bota specjalizacja opiera się naopiece przewlekłej, na profilaktyce i właśniena dobrej diagnostyce różnicowej, gdziezgłasza się pacjent z objawem.I to my mamy byćtym detektywem, który od- Gdzieś pokierujepotem ...żabeczki do koniczka, tak,

gdzie dojdziemy do diagnozy albo dotakiego punktu, gdzie stwierdzamy, żeno z tego, co mogliśmy zrobićw tym naszym- Co zrobiliśmy...w tych naszych możliwościach diagnostycznych wyczerpaliśmy,no i wtedy powinniśmy skierowaćdalej.

Oczywiście są też takie sytuacje,że no pacjent zgłasza, że goboli.Sam sugeruje, że chciałby sięudać do poradni specjalistycznej i toskierowanie jest wystawiane.Ja nie jestem zwolennikiem takiejścieżki dlatego, że uważam, że poto POZ ma swoje narzędzia.

Nie mamy rezonansu, ale mamychociażby zdjęcia radiologiczne- No właśnie ...jakotaka gruba- Zdjęcia jeszcze piszemy?Panie, panie doktorze, jako ortopedapisze pan jeszcze rentgen?W praktyce piszemy, bo niemamy innych możliwości.

Tak, jasne.Powiedziałbym absolutnie, zdecydowanie tak.I to była jedna znajważniejszych rzeczy, jakie zawsze mi wkładalido głowy moi starsi koledzy,od których się uczyłem, że bezwzględu na jak najbardziej dostępną,wyszukaną diagnostykę, ten rentgen jest zawszepierwszym krokiem.I tutaj- No ale jakma być pierwszy, to po co,skoro, skoro jest to badanieinwazyjne, nie pokaże nam tego.

Powiem tak z praktyki jakpatrzę na moich pacjentów, to to,co wszystko państwo wspomnieli owłaśnie czujności diagnostycznej, o takim przeglądzie.Większość pacjentów to pomija ito jest zdecydowana mniejszość pacjentów, którzytrafiają do mnie, którzy jużbyli u lekarza rodzinnego czy byliu lekarza rehabilitacji.Najczęściej jest to gabinet masażuczy fizjoterapeuta, albo- Ale mówimy terazo pacjentach, którzy idą ścieżką,powiedzmy NFZ-u czy teraz- W ogóleW ogóle.W ogóle.I tacy, i tacy.Tak.I wtedy oni, że takpowiem, już są po jakimś okresieterapii.A pierwsze pytanie, jakie jaim zadaję: czy pan wie, copanu jest?Czy pani wie, co panujest?No właśnie.No bolą mnie plecy.Ale czy dostał pan rozpoznanie?No nie.

Dlatego tutaj absolutnie pierwszym krokiem,moim zdaniem powinien być zawsze rentgen.Bez względu na to, czyto jest piętnastolatek, czy pięćdziesięciopięciolatek.To jeśli przychodzi ktoś ipowiedzmy, no co najczęściej te bólejednak tego dolnego odcinka kręgosłupatam.Czy wtedy jeden rzut, dwarzuty, sześć rzutów skośne takie.

Moim zdaniem dwie podstawowe projekcjeod przodu, od boku, na stojąco.Na stojąco.Absolutnie na stojąco, bo tojakby od razu nam pokazuje, jakten kręgosłup działa w warunkachgrawitacji.Po pierwsze i z tegoparadoksalnie starego narzędzia możemy wyko-- wyciągnąćmnóstwo wartościowych informacji.Możemy zobaczyć, jak wygląda geometriatego kręgosłupa.Możemy zobaczyć, czy są jakieśświeże, czy może dawno przegapione zmianyurazowe.Możemy zacząć podejrzewać choćby zmianynowotworowe, które się zdarzają u młodzieży.U, nieraz to są, powiedziałbym,młodzi nastolatkowie.Ciężkie zaburzenia geometrii kręgosłupa, któresą dość dobrze tolerowane do czasu.I to jest narzędzie, uważam,które powinno być kluczowe i pierwsze.

A proszę powiedzieć, a wrzucapan to do czata?Nie, ja oglądam to sam.Ale tak jak tam jednak,żeby...Próbuje pan doktor czy nie?Ale żeby weryfikować zdjęcie zchatem GPT?Przyznam się do tego, żekiedyś, nawet na naszym zebraniu klinicznym,gdzie tam byli wszyscy przecieżfachowcy, było takie zdjęcie rentgenowskie, gdzienie wiedzieliśmy właściwie, co tomoże być.Tych naszych kombinacji bardzo wiele.Ja do młodzieży mówię: Słuchajcie,wrzućcie to tam.Wrzucili i wiecie państwo, noodpowiedź była bardzo taka dla mniezaskakująco merytoryczna, może tak ładnieujmę.I oczywiście trzeba tu miećswoje współczynniki.Oczywiście ta inteligencja jest natyle inteligentna, że nie mówi, żetak.Tylko tam coś próbuje podpowiedzieć,czego możemy wniosek wyciągnąć.

A jak lekarze rehabilitacji cyfrowo?To ja odpowiem jeszcze, dołączęsię do tych badań obrazowych.Z jednej strony zgadzam się,że warto zrobić nawet, żeby wykluczyćczerwone flagi, złamania i takdalej.Problem jest taki, że niestety,a szczególnie przy rezonansach bardzo dużorzeczy tam wyjdzie.Czyli stwarzamy pacjentowi, tam będąwypukliny, tam będą zmiany, które niemają znaczenia klinicznego.Już mamy duże badania, duże

przeglądy naukowe, na przykład z dwatysiące piętnastego, które mówi nam,że pacjenci asymptomatyczni mają te zmiany,a oni często do tegosię przyczepią.I już mamy dyskopatię, którąboją się, boją się obciążać.Zaczynają traktować ten kręgosłup jakoszklankę ze szkła, którego nie możnaobciążać.Ciężko jest- Dlatego wyrzucili rentgena.Słucham?Dlatego rentgen.A ja mam takie dośćciekawe pytanie- Tak, ale w rentgenieteż będą zmiany.

A jeśli chodzi o sztucznąinteligencję, to wrócę do tego.Tak, ja używam codziennie, praktycznieod ponad roku, głównie do zbieraniawywiadu.Dlatego powiedziałem, że mam czas-A jako w gabinecie, tak?Bo tak.Ja już praktycznie nie piszęnotatek, tylko rzeczywiście podsumowuję na podstawierozmowy, dzięki czemu mam czasna to, żeby z tym pacjentemwszystko porozmawiać.Znacząco to ułatwia robotę.Myślę, że to, to sięjuż dzieje teraz i to będziestandard w przyszłości.To pozwoli nam być bardziejczujnym.Z jednej strony.Z drugiej strony ja przynajmniejtak na siebie patrząc, to janie lubię pisać i temoje notatki były bardzo krótkie igdzieś potem, gdzieś jakby ktośmiał to obejrzeć to no niedowie się za wiele.Natomiast ta technika, o którejtutaj pan doktor mówi, umożliwia, żebytych danych, tego wszystkiego byłonaprawdę dużo.I- Tylko trzeba sprawdzać.Ach, to bezwzględnie.To są takie sprawy, żenie.

Ale to wracając jeszcze dorezonansu, bo to dla mnie teżjest taka bardzo ciekawa sprawa,że na przykład był u mniepacjent, który miał ganglion takinormalny i mówi tak: Panie doktorze,tak tu, tu jest rezonans,KT i USG mam.Prawda?no i ktoś,jak gdyby za to zapłacił, ajak nawet nie zapłacił, tota kolejka gdzieś tam była, prawda?W rezonansie w tej chwilidla nas jest taki kłopot, żeopis rezonansu jest za sześćtygodni, prawda?Więc to, te badania,też nie dają, a ten chorychce, żeby od razu.Czy ktoś widział badanie rezonansu,gdzie kręgosłup był prawidłowy?No właśnie, to jest- Wksiążce.[śmiech] Tak.I o tym powiedział pandoktor.Tak, tak.Zdarza się.

No u nas też myślędużym problemem jest to, że pozabadaniami, które są obciążonepromieniowaniem radiologi-- promieniowaniem rentgenowskim, to pacjentwłaściwie może się sam skierować,prawda?Tak.Może pójść na dowolne badanieobrazowe rezonansu i, sobie zato badanie zapłacić i będziemiał wynik.No i to, no tojest to zjawisko właśnie overdiagnosis, prawda,gdzie mamy rozpoznane rzeczy, którychbyśmy- Mhm ...W życiu w ogóle nie,nie rozpoznali, gdyby pacjent szedł takąnormalną ścieżką.I to, że tych badańsię wykonuje bardzo dużo i częśćjest bez wskazań, no powoduje,że potem idziemy właśnie już [śmiech]tym, tym kierunkiem jakby wytyczonymprzez coś, co jest wykryciem incydentalnym,takim nieistotnym klinicznie, prawda?Nam to utrudnia robotę jakorehabilitantom, jako fizjoterapeutom, bo przekonać potempacjenta, żeby zaczął obciążać tenkręgosłup- Tak, że może bezpiecznie robićpewne rzeczy.No to wymaga od naspewnej, powiedzmy, zdolności psychologicznych, prawda?Bo, no przecież każdy znas, jak byśmy teraz dostali rezonansswojego kręgosłupa i tam będziepisało, tam wypuklina, wszystko jedno wpół, czy o-- no tojuż jest, prawda?Już od razu mamy,jakiś tam niepokój czy, czy takiewewnętrzne flagi, o których tupan doktor mówi.

No to dobrze.Tylko że tego zjawiska niezatrzymamy- Nie zatrzymamy ...Obawiam się.Nie, nie.I nie zatrzymamy tego, żepacjenci będą to weryfikować również przypomocy, tych technik komputerowych.Chociaż u siebie ja lubię,jak pacjenci są przygotowani do rozmowynawet z, z tego Google'a,bo ta rozmowa jest wtedy,no taka bardziej chybawyjaśniająca wiele pacjentowi.Że bo gorszą sytuacją jest,jak ja coś powiem, a onpotem to zweryfikuje i sięcoś tam okaże, prawda?I się, i się różni.I wtedy tak, kto, ktojest dla pacjenta większym autorytetem.Myślę, że tutaj akurat właśnieprzy tych interpretacjach może, może,te różne AI-owe aplikacje typuChatGPT nam przyjdą z pomocą, bojeśli pacjent tam przeczyta, żeto są niegroźne zmiany, które mawiększość populacji- Mhm ...To może bardziej uwierzy chatowiniż właśnie pracownikowi [śmiech] medycznemu, który-Chat jest nastawiony, żeby tobyło evidence-based.Tam jest- Tak, więc- Możnago wytrenować w drugą stronę- Byćmoże ...Ale raczej będzie ściągał donauki.Tak, więc być może tutajnam sztuczna inteligencja przyjdzie z pomocą,

bo myślę, że dla wielupacjentów rzeczywiście dzisiaj czat jest wyroczniąabsolutnie [śmiech] w różnych aspektachżycia.I myślę, że tutaj,nie, nie ma najmniejszego sensu ztym walczyć, tylko właśnie trzebato spróbować jakoś uporządkować.Ale myślę, że to jestna tyle szeroki problem, że tutaj,bym widział też rolęIzby Lekarskiej, prawda, czy takich naszychtowarzystw, które by próbowały byćmoże to jakoś właśnie, natyle uporządkować, żeby to rzeczywiściesłużyło nie tylko nam, ale i,i pacjentom.

No dobrze, a żółte flagipanie doktorze.No to jest kwestia prawodawstwa,prawda?Żółte flagi to są flagi,które- Czyli jeszcze raz.Czerwona flaga- To są takie-To są to, o czym pandoktor mówił.I tutaj najlepiej może zrobićto podstawowe badanie, ale raczej pójśći kierować gdzieś do specjalisty.Wtedy czy do reumatologa, ortopedy,neurochirurga.Zależy jakie objawy.Żółte to są flagi, które-No czasem to wręcz na oddziałszpitalny, prawda?Będziemy pacjenta słać na, nasalę.Oczywiście.Tym bardziej że tam sąduże szanse, że tego chorego ktośobejrzy.A powiedzmy czas oczekiwania naporadę- Na poradę, tak, będzie wielotygodniowy,prawda?Więc tutaj- Nie raz misię zdarzało kierować.Mhm.

Żółte flagi to są flagi,kiedy- Ale to panie doktorze, aco to było?Co pan od razu kierowałdo szpitala?No na przykład, porażenie,świeże porażenie stopy.Nietrzymanie moczu i stolcau pacjentki się pojawiło.Pacjentka była-- miała bólw klatce piersiowej jednostronny po,po zrobieniu mobilizacji przez fizjoterapeutębez wykonania rentgena- Aha, aha ...Bez niczego.Po zaczął się ból obustronny.Okazał się to przerzut, więcjakby w, w kręgosłupie.

Więc, - Czyli też trzebamieć pewne wyczucie, prawda?To, o czym tutaj- Zdecydowanie...Pani profesor mówiła.I to, że musimy patrzącna tego pacjenta, mieć jeszcze takiespojrzenie troszeczkę szersze niż tebezwzględne dane z badań.Tak.

To żółte.Żółte to są właśnie flagi,kiedy pacj-- są takiecechy z wywiadu, kiedy podejrzewamy,że pacjent może być już wbólu przewlekłym.To jest strach przed ruchem,depresja, duża fobia przed, przedw ogóle czymkolwiek, przedczymkolwiek, żeby obciążać ten kręgosłup.I tutaj tego pacjenta warta-wartałobywprowadzić w edukację.Właśnie już wziąć go dofizjoterapeuty, ale takiego, który będzie muumożliwiał ruch, będzie go wtym kierunku prowadził.A nie, że będzie mówił:„Ale tego teraz ty nie możesz,na basen to tylko tenstyl, tylko ten, ten styl”.Bo te rady tak naprawdędają więcej blokad i powoduje, żepacjent coraz bardziej zaczyna siębać.

Czy, czy ma pan, żetak powiem- Mhm ...Swojego fizjoterapeutę?Dlatego, że- Mhm ...Że, tak kiedyś żeśmydyskutowali i fizjoterapeuta ma wielką przewagęnad, lekarzem czy rehabilitacji,czy ortopedy, czy lekarzem ortopedą, dlategoże pacjent-- że fizjoterapeuta ztym pacjentem przebywa długo.Oni ze sobą rozmawiają, prawda?To sam być może nawetmoże służyć jako tam do zwierzeńprawie że.[śmiech] Ale co?Dlaczego to jest takie istotne?Dlatego, że nagle możemy siędowiadywać tego, że ta przyczyna bóluwcale nie jest w tym,tylko na przykład w sytuacji rodzinnej,w sytuacji, zupełnie,czy chociażby potrzeby rentowe, prawda?.

To jest czarna flaga.[śmiech] To jest czarna flaga.Nie, to, to rzeczywiście tosą czarne flagi, czyli ZUS, jakieśzasiłki, coś tam.To też- No ale pacjentzwykle tego nie powie.Nie?Tylko będzie, tak Tomusimy mieć wewnętrzny radar.

Ale problemem też jest to,że jakby fizjoterapia, rehabilitacja w mojejocenie i według towarzystw światowychnie powinna być taka, że trzebaregularnie chodzić na fizjoterapię razw miesiącu.Jeśli to ma być przyjemnośćjako masaż, to nie jest-- masaż,jest, nie jest jakby dokońca częścią rehabilitacji.To jest zabieg wellnessowy, któryma być przyjemny.Ale nie powinno być tak,że ja mam chodzić do re--do fizjoterapeuty regularnie tylko poto, żeby gdzieś tam sprawdzać.Dlatego, że tak naprawdę fizjoterapeutapowinien dać nam, nam narzędzia, żebym

ja mógł: to ćwiczenie mipomaga, a to ćwiczenie mi pogarsza.Powinienem iść w tym ruchu,w tamtym ruchu.Ta współpraca powinna być nastawionana dany problem.I właśnie tutaj jest naprzykład rola lekarza rehabilitacji, żeby powiedzieć:Nie.Tutaj już nie potrzebujesz fizjoterapii,bo jesteś zdrowy.Nie potrzebujemy, ciągłych, rutynowych,screeningowych, wizyt, bo to niestetyobciąży system.

I niestety na fizjoterapii częstosię dowiemy bardzo wielu negatywnych rzeczy,które potem będą nas blokować.Przykład: wczoraj rozmawiałem ze znajomym.W zeszłym roku zabolał gokręgosłup po bieganiu i od fizjoterapeutkidowiedział się, że ma uderzająceo siebie kręgi.Zrozumiałem, że chorobę Bastrupa mai że on nie może biegać,bo jak biega to muuderzają.Może-- nie może też narowerze jeździć, bo ma zgięty kręgosłup.Może iść na basen, aletylko kraul, na grzbiecie.Nie może broń Boże żabki.I on w sumie przestałrobić cokolwiek, bo zabrało mu tobieganie, a po prostu pojawiłsię ból losowy, który minął wciągu tygodnia.On nie wrócił od roku,ale już nie biega, bo dostałtakie zalecenie.Mhm.Czyli nic z Iron, IronMana.Słucham?Nic z Iron Mana dlaniego.Ale, bo za akuratte trzy dyscypliny.

Ale, to powiedzmy tak,czy z punktu widzenia ortopedycznego,taki pacjent, tomy od razu mu tam tąblokadę, bo po-- bo,w tej chwili rzeczywiście sytuacja siębardzo zmieniła, jak weszła ustawao zawodzie fizjoterapeuty, prawda?Od tysiąc dziewięćset sześćdziesiąt...Bo kiedyś, fizjoterapeuta byłtak jak fryzjer czy, prawda, kosmetyczka.W tej chwili fizjoterapeuta leczy,co ma szalone znaczenie, bo nietylko to, ale i ponosiodpowiedzialność, musi mieć dokumentację i takdalej.Więc z-- się to, tobardzo zmieniło i z tego, cowiem, fizjoterapeuci bardzo by chcielimieć możliwość skierowania na zdjęcia rentgenowskiei tak dalej, i takdalej.Rozszerzać tą swoją, mo-możliwościdiagnostyczne.

Ale wracając.Z naszej-- czyli fizjoterapeuta nadzień dzisiejszy nie może podać zastrzyku,prawda?Mhm.Bo nie może przerywać tkanek.Tam to jest jakoś gdzieśzapisane.Czy robimy jakieś blokady, czyna poziomie lekarza, POZ-u teżmożna choremu coś podać dokręgosłupa, żeby, ten ból...

Powiem tak, teoretycznie możnawszystko, natomiast trzeba to, trzebato umieć robić.No nie sądzę, żeby jakiślekarz rodzinny się pokusił o,blokadę kręgosłupa.[śmiech] Nie, nie sądzę.Ale, no być może sąlekarze, którzy na przykład byli ortopedamii zrobili medycynę rodzinną jakodrugą specjalizację jeszcze lata temu, kiedybyły tak zwane krótkie ścieżki.To ja znam, do dzisiajzresztą, sporo lekarzy, którzy na przykładbyli chirurgami i mieli jakieśinne specjalizacje, również zabiegowe, i zostawalilekarzami rodzinnymi.To tak pół, pół żartem.Natomiast no, myślę, że,niektórzy lekarze mają, umiejętnośćna przykład no zrobienia blokady,może niekoniecznie kręgosłupa, ale takieokołostawowe podania.Natomiast, no nie chcę tutajsię w ogóle wypowiadać o jakichśstatystykach, bo takich danych niemam.Zakładam, że, że mogą być-Ale tak czy nie, prawda?Raczej nie jest to napewno- Mhm, mhm ...Taka, procedura, która powinnabyć wykonywana w POZ i teżnikt tego nie, nie oczekuje.Mhm.

Więc tutaj no wprzypadku, sytuacji, kiedy, jużteraz idąc tak z-- takjak to z-- powinno być,to jeśli mamy, no, niepowodzenie,takiej zachowawczej terapii, czyli poprostu terapii farmakologicznej, wykorzystamy,różne możliwości, jakie daje nam farmakoterapia,no to kierujemy pacjenta do,opieki specjalistycznej.No i, już tenciąg dalszy zależy po prostu odlekarza, czy to zabiegowca,czy to...No tutaj poruszyliśmy też kwestiębólów przewlekłych, prawda?Więc, no to może byćteż specjalista leczenia bólu.Jeśli mamy pacjenta na przykładz zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi, też niezawsze jesteśmy w stanie,zabiegowo pomóc.Ja tutaj jeszcze tylko wspomnę,

bo nie wiem, czy wszyscy pamiętamyo tym, że od trzechlat już ponad, od lutego dwatysiące dwadzieścia trzy, obowiązuje takzwany standard leczenia bólu i każdylekarz w opiece ambulatoryjnej, nietylko lekarz rodzinny w POZ, alerównież lekarze w ambulatoryjnej opiecespecjalistycznej, i, i w ogólerównież w gabinetach prywatnych, boto jest rozporządzenie ministra zdrowia, którenie dotyczy tylko, opiekiw ramach płatnika publicznego, mają obowiązekpytać pacjenta o dolegliwości bólowe.

Czyli powinniśmy u każdego pacjenta,który zgłasza się do naszego gabinetu,zadać pytanie: czy pana/panią cośboli?I w momencie, kiedy pacjentodpowiada tak, no to wtedy pogłębiamywywiad.

I, no to, sątakie zmiany prawne, o któremocno zabiegało Polskie Towarzystwo LeczeniaBólu, żeby właśnie pacjenci byli pytani,ponieważ na około szacuje siętrzydzieści procent populacji cierpi z powodubólu przewlekłego, którego nie zgłaszanikomu.To dotyczy bardzo często populacjigeriatrycznej, dlatego, że osoby starsze, nojakby żyją z tym bólemi uznają, że boli, no takboli, starość boli, tak?I, i to powoduje-To są słowa pani profesor, żepod czterdziestkę musi boleć.

Tak, tak.I no i to siętrochę wpisuje właśnie w takie przekonaniepowszechne, prawda, że, a wpewnym wieku to już tam zawszecoś boli.A to przecież jest nieprawda.No bo powinniśmy żyć wdobrym zdrowiu.W tej chwili ta długośćżycia się wydłużyła i ta jakośćżycia też za tym powinnaiść.

Więc tutaj, no dlatego tennacisk, taki formalny też na to,żeby lekarze pamiętali o tym,że powinni pacjenta pytać o to,czy go coś boli.I część oczywiście odpowie, żenie.Natomiast u części dokonamy diagnozy,prawda?I dopiero ta diagnoza namotworzy możliwości dalszego postępowania, ustalenia przyczyny,włączenia, terapii.

No właśnie, to teraz przejdźmydo farmakoterapii, bo przecież, tomiejscowe podanie leku, blokada, jakkolwiekto wszystko nazwiemy, będzie, rodzajemfarmakoterapii, bo podajemy środek, któryjest lekiem.Często pan doktor tak nadzień dobry, jak widać coś tu,żeby pacjent od razu wyszedł,powiedział: To jest lekarz.Zdecydowanie rzadko.

Zwykle po pierwsze chcęmieć jasność, w czym jest problem.I rzeczywiście, jeżeli pacjentjest w ciężkim bólu i tojest, sytuacja taka, gdziewiemy, że on nie zacznie fizjoterapii,bo po prostu nie jestw stanie.Jest to użyteczne, ale, alepierwszym krokiem jest na pewno,jasna, jasna diagnostyka i jakby,że tak powiem, zawężenie obszaru,poszukiwań.Drugą rzeczą na pewno równoległafarmakoterapia doustna, już taka do- dostosowanado potrzeb.

A jeszcze zakończmy tą, teblokady.Czy też uważa pan doktor,że jest to rodzaj diagnostyki?stawowa tak.Do otworów międzykręgowych raczejnie, bo jakby tę diagnostykę możemysprecyzować rezonansem, ale niejednokrotnie przewlekłebóle w, powiedziałbym, nieistotnej w obrazachchorobie zwyrodnieniowej, która u danegopacjenta jest ciężko bólowa, to blokadastawów kręgosłupa, jest bardzoużyteczna, tak.

Dobrze, no to teraz porozmawiajmyo leczeniu przeciwbólowym.Pani profesor wspomniała oporadni leczenia bólu.Ja rzeczywiście w swojej praktyce,jeśli pacjent wiem, że będzie gobolało jakiś czas, to kierujędo poradni leczenia bólu dlatego, żetam to leczenie jest ułożone.Myślę, że będzie to zrobionelepiej niż ja, ja to zrobię.Także korzystam z ta-z takichporad.Ale zejdźmy do, t-tejnaszej tutaj codzienności, czyli na poziomiewłaśnie, POZ-u, prawda, żechyba farmakoterapia to jest numer jeden,prawda?Jeśli chodzi o ból kręgosłupa.

Rzeczywiście, jeśli przychodzi pacjent bólowy,to trzeba temu pacjentowi pomóc.To oczywiście tutaj można wydawaćzalecenia edukacyjne, jeśli to są właśniebóle przeciążeniowe, prawda, takie bezistotnych jakichś zmian anatomicznych, tozawsze ten element edukacji jestważny.Natomiast pacjent, który jest silniebólowy, jest to ból ostry, nonie, nie zacznie ćwiczyć, takjak już powiedzieliśmy, prawda?Więc tutaj, no trzeba,człowieka poratować.I na pewno taką pierwszą

linią są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które,w tych bólach kręgosłupa,takich bólach przeciążeniowych, no są jednakskuteczniejsze niż, paracetamol, prawda,który-- po który, no też czasemsięgamy.Często pacjent sam sięga, znającpo prostu te leki z jakichśwcześniejszych dolegliwości.

Czy preparaty miejscowe.No, czasem, jeśli to jestból na przykład pojedynczego stawu, toone też znajdują jakieś zastosowaniei też się od tego nieodżegnujemy.Natomiast, no często jest tak,że pacjenci te preparaty miejscowe poprostu nieprawidłowo stosują, prawda?Bo to są preparaty, którewymagają kilkukrotnego w ciągu dnia nakładania.Ta skóra musi być sucha,czysta, one muszą być, byćpo prostu na-nakładane prawidłowo.Natomiast, no często taterapia miejscowa jest niewystarczająca i terapiadoustna jest dużo, skuteczniejsza.

Natomiast, co jest jeszczeważne?no po pierwsze staramysię leczyć tak krótko, jak tomożliwe, czyli nie wchodzimy wtaką terapię przewlekłą, farmakologiczną, bo wiemy,że w przypadku wielu NLPZ-ówwystępuje efekt pułapowy tak zwany iw którymś momencie te standardowedawki są po prostu nieskuteczne, aich zwiększanie nie da teżjakiegoś wielokrotnie lepszego efektu.

To powinien być teżdla nas czas, na diagnostykę.Czyli pacjent jest zabezpieczony przeciwbólowo,ale jeśli po tych kilku dniachten ból nie przechodzi, tojednak powinniśmy właśnie uruchomić diagnostykę obrazową.Takie podstawowe badania, diagnostyczne,które, które mamy w podstawowejopiece zdrowotnej.

A ja chciałem zapytać też,bo tutaj, no, zostaliśmy zaproszeni, żebyzwrócić również uwagę na temiorelaksanty, prawda?Mhm.Czy-- i żeby zastanowić się,czy rzeczywiście są to leki pierwszegorzutu, tak jak na przykładTiocollys, prawda, który teraz tutaj,pojawił się, czy będzie siępojawiał na rynku?Czy do tej terapii takjak pan-- czy ma-- o może.Czy pani profesor ma swójschemat, że boli kręgosłup no tak:paracetamol albo Voltaren, albo to,albo to, albo tamto i dotego tam jeszcze to ito jest jak gdyby rutynowo.

Znaczy takiego jednego schematu niema, bo to trochę zależy odwywiadu i od rodzaju bólu,od wieku pacjenta.Ale statystycznie kręgosłup.No, pierwszym rzutem itą pierwszą linią leczenia zdecydowanie sąNLPZ-ty i- Tylko.W wielu przypadkach nie mapotrzeby dodawania miorelaksantu.Miorelaksant dołącza się w sytuacji,kiedy, no jest duży ból, takiwynikający z napięcia mięśni, prawda?I wtedy, kiedy rzeczywiście takomponenta występuje, czasem to wręcz, now badaniu fizykalnym można stwierdzić,że te mięśnie tego, to bolesnemiejsce jest rzeczywiście bardzo takie,no wręcz twarde.I wtedy to dołączenie miorelaksantuda dużo lepszy efekt na pewnoterapeutyczny.

Natomiast, powiedziałam w przypadkuNLPZ-ów, że staramy się zachować tenkrótki czas terapii, a wprzypadku miorelaksantów, no to już bezwzględniekrótki.No w przypadku tutaj wspomnianegoTiocollyxu, no to powinno to byćte siedem dni, prawda, inie przedłużamy tego okresu.Więc tutaj jest bardzo ważne,żeby nie wchodzić w chronicyzację takiejterapii, bo pacjent się lepiejpoczuje na tym miorelaksancie.Natomiast, no musi wiedzieć, żeto jest terapia krótkotrwała.Tutaj nie stosujemy tego długoi nie u każdego pacjenta, bonie u każdego pacjenta jestpotrzeba.

A, no właśnie bardzo proszę.Znaczy po-- miorelaksanty sąfajnym narzędziem w takim ostrym ataku,bólowym, kiedy pacjent rzeczywiściejest spięty.Jednak utrudnia nam to naprzykład rehabilitacyjnie, pracę, ponieważ pacjentjest śpiący często.Często też bierze tak, żena przykład bierze na dzień, bochce mieć luźne mięśnie, apotem nie może ćwiczyć.

Ja myślę, że w takimprzewlekłym bólu, czyli nie mówię oostrym, ale takim przewlekłym, wracającym,mamy dosyć dobre badania ija też z całkiem niezłąpraktyką staram się stosować czasem duloksetynę,czyli lek przeciwdepresyjny, dlatego żeon zyskuje- Tak, trzeba tam- Naswoje działanie.Pozwala-- naprawdę zmniejsza ten ból

i pacjenci, jeśli tylko wiedzą, jakto stosować, to nie jestprosty lek do stosowania.On nie jest taki właśnie...Tutaj raczej dłużej.Raczej- Tak Oczekujemy wyniki podwóch, trzech tygodniach, czterech.Więc tutaj raczej jak jużwiem, że pacjent jest wracający.W ostrym bólu rzeczywiście NLPZ-ty,paracetamol nie ma-- nie jest lepszyniż placebo, więc- Tak Raczejnie.

Czasem słabe opioidy, ale krótkoi jeśli nie działają, to wogóle odstawiamy.Nie jest to lek, którybym przedłużał, żebyśmy nie zrobili- Apanie doktorze.

Ja bym powiedział tak:ten zestaw, o którym państwo powiedzielijak najbardziej tak.Powiedziałbym dobrany do pacjenta, do,do stanu pacjenta, czy właśnie bardziejpotrzebuje leczenia czysto przeciwbólowego, czywspomagania z miorelaksantem.Ale użyłbym ten zestaw iużywam zazwyczaj jako, powiedziałbym, umożliwienie dalszegokroku, czyli właśnie wprowadzenia na-Właśnie Na terapię, terapię rehabilitacyjną.No, chyba że coś wymagapilniejsze interwencji, no to wtedy jako,powiedziałbym, doczekanie do możliwości interwencjichirurgicznej.

Mhm.Takie metody właśnie jak lekiczy blokady w-w nomenklaturze rehabilitacyjnej nazywamyokienkiem pogodowym, że to- Nopewnie tak, żeby otworzyć drzwi, żebyzacząć coś robić To pozwolinam zrobić więcej.I jak minie blokada poczterech tygodniach, to jesteśmy w zupełnieinnym miejscu.

Ja z kolei jak rozmawiamyo re-- o miorelaksantach, to użyjęsłowa: lubię temu choremu zlecićto na noc.Na-- to on się tamwyśpi, się rozluźni.Wtedy rano wstanie bardziej, żetak powiem, wypoczęty.To, to, to tak.Chociaż teraz te, te nowe,ten, o którym lek, o którymmówimy, już ma małe działanie,takie powiedzmy sobie nasenne czy, czy,czy nawet osłabiające mięśnie.Osłabiające, natomiast rozluźniające tak.

Ale rzeczywiście tak na dzieńdobry, żeby ten chory tak przerwać,prawda?Żeby zrobić takie przerwanie te-tegocałego błędnego koła czy sprzężenia zwrotnegoi pójść potem właśnie wjakąś taką stronę, nazwijmy to re--fizjoterapeutyczno-rehabilitacyjną.

No dobrze, czyli taka, taka,czyli byśmy podzielili farmakologię czyleczenie na tą fazę ostrą,taką, że-żeby go zabezpieczyć, żeby rzeczywiścieżycie tam przywrócić jego,jakiś komfort, komfort życia, czyjakość życia, a potem przejść,jeśli to nie jest skuteczne, jeślinie przyjdzie i nie powie:„Panie doktorze, rewelacja” czy „pani doktor,rewelacja, już jest wszystko dobrze”.To żeby przejść na te,leczenie, takie, które umożliwi prowadzenieleczenia przez dłuższy czas, włączniez nauką, i, i ćwiczeniami,i...

Dobrze, to jesteśmy żółte.To jeszcze nam trochę zostałotych flag.Ale proszę powiedzieć jeszcze takpraktycznie, czy pan doktor sobie rysujetam, w tym czacie,że żółte?Nie, nie, ja, mnie teraz-Czy ma pan system oznaczenia?Nie, no ja mam terazpo prostu jest mikrofon.Mówię pacjentowi, że tutaj będzieasystent notował, więc jakby informuję goo tym i ja znim rozmawiam.Realnie- Nie, nie.Pytam o coś takiego, czy-Oznaczamy pacjenta Tam dyktując mówi pantam: „Jan Kowalski, czerwona flaga”i tam dalej.Nie, nie, nie, nie.

To- Otwierając potem tą historięchoroby- Myślę, że pacjent, który byusłyszał tutaj przy swoim, przyw-wywiadzie „czerwona flaga”, to by sięwystraszył.Trzeba być bardzo ostrożnym wtym, co mówimy, żeby pacjenta niewystraszyć, nie stworzyć tego efektunocebo, który będzie psuł dalszą robotę,no.

No chociaż bym powiedział tak,że kto wie, czy przy jakiejś,powiedzmy, zrozumieniu pacjentów i ichdojrzałości oznaczanie czerwoną flagą, która będziepotem na skierowaniu gdzieś, począwszyod rezonansu do skierowania do specjalisty,no tak jak w onkologii,czy że, że to wtedy, noma tą ścieżkę szybszą.No teoretycznie to jest rzeczywiściedobry pomysł.No i teoretycznie też mamyte skierowania CITO tak zwane, prawda?Więc można- No właśnie, że,że CITO- Ten przyspieszony tryb tworzyć.Ale kolorem to CITO jeszczepodkreślone.Tak, ale za tym musiałybyiść odpowiednie rozwiązania systemowe, że odpowiedni

ten kolor pacjenta nadaje- Jawiem, że czerwony jest niezręczny Priorytet,pilności.A tego, tego nie mamyniestety.Biało-czerwono.I to ci pacjenci wszyscytrafiają w jedną kolejkę, prawda?Wszyscy są CITO, to niktnie jest CITO.Dokładnie.Dokładnie tak.Nadużywamy tego, chcąc pacjentowi czasempomóc.A właśnie jak wszyscy sąCITO, to się tworzy kolejka CITOi to CITO to jestteż o osiem tygodni na przykład.

Myślę, że ja raczej pacjentowi,jeśli mam czerwoną flagę, to staramsię pacjentowi uzmysłowić, że rzeczywiściemamy problem.Na razie jeszcze może nie,nie próbujmy tutaj, płakać ten,ale musimy tutaj.Tu jest taki szpital, tujest to, tu jest tamto.No w skierowaniu dodane czyna rezonans, czy na, czy nado szpitala piszę taką krótkąnotatkę, już dane kliniczne, że jakktoś zobaczy to skierowanie, towidzi: „No dobra, no jednak tamsą rzeczy.Nie mogę tego gościa spuścić,muszę niestety go-- nim się zaopiekować,bo tutaj jest coś, cojest ważne.Nie wysłał bez powodu”.

Myślę, że takim kolejnym etapem,w takim pozytywnym tego słowa znaczeniu,w tej chwili modnym działaniem,no to są te krio czy,czy fa-fale, prawda?Refy.Wiem, że tutaj pan- Technikilezyjne, tak.No.Czy jeszcze właśnie rodzaj, nopowiedzmy niszczenia nerwu odpowiedzialnego za czucie,prawda?Tak.Za ból.

Znaczy to jest ostatnia metoda.Znaczy są jeszcze inne oczywiściemetody leczenia bólu, ale w takim,powiedzmy, gabinecie zabiegowym, tojest to ostatnia metoda, którą możemypacjentowi zaproponować.Musi to być bardzo dobrzewyselekcjonowany pacjent.Po pierwsze, po-pa-u pacjent, pacjentpowinien wykorzystać wszystkie inne formy leczenia.To nie powinno być pierwszarzecz pierwsze: „A tam zrobimy termolezję,mały zabieg”.Tylko to powinno być robionez dużą uwagą.Kolejna rzecz powinniśmy pacjenta zakwalifikowaćwłaśnie tą blokadą diagnostyczną, a najlepiejdwiema.I wtedy pacjent powinien zgłosićulgę przynajmniej pi-- siedemdziesiąt procent mniejbólu po takiej blokadzie, odrazu po.Jeśli pacjent nie rozumie, cosię dzieje, jeśli zalejemy go tąlidokainą i po prostu spowodujemy,że podamy za dużo, to onoczywiście, że się znieczuli igo nie będzie bolać.I wtedy naciąg-- źle selekcjonujemypacjenta, bo pacjent jest-- te wskazaniasą naciągane pod tego pacjenta.

No i kolejna rzecz: niestetypacjent może mieć zbyt duże oczekiwania,bo to nie eliminuje.Nie jest tak, że onnic nie czuje, tylko czuje mniej.My tylko ściszamy ból ito też ma nam dać okienkopogodowe.Boję się, że będzie tonadużywana metoda.Druga rzecz jest taka: jestto rzeczywiście uszkadzanie nerwów.To trzeba pacjentom wytłumaczyć.Mamy już dowody na przykładna to, że termolezja przy bólukręgosłupa powoduje również odnerwienie mięśnistabilizatorów, na przykład wielodzielnego.I w wie-wieloletnich badaniach mamypacjentów z niestabilnością tego kręgosłupa.Więc pytanie, czy robiąc-- chcączrobić dobrze, nie robimy gorzej wprzyszłości.

Czyli znowu dochodzimy do tego,że każda metoda ma jakieś swojeograniczenia, jakąś swoją granicę wjej stosowaniu i wtedy musimy przekroczyćtą granicę.I teraz myślę panie doktorzeo operacji kręgosłupa, prawda?Czy jest to- Takiej otwartej,no bo to można, tutajróżnie ją definiować, ale teżotwarta.

Znaczy na pewno jest to,powiedzmy sobie, uznana metoda leczenia ina pewno nie jestem zwolennikiem,że to ostateczność.Nie, nie.Są jasne wskazania, żeby tozrobić.Więc w sytuacji, kiedy mamypacjenta, który właśnie wykorzystał metody ite dolegliwości się utrzymują, albow badaniach obrazowych mamy, sytuację-Ewidentną ...Która pokazuje nam, że innemetody nie pomogą, to wtedy testowanieblokad, żeby zobaczyć, czy niezadziałają, bo praktycznie nie zadziałają, sąstratą czasu i trochę dręczeniemtakiego pacjenta.Więc ja jestem zwolennikiem możenie agresywnej, ale jasno sformułowanej decyzjio leczeniu operacyjnym.Czyli jeżeli widzimy, że jestsytuacja, która nie przejdzie, to nietestowałbym, czy przejdzie, bo wiemy,że nie przejdzie.Nie, nie.Więc jakby wtedy lepszym rozwiązaniem,

szybszym i finalnie, mniej dokuczliwymdla pacjenta jest najczęściej leczenieoperacyjne, bo mimo że jest todecyzja większa, bardziej agresywna, onadużo większe szanse ma na postawieniego na nogi.Więc absolutnie nie traktowałbym tegojako absolutnie ostateczną ostateczność, bo wtedymoże być gorzej.

Czyli stawiamy sobie na pewne-pewenschemat, prawda?Że przychodzi pacjent z ostrymbólem, farmakoterapia, prawda?I mamy nadzieję, że będziewszystko dobrze, bo wchodzi normalnie, bezjakichś niedowładu i tak dalej.Jeśli wraca do nas, robimydiagnostykę i na podstawie diagnostyki dochodzimydo wniosku, że po prostufizjoterapia, prawda?Jeśli fizjoterapia nie pomaga, robimyszczebel wyżej albo patrząc na towidzimy, że tu, tu niema co fizjoterapia, tylko kierujmy good razu na operację, prawda?A tu będzie z koleijeśli fizjoterapia nie pomaga, to następnebędą krio tam czy, czytermolezje, prawda?Jeśli to, to gdzieś dopierodojdziemy, ale musimy już na początkuwiedzieć, czy nie powinniśmy użyćścieżki, która idzie od razu doleczenia operacyjnego.

I absolutnie tak to pacjencilubią mówić.I ja bardzo staram siętłumaczyć, że to, że słowo ostatecznośćnie jest dobrym słowem.Przećwiczone.To najlepiej to obrazuje to,co stało się z nowotworami.Że nie czekamy na ostateczność,tylko mamy metodę, że w tejsytuacji robimy to i tojest najlep- nie osta- najlepsze.Najlepsze.Prawda?Tak.

Ja myślę tak, że powoliczas się-- może tak, żeśmy taktroszeczkę ustawili taką hierarchię opiekinad pacjentem i może w ramachtej hierarchii, może każdy z,z państwa by parę słów powiedziałod siebie, tak no podsumowującdzisiejszą rozmowę.Kto zaczyna?

No myślę, zaczynamy od opiekipaliatywnej.[śmiech] Czyli, proszę państwa, kilka,kilka rzeczy jest ważnych.To jest bardzo częsty problemu pacjentów w różnym wieku.Więc po pierwsze zadziałanie tui teraz, tak?Czyli przychodzi pacjent z bólem,więc tą naszą pierwszą linią, nozawsze będą-- będzie leczenie przeciwbólowe,niesteroidowe leki przeciwzapalne, miorelakasanty jako leczeniewspomagające również mamy tutaj jaknajbardziej do wykorzystania.Natomiast powinniśmy w ślad zatym leczeniem uruchomić diagnostykę, diagnostykę różnicową,która po pierwsze oprze sięna wywiadzie, po drugie na badaniupacjenta.I o tym nie zapominajmy,bo to badanie przedmiotowe, ocena chociażbyodruchów korzeniowych no bardzo dużonam to badanie wniesie, więc niepomijajmy tego elementu.I tutaj apeluję o to,bo coraz częściej nam to wróżnych dyskusjach umyka, że mamytak: wywiad i badania dodatkowe, ato badanie przedmiotowe nadal pozostajebardzo ważne.

No i kolejnym elementem sąbadania dodatkowe, gdzie jeśli mamy pacjentamłodszego z bólem, to jestkwestia wykluczenia chociażby właśnie tych schorzeńz kręgu chorób reumatycznych.Jeśli choroba zwyrodnieniowa, no torównież dookreślenie, czego ona dotyczy, jakito jest stopień zaawansowania.Pamiętajmy o tym, że, nozdjęcie radiologiczne w zaawansowanych zmianach zwłaszczateż nam dużo może pokazać,a przynajmniej wykluczyć też pewne rzeczy,bo ten potencjał wykluczający teżjest ważny.W leczeniu przewlekłym to leczeniebędzie już trochę inne, bo tutajsięgamy właśnie już niekoniecznie pote standardowe, najczęściej stosowane NLPZ-y, któreczęsto są dostępne bez recepty,ale właśnie chociażby po wspomnianą duloksetynę,czy też przy silniejszym bóluwchodzimy wyżej na drugi szczebel drabinyanalgetycznej i sięgamy chociażby posłabe opioidy, czy samodzielnie, czy wpołączeniu z paracetamolem.I tutaj już jakby wsilniejsze leki nie wchodzę, ale noteż mamy tę dostępność upacjentów bardzo cierpiących.

W sytuacji, kiedy widzimy,że nie jesteśmy w stanie ustalićprzyczyny albo pacjent będzie wymagałbardziej zaawansowanego leczenia, w tym właśnieleczenia zabiegowego, no to kierujemydo, poradni specjalistycznej.I, no teżzawsze prosimy pacjenta, żeby po prostuwrócił do nas z informacją,bo ja zawsze lubię mieć tenjakby-- tę kropkę nad i.Jeśli już kieruję, coś zaczęłam,to lubię mieć informację zwrotną.A ta informacja zwrotna niezawsze pojawia się w systemie.Często nadal to pacjent jest,jakby transporterem informacji między nami.

Ja, właśnie w takichsytuacjach jakąś notatkę czy coś piszędo lekarza, ym, POZ-u, dlatego,że uważam, że j-- on jestosobą, która ma wiedzieć wszystkoo tym chorym.

To ja bardzo dziękuję zato, panie profesorze, bo to jestbardzo, bardzo potrzebne i bardzoto jest cenna praktyka.Pani profesor trochę wywołała tutajto, to ja się przyznam, żeja, proszę, prawie dziesięć latbyłem lekarzem wtedy rejonowym, ale tobył czas, gdzie wielu osóbtutaj w ogóle nie było naświecie.Jak ja zaczynałem, miałem jużdoktorat z, z ortopedii, ajeszcze byłem lekarzem wtedy rejonowym,bo bardzo kochałem tą pracę.Ale potem moja wiedza jużczułem, że to nie jest ta.[śmiech] I musiałem zrezygnować.No to tym bardziej doceniam.

Ale do fizjoterapeuty trzeba, prawda?I do lekarza rehabilitacji, bomyślę, że zgodnie z jaką-- tak-takiemam wrażenie, taką tendencją, filozofiąlekarz rehabilitacji ma być właśnie lekarzem,który zajmuje się nie tylkofizjo-, czy -terapią, nie tylko kinezy,czy tam fi-fizyką, ale irównież, tymi podstawowymi, nazwijmy toinwazyjnymi metodami leczenia.No taki bierzemy przykład znaszych zachodnich kolegów, którzy rzeczywiściejuż od lat się tymzajmują i częściej, czę-częściej to robiąniż chociażby anestezjolodzy.

Ale, myślę, że tutaj,jeśli miałbym po-podsumować, co ma-- comamy, jak-- na co mamyzwracać uwagę, to niekoniecznie musimy braćcały ciężar tego problemu nasiebie.Czyli my musimy być odpowiedzialniza farmakologię, za badania.I tak pacjent nie wie,co ma robić.Tak naprawdę pacjent powinien dostaćnarzędzia do pracy własnej, czyli właśniete ćwiczenia, właśnie metody, niewiem, ułożenie w łóżku czy cokolwiek.Coś, co mu pomaga dać,pokazać mu te jasne strony, żeon może sam sobie ztym poradzić.

Bo większość bólu kręgosłupa jestdo, ogarnięcia samemu przez pacjenta.Nie jest do tego potrzebnyfizjoterapeuta, nie jest do tego potrzebnylekarz rehabilitacji, bo dziewięćdziesiąt procentbędzie niespecyficzna i ona będzie bardziejprzypominać ból głowy, a niekoniecznieod razu rwę kulszową z opadającąstopą.

I, sam ze swoimbólem kręgosłupa tak stosuję od lat.Tak samo z pacjentami.Jeśli uda mi się ichprzekonać do tego rodzaju podejścia doswojego kręgosłupa, które jest bardziejuwalniające i tak naprawdę jest lepszeniż, straszenie ich tym,że nie mogą tego, nie mogątamtego.Musi pan mieć takie leki,musi mieć pan takie, takie...Nigdy już nie może panpodnieść.Powoduje, że ten problem zaczynabyć problemem przewlekłym.I bardzo starajmy się, żebyjednak, żebyśmy to nie my byliprzyczyną przewlekłości tego problemu, boto się dużo trudniej leczy.Nie zróbmy go chorym.Nie zróbmy go chorym.Tak.

Mogę, mogę jeszcze właśnie komentarz,bo, uważam, że bardzo dużątaką, taką luką i problememsystemowym jest to, że pacjent, któryma właśnie taki przeciążeniowy bólkręgosłupa, który powinien mieć w krótkimczasie spotkanie takie, no powiedzmyedukacyjne z fizjoterapeutą, który mu wytłumaczyjakby, dlaczego go boli, prawda?Pokaże mu, jak sobie radzićz tym bólem.Jest bardzo dużym problemem, żepacjent, który ma na przykład nawracającebóle, takie właśnie wynikające zbłędów w stylu życia, jeślimiałby wskoczyć w kolejkę dofizjoterapeuty, będzie czekał rok.Mhm.Co jest w ogóle absurdem,prawda?My nie mamy tej dostępnoścido fizjoterapeuty szybko w sytuacji takiej,kiedy ten fizjoterapeuta jest potrzebny.I tutaj, stworzenie takiejmożliwości, żebym ja jako lekarz rodzinnymogła szybko przekierować pacjenta, któryskorzysta właśnie z takiej porady fizjoterapeutycznej,skorzysta z edukacji fizjoterapeutycznej, to

już przy drugim, trzecim, czwartym epizodziejuż będzie wiedział po prostu,jak sobie poradzić.I myślę, że to wpłynęłobykorzystnie i na redukcję tych zwolnień,takich krótkotrwałych, które są nawracającei też znadużywania farmakoterapii w bólach,no z czym mamy potężnyproblem.Więc uważam, że tutaj takapodstawowa opieka fizjoterapeutyczna byłaby przydatna.

Rehabilitacyjny-- dokończę tylko, że wrehabilitacyjnym NZ jest problem nadużywania zabiegówfizykalnych biernych- Tak, tak.Które nie mają żadnych dowodówna to, że to działa.Żadnych.Tak, to jest gigantyczny problem.To jest gigantyczny problem.

No to ja może troszeczkę,bo tak tu zerkam, bo totak zwracam się do państwa,że jest możliwość zadawania pytań ikomentarzy i udziału w tejnaszej rozmowie.Także bardzo zachęcam.Tu mam sprzęt, który ewentualnetakie pytania czy komentarze ma pokazaći bardzo do tego,zachęcam.

Tutaj z taką dość dużymszacunkiem powiem: byłem na spotkaniachreumatologów, którzy co rok majątaką, spotkanie, na którym oceniająposzczególne metody i dowody nato, czy one są słuszne.Te, czy rzeczywiście evidence basedmówi tak, czy mówi tak.I rzeczywiście klasyfikują pewne rzeczy,że te leki na to, takiezabiegi, na to, takie rzeczywiściesą niecelowe.No właśnie.

Ja bym powiedział tak: absolutniezgadzam się z państwem, że większość,nieurazowych problemów jest doogarnięcia, że tak powiem, po jednejczy dwóch konsultacjach albo wewłasnym zakresie, przez pacjenta.I na pewno to,co warto, to, we współpracyz pacjentem wyznaczyć sobie pewneracjonalne ramy czasowe, żeby nie ciągnąćtego pacjenta przez próbę ćwiczeńprzez trzy miesiące.Bo jeżeli to się niezmienia po, powiedziałbym, trzech, czterech, pięciuwizytach, to mała szansa jest,że to załapie.A z drugiej strony,to co tak w praktyce widzęu siebie w gabinecie.

Nie straszmy tych pacjentów, dlategoże czasem, trudniej jest pacjentowiwytłumaczyć, że jest zdrowy, niżpowiedzieć mu złą wiadomość, że jestto poważny problem.Bo jak pacjent przyjdzie przekonany,że jest chory- To naprawdę odwieśćgo od tego przekonania jesttrudno.A jeżeli jeszcze go postraszymy,no to będzie jeszcze trudniej.Także i, i nam, ijemu będzie trudniej, więc to, tonie będzie działać.

To jest to, co nastudiach nam mówiono, że jeśli byliśmyna jakimś zajęciach z jakiejśtam choroby, to od razu jąsami czuliśmy, że chyba toja na to jestem chory.

Jest pytanie, pozwolę sobie jeprzeczytać.Co państwo sądzą na tematleczenia farmago-- farmakologicznego w postaci iniekcjidomięśniowych?Ostatnio na kursie medycyny paliatywnejpodejście było bardzo sceptyczne.My również pozdrawiamy.Chodzi o podawanie NLPZ-ów.NLPZ-ów domięśniowo.

No nie ma dowodów, żebyone działały w jakikolwiek sposób skuteczniej.Mało tego, czasem idziemy wtakie błędne myślenie, że iniekcja domięśniowaomija nam przewód pokarmowy, azatem nie ma ryzyka na przykładprzekrwienia śluzówki, i dolegliwościz tym związanych.Jeśli chodzi o dłuższestosowanie.NLPZ, który trafia doorganizmu działa tak samo, niezależnie odtego, czy będzie podany drogądomięśniową czy doustną.No jedyne wskazanie, jakie bymwidziała, no to sytuacja, kiedy pacjentma jakieś zaburzenia połykania, sąwymioty czy biegunka, jakieś, jakieś problemyz przewodem pokarmowym, które rodząobawę, że ten lek po prostusię nie wchłonie, to, to,to, to jest chyba jedyne,takie wskazanie.No i jakaś, jakaś, nototalna nietolerancja, odruchy wymiotne.Ale to są bardzo rzadkiesytuacje.

Natomiast, no trzeba rzeczywiście uczciwietak z praktyki przyznać, że tapsychologia zastrzyku.Placebo.To placebo.Farmakologia emocjonalna.Jakby też nie możemy, tak,nie możemy tego aspektu placebo pominąć.Ale no też powinniśmy jednakbyć tacy evidence'owi w tym działaniu,

prawda?Bo też, no wystawiając skierowaniena, iniekcje, no my czasemsię borykamy z tym, żena przykład z prywatnego gabinetu pacjentprzychodzi ze zleceniem na iniekcje,no i my stoimy przed takąsytuacją co zrobić, prawda?Czy przepisać to skierowanie, żebypacjent to brał, czy przekonać pacjenta,jak już ten specjalista zapisałiniekcje, że jednak tabletki pomogą taksamo.

To są też systemowe wyzwania.Ktoś musi ten zastrzyk podać,prawda?Jeśli to są dni powszednie,to pół biedy.No ale w weekend tojuż wchodzi nam nocna pomoc lekarska,gdzie pacjent musi się udać.To jest naprawdę kłopotliwe, jeśliten zastrzyk ma być podawany codziennie.Więc pacjent często czysto psychologicznieodczuje poprawę.Natomiast merytorycznie nie ma touzasadnienia.

A jeśli już byśmy sięna to mieli zdecydować, to cobyśmy mu tam podali?Do tamtych czasów moich dawnychto była pyralgina, taką tam pięćmililitrów i to działało.No myślę, że pyralginy dzisiajto nie.No są te najczęściej stosowaneNLPZ-y w wersji takiej iniekcyjnej.Natomiast no nie będziemy tutaj,nie będziemy tutaj wymieniać.

Ja pamiętam jak zaczynałam pracować,to bardzo modnym zestawem był właśniejakiś NLPZ i, i witamina.A B12 to obowiązkowo.B12.Od tego też odeszliśmy, więcto już tylko anegdotycznie proszę potraktować,.

W ogóle z dawaniem wita-kompleksuwitaminy B to jest taki problem,że na przykład jeden zbardzo popularnych preparatów ma witaminy B6cztery razy za dużo niżdzienna dawka.I niestety przedawkowanie witaminy B6może powodować bóle neuropatyczne i więcejbólu.Więc też takie podawanie, kiedynie ma wskazań, pacjent nie maniedoborów, bo tam, bo todobre dla nerwów, no niestety możespowodować- To już trochę takasytuacja, że w bólu ostrym niezdąży zadziałać, a w bóluprzewlekłym, jeśli jest spowodowany mechanicznie, niezadziała, bo jest spowodowany mechanicznie.Tak.Tak.

No i też jeśli jużchcemy jakby sprawdzić, czy, czy jestniedobór, no to mamy teżpreparaty doustne.Jeśli już, prawda?No ale możemy sprawdzić, czyjest rzeczywiście, prawda?Pacjenci potrafią brać na przykładtrzy różne preparaty- Tak ...Bo muszą mieć tej witaminyjak najwięcej, myśląc, że to jestbez, bez żadnych powikłań.Tak.

Więc tutaj no musimy pamiętaćo tej jatrogenii, którą no teżniestety gdzieś z tyłu głowytrzeba mieć, czy my rzeczywiście pomagamy,czy możemy bardziej zaszkodzić niżpomóc.Pytanie, czy termolezje, kriolezje niebędziemy leczyć.Nie umiemy leczyć bólu neuropatycznegoz uszkodzenia nerwów.Może się okazać, że zaparę lat będziemy mieli grono nowychpacjentów, których uszkodziliśmy teraz huraoptymistycznie-Sądzę, że tak ...Robiąc za dużo zabiegów.

Z trzeciej strony, jak jużtroszkę tak mówimy lekko czy wręczżartobliwie, to bo ja tamżadnych leków nie muszę brać, alejak jesteśmy w towarzystwie, tosobie jakieś witaminy włożę, no bowszyscy biorą, a ja nic.Czuję się wtedy wykluczony.Proszę państwa, jedyną witaminą mającąmocne rekomendacje, którą wszyscy powinniśmy brać,jest witamina D.D trzy.Jak Ambroży Kleks.

Mamy kolejne pytanie.Mianowicie jaka jest skuteczność fizjoterapiiw przewlekłych bólach kręgosłupa u pacjentówsiedemdziesiąt plus?O!Gdyby nie było siedemdziesiąt plus,to bym powiedział, że wysoce skuteczna,bo mamy poziomu pierwszego zalecenia,żeby jednak rehabilitację, edukację i ruchową.Myślę, że przy siedemdziesiąt plus,czyli populacji geriatrycznej, ym, myślę, że—bo to były jednak badaniaw całej populacji.Nie jestem w stanie terazsię odnieść, na ile by tobyło osiemdziesiąt plus.Myślę, że będą podobne.Tak naprawdę nie ma granicywieku, kiedy można stosować terapię ruchową.

Tylko ja myślę, że tutajbardzo ważne jest, żebyśmy doprecyzowali, co,co rozumiemy przez fizjoterapię.To nie są te wszystkietakie zabiegi właśnie, które najczęściej wporadniach fizjoterapii stosują.Nie, nie.To są Gwiezdne wojny, polakriejlasy.Prądy jakieś tam, prawda?Różne różne lampy i takdalej.Czyli nie fizyko, a bardziejkinezyterapia.Tak.Więc tutaj kinezyterapia i myślę,

że ruch no u każdego tak,ta, ta terapia ruchowa.To też się wypowiem, boja jestem siedemdziesiąt plus i teżmnie boli kręgosłup.No bo przecież jak tujesteśmy w czwórkę, to trzy osobymuszą mieć ból kręgosłupa.Jeśli wierzymy statystyce.

Bardzo, bardzo.Ale przede wszystkim ruch ito taki ruch, bym powiedział,gimnastyczny, który prowadzi trener personalny.I to jest o tyledobre, już o tyle dobre, że,że przez to ja muszębyć systematyczny, bo ja się umawiamna szóstą rano, no bokiedy indziej nie mogę i, imuszę pojechać, bo ten człowiektam będzie, prawda?Gdyby nie było tego, tomówię dzisiaj nie, ale jutro podwójnie,prawda?Więc konieczność.

I co więcej polecam.Polecam siłownię.To znaczy w tej chwilisiłownie są bardzo dobrze wyposażone, nawetnie mają już takiej charakterystycznejsiłowni prawdziwie.Są tam fizjoterapeuci i bardzosobie cenią, jeśli ktoś przychodzi imówi, że chciałby tutaj sięleczyć, a nie tylko tam, prawda?Więc jak plus jest takidwadzieścia cztery godziny na dobę.Przyzwoita cena i bardzo częstodobrze wyposażony warsztat.

W idealnym świecie indywidualna terapiabyłaby najlepsza, ale to stawia barieryprzed pacjentami o mniejszym, mniejzasobnym portfelu lub mniej zasobnym czasie.Myślę, że najgorszą wartością dlaruchu jest zero, kiedy ktoś nierobi nic.Ja na przykład aktualnie mamtrójkę dzieci.Ja nie mam czasu nasiłownię, ale codziennie zmuszam się nadwadzieścia minut.Piąta rano.Piąta rano jest moją godziną.Zdecydowanie tak.Tak.Także- Ale- Nie dobijajmy kolegi.[śmiech] Mówię tylko o tym,że zero jest niedobrze.Każdy musi ten czas przeżyći przeczekać.Kiedyś będzie lepiej.Właśnie systematyczność w takim działaniu.Systematyczność.I z tym jest dużokłopot.To, co mówiliśmy, że wygodniejjest połknąć tabletkę, niż rzeczywiście pójśćgdzieś ćwiczyć.

Kolejne pytanie.Czy są techniki fizjoterapeutyczne szczególnieskuteczne w bólu przewlekłym kręgosłupa zkomponentem bólu nocyplastycznego?Okej.Tak naprawdę w ogóle bólkręgosłupa jest teraz klasyfikowany jako bólnocyplastyczny, czyli ten trzeci.Mamy nocyceptywny, czyli taki jaksię uderzę i mnie-- i poprostu z receptorów mam ból.Neuropatyczny z uszkodzenia nerwów inocyplastyczny, czyli taki mieszany.Jeszcze nie do końca umiemygo dobrze diagnozować.Więc tak naprawdę wiemy, żewłaśnie ruch i nawet mamy dowodyna to, że nieważne jaki.Czy to będzie pilates, zajęciagrupowe, trening siłowy.Ważne, żeby coś robić.Wszystkie mają bardzo podobną skuteczność.

Jedyne co chyba z tego,co pamiętam, to trening aerobowy typubieganie lub, lub rower niemiały-- nie były złe, ale teżnie poprawiały tego bólu kręgosłupa.Ale jeśli chodzi o bardziejspecyficzne, niestety jak idzie się dofizjoterapeuty, inaczej jak idę doortopedy, to wiem, że będzie badanie,będzie wywiad, może zleci jakieśbadania.Jest mniej więcej jednolita tawizyta.Idąc do fizjoterapeuty aktualnie wnaszym kraju nie wiemy, na jakirodzaj fizjoterapii trafimy.Być może to będzie tak,jak mówimy.Ktoś, kto będzie zachęcał ruchem,da narzędzia i będzie według evidencebased medicine będzie sobie praktykował.Czy to będzie, czy tobędzie suche igłowanie, czy to będąmetody twarde, metody narzędziowe, poktórych będą siniaki, czy to będziejeszcze inne metody.I niestety raczej wiemy, żete bierne i te twarde niemają jakiejś przewagi.Czasem dają krótkotrwałą poprawę, któramoże powinna otwierać na ruch, aczęsto kończy się tylko natym, żeby pacjenta zmaltretować na leżancei wrócić na następne trzydzieściosiem dni.

Te siniaki i suche igłowanie.Kręgosłup to jest pikuś wporównaniu z tymi doznaniami.Troszkę w tym pewno cośtakiego jest, chociaż pewno można towytłumaczyć jakąś neuro, że, żewtedy przewaga pewnych receptorów w tymmiejscu i tak dalej.Mamy jeszcze jedno pytanie.

Który z NLPZ-ów jest pierwszegowyboru najbardziej skuteczny w bólach kręgosłupa?Nie wskazałabym takiego jednego konkretnegoakurat w bólach kręgosłupa.To kwestia chyba doboru dopacjenta.Doboru też na podstawie wywiadu.Czy nie ma na przykładwłaśnie jakichś problemów żołądkowych, prawda?

Też niestety dodanie IPP, czylino po-- inhibitorów po-pompy protonowej obniżaskuteczność NLPZ-ów i o tymczęsto nie mówimy, ale niestety powodujeto, że trzeba, pacjent musidostać większą dawkę, żeby uzyskać podobnyefekt.

Pewno też i to, cosię lubi, prawda?Bo ja umawiając z koleiczasami metody leczenia operacyjnego mówię, żepowinien operator wybrać to, colubi.Bo jak się coś lubi,robi się to dobrze, chętniej, lepiej.Chociaż tutaj pewno trudno powiedzieć,czy jakiś lek się lubi.Może tak.Może to niekoniecznie to sięlubi.Tutaj no trzeba dobierać todo ryzyk pacjenta.Tutaj zgadzam się.Każdy ma różny rodzaj tychreceptorów i inaczej jeden będzie powie,że dla niego super jestdiklofenak, inny powie, że super będzieaceklofenak i że to jestsuper.Ja zawsze mówię pacjentowi tozadziałało, było lepiej.Nie zmieniajmy.Najprawdopodobniej ten akurat działa.Nie, nie, nie szukajmy następnegolepszego, bo najprawdopodobniej go nie znajdziemy.

Teraz to bym powiedział właśnie.Czy brał pan już jakieśleki?Czy pomagały, prawda?To, to też może nasnawiązać.

Bardzo dobre pytanie.Mamy tutaj taki wpis.Dzień dobry państwu.To domyślam się, że jużpowinniśmy kończyć.[śmiech] I chyba tak powinnosię stać.Chociaż jeszcze jest jedno.O ho ho, musimy terazsię pospieszyć, bo już to tutajjest.

Czy pinoterapia ma udowodnioną skuteczność?Coś tutaj widzę, że pandoktor jest za bardzo wykorzystywany.Pinoterapia- Bo ja mogę, botam widzę, że już jesteście- Pinoterapia,żeby tutaj jeszcze widowni przy-przybliżyć.Jest to terapia takimi ostryminarzędziami w formie takich, powiedzmy, ołówkówi po prostu no dotykaniepacjenta nimi, wręcz bym powiedział, takiedosyć intensywne, mocne, wysokobólowa.Aktualnie mamy tylko dowody anegdotyczne,że to pomaga.Nie jest to lepsze niżżadna inna, więc gdzieś tam niektórzypróbują to udowadniać.Na razie te dowody sąbardzo słabe i raczej obarczone bardzodużym biasem, więc nie.Ja nie lubię.Ja szczerze nie lubię zabardzo.

O ho ho, proszę państwa,musimy przyspieszać.Nie wiem, do kiedy tumożemy być, ale są trzy kolejnepytania.Czy koksyby są lepsze niżfenaki?Hm.Myślę, że to jest to,co, co- To zależy ...Przed chwilą żeśmy rozmawiali, żeindywidualnie, to indywidualnie Trzeba dopasować.Taka byłaby odpowiedź.

Tylko jeśli nie ostróg zapalny,tak.Czy niektóre organiczne schorzenia kręgosłupapoddają się rehabilitacji istotnie gorzej względeminnych?Mam na myśli szczególnie stenozękanału kręgowego.Tak, zdecydowanie.Stenosa jest jednym z wyzwań,szczególnie gdy już pacjent ma objawychromania neurogennego.Jest to pacjent, który będzietrudno reagował na ruch.Często ciężko znaleźć pozycję czyćwiczenia, które będą mu pomagać.I to jest jednak długadroga.I, no w ogóle bardziejzaawansowane kręgosłupy- Kończy się, kończy sięte pole.Mhm.Przecież trzeba.No ale teraz cała godzinabyła, a teraz- Dobrze.

Teraz kolejne pytanie: czy ALIFłamane na OLIF to ostateczność?to nie do mnieto pytanie chyba.Moim zdaniem absolutnie nie ostateczność,tylko kwestia definicji jednoznacznych wskazań.Mhm.Próba rehabilitacji, no istotnegokręgozmyku, który będzie dodatkowo ruchomy przyzmianie k-- pozycji ciała, nonie zadziała.Bę-- wręcz przeciwnie, możemy torozbujać i będzie gorzej.Więc mając jasne, jednoznaczne wskazania,że niestabilność jest, to raczej nie

ostateczność, tylko jednoznaczne wskazanie.Tak.No jak już tak,to jaką rolę w terapii wedługtutaj nas...Ops, już przes-- następne jest.Odgrywa pregabalina.Też czytałem.Nie ma aktualnie dobrych dowodówna to, żeby pregabalina w bó--pomagała.Ani pregabalina, ani gabapentyna pomagaław bólu kręgosłupa.To musi przecież być- Więcraczej nie stosujemy.To nie jest generalna zasada.Jest to lek trudny.Jest to lek z wielomadziałaniami niepożądanymi i niestety też w--używany, przez dłuższy okresczasu powoduje na przykład zaniki pamięci.Więc raczej nie jest wogóle używany u mnie w bólukręgosłupa.

Tak, to jest lek raczejdo bólów neuropatycznych, na przykład neuralgiipopółpaścowej, ale nie- Chciałabym wrócićdo kwestii RTG kręgosłupa.Obawiam się, że zakres informacji,jaką możemy czerpać z tej formyobrazowania, może być ograniczony przezrzetelność opisu RTG przez radiologa.Czy lekarze rodzinni oceniają samiRTG?No myślę, że to zależyjakie kto ma doświadczenie, bo zawszeuważam, że każdy lekarz, któryzleca zdjęcie rentgenowskie, no to powinienzerknąć na te zdj-- nato zdjęcie, nie tylko na opis.To jest, myślę oczywistasprawa.

Rzeczywiście, tak szerzej patrzącw ogóle na problem opisów zdjęćradiologicznych, to ja widzę, żete opisy się jakościowo bardzo pogorszyływ ostatnich latach.Co mam na myśli?Pamiętam takie opisy, które, now jakiś sposób odnosiły się doewentualnego podejrzenia klinicznego, coś sugerowały.Były takie bardziej, powiedziałabym, lekarskie.W tej chwili one sąbardziej takie, wystandaryzowano takie kopiuj,wklej, i mam wrażenie,że, dużo mniej wnoszą,dla postępowania.Czyli są to opisy takiebardzo anatomiczne.I rzeczywiście w tych opisachtakich kostnych też to, też towidzimy.I to jest wyzwaniem,bo nam dużo trudniej jest siępo prostu do takich opisów,odnieść, jeśli nie ma tejsugestii klinicznej, prawda?Tylko jest opis jakichś zmiananatomicznych.

Ja tutaj bym powiedział troszkęinaczej, że pierwszym moim pytaniem byłoby,co pisze na skierowaniu.Bo, dobrze jestnapisać, o co mi chodzi, prawda?No tak, oczywiście.To od tego się zaczyna,prawda?Żeby ten radiolog wiedział- Copodejrzewam, prawda?Prawda.Czy tam uraz był, czy-Pytanie, czy radiolog to przeczyta.Dane kliniczne.Czytają.Dane kliniczne.Bardzo dobrze.Dane kliniczne.Do tych, do których wysyłam,czytają.Z tym że, że,druga strona z kolei to jesttaka, że, że to zdalneopisywanie to może się odbywać wIndiach czy w Pakistanie, prawda?Bo to w tej chwilinie ma problemu, żeby to zdjęciewłaśnie tam powędrowało i,opis został tłumaczony.Teraz to już myślę, żejednak sztuczna inteligencja.A to by- To bardziejautoryzacja tylko przez użycie radiologa.

Bardzo państwu dziękuję, jeśli wytrzymaliścietyle czasu z nami, bo miałobyć to troszeczkę krócej.Ale, ale, jeślibyła dyskusja, to najcz-- często jesttak, że dyskusja najwięcej wnosi.To bardzo dziękuję za cierpliwość.Bardzo dziękuję za udział ibardzo dziękuję tu nam wszystkim, żeżeśmy się spotkali i zesobą o tych ważnych sprawach porozmawiali.Bo schorzenia kręgosłupa sądzę, żesą, jeśli nie, może zgodzicie się,najtrudniejsze.Jest tego tak dużo, takróżnych, tak popul-- tak to jest,tak nazwijmy, popularne, czy takczęste w populacji i takie maznaczenie również społeczne, że jestto jednostka, którą bym postawił numerjeden.I tak jak gdzieś wyczytałem,pewno to same, to samo źródło,nie?Bo też to inteligencja, któranapisała, że problemem dwudziestego wieku byłyzwyrodnienia stawów, a problemem dwudziestegopierwszego będą schorzenia kręgosłupa.Bardzo dziękuję.Życzę wszystkim wiesz, ciepła.Pewno jeszcze można wyjść naspacer.Wszystkiego dobrego.Dziękuję bardzo.Dziękujemy.[dźwięk wyłączanego komputera]